Hepatitis und HIV bei Migranten - Universitätsklinikum Würzburg
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Hepatitis und HIV bei Migranten Hartwig Klinker Schwerpunkt Infektiologie Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg Chronische Hepatitis – Klinische Symptomatik • Uncharakteristisch!: Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Völlegefühl, Inappetenz, Übelkeit, Flatulenz, Druckgefühl im Oberbauch, Juckreiz, Gelenkbeschwerden Nur selten wegweisend: Ikterus, Dunkelfärbung des Urins, Stuhlentfärbung Epidemiologie der chronischen Hepatitis C in Deutschland Beschwerden bei 5.606 Patienten C. Niederau et al., Med Klinik 2006; 101: 448-457 Hepatitis und HIV bei Migranten Epidemiologie der chronischen Hepatitis C in Deutschland Herkunftsland der Patienten (n= 4787) C. Niederau et al., Med Klinik 2006; 101: 448-457 Epidemiologie der chronischen Hepatitis C in Deutschland wahrscheinlicher Infektionsweg bei 4.970 Patienten C. Niederau et al., Med Klinik 2006; 101: 448-457 Patienten mit Migrationshintergrund HBV-Kohorte, 57 Zentren, 774 Patienten, 2004-2006 D. Hüppe et al., DGVS-Tagung 2006, P467 Chronische Virushepatitis Folgeerkrankungen Chronische Hepatitis B in Deutschland: ca. 300.000-500.000 Chronische Hepatitis C in Deutschland: ca. 500.000-800.000 Akute Hepatitis B/C 5-10% 60-80% Chronische Hepatitis Fibrose Gesundes Lebergewebe 20%-30% 5% Zirrhose Leberzellkarzinom Chronische Hepatitis - Therapieziele • Hemmung der Virusreplikation • Senkung der hepatischen Entzündungsaktivität (Transaminasen, Histologie) • Besserung der Beschwerdesymptomatik • Verhinderung von Leberzirrhose und Leberzellkarzinom (Besserung von Prognose und Lebenserwartung) • Viruselimination (Ausschalten einer Infektionsquelle) Stand der Behandlung der chronischen Virushepatitis - Standard I: Interferone für 6-12 Monate iral r v i t n a de Imm g g m un Hem rmehrun sve Viru unm Stim ulier u Eigenschaften odula Interferone müssen gespritzt werden (unter die Haut) Standard II: torisc h ng d es Im mun syst Nukleosidanaloga für meistens Jahre Eigenschaften Hemmung der Virusvermehrung Nukleosidanaloga werden als Tabletten eingenommen ems Therapie der chronischen Hepatitis B - Nukleosidanaloga - Problem: Resistenzentwicklung 70 Resistenz-Inzidenz [%] 70 Entecavir1 70 60 60 Adefovir2 53 50 50 Lamivudin3 42 40 40 29 30 30 24 18 20 20 11 10 10 0 3 0 0 <1 <1 0 Jahr 1 1Hadziyannis Jahr 2 Jahr 3 Jahr 4 Jahr 5 et al., Gastroenterology, 2006; 2Colonno et al., EASL 2007; 3Lai et al. Clin. Infect. Dis, 2003; Therapie der chronischen Hepatitis C - Beurteilung des Behandlungserfolges Therapieziel: Normalisierung der Leberwerte, Virus-Elimination (Plasma) SR (Sustained response): GPT normal/HCV-RNA negativ ½ Jahr nach Therapieende BAusheilung Behandlung mit Interferon alfa und Ribavirin Peginterferon (40kDa) alfa-2a/Ribavirin im Vergleich zu Peginterferon alfa 2a Monotherapie und Interferon alfa 2b/Ribavirin GT 2/3 76% Dauerhaftes Ansprechen 56% % der Patienten 60% 45% 40% n = 444 n = 453 GT 1 46% 30% 20% n = 224 0% PEG-IFN α-2a + Placebo IFN α-2b + RBV PEG-IFN α-2a + RBV Fried MW et al., N Engl J Med 2002; 975-982 Therapieadhärenz - Therapieerfolg 80/80/80 80% der IFN-Dosis 80% der Ribavirin-Dosis 80% der Therapiezeit McHutchison JG et al.,Gastroenterol 2002; 123: 1061-1069 Häufigkeit von Nebenwirkungen PEG-IFN/Riba vs. IFN/Riba Manns MP et al.; Lancet 2001; 358: 958-965 Fried MW et al.; NEJM 2002; 347: 975-982 Management der Nebenwirkungen D Gewissenhafte Patientenselektion D Sorgfältige Aufklärung über wichtige Nebenwirkungen, ihre Symptome und Behandlungsmöglichkeiten (Familie/Beruf) D Nebenwirkungs“prophylaxe“ D Sorgfältiges Monitoring während der Therapie, Beachtung individueller Risiken D Frühzeitige Therapie von Nebenwirkungen D Dosisreduktion D Therapieabbruch Verschlechterung der Behandlungsergebnisse! HIV in Deutschland 2007 Zahl der Neuinfektionen im Jahr 2007: ca. 3.000 Prävalenz nach Infektionswegen (geschätzt): Homosexuelle Kontakte bei Männern: 70% Herkunft aus Hochprävalenzgebiet: 20% Heterosexuelle Kontakte: 20% i. v. Drogengebrauch: Mutter-Kind-Übertragung: Neue AIDS-Erkrankungen im Jahr 2007: 9% < 1% ca. 1.100 RKI November 2007 Patienten mit Migrationshintergrund Migranten in Infektionsambulanzen in Würzburg Gemeinschaftsprojekt Patienten mit Migrationshintergrund: 479 (Stand: 28.6.2007) Migrantenmedizin Migranten in Infektionsambulanzen in Würzburg Patienten mit HIV-Infektion Migranten Deutsche Patienten mit Migrationshintergrund Migranten in Infektionsambulanzen in Würzburg Diagnosen 140 120 100 80 60 40 20 ku n ge n ne n So ns tig e tig e Er kr an In fe k kh ra n So ns en k Tr op tio ei te n Tb CV IV H H IV /H /H BV IV H CV H H BV + tit i ep a H H ep a tit i s s C B 0 n = 479 HIV weltweit 2007 Hoher Erwartungsdruck der Familien bei Einreise nach Europa UNAIDS 12.07 HIV weltweit 2007 Europa = Paradies Europa = Paradies Alle Bedürfnisse können mühelos erfüllt werden UNAIDS 12.07 Migrantenmedizin Migranten in Infektionsambulanzen in Würzburg Herkunftsländer Russland, Kasachstan Türkei Ghana, Togo, Nigeria, Kamerun Eritrea Äthiopien, Kenia n = 479 Verlauf der HIV - Infektion Labor- Helfer-Zellen Stadium (/µl) Gürtelrose Mundsoor 1 Tuberkulose Kaposisarkom 500 Pneumocystose Geschwindigkeit wird bestimmt durch: 2 Toxoplasmose AIDS Kryptokokkose Kryptosporidiose Viruslast Atyp. Mykobak. Cytomegalie Lymphom 200 3 5 A Jahre 10 B Klinisches Stadium 12 C AIDS-free survival by human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA category among groups with different baseline CD4+ lymphocyte counts Vorra n g ige s Z ie l d er Ther HIVa pie: Minim ie r u n g d er H Virus Ime n ge I = < 500 copies/ml II = 500 – 3.000 III = 3.000 – 10.000 IV = 10.000 – 30.000 V = > 30.000 copies/ml Mellors et al., Ann Int Med 1997;126: 946-954 Bedeutung von HI-Viruslast und Helferzellen Geschwindigkeit Entfernung Helfer - Zellen Viruslast im Blut 1 Zeit bis zum Vollbild AIDS Therapie der HIV-Infektion Therapieziele: ÄMinimierung der HI-Virusmenge Ä Stabilisierung/Erhöhung der T-Helferzellzahl Ä Vermeidung HIV-bedingter Erkrankungen Fremdgefühle/ Diskriminierungserfahrungen Ä Erhaltung/Verbesserung der Lebensqualität Ä Verbesserung der Lebenserwartung Vermehrung von HIV in der Helferzelle CCR5-Korezeptorhemmer/CCR5-I X X X X HIV HIV- Eintritt und Fusion Fusionshemmer/FI NRTI, NNRTI X HIV Helfer - Zelle X HIV Protease Reverse Transkriptase Reverse Transkriptasehemmer/ HIV Integrase Integrasehemmer/II Proteasehemmer/PI Zugelassene Medikamente zur Behandlung der HIV-Infektion Typ Wirkstoff Kürzel Handelsname Hersteller NRTI Stavudin d4T Zerit® BMS NRTI Didanosin ddl Videx® BMS NRTI Zidovudin AZT Retrovir® GSK NRTI Lamivudin 3TC Epivir® GSK NRTI Emtricitabin FTC Emtriva® Gilead NRTI Abacavir ABC Ziagen® GSK NRTI Zalcitabin ddC Hivid® Roche Kivexa® NTRTI Tenofovir TDF Viread® Gilead Truvada® PI Saquinavir SQV Invirase® Roche PI Ritonavir RTV Norvir® Abbott PI Indinavir IDV Crixivan® MSD PI Nelfinavir NFV Viracept® Roche PI Amprenavir APV Agenerase® GSK PI Fosamprenavir FPV Telzir® GSK PI Lopinavir/r LPV/r Kaletra® Abbott PI Darunavir DRV Prezista® Janssen PI Tipranavir TPV Aptivus® Boehringer PI Atazanavir ATV Reyataz® BMS FI Enfuvirtide ENF Fuzeon® Roche Maraviroc MVC Celsentri® Pfizer NNRTI Efavirenz EFV Sustiva® BMS NNRTI Nevirapin NVP Viramune ® Boehringer II Raltegravir RGV Isentress® MSD CCR5-I 2/08 NRTI Combivir® Trizivir® Atripla® PI FI CCR5-I NNRTI II Behandlung der HIV-Infektion Wer wird behandelt? - HIV-Kranke - Menschen mit niedrigen Helferzellen - Menschen mit hoher Viruslast Wie wird behandelt? Immer mit einer Kombination von Medikamenten Wie lange wird behandelt? Lebenslang (?) Empfehlungen für die Behandlung der HIV-Infektion (Ersttherapie) Krankheitsstadium 2007 Empfehlung Deutsch-Österreichische Therapieempfehlungen 9.2007 Antiretrovirale Therapie 1997 Science 1997; 276: 520 2008 HAART... (Hochaktive antiretrovirale Therapie) 12 zugelassene Präparate 25 zugelassene Präparate HIV-Patienten mit virologischem Versagen [%] HIV-Therapie: Zusammenhang zwischen Therapietreue und virologischen Versagen = 25% voller Therapieerfolg! 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 94 75 = 81% voller Therapieerfolg! 50 36 19 >95 90 - 95 80 - 90 70 - 80 <70 Compliance [%] Paterson et al., Chicago 1999 Warum beenden Patienten eine HIV-Therapie? Abbruchgründe bei der ersten HIV-Therapie (862 Patienten) Toxizität/Nebenwirkungen Toxizität/Nebenwirkungen 58.3% 58.3% Virologisches VirologischesVersagen Versagen 14.1% 14.1% Mangelnde MangelndeTherapietreue Therapietreue 19.6% 19.6% Andere Andere8.0% 8.0% d’Arminio Monforte et al. AIDS 2000;14:499-507 HAART: mögliche unerwünschte Wirkungen NRTI : ddI: Nervenstörungen, Bauchspeicheldrüsenentzündung d4T: Nervenstörungen ddC: Nervenstörungen, Entzündung der Mundschleimhaut AZT: Blutarmut, Kopfschmerzen 3TC: Kopfschmerzen ABC: Überempfindölichkeitsreaktion alle NRTI: Milchsäureerhöhung im Blut, Fettgewebsschwund NTRTI : TDF: Nierenprobleme PI : IDV : Magen-Darm - Symptome, Nierensteine, leichte „Gelbsucht“ FI : SQV: Magen-Darm - Symptome NFV: Magen-Darm - Symptome, Durchfall RTV: Magen-Darm - Symptome, Durchfall, Gefühlsstörungen (Mund) APV: Magen-Darm - Symptome, Durchfall, Gefühlsstörungen (Mund) LPV : Magen-Darm - Symptome, Durchfall, Gefühlsstörungen (Mund) alle PI: Fettverteilungsstörungen, Fettstoffwechselstörungen T20: lokale Reaktionen? NNRTI : NVP: Ausschläge, Leberentzündung, Fieber, allergische Reaktionen EFV: Ausschläge, Schwindel, Schlaflosigkeit, allergische Reaktionen HIV-Therapie 2007 Es gibt keine einfache HIV-Infektion: Strategie für alle Patienten, Dieseeine Diagnose bedeutet Verlust an behandelbare, aber viele gute Möglichkeiten Status und Identität für den individuellen chronische in der Patienten! Infektion (-skrankheit) Familienhierarchie Ein besonders erschwerter Zugang zu den hier üblichen Leistungen des Gesundheitswesens besteht für: Migrantinnen und Migranten, deren soziokultureller und sprachlicher Hintergrund sich deutlich von der deutschen Kultur unterscheidet • Migrantinnen und Migranten ohne Aufenthaltsrecht oder mit ungeregeltem oder eingeschränktem Aufenthaltsstatus einschließlich Minderjähriger, die sich alleine in Deutschland aufhalten. • Migrantinnen und Migranten, die wegen dunkler Hautfarbe oder ihres soziokulturellen Hintergrundes von Rassismus und Fremdenfeindlichkeit besonders betroffen sind. • HIV bei Migranten Viele Migranten haben vordringliche existenzielle Probleme Leben in sozialen Brennpunkten Versorgung der Kinder Behördengänge Fremdgefühle/ Diskriminierungserfahrungen HIV Partnerkonflikte Gelderwerb Beengte Wohnverhältnisse Verlust von Heimat und sozialen Wurzeln Harte körperliche Arbeit /gesetzlich erzwungene Arbeitslosigkeit Schlechte Ernährung Angst Vor diesem Hintergrund hat eine HIV-Infektion eine untergeordnete Bedeutung, zumindest solange keine Symptome bestehen!! Lösungswege Vermittlung, dass HIV-Infektion ein Problem unter mehreren und nicht das alleinige, zentrale Lebensproblem ist Integration von Angeboten zur HIV-Beratung und –behandlung in Prozeduren und Institutionen der Regelversorgung Einstellung von Fachkräften mit Migrationshintergrund Schulung interkultureller Kompetenz Versuch der Etablierung von Selbsthilfegruppen
