Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche Direktor: Prof. Dr. med. Wieland Kiess Universitätsklinik und Poliklinik für Kinderchirurgie Komm. Direktor: PD Dr. med. U. Bühligen Universitätsklinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Direktor: Prof. Dr. med. Udo X. Kaisers Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie - Abteilung für Pneumologie Leiter: Prof. Dr. Hubert Wirtz Leitfaden Fremdkörperaspiration bei Kindern Autoren: F. Prenzel, A. Merkenschlager, W. Siekmeyer , U. Bühligen, H. Wirtz, C. Höhne Ziele: - sorgfältige Untersuchung und ggf. schonende und sichere Extraktion von Fremdkörpern durch möglichst eingespieltes, erfahrenes, interdisziplinäres Team - Frühe Extraktion von akuten Fremdkörpern innerhalb von 24 Stunden (- bis max. 48h) - Schaffung einer täglich 24-Stunden-Bereitschaft zur Fremdkörperextraktion bei Notfällen - Erfüllung aller Anforderungen an die pädiatrische Bronchoskopie nach aktuellen Leitlinien Inhalt: - Algorithmus bei Fk-Aspiration Indikationen Hintergrundinformationen Diagnostik Therapie Ansprechpartner: OA Dr. med. F. Prenzel (Tel. 97 26 838) OA Dr. med. F. Hokema (Tel. 17 790, 17 794) Kinderanästhesiologie (Tel. 97 17 794) (Mo-Fr bis 20:00) Dienst OA Anästhesie 97 (Tel. 97 17760) (Mo-Fr ab 20:00 + Sa, So) PD Dr. med. U. Bühligen (Tel. 97 26 874) Interdisziplin. Kinder-ITS (Tel. 97 26 865) Rufdienst Bronchoskopie (Tel. 0151-12234159) oder über Zentrale erfragen (Tel. 99) * Ausnahmen möglich bei sehr vagem Fremdkörperverdacht - z.B. : - wenn Aspiration lediglich ausgeschlossen werden soll bei Kindern mit rezidiv. Bronchitiden / Pneumonien - wenn DD. resp. Infektion viel wahrscheinlicher und inhalative od. antibiotische "Vortherapie" 1. Indikationen 1.1 Indikationen zur frühen diagnostischen Bronchoskopie u. ggf. Fremdkörper-Extraktion Aspirations- od. Erstickungsereignis beobachtet (höchste Sensitivität!) Symptome: anfallsart. Husten (85%), Stridor od. Wheezing (teils einseitig), (einseitig) abgeschwächtes Atemgeräusch, Dyspnoe (teils mit Zyanose), Knistern, Heiserkeit, Schluckbeschwerden, (Hämoptysen, Fieber) Symptomtrias: Husten, Pfeifen, abgeschwächtes AG in 40% akut einsetzende Symptomatik ist verdächtig! 1.2. Indikation zur zeitversetzten Bronchoskopie Chronische Fremdkörper (> 48h) Kinder mit resp. Symptomen zum Ausschluss eines Fremdkörpers 1.3. Indikationen zur sofortigen Notfallbronchoskopie ausgeprägte Dyspnoe ausgeprägte andere respiratorische Symptome quellbare Fremdkörper (z.B. Hülsenfrüchte) Puderaspiration verletzende, scharfkantige Fremdkörper 2. Hintergrund-Informationen zur Fremdkörperaspiration 2.1. Einteilung • Akuter Fremdkörper = Extraktion innerhalb 48h • Chronischer Fremdkörper = >48h • Aushusten des Fk geschieht in 2-4% der Fälle 2.2. Fremdkörpertypen (nach Essbach Typ Lokalisation Typ I Mundhöhle, Pharynx, supraglottisch Typ II Larynx (subglottisch), Trachea bis Karina (sehr gefährliche Position!) Stamm-, Segment- oder Subsegmentbronchien Bronchioli terminales et resp., intraalveolär Typ III Typ IV Häufigkeit 1–2% 5 – 10 % 90 – 95 % 1–2% 2.3. Epidemiologie: • • Häufigkeit ca. 1:1000 Kindern Risiko einer tödlicher Fk-Aspiration ~ 1% Wer aspiriert? • Kinder unter 4 Jahren (80%), Ø 17 Monate, m>f (2:1) • höchste Letalität bei Kindern <1 Jahr Was wird aspiriert? • Kleinkind: Nahrungsmittel (75%) – Erdnüsse, Baumnüsse, Karotte, Würstchen • Größere Kinder: Spielsachen, Nadeln, Nägel etc. Komplikationen • Chronische Bronchitis • Atelektasen • Sekund. Bronchiektasen • Pleuropneumonie, Lungenabszesse • Pneumothorax, Emphyseme • Stenosen durch Granulationgewebe / Narben 3. Diagnostik • klinisch-anamnestisch plötzliche Atemnot, Hustenattacke oder Erstickungsanfall ohne sonstige Infektzeichen plötzlich einsetzende Asthmasymptomatik ohne Asthmaanamnese (oft einseitig!), atypischer Pseudokruppanfall ohne Pseudokruppanamnese plötzlich auftretende Lungenprobleme bei Kindern unter 5 LJ rezidivierende Infekte bei einem vorher gesunden Kind • • Röntgen-Thorax, ((CT mit virtueller Bronchoskopie, MRT)) Bronchoskopie! (= Goldstandard der Diagnostik) 3.1. Anamnese: genauer Ablauf Aspirationsereignis Art des Fremdkörpers Symptome 3.2. Röntgenbild: • durchzuführen bei unklarer Anamnese, ausgeprägter Klinik, chron. Fk, röntgen-opaker Fk (Begründung: bessere Therapieplanung) • wenn Anamnese und Befund eindeutig: kein Rö, insbesondere bei organ. Fk • Befunde: Einseitige Überblähung / lobäres Emphysem (Ventilstenose) Holzknecht-Jacobson-Zeichen: insp. Verschiebung des Mediastinums zur erkrankten Seite bei Stenose (Mediastinalpendeln) – meist Totalverschluss Umschriebene Atelektase (Kugelventilstenose, Totalverschluss) Pneumonie (im poststenot. Bereich) Röntgendichter Fremdkörper 4. Management 4.1. Erste Hilfe: siehe hierzu Empfehlungen des Eur Resuscitation Council (zuletzt von 2010) 4.2. Fremdkörperextraktion Durchführung im OP-Saal KCH - (im Notfall auch Eingriffsraum ITS) grundsätzlich mind. 2 Ärzte (Bronchoskopie / Narkose u. Atemwegsmanagement) Team mit ausreichender Erfahrung in Fk-Extraktion Equipment im OP-Saal (starre Bronchoskopie), bzw. Notfalltasche im Endoskopiezentrum (flexible Bronchoskopie) wenn vertretbar Abwarten der Nüchternzeit Mögliche Verfahren: • starre Bronchoskopie (möglichst Beatmungsbronchoskop, Schleuse zur Beatmung/Zange • flexible Bronchoskopie (Zange über Arbeitskanal) 4.3. Sonderfälle bei chronischen Fremdkörpern / Aspirationspneumonie eventuell antibiotische Vortherapie (max. 3-5 Tage stationär) bei Fk in den oberen Atemwegen direkte Laryngoskopie und Entfernung mittels Magill-Zange bei Erstickungsgefahr Intubation und Beatmung Literatur Hofmann U. Fremdkörper-Bronchoskopie. In: Praktische Pneumologie in der Pädiatrie – Diagnostik. Thieme-Verlag 2011. Nicolai T & Griese M (Hrsg.). Lima J, Fischer GB. Foreign body aspiration in children. Paediatr Respir Rev. 2002 (3, 303-307). Mani N, Soma M, Massey S, Albert D, Bailey CM. Removal of inhaled foreign bodies–middle of the night or the next morning? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;73:1085–9. Mantel K, Nicolai T, Merkenschlager A (Hrsg.) – Kinderbronchoskopie Leitfaden 1995 (Hrsg). Demeter Verlag, Balingen. Merkenschlager A, Nicolai T, Mantel K. Fremdkörperaspiration. In: Therapie in der Kinder- u. Jugendmedizin. Kiess W, Merkenschlager A, Pfäffle R, Siekmeyer W (Hrsg.) Elsevier – Urban u. Fischer 2007. Nicolai T. The role of rigid and flexible bronchoscopy in children. Paediatr Respir Rev. 2011 Sep;12(3):1905. Nicolai T, Reiter K, Notfalltherapie der akuten Fremdkörperaspiration beim Kind Notfall & Rettungsmedizin 2004, 7:501–506 Nicolai T. Fremdkörperaspiration. Kinder- und Jugendmedizin. Heft 1, 2003. Nicolai T. Pediatric bronchoscopy. Pediatr Pulmonol. 2001 Feb;31(2):150-64. Nolan JP et al. , European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Resuscitation 81 (2010) 1219–1276 Tang LF et al. World J Pediatr. 2009 Thal W, von der Hardt H (2004) Fremdkörperaspiration. In: Rieger C, Hardt H von der, Sennhauser F, Wahn U, Zach MS (Hrsg) Pädiatrische Pneumologie. Springer Verlag. Zur K & Litman R, Pediatric airway foreign body retrieval: surgical and anesthetic perspectives. Pediatric Anesthesia 2009 19 (Suppl. 1): 109–117