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Infektiologische Notfällein derPraxis 22.Infekttag MatthiasvonKietzell Dringlicheinfektiologische Konsultationen: Häufig • HausärztlicherNotdienst • Ca.1/3 infektiologische Fragestellungen(HausarztpraxenCH) • ObereAtemwegsinfektionen • Fieber • Notfallstationen • 13%allerFälleaufEmergencyDepartementUSAinfektbedingt • 40%Pneumonie • 25%Urosepsis • 20%Bakteriämie Marty,SAEZ,2006;GotoJAGS,2015 Infektiologische Notfallsituation:selten • sofortigesErkennenundBehandelnnotwendig,umsignifikante MorbiditätundMortalitätzuvermeiden • Unterscheidungdringlich/Notfallschwierig,daoftinitialähnliche Präsentation • Zeitdruck Kwitkowski,PrimCarePract,1999 Infektiologische Notfälle:DieZeitläuft... • Sepsis • Meningitis • Nekrotisierende Fasziitis • FieberinNeutropenie • FieberbeiSplenektomierten • Toxic SchockSyndrom • SchwereMalaria • „GoldenHour“ 20Minuten Timeto surgeon 60min ? ? MortalitätbeiseptischemSchockinAbhängigkeit derVerzögerungantibiotischerTherapie Kumar,Crit CareMed,2006 Alte Sepsis-Definition: SIRS +Infekt • Körpertemperatur >38 °C//<36 °C • Herzfrequenz>90/min • Atemfrequenz>20/min • Leukozyten (>12.000//<4000/ul) 2/4Kriterienerfüllt +Infektion=Sepsis +Organschädigung=schwereSepsis +Hypotonie=septischerSchock Bone,Crit CareMed,1992 NeueSepsis-Definition2016 Consensus-Definition2016: Alife-threatening organ dysfunction dueto adysregulated hostresponse to infection SeymourJAMA2016 Infektplus • Atemfrequenz>22 • BewusstseinsstörungGCS<15 • Hypotonie<100mmHg Mortalität% NeueDefinition/Risikostratifizierung:qSOFA • Sepsisbei≥2Punkten SingerJAMA2016;Seymour,JAMA2016 Basis-Laboroftwenighilfreich • Leukozyten • Differential-Blutbild:toxisch,linksverschoben • Neutrophilie,Neutropenie,Lymphopenie • CRP • Nichthilfreichinnerhalbderersten12h • unspezifisch • PCT • EtwasraschererAnstiegalsCRP,inderHAPraxisseltenverfügbar Lee,AmJEmerg Med,2012 FieberalsPrädiktorfürBakteriämie • Fieber • Sehrunspezifisch • GeriatrischePatientenoftohneFieber • Schüttelfrost • „Shaking chills“90%spezifischfürBakteriämie Fontanarosa AnnEmerg Med 1992 Mottling Score Ait-Oufella,IntensiveCareMed,2011 Management • RascheklinischeEinschätzung • BeiklinischemVerdachteinerSepsisVerzichtaufdetaillierte, zeitaufwändigeAbklärung • Hospitalisierung • EmpirischeantibiotischeTherapie(nachAbnahmeBK)imKontextCH whs.nichtsinnvoll • Transportwegekurz BakterielleMeningitis • Inzidenzabnehmend • PositiveAuswirkungHib und Pneumokokkenimpfung • DurchschnittlichesErkrankungsalter zunehmend ImpfungHämophilus Pneumokokken Konjugatimpfung Macintyre,Lancet,2012;Chu,Acad Emerg Med 2017 Meningitis:Outcome • Mortalität(imSpital) 16-37% • SystemischeKomplikationen 38-45% • Schock,kardiopulmonaleKompl,ARDS,DIC • NeurologischeKomplikationen 64-75% • Epilepsie,Infarkt,Hirnödem,Hydrocephalus • DauerhafteneurologischeKomplikationen 29-72% • Hirnnervenlähmung,Hörverlust,anderefokaleAusfälle Hypotension/Bewusstseinsveränderung/Epilepsie % Adverse outcome (neurolog. Defizit, Tod) 0 9% 1 33% ≥2 57% Aronin,AnnInternMed,1998 Meningitis:Diagnose • 696PatientenDänemark: • • • • • Kopfschmerz87% KlassischeTriasnurbei44-51% Nackensteifigkeit83% Fieber77% GCS<1469% Fokal-neurologischeZeichen33% • Krampfanfälle,Aphasie,Hemiparese,Hirnnervenausfall • Kernig/Brudsinski:um10% ≥2Fieber,Kopfschmerz,Nackensteifigkeit,Bewusstseinstrübung95% FürDiagnosestellungLPnotwendig VandenBeek,NEJM,2004;Bouwer,Lancet,2014;VandenBeek,CMI,2016 ComputertomographievorLP • CTvorLPempfohlen • • • • Mittelschwere-schwereBewusstseinstrübung(GCS<10) BekannteZNS-läsionen:Raumforderung,Infektion,Stroke HinweisefürHirndruck:Papillenödem,fokaleNeurologie Immunsuppression(HIV,Immunsuppressiva,Transplantation) • AlterundmildeBewusstseinstrübungkeinGrundmehrdieLPzu verzögern Hasbun,NEJM,2001;vandenBeek,CMI,2016 Management • BeiklinischemVerdachtrascheHospitalisation • Liquorpunktion zurDiagnosesicherung • AntibiotischeTherapie(Ceftriaxon)schoninderPraxis? • DänischeDaten:keinBenefit • AuchinderCHnichtempfohlen • AllerdingsbeisehrlangemTransportwegundklaremklinischemBildallenfalls eineOption(nach2x2BK!) Noregard,JInfect,2002,Hane,BMJ,2006 EinkurzerFall • Grippesaison • 68-jährigerPatient,rüstig • Fieber38.5°CseitdemMorgen,AZsonstgut,keineweiteren Symptome • PA:KHK,St.n.WhippleOPvor2 JahrenbeiKarzinom,keinRezidiv bislang WaswürdenSietun? GrippalerInfekt,Dafalgan ausHausapotheke, Konsultationwennmorgennichtbesser SollnochvorderMittagspausevorbeikommen, klinischeBeurteilungundwahrscheinlichauchAntibiotikanötig Milz-wichtigesOrganderAbwehr • RotePulpa: • PhagozytosegealterterErythrozyten • Clearance vorallembekapselter Bakterien • ParasitenbefalleneErythrozyten(Malaria) • Splenektomie bei • St.n.Trauma,AbdominaleTumoroperationen(insbesondereWhipple,MagenCa),hämatologischenErkrankungen Howell-Jolly-Bodies alsZeichenungenügenderMilzfunktion Overwhelming Postsplenectomy Infection (OPSI) • Selten:1/200-300Splenektomierte/Jahr • Ca.50%indenersten2JahrennachSplenektomie,15%späterals10 Jahre • Mortalitätbis50% • Erreger:Pneumokokken,Meningokokken,Capnocytophaga,andere Bakterien,Malaria..... • SchwererVerlaufmitDIC,Purpurafulminans Bisharat,JInfection,2001;Dendle,MJA,2012;Theilacker,CID,2016;Meriglier,2017 UnsereEmpfehlung • Impfung(vorelektiverSplenektomie) • Pneumokokkeneinmalig:Prevenar 13® • Meningokokken zweimalig0und4-8wkMenveo® • InfluenzajedesJahr • Reiseberatung:Malaria!,Menigitisgürtel • Tierkontakt:Hunde(Wunden/Schleimhaut) • RascheärztlicheBeurteilungbeiFieber,relativniederschwellig Antibiotika(schmalesSpektrumgenügt) • Notfalltherapie:Amoxicillin 1000mgp.o. www.guidelines.ch Fragen&Diskussion bestenDankfürdieAufmerksamkeit
