Ausnahmen möglich bei sehr vagem Fremdkörperverdacht

Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche
Direktor: Prof. Dr. med. Wieland Kiess
Universitätsklinik und Poliklinik für Kinderchirurgie
Direktor: Prof. Dr. med. Holger Till
Universitätsklinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
Direktor: Prof. Dr. med. Udo X. Kaisers
Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie - Abteilung für Pneumologie
Leiter: Prof. Dr. Hubert Wirtz
Leitfaden Fremdkörperaspiration bei Kindern
Autoren: F. Prenzel, A. Merkenschlager, W. Siekmeyer , U. Bühligen, H. Wirtz, C. Philippi-Höhne
Ziele:
-
sorgfältige Untersuchung und ggf. schonende und sichere Extraktion von Fremdkörpern
durch möglichst eingespieltes, erfahrenes, interdisziplinäres Team
-
Frühe Extraktion von akuten Fremdkörpern innerhalb von 24 Stunden (- bis max. 48h)
-
Schaffung einer täglich 24-Stunden-Bereitschaft zur Fremdkörperextraktion bei
Notfällen
-
Erfüllung aller Anforderungen an die pädiatrische Bronchoskopie nach aktuellen
Leitlinien
Inhalt:
-
Algorithmus bei Fk-Aspiration
Indikationen
Hintergrundinformationen
Diagnostik
Therapie
Ansprechpartner:
Dr. med. F. Prenzel (Tel. 97 26 838)
Prof. Dr. C. Philippi-Höhne (Tel. 97 19 705)
PD Dr. med. U. Bühligen
(Tel. 97 26 874)
Interdisziplin. Kinder-ITS
(Tel. 97 26 865)
Kinderanästhesiologie
(Tel. 97 17 794) (Mo-Fr bis 20:00)
Dienst OA Anästhesie 97 (Tel. 97 17760) (Mo-Fr ab 20:00 + Sa, So)
Rufdienst Bronchoskopie über Zentrale erfragen (Tel. 99)
* Ausnahmen möglich bei sehr vagem Fremdkörperverdacht - z.B. :
- wenn Aspiration lediglich ausgeschlossen werden soll bei Kindern mit rezidiv. Bronchitiden / Pneumonien
- wenn DD. resp. Infektion viel wahrscheinlicher und inhalative od. antibiotische "Vortherapie"
1. Indikationen
1.1
Indikationen zur frühen diagnostischen Bronchoskopie u. ggf. Fremdkörper-Extraktion
Aspirations- od. Erstickungsereignis beobachtet (höchste Sensitivität!)
Symptome: anfallsart. Husten (85%), Stridor od. Wheezing (teils einseitig), Dyspnoe
(teils mit Zyanose), (einseitig) abgeschwächtes Atemgeräusch, Knistern, Heiserkeit,
Schluckbeschwerden, (Hämoptysen, Fieber)
Symptomtrias: Husten, Pfeifen, abgeschwächtes AG in 40%
akut einsetzende Symptomatik ist verdächtig!
1.2.
Indikation zur zeitversetzten Bronchoskopie
Chronische Fremdkörper (> 48h)
Kinder mit resp. Symptomen zum Ausschluss eines Fremdkörpers
1.3.
Indikationen zur sofortigen Notfallbronchoskopie
ausgeprägte Dyspnoe
ausgeprägte andere respiratorische Symptome
quellbare Fremdkörper (z.B. Hülsenfrüchte)
Puderaspiration
verletzende, scharfkantige Fremdkörper
2. Hintergrund-Informationen zur Fremdkörperaspiration
2.1. Einteilung
• Akuter Fremdkörper = Extraktion innerhalb 48h
• Chronischer Fremdkörper = >48h
• Aushusten des Fk geschieht in 2-4% der Fälle
2.2. Fremdkörpertypen (nach Essbach
Typ
Lokalisation
Typ I
Mundhöhle, Pharynx, supraglottisch
Typ II
Larynx (subglottisch), Trachea bis Karina
(sehr gefährliche Position!)
Stamm-, Segment- oder
Subsegmentbronchien
Bronchioli terminales et resp., intraalveolär
Typ III
Typ IV
Häufigkeit
1–2%
5 – 10 %
90 – 95 %
1–2%
2.3. Epidemiologie:
•
•
Häufigkeit ca. 1:1000 Kindern
Risiko einer tödlicher Fk-Aspiration ~ 1%
Wer aspiriert?
• Kinder unter 4 Jahren (80%), Ø 17 Monate, m>f (2:1)
• höchste Letalität bei Kindern <1 Jahr
Was wird aspiriert?
• Kleinkind: Nahrungsmittel (75%) – Erdnüsse, Baumnüsse, Karotte, Würstchen
• Größere Kinder: Spielsachen, Nadeln, Nägel etc.
Komplikationen
• Chronische Bronchitis
• Atelektasen
• Sekund. Bronchiektasen
• Pleuropneumonie, Lungenabszesse
• Pneumothorax, Emphyseme
• Stenosen durch Granulationgewebe / Narben
3. Diagnostik
•
klinisch-anamnestisch
plötzliche Atemnot, Hustenattacke oder Erstickungsanfall ohne sonstige Infektzeichen
plötzlich einsetzende Asthmasymptomatik ohne Asthmaanamnese (oft einseitig!),
atypischer Pseudokruppanfall ohne Pseudokruppanamnese
plötzlich auftretende Lungenprobleme bei Kindern unter 5 LJ
rezidivierende Infekte bei einem vorher gesunden Kind
•
•
Röntgen-Thorax, ((CT mit virtueller Bronchoskopie, MRT))
Bronchoskopie! (= Goldstandard der Diagnostik)
3.1. Anamnese:
genauer Ablauf Aspirationsereignis
Art des Fremdkörpers
Symptome
3.2. Röntgenbild:
• durchzuführen bei unklarer Anamnese, ausgeprägter Klinik, chron. Fk, röntgen-opaker Fk
(Begründung: bessere Therapieplanung)
• wenn Anamnese und Befund eindeutig: kein Rö, insbesondere bei organ. Fk
• Befunde:
Einseitige Überblähung / lobäres Emphysem (Ventilstenose)
Holzknecht-Jacobson-Zeichen: insp. Verschiebung des Mediastinums zur
erkrankten Seite bei Stenose (Mediastinalpendeln) – meist Totalverschluss
Umschriebene Atelektase (Kugelventilstenose, Totalverschluss)
Pneumonie (im poststenot. Bereich)
Röntgendichter Fremdkörper
4. Management
4.1. Erste Hilfe: siehe hierzu Empfehlungen des Eur Resuscitation Council (zuletzt von 2010)
4.2. Fremdkörperextraktion
Durchführung im OP-Saal KCH - (im Notfall auch Eingriffsraum ITS)
grundsätzlich mind. 2 Ärzte (Bronchoskopie / Narkose u. Atemwegsmanagement)
Team mit ausreichender Erfahrung in Fk-Extraktion
Equipment im OP-Saal (starre Bronchoskopie), bzw. Notfalltasche im Endoskopiezentrum
(flexible Bronchoskopie)
wenn vertretbar Abwarten der Nüchternzeit
Mögliche Verfahren:
•
starre Bronchoskopie (möglichst Beatmungsbronchoskop, Stützautoskopie modifiziert nach
Mantel, Schleuse zur Beatmung/Zange
•
flexible Bronchoskopie (Zange über Arbeitskanal)
4.3. Sonderfälle
bei chronischen Fremdkörpern / Aspirationspneumonie eventuell antibiotische Vortherapie (max.
3-5 Tage stationär)
bei Fk in den oberen Atemwegen direkte Laryngoskopie und Entfernung mittels Magill-Zange
bei Erstickungsgefahr Intubation und Beatmung
Literatur
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Thieme-Verlag 2011. Nicolai T & Griese M (Hrsg.).
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Mantel K, Nicolai T, Merkenschlager A (Hrsg.) – Kinderbronchoskopie Leitfaden 1995 (Hrsg). Demeter
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Merkenschlager A, Nicolai T, Mantel K. Fremdkörperaspiration. In: Therapie in der Kinder- u.
Jugendmedizin. Kiess W, Merkenschlager A, Pfäffle R, Siekmeyer W (Hrsg.) Elsevier – Urban u. Fischer
2007.
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Nicolai T, Reiter K, Notfalltherapie der akuten Fremdkörperaspiration beim Kind Notfall & Rettungsmedizin
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Nicolai T. Fremdkörperaspiration. Kinder- und Jugendmedizin. Heft 1, 2003.
Nicolai T. Pediatric bronchoscopy. Pediatr Pulmonol. 2001 Feb;31(2):150-64.
Nolan JP et al. , European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Resuscitation 81
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Tang LF et al. World J Pediatr. 2009
Thal W, von der Hardt H (2004) Fremdkörperaspiration. In: Rieger C, Hardt H von der, Sennhauser F,
Wahn U, Zach MS (Hrsg) Pädiatrische Pneumologie. Springer Verlag.
Zur K & Litman R, Pediatric airway foreign body retrieval: surgical and anesthetic perspectives. Pediatric
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