Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)
• Hintergrund
Die Altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine häufig
auftretende Erkrankung der Netzhautmitte (Makula), die vor allem
Menschen betrifft, die älter als 50 Jahre alt sind. Eine AMD tritt auf,
wenn eine entsprechende familiäre Veranlagung besteht, der
Zeitpunkt der Erkrankung und der weitere Verlauf wird aber durch
verschiedene andere Faktoren beeinflusst, wie Rauchen, Ernährung,
Übergewicht, ethnische Herkunft und Geschlecht.
Foto einer normalen, gesunden Makula
(Netzhautmitte)
• Symptome
Was bemerkt der an AMD erkrankte Patient?
• Durch jede Beschädigung von Sinneszellen im Bereich der Makula wird Lesen kleiner
Schriftgrößen und genaue Naharbeit erst erschwert und später unmöglich. Es treten vor
allem Schwierigkeiten beim Lesen auf, „einzelne Buchstaben fallen aus“, gerade Linien
erscheinen geknickt oder verzerrt. Diese Beschwerden können langsam oder rasch
fortschreiten (bis zum Fehlen ganzer Wörter, Auftreten größerer blinder Flecken); in
schweren Fällen ist Lesen im Spätstadium ohne Vergrößerungsglas unmöglich, beim
Anschauen einer Person „fehlt das Gesicht“.
• In der Regel entsteht aber keine vollständige Erblindung, der Erkrankte kann sich in
gewohnter Umgebung zurechtfinden, aber manche Hausarbeit (Kochen, Nähen, selbst
einfache Schreibarbeit) ist nur mit fremder Hilfe möglich. Bei jeder Form der AMD bleibt
in der Regel das äußere Gesichtsfeld erhalten. Bei Patienten mit fortgeschrittener AMD,
sowohl bei trockener als auch feuchter Verlaufsform, ist daher auf Grund des erhaltenen
Umgebungssehens meist eine Orientierung im Raum möglich.
Drusenmakula mit normalem Sehvermögen
• Was sieht der Augenarzt bei der Untersuchung?
• Die ersten Krankheitszeichen bestehen im Auftreten von kleinen,
runden, gelblichen Ablagerungen in der Unterlage der Netzhaut, die
„Drusen“ genannt werden. Drusen machen meist keinerlei
Symptome. Sehbeschwerden treten erst ein, wenn es zu einem
Schwund von Netzhautgewebe („Atrophie“) im Bereich der Drusen
kommt. Atrophieareale im Bereich von Drusen führen zu kleinen
Gesichtsfeldausfällen, die im Laufe der Zeit langsam größer werden,
bis das gesamte Sehzentrum zerstört und durch einen blinden Fleck
ersetzt worden ist. Dieses Krankheitsstadium nennt man auch
„atrophe“ oder „trockene“ AMD.
• Atrophe, „trockene“ AMD. In diesem Fall ist im zentralen Bereich der
Netzhautmitte (Makula) ein großer, landkartenförmiger heller Fleck zu
sehen, der auf einen kompletten Ausfall der Sinneszellen in diesem
Bereich (eine "Atrophie") zurückzuführen ist. Deshalb sind hier die
großen Aderhautgefäße deutlich sichtbar. Daneben erkennt man auch
zahlreiche Drusen am Rand der landkartenförmigen "geographischen"
Atrophie.
• „Feuchte“ AMD. Blutungen im Bereich der Netzhautmitte deuten auf
eine Neubildung von Gefäßen hin, die zu einer Schwellung der
Netzhaut und einer entsprechenden Sehverschlechterung führen.
• Im Lauf der Zeit kommt es meist zu einer Vernarbung der krankhaften
Gefäße, die „scheibenförmige Fibrose“ genannt wird. Abhängig von
der Größe der Narbenbildung treten dadurch eine schwere,
irreversible Sehkraftminderung und der Verlust des zentralen
Gesichtsfeldes ein.
• Scheibenförmige Vernarbung der Netzhautmitte (Fibrose). Hierbei
handelt es sich um eine sehr fortgeschrittene Form der AMD.
Scheibenförmige Vernarbung der
Netzhautmitte (Fibrose)
• Diagnose
• Jeder Augenfacharzt ist in der Lage die Diagnose einer AMD zu stellen.
Dies geschieht mit Hilfe der Biomikroskopie (direkte vergrößerte Betrachtung der
Netzhaut mit der Spaltlampe).
• Besteht nach der Biomikroskopie der Makula ein Verdacht auf eine neovaskuläre
AMD, sind weitere Untersuchungen notwendig. Diese werden in speziell
eingerichteten Ordinationen, an Augenkliniken und Augenfachabteilungen
durchgeführt:
• Optische Kohärenztomographie (OCT):
• Hier werden ähnlich wie bei einer Computertomographie (CT) Schnittbilder von
der Netzhaut erzeugt. Anhand dieser Schnittbilder kann Ihr Augenarzt jede
Netzhautschicht auf krankhafte Veränderungen (Flüssigkeitsansammlungen,
Gewebsveränderungen, Atrophie) untersuchen.
Infrarotbild und OCT-Schnittbild einer
Drusenmakula.,
• Fluoreszenzangiographie:
• Dabei wird ein spezieller Farbstoff in die Armvene injiziert und sein
Verhalten in den Netzhautblutgefäßen fotografisch dokumentiert. So
können Gefäßwucherungen und Flüssigkeitsansammlungen unter
oder in der Netzhaut erkannt und genau untersucht werden. Bei der
AMD wird mit Hilfe der Angiographie vor allem die Art der CNV
(„klassisch“ oder „okkult“) bestimmt.
• Mit diesen Untersuchungen kann die Diagnose bestätigt und andere
Augenerkrankungen als Ursache für die Sehverschlechterung
ausgeschlossen werden.
Angiogramm einer feuchten AMD
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Therapie
Die therapeutischen Ansätze sind je nach Form der AMD – ob trocken oder feucht- verschieden.
Eine Behandlung der Drusenmakula, also der trockenen Form, gibt es derzeit noch nicht.
Im Vordergrund stehen präventive Maßnahmen, wie vor allem das Unterlassen des Rauchens und
- im Falle eines Bluthochdrucks - das möglichst präzise Einstellen des Blutdruckes.
• Körperliche Bewegung und Reduktion des Übergewichts können eine Verzögerung des
Krankheitsverlaufs bewirken.
• Auch kann eine Ernährung, die reich an Antioxidantien und Omega-3-Fettsäuren ist, den Verlauf
der Krankheit verlangsamen. Das bedeutet, dass Gemüse und Obst der Hauptbestandteil der
täglichen Nahrung sein sollten und dass ein- bis zweimal pro Woche Fisch auf dem Speiseplan
stehen sollte.
• Ist bereits an beiden Augen eine AMD mit ausgeprägter Drusenmakula vorhanden oder hat ein
Auge schon eine neovaskuläre AMD, sollte zusätzlich eine Kombination von Vitaminen, Lutein und
Zink eingenommen werden, die den Empfehlungen der so genannten AREDS-Studie entspricht.
Angiogramm und OCT-Schnittbild einer feuchten
AMD mit deutlichen Netzhautveränderungen
• Im Falle einer neovaskulären („feuchten“) AMD beruht die wirksamste
Therapie heute auf der Verabreichung von Substanzen, die direkt in
den Augapfel gegeben werden und die die Bildung von Blutgefäßen
hemmen („Anti-VEGF Blocker“). So ist es möglich, in einem Großteil
der Patienten den Krankheitsverlauf zu verlangsamen oder sogar für
eine gewisse Zeit zu stoppen. In einem kleinen Prozentsatz kann es
sogar zu einer deutlichen Sehverbesserung kommen. Die
intravitrealen operativen Medikamentenapplikationen (IVOM)
werden in einer lokalen Betäubung durch Augentropfen durchgeführt,
wobei großes Augenmerk auf die sterile Verabreichung gesetzt
werden muss, um schwere Augeninfektionen zu vermeiden.
• Durch diese IVOM kann es allerdings im Falle des Vorliegens von schweren
Herzerkrankungen, nicht oder schwer einstellbarem Bluthochdruck oder einer
Schlaganfallneigung zu Komplikationen kommen. Allerdings gibt es für so einen Fall eines
erhöhten Komplikationsrisikos mögliche Alternativen, zum Beispiel in Form einer IVOM,
die Kortison enthält. Kortison kann zwar wiederum einen grauen Star und/oder einen
erhöhten Augeninnendruck fördern oder hervorrufen. Diese Komplikationen sind jedoch
in der Regel behandelbar, im Fall des Grauen Stars mit einer Operation, im Fall eines
erhöhten Augeninnendrucks mit Tropfen.
• Bei Patienten, die auf oben genannte Therapien nicht ansprechen, ist es möglich, eine
,,photodynamische Therapie" in Betracht zu ziehen. Dabei wird ein lichtempfindliches
Medikament intravenös injiziert, das zu einer Sensibilisierung auf eine bestimmte
Wellenlänge von Licht führt. Genau diese Art von Licht wird dann 15 min nach der
Infusion für 83 sec auf das von der AMD betroffenen Areal in der Makula abgegeben, was
zu einem Verschluss der CNV führt. Diese Behandlung ist schmerzfrei, allerdings muss
man im Anschluss an die Therapie 48 Stunden Licht meiden und eine spezielle
Sonnenbrille tragen.
• In Einzelfällen ist auch ein größerer chirurgischer Eingriff erforderlich,
beispielsweise bei ausgedehnten Blutungen.
• Unabhängig von der Art der durchgeführten Therapie muss das behandelte
Auge regelmäßig genau kontrolliert und bei den ersten Anzeichen einer
neuerlichen Verschlechterung wieder behandelt werden. Während die
erste Sehverschlechterung durch eine rasch durchgeführte Therapie in
vielen Fällen weitgehend rückgängig gemacht werden kann, ist bei der
zweiten oder dritten Sehverschlechterung meist keine neuerliche
Verbesserung zu erreichen. Um das Sehvermögen von Augen mit
neovaskulärer AMD zu erhalten, sind daher auch bei erfolgreicher
Behandlung regelmäßige Kontrollen auch mit dem OCT und/oder
Angiographie notwendig
• Wie geht es nach der Behandlung weiter?
• Oft ist trotz Therapie eine befriedigende Wiederherstellung der
Sehschärfte nicht möglich, auch sprechen nicht alle Patienten auf die
Behandlung gleich gut an. Letztlich gelingt es heute zwar, eine
„feuchte AMD“ auszutrocknen, bereits aufgetretene Schäden an den
Sinneszellen können aber nicht rückgängig gemacht werden. Die AMD
kann auch jederzeit wieder feucht werden und benötigt dann wieder
eine Behandlung.
• Während die Orientierung im Raum meist wenig gestört ist, können
die Naharbeit und besonders das Lesen oft bereits frühzeitig stark
eingeschränkt sein. Um insbesondere die Lesefähigkeit zu verbessern,
gibt es optische und elektronische Hilfsmittel. Oft kann schon ein
Großdruck für einen angemessenen Lesekomfort ausreichend sein,
meist ist es aber notwendig, die Objekte mittels verstärkter
Lesebrillen, Lupen oder Lupenbrillen zu vergrößern. Die moderne
Computertechnik hilft durch Seitenvergrößerung am
Computermonitor, kleine tragbare „digitale Lupen“ vergrößern nicht
nur die Schrift, durch Änderung des Kontrastes und durch NegativDarstellung (Schwarz auf Weiß) kommt es zu einer besseren
Ausnutzung des Restsehvermögens.