Therapiemöglichkeiten

Therapiemöglichkeiten
E. Petnehazy
Schilddrüsenambulanz der Internen Abteilung
Barmherzigen Brüder Graz-Eggenberg
INSTITUT FÜR SCHILDDRÜSENDIAGNOSTIK UND NUKLEARMEDIZIN
Ärztlicher Leiter: Dr. med. Wolfgang Buchinger
www.schilddrueseninstitut.at | Tel: 03112 385 30 | Business Park 2, A-8200 Gleisdorf
Substitutionstherapie
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Substitutionstherapie
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Physiologie
• Tetrajodthyronin (Thyroxin) 100µg
täglich (ausschliesslich thyreoidal)
•Trijodthyronin (T3) 30 µg täglich
(20% aus thyreoidaler Sekretion, 80%
extrathyreoidal durch Monodejodierung)
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Schilddrüsenhormontherapie
• nach Schilddrüsenchirurgie
• nach Radiojodtherapie
• Hypothyreose (primär, sekundär)
• Bei Kinderwunsch
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Thyroxin (T4)
• ähnlich der physiologischen Hormonsekretion
• Konversion zu T3 in der Peripherie
• ca. 70% der verabreichten Dosis wird im vor allem Jeunum
resorbiert
• lange HWZ im Blut (ca. 7 Tage)
• geringe Schwankungen des Hormonspiegels bei täglicher
Einmalgabe (ca. 13%)
• gut titrierbare Dosis
• gleichbleibender T3-Serumspiegel
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Trijodthyronin (T3)
• schnelle und nahezu vollständige Resorption
• HWZ im Blut ca. 1 Tag
• Serumpeak 2 bis 4 Stunden nach der Einnahme
• nach Einnahme von 25 µg T3 erhöhte T3-Spiegel über
einen Zeitraum von 4 bis 8 Stunden
• T4/T3-Ratio in den angebotenen Präparation meist
unphysiologisch (zu hoher T3-Anteil)
• Hyperthyreosesymptome möglich
• bei T3-Monotherapie tägliche Mehrfachgabe erforderlich
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Schilddrüsenhormontherapie
•T4-Monotherapie sollte Standard-Behandlung
der Hypothyreose bleiben
•weitere Untersuchungen nicht erforderlich,
da die Wahrscheinlichkeit gering ist, dass sich
die angesammelte Evidenz ändert!
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Indikation T4/3 Präparat
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Indikation T4/T3 Präparat
Ist die Therapie mit T3
noch sinnvoll?
Ja bei Patienten mit
psychischen Beschwerden.
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Empfehlung Substitutionstherapie
Nüchtern
(Resorption 80% nüchtern, postprandial 60%)
Empfohlene Tagesdosis: 1.6 mg/kg/die
(Männer 125-150, Frauen 100-125 mg/die)
Cave Karzinompatienten !!!
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Substitutionstherapie
• Ziel: TSH im Normbereich (optimal 1–2mU/L)
50 mg pro Tag über 1-2 Wochen, dann erst volle Dosis -
start low go slow
• Dosisanpassung: in kleinen Schritten
(12,5-25 mg/die)
• Ältere bzw. KHK-Patienten:
25-50 mg Dosissteigerung erst nach 4-8 Wochen !
• Laborkontrolle: nach 2-3 Monaten
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Erhöhter Schilddrüsenhormonbedarf
– Ballaststoffe
– Medikamente: Pille ,PPI, Eisen
– Erkrankungen GIT: Zöliakie, atrophische
Gastritis
– Gravidität
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Indikation zur Substitution
Laborchemisch manifeste Hypothyreose
Laborchemisch latente Hypothyreose und Klinik
Cave Kinderwunsch und Gravidität
(TSH < 2 mU/l) !!!!!!
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Indikation Thyreostatika
• Bei vermehrter Hormonproduktion
(Synthesehemmer)

Immunthyreopathie Typ Morbus Basedow

Schilddrüsenautonomie
• Nicht bei Zellzerfall !
 Hyperthyreote Phase einer Hashimoto Thyreoiditis
 Postpartale Thyreoiditis
 Subakute Thyreoiditis de Quervain
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Thyreostatika
• Thionamidtyp
• Thiamazol (p.o.)
• Favistan (i.v.)
• Carbimazol (Carbistad)
• Propylthiouracil
• Prothiucil (20 mg)
• Propycil (50 mg)
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Therapie Hyperthyreose
• Thyreostatika (Thiamazol, Prothiucil)
• Betablocker (symptomatisch)
• Selten Steroide
• Jod meiden
• Radiojodtherapie
• Strumektomie
• „Plummern“ (Lugolsche Lösung)
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Thyreostatika
• Thiamazol = first line
• Prothiucil nur mehr second line
Ausnahme: Gravidität 1. Trimester !!!
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Prothiucil
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Indikation Prothiucil
• Bei Unverträglichkeit von Thiamazol
• Bei Gravidität im 1. Trimester
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Nebenwirkungen Thyreostatika
• Allergische Hautreaktionen
• Leberschädigung (kein Prothiucil bei Kindern !)
• Blutbildveränderungen: Agranulocytose !!
• Gelenksschmerzen
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Therapierationale:
Prävention von Vorhofflimmern
Erhöhte Mortalität
Osteoporose
Risiko steigt mit zunehmendem Alter
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Mortalität bei latenter
Hyperthyreose
Cooper & Biondi, Lancet 379:1142, 2012
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Vorhofflimmern und Hyperthyreose
Inzidenzvon VH-Flimmern (%)
30
28%
25
Erniedrigtes TSH
(< 0.1)
20
16%
Leicht
erniedrigtes
TSH (0.1-0.5)
15
10
5
11%
Normales
TSH (> 0.5)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jahre
Kumulative Inzidenz von VH-Flimmern bei
> 60-jährigen Individuen der Framingham
Studie nach TSH-Konzentrationen zum
Ausgangszeitpunkt
Sawin et al. New Engl J Med 331:1249 1994
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Therapiestrategie Hyperthyreose
Morbus Basedow
Thyreostatika für 1 – 1,5 Jahr
Auslassversuch
Remission
= 40-70%
Rezidiv
= Ablation
Autonomie
Thyreostatika
Herstellung der
Euthyreose
Ablation
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Radiojodtherapie
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Radiojodisotope
Nur bei speziellen Indikationen:
- Dosisberechnung vor RJTh,
- Schilddrüsenkarzinom,
- Nachweis dystoper Schilddrüsenanteile
123J:
Gammastrahler,T50 13,3h
131J:
Gamma/Betastrahler; T50 8 Tage
(rel. hohe Strahlenbelastung)
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Radiojod 131
b – Strahlung
85% der
Strahlenbelastung
Für die
Therapiewirkung
Geringe Reichweite
Nutzen: selektive
Bestrahlung
g - Strahlung
15 % der
Strahlenbelastung
Therapiekontrolle
Dosimetrie
Reichweite!
Strahlenschutz!
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Indikation Radiojodtherpie (10 mCi)
• Autonomie
Ziel: Euthyreose, funktionelles
Konzept
Beseitigung autonomen Gewebes
• Morbus Basedow
Ziel: Hypothyreose, ablatives
Konzept
• Struma
Ziel: Volumenreduktion
- manifeste Hyperthyreose
- latente Hyperthyreose
- Euthyreose (klin. Symptomatik)
21 % aut. Adenome bei
normalem TSH Becker 1997
- persistierende / rezidivierende
Hyperthyreose (> 1 Jahr)
- mit oder ohne Autonomie
- v.a. bei Z.n. OP
Recurrensparese
erhöhtem OP-Risiko /
Ablehnung
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Kontraindikationen
• Schwangerschaft und Stillperiode
Ab 12. Woche funktionelles Schilddrüsengewebe beim
Feten
Schwangerschaftstest vor Therapie!
• Schwere endokrine Orbitopathie
Zumindest wenn keine Steroidtherapie
Bei Rauchern mit hohem T3 Verschlechterung möglich
• Malignomverdacht
Bei geplanter funktioneller Therapie (FNP vorher)
• Relativ: Pflegebedürftigkeit, Behinderung, Incompliance
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Pro/Contra
•
Operation
• Radiojodtherapie
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Megaradiojodtherapie (75-100 mCi)
•bei differenziertem Karzinom nach
Thyreoidektomie (Ausnahme: papilläres
Karzinom pT1a N0)
•Rezidiv oder Metastasierung eines
differenzierten Schilddrüsenkarzinoms
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Megaradiojodtherapie
• kleine oder keine Schilddrüsenreste
• TSH > 30 (50) mU/L (endogen oder exogen)
• 24-Stunden Jodiduptake < 10 (15)%
• Jodkarenz (<50µg Jod/Tag)
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Vorbereitung Megaradiojodtherapie
• Jod meiden
• Keine Schilddrüsenhormonmedikation
• Therapie 4 Wochen postoperativ
• Alternative: unter Thyrogen
(rekombinantes humanes Thyreotropin)
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Nuklearmedizinische Bettenstation
Quelle Frau Prof. Hoffmann;
AKH Wien
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Posttherapeutische Jodganzkörperszintigraphie
Lokalrezidiv
Knochenmetastasen
Quelle Frau Prof. Hoffmann; AKH Wien
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Posttherapeutische Jodganzkörperszintigraphie
Nach 1. Megaradiojodtherapie
Nach 2. Megaradiojodtherapie
Quelle Frau Prof. Hoffmann; AKH Wien
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Schilddrüsenoperation
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Operationsindikation
• Knoten (-wachstum)
• Schluckprobleme, Trachealeinengung, substernale Struma
• Kosmetisch
• Hyperthyreose
• Karzinomverdacht
• (Lymphom der Schilddrüse)
• Absiedelungen in die Schilddrüse
– Meist Nierenzellkarzinom oder Melanom
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Präoperative Voraussetzungen
• Indikation (genaue Abklärung der Schilddrüse)
• OP-Tauglichkeit (peripher euthyreot)
• HNO-Befund
• Schilddrüsenzentrum mit entsprechender
Erfahrung und Equipment
• Einwilligung und Aufklärung des Patienten
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Operationsrisiken
• Allgemeines Narkose und Operationsrisiko
• Postoperativer Hypoparathyreoidismus
• Postoperative Recurrensparese
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Operationsarten
• Totale Thyreoidektomie
• Near-total Thyreoidektomie
• Unilaterale Lobektomie (Hemithyreoidektomie)
mit/ohne Isthmusresektion
• Subtotale Resektion
• Enukleation
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Lymphknotendissektion
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Thyroid Disease Symptoms
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