diagnostische Bronchoskopie
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„Diagnostische und interventionelle Bronchoskopie“ Lungenklinik Diekholzen O. Tomsing Zentrum für Pneumologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin Bronchoskopie - ein Horror ? Querschnitt durch ein flexibles Bronchoskop Videobronchoskop Bronchoskopie ist zumutbar! gute Gründe… Tumorverdacht ? …aus dem Alltag Beispiel 1: Patientin mit ungeklärter Heiserkeit seit 7(!) Monaten …aus dem Alltag Beispiel 2: Patient mit blutig tingiertem Auswurf seit ca. 4 Wochen im Zweifel: immer Bronchoskopie !!! Tumorverdacht ? Prognose des operierten NSCLC Sugarbaker 1994 Stadienorientierte multimodale Therapie Operation OP + adjuvante Chemotherapie Neoadjuvante Chemotherapie + OP + RT Prognostisch inoperabel Diagnostische Bronchoskopie Diagnostische Mittel •Bronchialsekret zu cytologischen und mikrobiologischen Untersuchungen •Biopsieentnahme aus auffälligen Schleimhautregionen •bronchioloalveoläre Lavage u.a. bei V.a. interstitielle Lungenerkrankungen •Bürstenabstrich von suspekten Schleimhautarealen •tiefe Saugbiopsie aus der Peripherie Bioptische „Treffsicherheit“ Sichtbare Tumoren – Sensitivität 94% – falsch positiv < 1% Submuköse oder extrabronchiale Tumoren – Sensitivität 27% (Zange) – zusammen mit Nadel-PE 80% Periphere Rundherde: – Sensitivität 30-90% (nach Lage, Grösse, Art, Untersucher) …und dann??? Bronchoskopie in starrer Technik und Narkose Starr_vs_flexibel Starr und flexibel !!! Die Kombination bringt´s voran! Einsehbarer Bereich - starr / flexibel Diagnostische Mittel Saugbiopsie Saugbiopsie Diagnostik mediastinaler Tumoren durch… Transbronchiale Nadelaspiration (TBNA) Diagnose des peripheren Lungenrundherdes… … unter Röntgendurchleuchtung hier: flexible Nadel Der nächste Schritt: mediastinale Diagnostik -Diagnostik gutartiger oder entzündlicher Lymphknoten-Erkrankungen (z.B Sarkoidose) -Mediastinales und hiläres Lymphknoten-Staging -Sicherung eines extrabronchialen zentralen Tumors -Restaging nach neoadjuvanter Chemotherapie mediastinale Lymphknoten-Stationen Diagnostische Herausforderung: der vergrößerte mediastinale Lymphknoten LK im aortopulmonalen Fenster Diagnostische Optionen Mediastinoskopie Röntgen-Thorax VAMLA CT-Thorax VATS Mediastinotomie Chirurgie Bildgebung PET-CT (?) MRT Thorakotomie Bronchoskopie mit TBNA EBUS-TBNA Endoskopie EUS-FNA Endobronchialer Ultraschall (EBUS) Ultraschall-Punktionsbronchoskop 7,5 Mhz Linearschallkopf, Power-Doppler-Modus, Arbeitskanal für 21G Punktionsnadel EBUS-gesteuerte LK-Punktion “ROSE”: rapid onside evaluation ROSE (Rapid Onsite Evaluation) = Schnellzytologie Unmittelbare Ergebnisüberprüfung - erhöht die Trefferquote, - vermindert die Zahl von Wiederholungsuntersuchungen und verbessert die Ausbildung in invasiver Diagnostik! Zusammenfassung EBUS-TBNA Ideale Methode zur Materialgewinnung aus hilären und mediastinalen Lymphknoten im Rahmen des Stagings und Restagings des Bronchialcarcinoms, schließt sich an konventionelles Röntgen und Thorax-CT (evt. PET-CT) sowie Bronchoskopie an und wird im günstigen Fall im Rahmen einer starren Bronchoskopie durchgeführt, optimal in Kombination mit der Schnell-Cytologie. Im Vergleich zur Mediastinoskopie kostengünstiger und weniger invasiv, im Unterschied zur EUS-FNA sind auch die hilären Lymphknotenstationen erreichbar. Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers ... Teil 2 – interventionelle Bronchoskopie •Blutstillung •Fremdkörperentfernung •Tumorausräumung •Stentimplantation •… Bluthusten - was tun? Nie bagatellisieren! Röntgen-Thorax in zwei Ebenen. Bronchoskopie (möglichst zeitnah) zur Lokalisation der Quelle bzw. Ursache Vorerkrankungen, Ruhe-EKG, Blutbild, Quick, Lungenfunktion bei mutmaßlicher Einschränkung, BGA bei möglicher respiratorischer Insuffizienz. CT-Thorax zur Lokalisation der Quelle, ggf. Nachweis von Lungenembolien Bei diffuser Hämorrhagie CO-Diffusion, Anti-GBM-AK, u.a. Bluthusten - was tun? Blutsturz = Ersticken Sedierung, wenn innerhalb von Sekunden möglich. Endoskopische Blutstillung: Suprarenin oder Xylometazolin lokal, Koagulation mit Argon-Plasmabeamer, Kryosonde, Ballonblocker Absaugen – gesunde Seite sichern!!! Im Notfall: Schutz der intakten Lunge! einseitige Intubation Auch bei unklarer Ursache aber eindeutiger Blutungslokalisation ist die definitive Therapie chirurgisch: Lobektomie (Pneumektomie) Der Titel? Ich hab´ drei Wochen lang auf die Leinwand gehustet… Tumorabtragung, Fremdkörper Rö .Thorax vom 16.3.07 Endoskopischer Befund vom 16.3.07 Cave: Koagel dürfen nur sehr vorsichtig, am sichersten im Rahmen einer Narkoseuntersuchung, abgetragen werden, um nicht den„Pfropfen“ zu ziehen und eine gravierende endobronchiale Blutung auszulösen! Endoskopischer Befund vom 19.3.07 li. Unterlappenbronchus Assmann_1 Assmann_2 Tumorausräumung Zwischenbronchus „Stentologie“ Stentindikationen Bronchus- und Tracheastenosen Benigne: Narbige Konstriktion, i.d.R. nach Tracheotomie, Lungentransplantation, Manschettenresektion, Maligne: Tumorwachstum, endo- und extraluminal, posttherapeutische Strikturen Fisteln tracheoösophageal bronchopleural Stenttypen Dynamic-Stent Ecostent Y (Leufen) Vor Implantation Bifurkations-Stent Hauptbronchusstenose Hauptbronchusstent Problem: Stumpfinsuffizienz Eine Katastrophe und ihre „Lösung“ Problem: HauptbronchusstumpfFistel nach Pneumonektomie: Hohe Totraumventilation, Schleimretention durch insuffizienten Hustenstoß Patient inoperabel Der rechte Hauptbronchus Individual-Stent, Planungphase Selbstexpandierender Y-MetallStent mit kurzem blind endendem Schenkel für rechten Hauptbronchus; aufgegossenes Cover auf der rechten Hälfte, links freie Maschen Individual-Stent „vor Ort“ Funktionell wesentliche Besserung „Stentologie“ Hauptregel: Überlege gut, ob du deinem Patient einen Stent antun willst. Frage dich, wem der Stent nutzt. Beherrschen von Komplikationen Auswahl des adäquaten Stent in Art und Größe Zusammenfassung Die diagnostische Bronchoskopie ist ein gut verträgliches Verfahren mit relativ geringen Risiken Der Einsatz sollte grosszügig bei unklaren klinischen Beschwerden und/oder radiologischen Veränderungen im Bereich von Lunge und Atemwegen erfolgen, vor allem bei Rauchern, um mehr Patienten mit Bronchial-Ca. in „heilbaren“ Tumorstadien zu erfassen. Die therapeutische Bronchoskopie hat bei kritischer Indikationsstellung im Einzelfall hohen palliativen Wert. Bronchoskopie ist zumutbar! Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
