Essen und Gegenwart
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Essstörungen 21.09.11 Ess-Störungen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Essen und Gegenwart Durch das moderne Überflussangebot werden evolutionäre Mechanismen der Nahrungsaufnahme bzw. –speicherung problematisch • Anstieg des Körpergewichtes in den westlichen Industrienationen; ¨ ca. jeder zweite Mensch ist übergewichtig (BMI > 25) und jeder sechste ist adipös (BMI > 30) • 50% Frauen / 25 % Männer haben bereits mind. eine Diät durchgeführt • Die Inzidenz von Ess-Störungen nimmt zu ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 1 Essstörungen 21.09.11 Die Minnesota-Studie (Keys et. al, 1944) Body Mass Index (BMI) Reduktion der Kalorienaufnahme von Normalpersonen um die Hälfte für 6 Monate • Durchschnittlicher Gewichtsverlust von etwa 25% • Im Verlauf Heißhungerattacken / ständige Beschäftigung mit Nahrung • Zunehmend Depressionen, Angst, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, Konzentrationsstörungen • Nach Beendigung rasche Gewichtszunahme bei nunmehr relativ höherer Fett- und geringerer Muskelmasse BMI = Gewicht [Kg] : Körpergröße (m2) Einige Beispiele für einen normalen BMI (~23-24): • 1,90 / 86 kg • 1,80 / 78 kg • 1,72 / 67 kg • 1,64 / 63 kg ¨ Hochgradiges Untergewicht: <14 ¨ Mittelgradiges Untergewicht: 14-16 ¨ Leichtgradiges Untergewicht: 16-18 ¨ Normalbereich: 18-26 ¨ Leichtgradiges Übergewicht: 26-30 ¨ Adipositas: >30 ¨ Adipositas per magna: >40 ¨ ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Anna Freud: Essen als Autonomie/ Beziehungskonflikt Im Bauch ¨ An der Brust ¨ Entwöhnung und Gefüttertwerden ¨ Selbstgesteuertes Essen ¨ Selbstständiges Essen ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Das gesellschaftlich präferierte Körpergewicht liegt bei einem BMI < 18 (Models); also im untergewichtigen Bereich! Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Barbara Diepold: Spiel-Räume. Erinnern und Entwerfen 1. 2. 3. 4. 5. Essen wird abgelehnt Es wird zu viel gegessen Das Essen als Ersatzbefriedigung Wählerisches und anspruchsvolles Essverhalten Essen und dissoziales Verhalten Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 2 Essstörungen 21.09.11 Diagnostik der Anorexia nervosa (DSM-IV) Diagnostik der Anorexia nervosa ( DSM-IV) A. Weigerung, das Minimum des für Alter und Körpergröße normalen Körpergewichtes zu halten (weniger als 85%) ¨ B. Ausgeprägte Angst vor einer Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, obwohl Untergewicht besteht C. Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur und des Gewichtes, übermäßige Abhängigkeit der Selbstbewertung von der Figur und dem Gewicht oder Leugnen des Schweregrades des gegenwärtig geringen Körpergewichts D. Amenorrhoe seit mindestens 3 Monaten bei Frauen Restriktiver Typ: Ohne regelmäßiges Auftreten von Binge-Eating (Freßanfällen) oder Purging-Verhalten (selbstinduziertes Erbrechen oder Missbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren) ¨ Binge-Eating / Purging Typ: Während der aktuellen Episode der Anorexia nervosa treten Binge-Eating oder Purging-Verhalten auf Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Diagnostik der Bulimia nervosa (DSM-IV) A. Wiederholte Episoden von „Fressattacken“ (Binge-Eating) B. Wiederholte kompensatorische Verhaltensweisen gegen eine Gewichtszunahme C. Die „Fressattacken“ und kompensatorischen Verhaltensweisen treten seit mindestens 3 Monaten durchschnittlich zweimal pro Woche auf D. Die Selbstbewertung ist übermäßig von der Figur und dem Gewicht abhängig E. Nicht ausschließlich während Episoden einer Anorexia N. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Diagnostik der Bulimia nervosa (DSM-IV) Purging Typ: Während der aktuellen Episode treten regelmäßig selbstinduziertes Erbrechen oder der Missbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren auf ¨ Non-Purging Typ: Übermäßiger Sport, Diät, Fasten ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 3 Essstörungen 21.09.11 Anorexie versus Bulimie Somatische Differentialdiagnosen Die Bulimia nervosa zeichnet sich gegenüber der Anorexia nervosa durch eine höhere Impulsivität aus. • Häufige Verbindung von Bulimie mit impulsiven Handlungen wie Substanzmissbrauch, Promiskuität, Straftaten • Die Neigung zur Impulsivität „macht“ aus einer beginnendenanorektischen Patientin eine bulimische Patientin ¨ ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Maldigestionssyndrome • Funktionelle Störungen des Magen-Darm-Traktes • Maligne Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes • Hepatitis • Morbus Crohn • Colitis Ulcerosa • Hypophysenvrderlappeninsuffizienz • Nebennierenrindeninsuffizienz • Hyperthyreose • Diabetes Mellitus Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Binge-Eating-Störung (BES) Binge-Eating-Störung (BES) Es handelt sich um eine neuere Diagnose, die zur Zeit diskutiert wird • Regelmäßige „Fressattacken“ ohne kompensatorische Verhaltensmaßnahmen • 600-1600 kcal /Essanfall; protrahierte Essanfälle • Mehr Genuss als bei bulimischen Patienten • Bei 50% Beginn der Essanfälle vor der 1. Diät • Patienten/-innen sind in der Regel übergewichtig • Funktionalität i.S. einer Spannungsregulation bei negativen Emotionen („ein voller Magen kann das Hirn besänftigen“) • Das Auftreten von Essanfällen bei Übergewichtigen erstmals 1959 von Albert Stunkard beschrieben. • BES wurde 1994 in das Amerikanische Klassifikationssystem DSM-IV vorerst in den Appendix bzw. unter der Kategorie „nicht näher bezeichnete Essstörungen“ aufgenommen (307.50). • Im ICD-10 keine Erwähnung (unter F50.9 kodierbar) ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 4 Essstörungen 21.09.11 DSM-IV-Kriterien für Binge-Eating-Störung DSM-IV-Kriterien für Binge-Eating-Störung A. Wiederholte Episoden von Fressanfällen (binge eating) B. Die Episoden von Fressanfällen treten gemeinsam mit mindestens 3 der folgenden Symptome auf: 1. Wesentlich schnelleres Essen als normal 2. Bis zu einem unangenehmen Völlegefühl essen. 3. Essen großer Nahrungsmengen, wenn man sich körperlich nicht hungrig fühlt. 4. Alleine essen aus Verlegenheit über die Menge, die man isst. 5. Ekelgefühle sich selbst gegenüber, Depression oder große Schuldgefühle nach dem übermäßigen Essen. C. Es besteht deutliches Leiden wegen der Fressanfälle Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at D. Die Fressanfälle treten im Durchschnitt seit 6 Monaten an mindestens 2 Tagen in der Woche auf. E. Die Fressanfälle sind nicht mit dem regelmäßigen Einsatz unangemessener kompensatorischer Verhaltensweisen assoziiert und sie treten nicht ausschließlich während einer Anorexia oder Bulimia nervosa auf. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at BES versus Adipositas BES versus BN Pat. mit BES zeigen: BES-Pat.genießen das Essen mehr während des FA • frühere Erstmanifestation der Adipositas • weight cycling • ausgeprägterer Schweregrad des Übergewichts • ausgeprägtere Unzufriedenheit mit Körper und Gewicht • höhere Prävalenzraten für psychische Störungen • keine sozioökonomische Zugehörigkeit • mehr Beschäftigung mit Essen und Kalorien • Essverhalten zwischen den Essattacken unregelmäßiger • Gegenmaßnahmen und Essensrestriktionen bei BN-Pat. ausgeprägter • BES-Pat. sind im Durchschnitt älter und schwerer • BES-Pat.: ausgeprägtere Variabilität bzgl. Gewicht, Alter bei Erstmanifestation u. psychopathologischer Merkmale • BN-Pat: deutlich häufiger komorbide psych. Störungen • bei beiden Gruppen ähnlich dysfunktionale Annahmen über ihren Körper Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 5 Essstörungen 21.09.11 Körperliche Beschwerden bei Anorexia und Bulimia nervosa Schwerwiegende Komplikationen bei Anorexia und Bulimia nervosa Kreislaufdysregulation / Durchblutungsstörungen • Langsamer Puls (Bradykardie) • Niedrige Körpertemperatur (Hypothermie) • Ödeme • Störungen des Verdauungstraktes • Menstruationsstörung / Amenorrhoe • Andere Hormonstörungen (z.B Hypothyreose) • Osteoporose, Karies (bei Bulimie) • Trockene Haut, Haarausfall Herzrhythmusstörungen • Anämie • Störungen des Säure-Basen-Haushaltes • Elektrolytstörungen • Nierenfunktionsstörung • Magen- und Darmulcera • Polyneuropathien • Hirnatrophie • Tod Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Somatische Symptome bei BES Erhöhte Morbidität und Mortalität (Anfälligkeit für Krebsleiden, erhöhtes Operationsrisiko, erhöhtes Erkrankungsrisiko für entzündliche Gelenkerkrankungen usw.) • Zuckerkrankheit • Fettstoffwechselstörung • Vermehrte Ausschüttung von Stresshormonen • Zyklusstörungen (PCO-Syndrom), Unfruchtbarkeit • Schwangerschaftskomplikationen • Überlastung des Bewegungsapparates mit Schmerzen, Gelenk- u. Bandscheibenschäden • Bluthochdruck, Herzinsuffizienz u -infarkt, Schlaganfall • Gallensteine, Fettleber • Venenleiden Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Psychische Symptome bei Anorexia und Bulimia nervosa Störung des Körperbildes (body image) • Selbstwertprobleme (Insuffizienzgefühle, Scham, Ängste) ¨ Zwangssymptome • Psychosoziale und sexuelle Probleme • Depressive Stimmung • affektive Instabilität • Suizidgedanken, -handlungen • Störungen der Impulskontrolle ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 6 Essstörungen 21.09.11 Psychische Symptome bei Binge Eating Störung Epidemiologie der Anorexia, Bulimia nervosa und Binge Eating Störung Selbstwertprobleme (Insuffizienzgefühle, Scham, Ängste) • Unzufriedenheit mit Gewicht und Körperform • Interpersonale Defizite • Soziale Ängste und Isolation • Sexuelle Probleme • Depressive Stimmung, affektive Instabilität • Störungen der Impulskontrolle • Häufiges Durchführen und Abbrechen von Diäten Prävalenz von Anorexia nervosa (15-30 Jahren) ca. 1% Verhältnis Männer /Frauen: 1:10-20; Hauptrisikogruppe:15-25J Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Inzidenz pro 100.000 Frauen im Alter von 1039 Jahren (UK) • Prävalenz von Bulimia nervosa (15-30 Jahren) ca. 2-4%; Verhältnis Männer / Frauen 1:6-10:, Hauptrisikogruppe: 18-35J. • Prävalenz von Binge-Eating (15-30) Jahren ca. 2-4% Verhältnis Männer / Frauen: 2:3 - Prävalenz v. adipöser Allgemeinbevölkerung: 4-10% - Hauptrisikogruppe: „Diet-first-Gruppe: 26J. /45-54J „Binge-first-Gruppe“: 12J. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Entwicklung der Adipositas weltweit Currin, Schmidt, Treasure, Jick: Br J Psychiatry 2005 International Obesity Task Force, Nature 404, 2000 Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 7 Essstörungen 21.09.11 Epidemiologie der AN und BN: Geschlechterunterschiede Anteil der betroffenen Männer unter 10% aller Erkrankten (mögliche Ursachen: soziokulturellen Faktoren wie Schönheitsideale, Männer trinken mehr Alkohol zur emotionalen Stabilisierung) • Forschung fast nur zu Frauen; wenig Erkenntnisse über essgestörte Männer • Jedoch ähnliches Profil und Häufigkeit von psychiatrischer Komorbidität Epidemiologie der Binge Eating Störung: Geschlechterunterschiede Männer und Frauen zeigen ein ähnliches Störungsbild und unterscheiden sich nicht bzgl. des Essverhaltens, des negativen Selbst- oder Körperkonzeptes oder interpersoneller Probleme • Einziger Unterschied: Prävalenz komorbider psychischer Störungen auf Achse I bei männlichen Pat. höher als bei weiblichen Pat. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Psychische Lebenszeit-Komorbidität bei AN und BN in Therapie, APA, 2006 Major Depr., Dysthymie: 50-75% Bipolare Störung 4-6% Zwangsstörung bis 25% bei AN Sozialphobie ⇑ ⇑ Substanzabhängigkeit 23-40% bei BN, 12-18% bei AN Persönlichkeitsst. 42-75% • BN: Cluster B, C (Borderline, vermeidend) • AN: Cluster C (zwanghaft) Sexueller Missbrauch: 20-50% Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Psychische Lebenszeit-Komorbidität bei BES, Munsch, 2002 Major Depr., Dysthymie: 30% ¨ Angststörungen: 20% ¨ Substanzmissbrauch: 20% ¨ Borderline-PKS: ⇑ ⇑ ¨ Adipositas: 30-40% ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 8 Essstörungen 21.09.11 Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa Multifaktorielle Ätiologie • Unterschiede zwischen dem Zusammenspiel von prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren • Ätiologische Faktoren: Soziokulturelle, biologische und individuelle Faktoren, familiäre Belastungen und Bedeutung von Diäten • Retrospektive Analysen implizieren keine prospektiven Aussagen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa 2-Faktoren-Modell (Connors, 1996) 1. Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper, vermehrte Beschäftigung mit dem eigenen Körper, Diätverhalten Erhöhtes Risiko in der Pubertät, bei Frauen bzw. Populationen, innerhalb derer ein gesteigerter Druck zur Einhaltung eines Schlankheits“ideals“ herrscht, z.B. Balletttänzerinnen und Modells, Sportler/-innen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa 2-Faktoren-Modell (Connors, 1996) 1. Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper, vermehrte Beschäftigung mit dem eigenen Körper, Diätverhalten 2. Störung der Selbstregulation mit niedrigem Selbstwertgefühl, Bindungsunsicherheit, Affektinstabilität Erst die Kombination beider Faktoren führt zur Erkrankung! Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa 2-Faktoren-Modell 2. Störung der Selbstregulation mit niedrigem Selbstwertgefühl, Bindungsunsicherheit, Affektinstabilität Verschiedene (unspezifische) psychosoziale und persönlichkeitsbedingte Faktoren tragen hierzu bei (z.B): ¨ Pubertät • emotionale Störungen • Krisen • Trauma (z.B. Missbrauch) • unsichere (familiäre) Bindungen durch intrusiven, negativen Erziehungsstil • Temperament / Charakter/ Persönlichkeit Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 9 Essstörungen 21.09.11 Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa Biologische Modelle Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia nervosa Psychodynamische Modelle stützen sich v.a. auf 2 Ansätze: • Der BMI eines Individuums korreliert mit dem seiner Eltern (Adoptivstudien) und signifikant höhere Konkordanz der Essstörung bei eineiigen Zwillingen (Zwillingsstudien) Hungern als Sicherung der Selbst-Grenze bei bedrohlich erscheinendem Objekt, ohne das Objekt aufgeben zu müssen • Serotoninmangel: Niedrige Serotoninspiegel provozieren Fressattacken (deswegen wahrscheinlich therapeutischer Effekt von SSRIs bei Bulimie) • Das „Wie“ der genetischen Beteiligung ist ungeklärt Hungern als Kontrolle der Objektbeziehung Verleugneter Hunger nach dem Objekt Strukturtheorie der Objektbeziehungstheorie Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia nervosa Psychodynamische Modelle Niedriges Strukturniveau: Aggressiv-stumme Abgrenzung vom Objekt ¨ Mittleres Strukturniveau: mächtige Autonomie ohne Konflikt ¨ Hohes Strukturniveau: Ödipale Aufmerksamkeit ohne offene Konkurrenz im Sinne einer phallischen Rivalität ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia nervosa und Bulimia nervosa Psychodynamische Modelle Der bekämpfte Vater und die umworbene Mutter ¨ Der enttäuschende Vater und die abgelehnte Mutter ¨ Der dominant-idealisierte Vater und die bekämpfte Mutter ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 10 Essstörungen 21.09.11 Ätiopathogenetische Modelle der Bulimia nervosa Psychodynamische Modelle Ätiopathogenetische Modelle der Bulimia nervosa Psychodynamische Modelle Niedriges Strukturniveau: Identitätskonflikt bei schlechter Impulskontrolle: Abwehr eigener Bedürftigkeit und tief empfundener Makel ¨ Mittleres Strukturniveau: Autonomie-/ Abhängigkeitskonflikt bei perfekter Impulskontrolle Entstehung der strukturellen Identitätsstörung ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Sex Missbrauch Scham ¨ Erniedrigung ¨ Kontrollverlust, z.B. bei unvorhersehbaren Eltern ¨ Affektdissoziation ¨ ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Ätiopathogenetische Modelle der Bulimia nervosa Psychodynamische Modelle Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa Kognitives Modell Funktion des Freßanfalls Annahme: Zentrale Rolle von dysfunktionalen Kognitionen bzgl. Gewicht und Figur in Kombination mit andauernder Nahrungsrestriktion - in der Pathogenese und Aufrechterhaltung von Essstörungen. ¨ ¨ Besser handelnd als ohnmächtig Affektübterflutung und Ignorieren des Über-Ichs (also die internalisierten Elternimagines): Essen als Versorgung, Anlehnung, Geborgenheit, Anerkennung, sexuelle Erregung und Aggressivität Funktion des Erbrechens ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Erbrechen als Wiederherstellen der Kontrolle nach Affektüberflutung Ungeschehenmachen Regulation des Körpergewichts (also Tribut ans Über-Ich) Reinigung bei Verschmutzungsgefühl durch negative Introjekte Aggression Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at • Übergeneralisierung, Dichotomes Denken, Übertreibung… • Unklar, ob dysfunktionale Kognitionen der Essstörung vorausgehen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 11 Essstörungen 21.09.11 Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa Soziokulturelle Modelle: Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa Systemisches Modell: Schlankheitsideal an der Grenze zur Magersucht • Hohe gesellschaftliche Erwartungen an die Frau bzgl. verschiedener Rollen • Streben nach der Idealfigur als wesentlicher Faktor zur Stabilisierung eines brüchigen Selbstwertgefühls • Soziokulturelle Hypothese wissenschaftlich nicht belegt Essstörungen sind eine Erkrankung des Systems „Familie“ • Familiencharakteristika: Rigide Regelsysteme, hochgradig enger Zusammenhalt, asketische und leistungsorientierte Normen, beginnende Loslösung der Kinder aus dem Elternhaus wird als bedrohlich erlebt • Empirisch gestützt, doch nicht spezifisch für Essstörungen • Unklar, ob pathologische Beziehungsmuster primär o. sekundär Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa Traumatisches Modell Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa Set-Point-Theorie Frauen mit Essstörungen sind häufiger als gesunde Vergleichsgruppen Opfer sexueller Gewalt • Aber im Vergleich zu anderen Gruppen psychischer Störungen keine höhere Frequenz von Traumatisierung • Keine Spezifität dieses Risikofaktors Jeder Mensch hat hypothetisch ein bestimmtes „ideales“Körpergewicht, das wahrscheinlich wesentlich genetisch determiniert ist und bei dem es ihm relativ gut geht und welches vom Stoffwechsel unter normalen Bedingungen erstaunlich konstant gehalten wird Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 12 Essstörungen 21.09.11 Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa Set-Point-Theorie Ätiopathogenetische Modelle der Anorexia und Bulimia nervosa Aufrechterhaltende Faktoren: Ein fortwährendes Über- oder Unterschreiten dieses SetPoints kann zu einer Störung der normalen Gefühle von Hunger, Appetit und Sättigungen sowie der psychischen Befindlichkeit führen Anorexie • Niedriges Gewicht und pathologisches Essverhalten muss nicht alleine als Folge psychischer Konflikte eingeordnet werden. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Teufelskreislauf der Anorexie Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at • Punktuell gesteigertes Selbstwertgefühl / Stolz durch Leistung; Gefühl der Selbsteffizienz bzw. -kontrolle • Vermeidung von Erleben / Ausdruck negativer Emotionen Bulimie • Positive emotionale Regulation durch Impulsivität • Vermeidung von Erleben / Ausdruck negativer Emotionen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Teufelskreislauf der Bulimie Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 13 Essstörungen 21.09.11 Ätiopathogenetische Modelle der Binge Eating Störung Multifaktorielles Ätiologie-Modell Zur Entwicklung d. BED tragen 2 Hauptfaktorengruppen bei: 1. Das Vorliegen von Vulnerabilitätsfaktoren zur Entwicklung einer psychischen Störung 2. Das Vorhandensein von Faktoren, die die Entwicklung von Übergewicht in der Kindheit begünstigen → IA beider Faktorengruppen unter Berücksichtigung weiterer auslösender u. aufrechterhaltender Faktoren Ätiopathogenetische Modelle des Binge Eating Psychodynamisches Modell Essen als Affektregulation schlecht zuordenbarer Affekte Innere Leere Traurigkeit Niedergeschlagenheit Einsamkeit Hilflosigkeit Innere Unruhe Wut Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Ätiopathogenetische Modelle des Binge Eating Psychodynamisches Modell Körperschemastörung durch schlechte Spiegelung, also Berührung ¨ Gehemmte Aggression bei Angst vor psychischem Verhungern kann zur Verschiebung aufs Essen führen ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Schlechte Responsivität der zentralen Bezugsperson Schlecht gespiegelt Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Ätiopathogenetische Modelle des Binge Eating Psychodynamisches Modell Ritualisierte Emotionalität: statt empathisch passender Antwort Essen als Ritual ¨ Gegenseitige Vermeidung adäquater Frustrationen ¨ Essen statt Grenzen ¨ Identifikation mit übergewichtigen Eltern ¨ Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 14 Essstörungen 21.09.11 Ätiopathogenetische Modelle des Binge Eating Psychodynamisches Modell ¨ ¨ Als Folge dieser Art der Affektregulation sinkt der Entwicklungs-/Veränderungsdruck in Beziehungen Solange die Diät alle Probleme beseitigen könnte, brauche ich die eigentlichen Probleme nicht wahrzunehmen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Ätiopathogenetische Modelle der Binge Eating Störung Aufrechterhaltende Faktoren Ernährungsstil • Restriktives Essverhalten • Konditionierungsmechanismen • Spannungsreduktion Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Ätiopathogenetische Modelle der Binge Eating Störung Auslösende Faktoren Negatives Selbst- und Körperkonzept • Defizitäre Emotionsregulation • Missbrauch (83% traumatische Erlebnisse in Kindheit, 36% körperlicher Missbrauch, 49% emotionale Vernachlässigung) →kein spezifischer Faktor • Kritische Lebensereignisse u. psychische Belastungen • Nahrungsmittelüberangebot und Konditionierungseffekte • Soziokulturelle Faktoren • Soziale Stigmatisierung Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Verläufe und Prognose: Anorexie Nach 5J. Heilung bei ca. 40%, Besserung bei 25-30%, Chronifizierung bei ca. 25% (Herzog et al., 1994) • Häufiger Übergang zur Bulimie, selten zur Adipositas • Mortalität von ca. 20% nach 15-20 Jahren • Negative prognostische Faktoren: Ausmaß des Untergewichts sowie Anzahl /Schweregrad d. komorbiden psychiatr. Störungen, höheres Alter bei Erkrankungsbeginn, bulimische Symptomatik, fehlgeschlagene Vorbehandlungen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 15 Essstörungen 21.09.11 Verläufe und Prognose: Bulimie Verläufe und Prognose Binge Eating Störung Nach 5J. Heilung bei Heilung bei ca. 50%, Besserung bei 20-30%, Chronifizierung bei ca. 15% (Fichter et al. 1992) • Übergänge zur Anorexie sind selten • Mortalität ca. 1% nach 5 J. (kaum Studien zu dieser Frage) • Negative prognostische Faktoren: Ausmaß und Anzahl psychiatrischer Komorbiditäten (v.a. BorderlinePersönlichkeitsstörung, Dauer der Erkrankung), sexueller Missbrauch, frühere Therapieabbrüche Nach 6-12 Monaten leiden nur noch 30-50% der Betroffenen an dem Störungsbild, ca. 30-50% zeigen eine teilweise Verbesserung und ca. 10% erfahren eine vollständige Remission (Cachelin et al., 1999) • Nach 5J. erfüllen nur noch 20% die Diagnose einer BES, aber deutliche Zunahme des Übergewichtes (Fairburn et al. 2000) • 39% nach 5J. BMI von >30 (Fichter et al., 1998) Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Psychopharmakologische Behandlung Anorexie Psychopharmakologische Behandlung Bulimie Es gibt kaum kontrollierte Studien zur psychopharmakologischen Therapie bei AN. • Neuere Studie von Kaye et al. (2000): Ergebnis, dass Behandlung mit Fluoxetin im Anschluss an Behandlung das langfristige Ergebnis hinsichtlich Essverhalten, Depressivität und Zwanghaftigkeit verbesserte • Pharmakotherapie ist kein Mittel erster Wahl! Gute Response auf hochdosierte SSRIs, wie z.B. Fluoxetin 60-80mg (Normale Dosis = 20 mg) • SSRIs: meiste Evidenz - nur Fluoxetin zugelassen • kontrollierte Untersuchung auch mit Sertralin • TCAs und MAOIs werden nicht empfohlen (Level I) • Medikamente anderer Substanzgruppen werden nicht empfohlen. • Behandlung mit SSRI kann Rückfallgefahr verringern • Keine Verknüpfung mit einem antidepressiven Effekt und deutliche Überlegenheit einer Psychotherapie im Vergleich mit einer ausschließlichen Psychopharmakotherapie • Langzeitwirkung der antidepressiven Medikation bislang kaum nachgewiesen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 16 Essstörungen 21.09.11 Psychopharmakologische Behandlung Binge Eating Störung Antidepressive Therapie reduziert die Essanfälle (zumindest nach Akuttherapie), führt aber nicht zur Gewichtsreduktion (Level I). • SSRIs: Citalopram, Fluvoxamin, Fluoxetin, Sertralin – höhere Dosis • Kombinationstherapie: ev. zusätzlicher Gewichtsverlust bessere Reduktion depressiver Symptome • Kein zusätzlicher Effekt zur KVT in Bezug auf Essanfälle • Die meisten Medikamentenstudien präsentieren keine Katamnesedaten. • Neigung zu Rückfällen nach Absetzen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Gewichtsverlust nach chirurgischer Adipositastherapie Magenbypass effizienter als Magenband, aber höheres Komplikationsrisiko und nicht reversibel. • Verlust von maximal 60-80% des Übergewichtes. • Maximaler Gewichtsverlust nach 1 bis 2 Jahren • Plateau bzw. Gewichtszunahme danach. • Nicht alle Pat. verlieren an Gewicht. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Kriterien für eine OP bei Pat. mit BED Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Adipositas müssen folgende Voraussetzungen für eine Operation erfüllt sein: • BMI > 40 kg/m2 oder > 35 kg/m2 mit erheblicher organischer Komorbidität bzw. Risikofaktoren. • Konservative Behandlungsmöglichkeiten unter ärztlicher Aufsicht müssen ausgeschöpft sein. • Das Operationsrisiko darf nicht inakzeptabel hoch sein. • Die Patienten müssen ausreichend motiviert und vollständig aufgeklärt sein sowie ihr Einverständnis gegeben haben. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Die 10 „pro Ana“ Gebote 1. Du sollst unsichtbar werden und erfolgreich sein. Dafür musst du dünner werden. Dünn sein ist wichtiger als gesund sein. 2. Du sollst dünn sein. Bist du nicht dünn, so bist du nicht gut. 3. Du sollst hungern, Abführmittel nehmen, andere Kleider tragen und deine Haare so tragen, dass du dünn aussiehst. 4. Du sollst nicht essen, ohne dich schuldig zu fühlen. Alles damit du dünn bleibst. 5. Du sollst keine nahrhaften Dinge essen, ohne dich hinterher zu bestrafen. 6. Du sollst Kalorien zählen und deine Nahrungsmenge dementsprechend reduzieren. 7. Du sollst die Zahlen auf deiner Waage als das wichtigste in deinem Leben ehren. 8. Du darfst nicht zunehmen. Wer zunimmt, fällt auf. 9. Du sollst nie glauben, du wärst dünn genug. 10.Du sollst hungern, dünn sein und Sport bist zum Umfallen treiben. Das sind Zeichen wahren Erfolgs und Attraktivität. Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 17 Essstörungen 21.09.11 Psychotherapie der Ess-Störungen AN / BN Anerkennen, dass Veränderung schwierig ist • Gleichzeitig kritische Wachsamkeit und durch langfristiges Planen auf Veränderung hinwirken • Aufrechterhaltende Faktoren berücksichtigen • Motivationsarbeit zentral, da Pat oft keine Krankheitseinsicht zeigen • Transparenz • Machtkampf vermeiden Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Erstvorstellung in Spezialsprechstunde für Essstörungen Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Vor- und Nachteile einer Veränderung Vorteile ¨ Brauche mich nicht mehr zu verstellen ¨ Habe mehr Zeit, mich für andere Dinge zu interessieren ¨ Kann mich besser konzentrieren ¨ Habe keinen Mundgeruch mehr ¨ Mag mich selbst mehr Nachteile ¨ Nehme zu! ¨ Bin nicht mehr bemitleidenswert ¨ Kann nicht so stolz auf mich und meine Figur sein ¨ Muss mich dann vielleicht mit anderen Problemen auseinandersetzen Blake et al., 1997 Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 18 Essstörungen 21.09.11 Kognitive VT: Essprotokoll Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at Dr. Christoph Gö7l www.kinder-­‐jugendpsychiatrie.at Selbstwert Dr. Christoph Göttl www.kinder-jugendpsychiatrie.at 19
