Präsentation - GI

Rektumkarzinom 2012
Aktuelle Empfehlungen zur
Diagnostik und chirurgischen Therapie
Stefan Post
Chirurgische Klinik
Diagnostik und chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms
Aktuelle Empfehlungen 2012 (Auszüge aus der neuen Leitlinie)
• Worauf ich nicht eingehen werden:
– Kein Stellenwert von PET für Primärdiagnostik
• Neu: kann bei resektablen Lebermetastasen durchgeführt werden
– Laparoskopische Resektion akzeptiert (COLOR II ausstehend)
– Peritonektomie kann durchgeführt werden
– Bei komplettem Response u.U. keine OP
• Aber kritische Reflexion dieser Empfehlungen:
– Lokales Staging eines Rektumkarzinoms vorzugsweise mit MRT
(T1 mit ERUS)
• Wie gut ist das prätherapeutische MR für die Therapieentscheidung ?
– TME bei jedem Rektum CA (Ausn.: T1 low risk bzw. oberes Drittel)
• Wie effektiv ist die TME in der Breite und was bewirkt sie onkologisch ?
Wie gut ist das MR (… bei Ihnen) ?
• T-Kategorie
• N-Status
• CRM-Status
MR Imaging for Preoperative
Evaluation of Primary Rectal Cancer:
Practical Considerations
Kaur et al. Radiographics 2012;32:389
Diagnostic Accuracy of MRI in Patients with Rectal Cancer:
A Systematic Review and Meta-analysis
Al-Sukhni et al. Ann Surg Oncol 2012 [Epub]
Diagnostic Accuracy of MRI in Patients with Rectal Cancer:
A Systematic Review and Meta-analysis
Al-Sukhni et al. Ann Surg Oncol 2012 [Epub]
CAVE: Publication Bias, nur Experten publizieren !
Reproducibility of Depth of Extramural Tumor Spread and
Distance to Circumferential Resection Margin at Rectal MRI
Pedersen et al. AJR 2011 (Dec);197:1360
Wann schreibt Ihr Radiologe N+ ?
• Jeder sichtbare perirektale LK ?
• Jeder perirektale LK >3mm od >5mm?
• LK mit auffälliger Diffusion ?
• … und was für ein Gerät hat er ?
3T-MR Lymphknoten-Staging
Mannheimer Daten (noch nicht publiziert), n=65
pN pos
pN neg
Total
Sensitivität
94%
Mrt N pos
25%
64%
89%
Spezifität
13%
Mrt N neg
2%
9%
11%
Pos. Präd.
Wert
27%
Total
26%
74%
Accuracy
34%
Verteilung ADC LK (n=33)
Auch in der neuen Leitlinie…
• Die Wertigkeit aller bildgebender Verfahren zur
Beurteilung des Lymphknotenstatus ist mit
erheblicher diagnostischer Unsicherheit behaftet.
(de Novo, Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 2b)
Aus diesem Grund sollte die Indikation zu einer neoadjuvanten
Therapie sehr zurückhaltend gestellt werden, wenn sie allein
auf der Beschreibung suspekter Lymphknoten in der
prätherapeutischen Bildgebung basiert.
TME als chirurgischer Standard
• Na klar
• Aber wo bleibt die Qualitätssicherung?
– Umsetzung in der Breite ?
– Qualifikation des Chirurgen ?
– Qualität der Resektate ?
Improved local control of rectal cancer
reduces distant metastases
Bernstein et al. Colorect Dis 2012 (accepted)
• Norwegische nationale Kohortenstudie aller
Rektumkarzinome ab 1993 (TME-Einführung)
• Keine adjuvante Chemotherapie
• Keine Kurzzeitradiatio, nur Langzeit mit 5-FU
• Ab 1993: präop RT nur für fixierte, primär nichtresektable Tumoren
• Ab 1999: postop RT bei CRM1mm oder intraop.
Tumorperforation
• Ab 2005: praeop RT bei T4 oder CRM3mm (MR)
Improved local control of rectal cancer
reduces distant metastases
Bernstein et al. Colorect Dis 2012 (accepted)
• 1993-97, 98-2000, 2001-03, 2004-06
• n=6501 TME, R0/1, keine synchr. Filiae (bis 4 Mon.)
• Präop. MR:
0% -> 81%
• Präop. RT:
4% -> 20%
• Postop.RT:
4% ->
• Reine Chirurgie:
4%
92% -> 76%
• Keine signif. Verschiebung der UICC-Stadien
– aber weniger CRM+, R1, intraop. Tumorperforation
Improved local control of
rectal cancer
reduces distant
metastases
Bernstein et al. Colorect Dis 2012
(accepted)
Zusammenfassung
Rektumkarzinom Update 2012: Diagnostik und Chirurgie
• MR ist Standard
– Aber Standardisierung der MR-Technik
und -Auswertung noch mangelhaft
– CAVE: Nodalstatus zu unsicher
• Gute TME - Chirurgie
– Schwierig
– Verbessert nicht nur die lokale Kontrolle
– Aber wie ist es bei uns in der Fläche ?
Vielen Dank
für die Aufmerksamkeit!