Management des Risikos opportunistischer Infektionen unter der MS

ManagementdesRisikosopportunistischer
InfektionenunterderMS-Behandlung
EinigederneuerenMedikamentezurBehandlungderMultiplenSklerosekönnendas
Infektionsrisikoerhöhen,insbesonderedasdurchopportunistischeKrankheitserreger.Indiesem
TexterklärenwireinigedieserRisiken,undwiemandamitumgehenundsieminimierenkann.
Dr. Lutz Achtnichts
MS-BehandlungundInfektionsrisiko
DieMultipleSkleroseentstehtdurchAngriffedesImmunsystemsaufdieschützende
MyelinscheidederNervenzellen.Dieseführendazu,dassdieNervenSignalezuEmpfindungenund
Bewegungennichtmehrrichtigweiterleitenkönnen.DieMS-Behandlungzieltdaraufab,diese
ImmunantwortzublockierenunddamitdenvonihrverursachtenSchadenzubegrenzen.
DiemeistenMenschenmitMShabeneineschubförmigremittierendeFormderKrankheit.Das
bedeutet,dasssiekurzePhasenderaktivenKrankheit(dieSchübe)erleben,unddannlängere
Phasen,indenenesihnenbessergeht,weildieKrankheitsichwenigerbemerkbarmacht
(remittiert).EinSchubwirdinderRegelmithochdosiertemKortisonbehandelt,dasdie
ImmunantwortaufmehrerenWegenunterdrückt.DieseallgemeineUnterdrückungder
ImmunantwortkannjedochdasInfektionsrisikoerhöhen,weshalbSteroide,zudenendasKortison
gehört,inderRegelnurkurzfristiggegebenwerden.DieweitereBehandlungwährendder
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Remissionsphasezieltdaraufab,dieanomaleImmunreaktionundEntzündungsvorgänge
zurückzufahren.
ÄltereMS-MedikamentewieInterferon-betaundGlatirameracetatsteigerndasInfektionsrisikoin
derRegelnicht.NeuereMedikamentewieFingolimod,NatalizumabundAlemtuzumabdämmen
dasMS-Geschehenbesserein,gehenabermanchmalmithöherenInfektionsrateneinher.In
seltenenFällensinddieseBehandlungenauchmitdemAuftretenopportunistischerInfektionenin
Verbindunggebrachtworden(1).
AlsKrankheitserregerbezeichnetmanViren,BakterienundPilze,dieKrankheitenauslösen.
OpportunistischeInfektionenwerdenvonKrankheitserregernausgelöst,dienormalweisevom
Immunsystemerfolgreichabgewehrtwerden.OpportunistischeKrankheitserregernutzendie
geschwächteImmunabwehr,umInfektionenauszulösenoderKrankheitenzuverursachen.Zwar
istesselten,dassMenschen,dieMS-Medikamenteerhalten,aneineropportunistischenInfektion
erkranken,abereskommtvor.EsgibtStrategien,umdasInfektionsrisikosogeringwiemöglichzu
halten.
BeispielefüropportunistischeInfektionen
KurznachseinerZulassungwurdeNatalizumabmitFällenvonprogressivermultifokaler
Leukoenzephalopathie(PML)inVerbindunggebracht(2).ZurPMLkommtes,wenndasJC-Virus
aktiviertwird,mitdemdiemeistenErwachseneninfiziertsind,welchesnormalerweisejedoch
nichtaktivist.PMListeineschwerwiegendeKrankheit,diezukognitivenVeränderungenund
BewegungsstörungenführtunddasSehvermögenbeeinträchtigt(3).DieKrankheitverschlimmert
sichimLaufederZeitundkannzudauerhaftenBehinderungenundsogarzumTodführen(3).
GründlicheUntersuchungenderPML-FällehabenStrategienhervorgebracht,umPMLbeiMSBetroffenen,diemitNatalizumabbehandeltwerden,zuverhindern(2,4).Aneinerwirksamen
ÜberwachungmittelsMRTwirdgeforscht.AusserdemwirdeineImpfunggegenPMLerprobt,die
sichabernochineinemsehrfrühenEntwicklungsstadiumbefindet.
VereinzelttretenauchandereFälleopportunistischerInfektionenauf,dieaufeineMS-Behandlung
zurückgeführtwerdenkönnen.EinjüngeresBeispielisteinFallvonkryptokokkaler
Meningoenzephalitis,alsoeinerdurchCryptococcusverursachtenEntzündungvonGehirnund
Hirnhäuten,inVerbindungmiteinerFingolimod-Behandlung(5).Fingolimodverhindert,dass
ImmunzellenzuEntzündungsherdenwandern.ErsteStudienzurBehandlungvonMSmit
FingolimodhattenkeinerhöhtesInfektionsrisikogezeigt.SeitderZulassungdesMedikamentssind
jedocheinigeFälleschwererInfektionenbeschriebenworden.
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CryptococcusisteinPilz,dernormalerweiseimErdreichvorkommt.Ein40-jährigerMannmit
schubförmigremittierenderMSwar2JahrelangmitFingolimodbehandeltwordenundbekam
dannfurchtbareKopfschmerzen,reagierteempfindlichaufLichtundwurdelethargisch.Alssein
Zustandsichweiterverschlechterte,wurdeschliesslicheineopportunistischeInfektionmit
Cryptococcusdiagnostiziert.DieBehandlungmitFingolimodwurdeabgebrochenundderMann
erhieltMedikamentezurPilzbekämpfung,dieschliesslichdieInfektionbeseitigten(5).
EinweiteresBeispielisteinFallvonzerebralerNokardiose,alsoeinesBefallsdesGehirnsmitdem
BakteriumNocardia,beieinerMS-Patientin,diemitAlemtuzumabbehandeltwordenwar(6).
AlemtuzumabgreiftvieleArtenvonreifenImmunzellenanundzerstörtdiese.ErsteStudien
zeigteneineerhöhteInfektionsratenacheinerBehandlungmitAlemtuzumab,wobeidiemeisten
Infektionenunbedenklichwaren.SeithersindeinigeFälleschwererundopportunistischer
InfektionenimZusammenhangmiteinerAlemtuzumabbehandlunggemeldetworden.
NocardiaisteinBakterium,dasnormalerweiseimErdreichvorkommtundbeimanchenMenschen
auchinderMundhöhlelebt.BeieinerFrauEnde40wurdeeineopportunistischeNokardiose
diagnostiziert.DieFrauhatteeineAnorexieundwar9Jahrelangwegeneinerschubförmig
remittierendenMSbehandeltworden,dieletzten5MonatedavonmitAlemtuzumab.Siewurde
mitAntibiotikabehandeltunderholtesichlangsam.Esistdenkbar,dassaufgrundIhrerAnorexie
ihrImmunsystemschonzuTherapiebeginngeschwächtwar,obwohlihreZellzahlennormale
Werteaufwiesen.DienormaleAlemtuzumabdosisfürErwachsenewarfürsiedeshalb
möglicherweisezuhoch(6,7).
UmgangmitdemInfektionsrisikounterderBehandlung
JedeBehandlung,dieaufdieImmunreaktionabzielt,kannInfektionenwahrscheinlichermachen.
ZurBehandlungderMSstehenvieleverschiedeneMedikamentezurVerfügung,diealle
unterschiedlichwirkenundverschiedeneSicherheitsprofileaufweisen.DiefürSieambesten
geeigneteBehandlunghängteinerseitsvonIhrenSymptomenab,aberauchvonanderen
Faktoren,dievonMenschzuMenschverschiedensind.ZwarstellenInfektionenein(geringes)
RisikobeiderBehandlungdar.DemgegenüberstehtjedochdergrosseNutzen,dersichausder
EindämmungderMS-Erkrankungergibt(1).
AllgemeinsteigtdasInfektionsrisikomitderBehandlungsdauer.Umentscheidenzukönnen,
welcheBehandlungambestengeeignetist,mussimmereinegründlicheDokumentationder
medizinischenVorgeschichteerfolgen(Anamnese).Darinsollteaucherfasstwerden,welche
InfektionenSiebereitsdurchlebthaben,undobSiebereitsmitMedikamentenbehandeltwurden,
diedasImmunsystembeeinflussen.AuchsolltendarinalleSymptomemöglicheranderer
Krankheitenverzeichnetsein.GegenbestimmteInfektionenkönnenImpfungenschützen,sofern
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sievorBehandlungsbeginnverabreichtwerden.BeieinerBehandlungmitNatalizumablässtsich
dasPML-Risikosenken,wennzusätzlichzuMRT-AufnahmenauchdieAntikörpergegendasJCVirusüberwachtwerden.Ausserdemisteswichtig,vorundwährendderBehandlungden
Immunstatuszuüberwachen.DazusindregelmässigeBlutuntersuchungennötig.ZuguterLetztist
esbesonderswichtig,sofortIhreÄrztinoderIhrenArztaufzusuchen,wennSieneueSymptome
bemerken(1).
Literatur
1. Winkelmann A, Loebermann M, Reisinger EC, Hartung HP, Zettl UK. Disease-modifying therapies and infectious risks in
multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2016;12(4):217-33.
2. Clifford DB, De Luca A, Simpson DM, Arendt G, Giovannoni G, Nath A. Natalizumab-associated progressive multifocal
leukoencephalopathy in patients with multiple sclerosis: lessons from 28 cases. Lancet Neurol. 2010;9(4):438-46.
3. Décard B, Derfuss T.PML als Nebenwirkung von MS-Therapien. FORTE. 2015 (1).
https://www.multiplesklerose.ch/PDF/de/Fachartikel/FORTE_1_2015_PML_als_Nebenwirkung_von_MSTherapien_DE.pdf.
4. Alping P, Frisell T, Novakova L, et al. Rituximab Versus Fingolimod After Natalizumab in Multiple Sclerosis Patients. Ann
Neural. 2016;79(6):950-8.
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Sclerosis Treated With Fingolimod. JAMA Neurol. 2015;72(10):1203-5.
6. Penkert H, Delbridge C, Wantia N, Wiestler B, Korn T. Fulminant Central Nervous System Nocardiosis in a Patient Treated
with Alemtuzumab for Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2016;73(6):757-9.
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