Multiresistente Erreger (MRE) in der Pflege

Multiresistente Erreger (MRE) in
der Pflege
bpa Workshop ambulant
Kongresshalle Böblingen
27. April 2016
C. Jehle
EVK Hattingen
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin
Akademisches Lehrkrankenhaus der
Universität Duisburg-Essen
Situationsbeschreibung
•
Bakterielle Multiresistenzen nehmen weltweit zu
•
Jüngst hat die WHO dieses Problem als eine der größten Gefahren
und Herausforderungen für die Bevölkerungsgesundheit bezeichnet
•
Multiresistente Erreger (MRSA) sind allen Bereichen des
Gesundheitswesen zu finden
•
Verschiedene MRE
•
- MRSA („der Klassiker“)
•
- ESBL (3 MRGN)
•
- GRE / VRE
•
- 4 MRGN
Extended-Spectrum- Betalaktamase (ESBL)
•
Spezielle Darmbewohner (Enterokokken)
•
Es bestehen keine Sanierungsoptionen
•
ESBL beschreibt eine ganze Gruppe von Keimen
•
Vorwiegend gram – Keime (dünne Zellmembran)
•
Sind mehrheitlich nicht so umweltstabil wie MRSA
•
Gruppe umfasst u.a. Salmonellen, Shigellen, Escherichia coli,
Proteus und Klebsiellen
•
Diese Keime besitzen Betalaktamasen, um Antibiotika zu knacken,
die chemisch mit einem sog. Betalaktam-Ring ausgestattet sind
•
Durch die Zerstörung dieses Ringes inaktivieren die ESBL solche
Antibiotika
Extended-Spectrum- Betalaktamase (ESBL)
•
Zu den Betalaktam- Antibiotika gehören sehr gebräuchliche und oft
eingesetzte sowie relative gut verträgliche Substanzen wie
Penicilline, Cephalosporine, Monobactame und Carbapeneme
•
Ohne diese „ 4 antibiotischen Asse“ wird die Luft in der Therapie
deutlich dünner
•
Ersten Berichte über ESBL 1983
•
Große Ausbreitung der ESBL Ende der 1980 iger Jahre (v.a. in
Frankreich und USA)
•
Seit 1996 dramatische weltweite Zunahme
•
Seit 2011 haben die ESBL den MRSA in Deutschland von der
„Hitliste der MRE“ verdrängt
Extended-Spectrum- Betalaktamase (ESBL)
•
Vorteil ist, dass die meisten ESBL nicht so umweltstabil sind wie
MRSA
•
Schlecht ist, dass sie als Darmbewohner nicht sanierungsfähig sind,
weil einige von ihnen auf der über 100 qm großen Oberfläche des
Darmes (gefalteter und zottigen Darmoberfläche) sich jeder
Behandlung entziehen können
•
ESBL müssen nicht zur Infektion führen (oftmals Besiedelung)
•
Übertragung v.a über Hände (Schmier-und Kontaktinfektion)
•
Sind schwieriger zu übertragen als z.B. MRSA
MRGN (Multiresistente gram negative Stäbchen)
•
Sind praktisch die „Weiterentwicklung“ der ESBL
•
Im Oktober 2012 stellte das RKI eine neue Einteilung gram
negativer Stäbchen vor
•
Größtenteils sind es dieselben Keime wie bei ESBL
•
Allerdings kommen weitere Keime dazu wie insbesondere
Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumanii
•
Neben der Betalaktam Antibiotika sind auch die Fluorchinolone
betroffen, wozu auch das bekannte Ciprofloxazin gehört
•
Unterteilung in 3-und 4 MRGN (gegen 3 oder alle 4
Antibiotikagruppen resistent)
•
4 MRGN gilt als mikrobieller „Supergau“, weil man nahezu keine
therapeutischen Optionen mehr hat
MRGN (Multiresistente gram negative Stäbchen)
•
Der 3 MRGN gilt als „schlimm genug“ aber es gibt immerhin noch
therapeutische Optionen aus den Antibiotikagruppen
•
Unterschiedliche hygienische Anforderungen bei 3 MRGN oder 4
MRGN vom RKI an die Krankenhäuser
•
RKI- Empfehlung „ Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder
Besiedlung mit multiresistenten gram negativen Stäbchen“ vom
Oktober 2012
•
Methici lIi n-sensibler
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Hospital associated MRSA d.h.
in Krankenhaus/medizinischer
Einrichtung erworben
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Methicillin-resistenter
reus
Communityassociated
MRSA, d.h. außerhalb
des Krankenhaus, also
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•
Gram positiver Keim (dicke Zellmembran)
•
Staphylokokkus aureus
•
Hoch umweltresistent
•
Erstmals beschrieben 1961
•
Mittlerweile sind Neunfach- Resistenzen beschrieben (Penicillin,
Oxacillin, Gentamycin, Erythromycin, Clindamycin,
Sulfamethoxauol, Ciprofolxacin, Oxytetracyclin und Fusidinsäure)
MSRA
•
Nachweis mittels Abstrich – entweder als Kultur (bis zu drei Tagen
Dauer) oder als PCR –Methode (Dauer ein bis vier Stunden)
•
Mittlerweile auch Kultur-Schnelltest (ca.1 Tag)
•
MRSA (Haut-und Schleimhautbesiedler) lässt sich durch
Sanierungsmaßnahmen beseitigen (Antiseptika, Nasensalbe)
•
Ausnahmen sind die unteren Atemwege, der Darm und
Biofilmbegünstigende Fremdkörper (z.B. PEG)
•
Resistenz bezieht sich nur auf Antibiotika und nie auf Antiseptika
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Empfehlungen zur Prävention
und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphy/ococcus
aureus-Stämmen (MRSA)
in medizinischen und
pflegerischen Einrichtungen
Empfehlung der Kommission für
Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut
Risikofaktoren für das Auftreten von HA-MRSA
(Empfehlung KRINKO)
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Risikofaktoren für das Auftreten von HA-MRSA
(Empfehlung KRINKO)
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Informationsblatt zur Sanierung von MRSA-Patienten
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Sechs verschiedene Phasen der Sanie
sind zu unterscheiden:
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Baden-Württemberg
Baden-Württemberg
LANDESGESUNDHEITSAMT BADEN-WORTTEMBERG
IM REGIERUNGSpRASIDIUM STllTTGART
Informationen zu MRSA
für ambulant betreute Patienten
Merkblatt
Was bedeutet "MRSA"?
Das Bakterium Staphylococcus aureus ist auf der Schleimhaut im vorderen Nasenabschnitt
und zum Teil auf der Haut von vielen gesunden Menschen zu finden, ohne dass es seinen Träger krank macht
Wenn dieses Bakterium gegen verschiedene Antibiotika widerstandsfähig (resistent) geworden
ist, nennt man es MRSA: Multi"Resistenter Staphylococcus aureus oder Methicillin-Resistenter
Staphylococcus aureus.
Kann man MRSA überhaupt behandeln?
Ja, eine Behandlung von MRSA ist möglich. Obwohl diese Keime resistent gegen die meisten
Antibiotika sind, gibt es sogenannte Reserveantibiotika, die man zur Therapie von MRSA noch
einsetzen
Befinden sich die Erreger nur auf der Haut, ohne Krankheitszeichen zu verursachen, spricht
man von einer Besiedelung. In einem solchen Fall können bestimmte Maßnahmen zur Entlernung dieser Bakterien von der Haut eingeleitet werden.
Bei einer solchen "Sanierung" handetl es sich z. B. um Ganzkärperwaschungen und Mundspülung mit antiseptischen Wirkstoffen und um die Anwendung einer wirksamen Nasensalbe.
Patienten, die mit dem Keim besiedelt und nicht "innerlich" infiziert sind, müssen zu dessen
Beseitigung normalerweise keine Antibiotika einnehmen.
Auch in der Arztpraxis, bei Hausbesuchen durch den Arzt oder einen ambulanten Pflegedienst
wird das Fachpersonal bei Ihrer Versorgung einen eigenen Uberkittel, Handschuhe und im Einzelfall auch einen Mund-Nasenschutz tragen, wie dies im Hygieneplan der jeweiligen Einrichtung vorgeschrieben ist.
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Außerhalb des medizinischen Betriebes ist ein Ubertragungs- und Gefährdungsrisiko aber sehr
gering. Daheim können die üblichen sozialen Kontakte wie bisher weitergeführt werden. Gleiches gilt für Taxifahrten, private Besuche, die Teilnahme an Gemeinschaftsveranstaltungen,
Einkaufen und andere Aktivnäten.
Durch Einhalten einer normalen körperlichen Hygiene kann ein mögliches Obertragungsrisiko
auf ein Minimum reduziert werden. Dazu gehören z. B.
•
regelmäßiges Händewaschen
•
tägliches Baden oder Duschen mit Seife
•
Verwerfen von gebrauchten Taschentüchern
•
Händewaschen nach dem Naseputzen
•
angemessener Wechsel von Leib- und Bettwäsche
•
die strikt personengebundene Benutzung von Handtüchern, Waschlappen,
Rasierern, Kämmen und Bürsten, Körperpflegemitteln wie Cremedosen, Deorollern und
anderen Hygieneartikeln
Wäsche soll man nicht mit der Hand, sondern in der Maschine waschen und dabei die Temperatur so hoch wählen, wie sie für das entsprechende Textil zulässig ist.
Sanierung
Wenn es möglich ist, die Keimträgerschaft durch eine Sanierung zu beenden, sollte man diese
Chance auf jeden Fall wahrnehmen. Infizierte Wunden müssen aber erst abgeheilt sein. Für
das weitere Vorgehen benötigt man die Unterstützung durch den Hausarzt, der mit Ihnen die
Maßnahmen bespricht und auch die notwendigen Medikamente, wie etwa gegen MRSA wirksame antiseptische Nasensalbe oder antiseptische Gurgellösung und Lutschtabletten verordnen kann. Die hierlür erlorderlichen Körperpflegemittel muss man zumeist auf eigene Kosten
beschaffen.
Das Vorgehen bei einer Sanierung ist z. B. im Merkblatt zur Sanierung von MRSA-Trägern des
MRE-Netzwerkes Baden-Württemberg ausführlich beschrieben und kann im Internet unter
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Baden-Württemberg
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Baden-Württemberg
LANDESGESUNDHEITSAMT BADEN-WORTTEMBERG
IM AEßIERUNQSPMSIDIUM STUTTQART
Sanierung und Umgebungsdekontamination
einer MRSA Keimträgerschaft
Merkblatt für Arzte
Der Mund wird nach jedem Zähneputzen , insgesamt mindestens dreimal täglich mit antiseptischer Lösung, z. B. Chlorhexidin, Octenidin oder Polyhexanid ausgespült (eine Minute im Mund
halten, dann im Rachen gurgeln und ausspeien, anschließend ca. 10 min nicht essen und trinken).
An jedem Tag wird eine desinfizierende Ganzkörperwaschung vorgenommen. Hierzu verwendet man Präparate, die z. B. Wirkstoffe wie Chlorhexidin, Octenidin, Polyhexanid oder PVP-Jod
enthalten, nach Angaben des Herstellers. Auch die Haare werden jedes Mal mitgewaschen.
Am besten benutzt man hierlür Einmalwaschlappen und grundsätzlich frisch gewaschene
Handtücher. Beim Ankleiden wird jeweils frische Wäsche verwendet
Hautläsionen und Wunden können ebenso mit einem antiseptischen Präparat, siehe oben, behandelt werden; Art und Dauer der Anwendung sollten mit einem Spezialisten der Wundbehandlung abgestimmt werden.
Umgebungsdekontamination im Haushalt
Die Rekontaminationsgefahr ist insbesondere im häuslichen Milieu groß. Parallel zur Dekontamination von Haut und Schleimhäuten muss man somft auch beachten, dass eine Wiederbesiedelung über Gegenstände des täglichen Gebrauchs erfolgen kann, mit denen man täglich
unmittelbaren Körperkontakt hat Dies hat zur Folge, dass solche Materialien entweder ersetzt
oder desinfizierend behandelt werden müssen.
Also werden Pyjamas, Leib- und Bettwäsche während der "Sanierungstage" täglich nach der
Ganzkärperwaschung bzw. dem Vollbad gewechselt, auch wenn sie äußerlich sauber sind.
Gleiches gift für Bauch- und andere Binden, Strümpfe und Socken, unbedingt auch für Handtücher und Waschlappen, aber auch für Haushalts-Putztücher, Staubtücher und Wischlappen.
Die Waschtemperatur der benutzten Textilien sollte mindestens 60«; betragen, und es sollte
ein Waschmittel auf Basis eines Sauerstoffabspafters verwendet werden. Textilien, die
nur
unterhalb von 60«; waschen kann, sollten mit einem desinfizierenden Waschmittel (nach Liste
des Verbundes Angewandte Hygiene, www.vah-online.de) behandelt werden.
Zur mindestens täglich durchzuführenden Desinfektion der im folgenden aufgeführten Gegenstände benutzt man Desinfektionsmittel, die mIT Gebrauchsanweisung, d. h. Angaben zu Verdünnung und Einwirkzeit über die Apotheke besorgt werden. Diese berät bei der Wahl von geeigneten Präparaten, die für die Desinfektion der unterschiedlichen Materialien (Haushaltsgegenstände, Zahnprothesen, Hörgeräte usw.) geeignet sind.
Desinfizieren muss man neben Hörgeräten und Zahnprothesen auch Brillen, Nagelbürsten, Nagelfeilen und Nagelscheren, Haarbürsten und Kämme, Kleiderbürsten, Mundstücke von Tabakpfeifen, Scherköpfe von Rasierapparaten, Armbanduhren und Schmuck sowie alle personenbezogenen Pflegeutensilien (einschließlich von Fieberthermometern und Manschetten der Blutdruckmessgeräte) .
Tassen, Trinkgläser und Essbesteck werden nach jedem Gebrauch gereinigt. Taschentücher,
Zahnstocher und Interdentalbürsten sind nach Benutzung sofort zu verwerfen.
Kontaktlinsen werden samt Aufbewahrungsgefäßen am besten ebenfalls entsorgt, neue Linsen
erst nach Abschluss einer erfolgreich bestätigten Sanierung eingesetzt.
Auszutauschen sind ferner Salben und Cremes aus bereits geöffneten Töpfen, ferner Fläschchen mit Nasentropfen, möglichst auch Augentropfen, Puderdosen, unbedingt Zahnbürsten (am
besten täglich), Seifen stücke, Einwegrasierer, Nagellack, Augen-brauen- und lippenstifte.
Nicht alle Kosmetika müssen entsorgt werden; das hängt von ihren Inhaltsstoffen und davon, ob
ein direkter Körperkontakt zustande kommt, ab.
Nagellackentferner (Aceton), Parfüm und Haarwasser auf alkoholischer Basis sind eher unkritisch, weil der Keim in höherkonzentrierten organischen Lösungsmitteln kaum überleben kann.
Deodorant-Roller sollten wegen des wiederholten unmittelbaren Hautkontaktes nach den gängigen Empfehlungen dennoch ausgewechselt werden.
Manchmal ist es hilfreich, wenn z. B. eine sachkundige Pflegekraft in der Wohnung nachschaut,
welche Kontaktmaterialien oder Gegenstände wie Nachtschränkchen, Rollator- und andere
Handgriffe, ggf. Telefonhörer, Tastaturen, Schalter, Klinken, Kontaktflächen im Bad u. a. eventuell desinfizierend mitbehandelt werden sollten. Teppiche, Teppichböden und Polstermöbel
werden gründlich abgesaugt, um Hautschuppen und anhaftende Keime zu entfernen.
ErfolgskontroUen
Um den Sanierungserfolg zu überprüfen, sind abschließende Kontrollen durch bakteriologische
Abstriche unbedingt notwendig.
Um· einem Krankenhaus oder Pflegeheim als ehemaliger MRSA-Träger wieder als
frei" zu gelten, müssen folgende Kriterien zutreffen:
•
Es müssen drei negative Abstriche vorliegen, d. h. der Keim' bei der mikrobiologischen Laboruntersuchung nicht mehr nachweisbar. Diese Abstrichkontrollen müssen
an drei verschiedenen Tagen abgenommen werden.
•
Zum Zeitpunkt der Abnahme muss die MRSA-Sanierung seit wenigstens zwei Tagen
abgeschlossen sein.
•
Die Abstrichserien
folgende Bereiche umfassen:
Proben von beiden Nasenvorhöfen Rachen, ggf. beiden Leisten, Perianalbereich und davon möglicherweise abweichender Lokalisation, wenn dort MRSA
früher nachgewiesen wurde {bei Nase und Leisten reicht jeweils ein Abstrichy
falls vorhanden: Abstriche von Wunden Einstichstellen von perkutaner
Gastrotomie-Sonde, Tracheostoma Venenkatheter Blasenkatheter
y
y
y
Da auch bei negativen Abstrichen zu einem späteren Zeitpunkt wieder ein Keimnachweis möglich ist, wird eine erneute Kontrolle zumindest im Nasen-Rachenbereich und an einer RisikoLokalisation wie Sondeneintrittstelle oder anderer Hautläsion nach sechs Monaten angeraten, .
manchen Empfehlungen zusätzlich bereits vier Wochen nach dem letzten negativen Abstrich.
Kliniken sollen sich bei Wiederaufnahmen nicht auf den letzten negativen Befund verlassen,
sondern' jedem Fall neu untersuchen (Risiko-Screening).
Wiederholung der Sanierung
Ist eine Sanierung trotz Einhalten der Vorgaben misslungen, so richtet sich das weitere Vorgehen nach der Lokalisation des erneuten Keimnachweises und
der Erfolgsprognose. Findet
sich auch nach korrekter Anwendung der Nasensalbe weiterhin MRSA in der Nase, kann eine
(seltene) Unempfindlichkeit des Stammes gegen den Wirkstoff vorliegen. Ein Resistenztest
Labor kann dies bestätigen. Empfohlen wird dann ein zweiter Versuch der Behandlung mit alternativen Wirkstoffen.
Sind Wunden, Ekzeme oder andere Hautläsionen weiter besiedelt, so liegt dies möglicherweise
an den günstigen Kolonisationsbedingungen für MRSA
entsprechend hohen Keimzahlen.
Ohne Fortschritte bei der Wundheilung ist dann wahrscheinlich auch keine Dekontamination
möglich.
Andere Gründe können in einer Rekontamination durch die persönliche Umgebung liegen.
Entweder wurden nicht alle Kontaktmaterialien wie o. a. bei der Behandlung mit berücksichtigt,
oder es gibt ein zusätzliches Kontaminationsrisiko durch andere Keimträger (Familienmitglieder,
ggf. Haustiere). Mitbewohner können daher bei häuslicher Dekontamination mit untersucht und
bei Bedarf mitbehandelt werden.
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Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V.
MRSA abrechnen – jetzt ambulant möglich
29.03.2012
Im Jahr 2011 wurden im Rahmen der Änderung des Infektionsschutzgesetzes auch die Möglichkeiten zur ambulanten Abrechnung von Leistungen bei MRSA‐Patienten geschaffen. Ende Januar 2012 wurden die EBM‐Ziffern veröffentlicht, nach denen nun auch niedergelassene Ärzte bei der Versorgung von MRSA‐Patienten Abrechnungsmöglichkeiten haben (Tabelle).
So ist für bestimmte Indikationen nun das Screening und die Sanierung abrechnungsfähig. Allerdings reduziert sich das Screening auf genau definierte Risikogruppen, das präoperative generelle Screening ist ausgenommen.
Tabelle: Abrechnungsmöglichkeiten bei MRSA‐Patienten im ambulanten Bereich ab April 2012
Die Erträge sind für den niedergelassenen Arzt, wie immer bei ärztlichen Beratungsleistungen, relativ gering.
Um die Sachkunde bei der Behandlung von MRSA zu gewährleisten, wurden Hürden dahingehend aufgebaut, dass nur Infektiologen abrechnen dürfen bzw. niedergelassene Ärzte, die einen dreistündigen Kurs oder einen Online‐Kurs absolviert haben. Außerdem sollen die abrechnenden Ärzte Mitglieder in einem sektorenübergreifenden MRSA‐Netzwerk sein, alternativ kann Beratung eingeholt werden bei einer anderen geeigneten Stelle, z.B. bei Infektiologen oder einem Hygieneinstitut. Die Teilnahme an einer regionalen Netzwerkkonferenz wird dem niedergelassenen Arzt fallbezogen vergütet.
Ungeklärt ist weiterhin die Verordnungsfähigkeit von Produkten zur MRSA‐Sanierung. Während Mupirocin als Lokalantibiotikum rezeptpflichtig ist, sind desinfizierende Waschlösungen bislang vom Patienten selbst zu finanzieren.
Beschränkend ist, dass die Abrechnungsmöglichkeit erst einmal auf zwei Jahre befristet ist und dann evaluiert werden soll.
Bekämpfung antibiotika‐resistenter Keime: MRSA‐Sanierungsbehandlung in der häuslichen Krankenpflege künftig GKV‐Leistung
Berlin, 23. Januar 2014 – Die ambulante MRSA‐Eradikationstherapie (Methicillin‐
resistente Staphylococcus aureus‐Sanierung) kann künftig im Rahmen der häuslichen Krankenpflege für bestimmte Patientengruppen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden. Einen entsprechenden Beschluss hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G‐BA) am Donnerstag in Berlin gefasst.
„Die künftig verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege zur Beseitigung von MRSA können bei Menschen mit bestimmten Risikofaktoren zur Anwendung kommen, obwohl sie noch keine Krankheitssymptome aufgrund einer MRSA‐Besiedelung aufweisen, es also noch nicht zur Infektion gekommen ist. Je nachdem, welche Maßnahmen der ärztliche Sanierungsplan vorsieht, handelt es sich zum Beispiel um antiseptische Behandlungen der Nase, besiedelter Wunden oder der Haut“, sagte Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des G‐BA.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Carsten Jehle
EVK Hattingen
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin
0173 / 28 13 94 3
[email protected]