Perioperatives metabolisches Risiko und Adipositas - AKE
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Ernährung 2007 Congress Innsbruck Perioperatives metabolisches Risiko und Adipositas Christian Lojewski Kliniken für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Campus Virchow-Klinikum Campus Charité Mitte UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Adipositas und ICU Krankenhaus- (HLOS), Intensivverweildauer (ICU LOS) und Beatmungstage in Abhängigkeit von BMI. Newell et al, J Am Coll Surg 5/2007 Mortalität und BMI Stanley et al., Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 4 Adipositas und Komplikationen auf der Intensivstation % 25 20 = BMI > 30 = BMI 19 -25 15 10 5 0 Reanimation ARDS sept. Schock Infektion N. Bercault, Crit Care Med 2004 Perioperativer Metabolismus Akut- (Ebb) Phase Sekundär(Flow) Phase Aufrechterhaltung der zentralen Perfusion HZV Steigerung Adaptation des Gefäßtonus Flüssigkeitsumverteilung Katecholamine Kortikosteroide Angiotensin ADH Renin-AngiotensinAldosteron Rasche Energiebereitstellung Stoffwechselumstellung Energieeinsparung Katecholamine Glukagon T3/T4 Wachstumshormone Glukolyse Poteolyse Lipolyse Substratbereitstellung für Reparaturvorgänge Synthese von Funktionsproteinen Gewinnung alternativer Substrate zur Deckung des Energieumsatzes => Mobilisierung aller Substratdepots Perioperativer Glukosestoffwechsel Stress TNF-α, IL-6 akute Insulinresistenz Growth hormone Glykogenolyse Glukoneogenese Kortison Adrenalin/Noradrenalin Glukagon nach Chrousos, Annu. Rev. Physiol. 2005 Glycerin freie Fettsäuren Hyperglykämie akute Insulinresistenz Lipolyse TNF-α, IL-6 perioperative Glukosehomöostase postoperative Insulinsensitivität bei nicht Diabetikern Tage postoperativ Thorell, Ljungqvist et al., Br J Surg 1994 Reduktion der Insulinsensitivität abhängig von Ausmaß der Operation relative Insulinsensitivität = postoperative/präoperative Insulinsensitivität in % relative Insulinsensitivität = postoperative/präoperative Insulinsensitivität in % Patienten mit offener Cholezystektomie: Insulinsensitivität um 50% reduziert P<0.01 lap Chol Hernie off Chol Kolorektal Thorell, Ljungqvist et al., Eur J Surg 1993 Glukosehomöostase und Outcome van den Berghe G, NEJM 2001 Einfluß von Hypothermie auf den Stoffwechsel Katecholamine, Cortisol Glukagon Glukoneogenese Glykolyse Lipolyse Laktat Ketonkörper Hypothermie Kältezittern Hypermetabolismus Energieumsatz um das 5-6fache 50% Lipidoxidation 30% Glykogenolyse Einfluß von Hypothermie auf den Stoffwechsel 200 Patienten mit kolorektaler Chirurgie Intraoperative Kerntemp.: Normothermie: 36.6°C Hypothermie: 34.7°C geringere Wundinfektionsrate kürzerer Krankenhausaufenthalt Kurz, Lenhardt et al., NEJM 1996 Adipositas und Infektion: Fallbeispiel Pat. H.M. 58 jahre, weiblich, BMI bei Aufnahme 42 kg/m2 Externe Sigmaresektion bei Divertikulitis Anastomoseninsuffizienz, Peritonitis Zuverlegung im ARDS Chirurgische Fokussanierung Im Verlauf Platzbauch, offene Wundbehandlung Extrakorporaler Kreislauf (ECMO) für 10 Tage ND: aHTN IDDM COPD Skelettmuskelkatabolie „flow phase“ Cortisol Glukoseaufnahme Myostatin (TGF-ß) Proteolyse Proteinsynthese Alanin Glutamin IGFB-I GH IGF-I Ubiquitin-Proteasom System (Adaptation auf Transkriptionsebene) TNF-α, IL-6 Biolo et al., J Clin Endocrinol Metab 2002 Gluconeogenese Proteinsynthese Strukturproteine perioperativer Proteinmetabolismus • Negative Stickstoffbilanz 1 Tag postoperativ Blackburn et al., AnnSurg 1973 bis 50 gr Stickstoffverlust bei elektiver Cholezystektomie ≙ 1500gr Muskelmassenverlust change in weight (%) • Herridge et al. NEJM 2003 ICU-Behandlung Gewichtsverlust um 20% Adipositas und respiratorisches Versagen Atemarbeit (WOB) bei Patienten mit Adipositas permagna. WOB im Sitzen versus Liegen Poes: Ösophagealer Druck. Aus: T. Barchfeld, B. Schönhofer Pneumologie 2006; 60 Adipositas und Analgosedierung Pat. A.B, 72 J. inkarzerierte Nabelhernie BMI = 43 kg/m2 28.9. 29.9. 30.09. 1.10. 56 mg 128 mg 13 mg x Midazolamspiegel (4.10) 2.10. x 3.10. x 4.10. x 89 ng/ml Empfehlungen zu i.v. Anästhetika und Opioiden Thiopental: Reduktion der Einleitungsdosis Propofol: Einleitungs- und Erhaltungsdosis nach Gesamtgewicht Midazolam: Einleitungsdosis nach Gesamtgewicht, Erhaltungsdosis nach Idealgewichtes Fentanyl: am Idealgewicht der Patienten orientieren Casati A, J Clin Anesth, 17, 2005 Beeinflussung der perioperativen Stressregulation und Katabolie • perioperative Glukosehomöostase • perioperative Ernährung • Narkoseverfahren, neuroaxiale Blockade Clonidin • Temperaturkontrolle • Volumenregulation • ß-Blockade Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Glukosehomöostase und Infektion Diabetes mellitus und Infektion Rassias et al. Anesth Analg, 1999 Diabetiker mit Insulintherapie, n=26, CABG AIT= aggressive insulin therapy. Insulin sc, bei BZ > 150mg/dl Insulin iv. SIT= standard insulin therapy. Insulin sc, bei BZ > 200 mg/dl Insulin iv. unspezifische Phagozytoseaktivität der neutrophilen Leukozyten ist in der Gruppe mit AIT weniger augeprägt. Diabetes mellitus und Wundheilungsstörung: Furnary et al., Ann Thorac Surg, 1999 Patienten mit kardiochirurgischen Eingriffen, Kontrollgruppe 968 Pat, 1987-1991, Ziel-BZ: < 200 mg/dl Studiengruppe 1499 Pat, 1991-1997, Ziel-BZ: 150- 200 mg/dl Rate tiefer sternaler Wundinfektionen ist signifikant reduziert in der Studiengruppe: 0,8% (12 von 1499 Pat) vs. 2,0% (19 von 968 Pat) Critical Illness Myopathie in ARDS Patienten Bercker, Weber-Carstens et al., Crit Care Med 2005 konstant erhöhte Blutglukosespiegel während der ersten 28 Tage ICU-Aufenthalt bei Patienten, die eine Parese entwickelten tägliche Blutglukosespiegel, MW/28 Tage ICU, in mg/dL 166 (134, 200) vs. 144 (132, 161), p<.001 Pharmakologie • Einleitungsdosis orientiert sich am Verteilungsvolumen • bei Verteilung in Fett- und Nicht-Fettgewebe => Einleitungsdosis an Gesamtgewicht adaptieren • Erhaltungsdosis orientiert sich an der Clearance • ist Clearance erhöht bei Adipositas => Erhaltungsdosis an Gesamtgewicht adaptieren Casati A, Putzu M. J Clin Anesth, 17, 134-145, 2005 Inzidenz Intensivierte Insulintherapie und CIP/CIM Tage nach ICU Aufnahme Critcal illness Polyneuropathie / Myopathie und intensivierte Insulintherapie Hermans G, Van den Berghe G.: Impact of intensive insulin therapy on neuromuscular complications and ventilator dependency in the medical intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Mar 1;175(5):424-5 Einfluß des Anästhesieverfahrens auf den perioperativen Metabolismus Opiate: vermindern hormonelle Stressreaktion + Proteinkatabolismus intraoperativ Inhalationsanästhetika: keinen Einfluss auf hormonelle und metabolische Stressregulation Lattermann, Schricker et al., Anästhesist 2003 Study Design Conventional Treatment Insulin BZ > 215 mg/dl Grenzen: 180 – 200 mg/dl Intensive Treatment Insulin BZ > 110 mg/dl Grenzen: 80 – 110 mg/dl perioperative Glukosehomöostase Placebo van den Berghe G, NEJM 2001
