Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Falk Gastro
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Falk Gastro-Kolleg Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Leber und Gallenwege Darm und Leber in der Schwangerschaft Prof. Dr. M. Reinshagen Innere Medizin I Städtisches Klinikum Salzdahlumer Str. 90 38126 Braunschweig Zusammenfassung Während der Schwangerschaft können sowohl Erkrankungen an Leber und Darm durch die Schwangerschaft selbst entstehen, oder vorbestehende Erkrankungen von Darm oder Leber werden durch die Schwangerschaft in ihrem Verlauf beeinflusst. In diesem Kolleg werden diese „schwangerschaftsbedingten“ Veränderungen mit dem Schwerpunkt cholestatische Leberveränderungen und chronisch entzündliche Darm­ erkrankungen in der Schwangerschaft im Detail beschrieben. Schlüsselwörter Schwangerschaft | Cholestase | Autoimmunhepatitis | Virushepatitis | Sprue | chronisch entzündliche Darmerkrankungen Fragebeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg 22 Darm und Leber in der Schwangerschaft Einführung Während einer Schwangerschaft kommt es zu komplexen Anpassungsprozessen in fast allen Organen des mütterlichen Körpers. In diesem Kolleg wird der Einfluss der Schwangerschaft auf den Darm und die Leber der Mutter besprochen werden. Primär sind hier die Einflüsse der Schwangerschaft auf den gesunden mütterlichen Darm und die mütterliche Leber sowie der Einfluss der Schwangerschaft auf den Krankheitsverlauf bei mütterlichen Darm- oder Lebererkrankungen zu unterschei­ den. Hier wiederum ist zwischen dem direkten hormonellen Einfluss durch Hormonverän­ derungen in den verschiedenen Phasen der Schwangerschaft auf Regulationsvorgän­ ge im Darm und in der Leber und dem Einfluss durch Schwangerschaftskomplikati­ onen auf diese Organe zu unterscheiden. Während der Schwangerschaft werden die metabolischen und die exkretorischen Funktionen der Leber durch die deutlich erhöhten Östrogen- und Progesteronspiegel wesentlich beeinflusst. Das Serumalbumin ist während der Schwangerschaft erniedrigt und erreicht auch durch das vermehrte Plasmavolumen ein Minimum im 3. Trimenon der Schwanger­ schaft. Gleiches gilt für das Bilirubin. Durch den Übertritt von plazentarer alkalischer Phosphatase (AP) und durch den deutlich vermehrten maternalen Knochenumbau (bone turnover) kommt es auch im 3. Trimenon zu deutlich erhöhten Werten der AP der Mutter. Die Transaminasen sind während der Schwangerschaft normalerweise nicht ver­ ändert. Während und kurz nach der Geburt sind diese durch den Übertritt aus der uterinen Muskulatur leicht erhöht. Lebererkrankungen während der Schwangerschaft Hyperemesis gravidarum Hyperemesis gravidarum führt aufgrund der ausgeprägten Übelkeit und des Erbre­ chens bei mehr als 50% der Patientinnen zur stationären Aufnahme. Es tritt bei etwa 20/1000 Schwangerschaften im 1. Trimenon auf. Das unkonjugierte Bilirubin und die Transaminasen steigen deutlich an [1]. Die Ätiologie der Erkrankung ist nicht bekannt. Man vermutet, dass schnell steigende Steroidspiegel und hohe β-HCG-Spiegel eine ätiologische Rolle spielen [2]. Als Komplikationen können ein Nierenversagen oder in Einzelfällen eine Ösophagusruptur (Boerhave-Syndrom) auftreten. Die Therapie ist symptomatisch, und die Leberwertveränderungen normalisieren sich im Verlauf. P Hyperemesis gravidarum ist ein häufiger Grund für eine stationäre Aufnahme in der Schwangerschaft! Eklampsie Eine Präeklampsie, die bei etwa 5–10% aller Schwangerschaften auftritt, ist durch Hy­ pertension, Proteinurie und periphere Ödeme gekennzeichnet. Bei der Eklampsie kommen zusätzlich tonisch-klonische Krampfanfälle und Koma hinzu [3]. Die genaue Ätiologie ist nicht bekannt. Man vermutet als Ursache eine plazentare Ischämie, die zu einer Endothelaktivierung mit konsekutiver Aktivierung der Gerinnung und Erhöhung der Thrombozytenadhäsion führt [4]. 20–30% aller Frauen mit Präeklampsie weisen erhöhte Transaminasen und eine deut­ lich erhöhte AP auf. Histologisch zeigen sich in der Leber Ablagerungen von Fibrin in den Sinusoiden und periportale Hämorrhagien als Folge der systemischen Vaso­ konstriktion [5]. Trotz der potenziell erheblichen Komplikationen (hypertensive Krisen, Krampfanfälle, Koma, Nierenversagen) ist die mütterliche Mortalität < 1%. Aufgrund plazentarer Ablösungen kommt es vermehrt zur Fehlgeburten. Bei schweren Verlaufs­ formen wird daher nach Stabilisierung der Patientin eine sofortige Entbindung an­ gestrebt [3]. 23 HELLP-Syndrom Das HELLP-Syndrom ist durch die Kombination von Hämolyse (H), erhöhten Transami­ nasen (elevated liver enzymes; EL) und Thrombozytopenie (low platelets; LP) gekenn­ zeichnet. Das HELLP-Syndrom kommt bei etwa 0,1–0,6% aller Schwangerschaften vor. Auch wenn das HELLP-Syndrom als Komplikation der Eklampsie gewertet wird, tritt es nur bei etwa 4–12% aller Frauen mit Präeklampsie auf [6]. 70% der Fälle treten vor der Geburt und 30% nach der Geburt auf. Wie bei der Eklampsie geht man davon aus, dass eine plazentare Ischämie zu einer Endothelaktivierung mit konsekutiver Aktivie­ rung der Gerinnung führt. Beim HELLP-Syndrom führt die Gerinnungsaktivierung zu einer generalisierten endothelialen Schädigung, die zu einer mikroangiopathischen Hämolyse, periportalen hepatischen Nekrose und Thrombozytopenie führt [6]. Die Abgrenzung von einer thrombozytopenischen Purpura (TTP) und einem hämolytischurämischen Syndrom kann schwierig sein. Die schnelle Einleitung der Entbindung ist die wichtigste Therapie, die im Falle des HELLP-Syndroms zu einer raschen Verbesse­ rung der Leberpathologie und -symptomatik führt. Das Risiko eines erneuten HELLPSyndroms bei weiteren Schwangerschaften wird in aktuellen Publikationen mit 6% angegeben [7]. Akute Schwangerschaftsfettleber (AFLP) Eine akute Schwangerschaftsfettleber ist eine sehr seltene Erkrankung (1:10.000 Schwangerschaften), die zu einer mütterlichen Mortalität von bis zu 18% führt. Ätiologisch wird ein Zusammenhang mit einer Defizienz der long-chain 3-Hydroxy­ acyl-CoA-Dehy­drogenase (LCHAD) als Folge von verschiedenen Mutationen (z. B. G1528C) vermutet. Eine verminderte Aktivität der LCHAD führt zu einer Akkumulation von langkettigen Fettsäuren. Wenn eine heterozygote Mutter einen homozygoten Fetus hat, kann dieser keine langkettigen Fettsäuren oxidieren, und diese führen bei der heterozygoten Mutter durch die plazentare Rezirkulation zu einer massiven Ver­ fettung der Leber, die in Leberversagen resultieren kann. Die Transaminasen und das Bilirubin steigen schnell an. Die sofortige Entbindung ist die wichtigste Therapie. Eine genetische Beratung ist notwendig, da die AFLP in folgenden Schwangerschaften auftreten kann. Hier kann die Diagnose einer LCHAD-Defizienz des Feten durch eine Chorionbiopsie gestellt werden [8]. P Die akute Schwangerschaftsfettleber ist eine seltene Erkrankung (1:10.000) mit hoher Mortalität (18%)! Abb. 1 Akute Schwangerschaftsfettleber (zur Verfügung gestellt von Prof. Dr. K. Donhuijsen, Institut für Pathologie, Klinikum Braunschweig) 24 Schwangerschaftscholestase (ICP) Eine Schwangerschaftscholestase ist eine seltene Erkrankung (1:1500 Schwanger­ schaften), die meist am Ende des 2. Trimenons oder im 3. Trimenon auftritt und mit Pruritus und im Verlauf mit massiv erhöhten Gallensäuren sowie erhöhten Bilirubin-, AP-Werten und Transaminasen einhergeht [1, 9]. Die genaue Ätiologie ist nicht be­ kannt, aber es wird ein genetischer Hintergrund mit Beteiligung von Mutationen im MDR-3-Gen vermutet [10, 11]. Unbehandelt zeigt sich ein erhöhtes Risiko für Frühge­ burten, Mekonium in der Amnionflüssigkeit und Fehlgeburten [12]. Behandelt wird die Schwangerschaftscholestase mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) in einer täglichen Dosierung von 10–15 mg/kg KG. UDCA lindert den Pruritus, senkt den Gallensäure­ spiegel, wirkt sich günstig auf die Transaminasen aus und senkt die Frühgeburtenrate [13, 14, 15]. Der Pruritus kann mit Naloxon behandelt werden [16]. Die Symptome und Laborveränderungen klingen 2–3 Wochen nach der Geburt wieder ab. Darmerkrankungen während der Schwangerschaft Obstipation/Reizdarm Eine chronische, funktionelle Obstipation wird von bis zu 15% der erwachsenen Frauen in der westlichen Welt angegeben. In der Schwangerschaft wird eine Obstipation in Lehrbüchern für Geburtsheilkunde praktisch als „physiologisch“ betrachtet. In re­ trospektiven Studien werden Prävalenzraten von 9–39% angegeben [17, 18]. Wenn man prospektiv funktionelle Obstipation nach den Rom-II-Kriterien untersucht, findet man eine Prävalenz von 24% während der Schwangerschaft und 3 Monate nach der Geburt. Die Kriterien für ein Reizdarmsyndrom nach den Rom-II-Kriterien erfüllen 13–19% der Frauen während der Schwangerschaft und 5% der Frauen 3 Monate nach der Geburt [19]. Es gibt kaum Daten, ob und wie ein Reizdarmsyndrom in der Schwan­ gerschaft durch hormonelle Einflüsse verstärkt wird, obwohl ein hormoneller Einfluss allein durch die Menstruation evident ist [20]. Interessant wäre es auch zu unter­ suchen, wie viele Frauen Symptome eines Reizdarms langfristig nach einer Sympto­ matik in der Schwangerschaft berichten. Darmischämie Eine mechanische Obstruktion des Darms durch Adhäsionen, Volvulus, Invagination, Hernien oder Appendizitis wird nicht signifikant häufiger bei Schwangeren als bei Nichtschwangeren nachgewiesen. Aufgrund der häufigen Beschwerden durch die mechanische Verlagerung des Darms durch den Uterus können die Symptome einer bedrohlichen mechanischen Obstruktion verschleiert und somit verzögert diagnosti­ ziert werden [21]. P Eine Darmischämie kann bei Schwangeren durch die schwierige Abgrenzung von Beschwerden durch die „physiologische“ Darmverlagerung maskiert werden! Auswirkung der Schwangerschaft und der Geburt auf den Verlauf von präexistenten Lebererkrankungen Autoimmunhepatitis (AIH) Die unbehandelte Autoimmunhepatitis ist häufig durch eine Oligoamenorrhoe ­ ekennzeichnet [22], sodass erst nach Induktion einer Remission durch eine ent­ g sprechende Immunsuppression eine normale Fertilität wiederhergestellt wird [23]. Auffällig ist eine deutlich reduzierte Krankheitsaktivität im 1. Trimenon der Schwan­ gerschaft mit einer signifikant reduzierten Rezidivrate der Erkrankung in dieser Zeit, während es in der postpartalen Phase zu deutlich mehr Rezidiven kommt [23, 24]. Der Nachweis von SLA sowie Ro/SSA-Antikörpern war in einer Studie mit einer deutlich erhöhten Inzidenz an Fehlgeburten vergesellschaftet [25]. Man geht davon aus, dass durch die frühe Schwangerschaft eine deutlich vermehrte Immuntoleranz induziert wird und eine Tendenz von Th1- hin zu Th2-Immunantwor­ ten entsteht. Als Ursache dieser immunologischen Veränderungen werden die erhöh­ ten Östrogenspiegel (Immuntoleranz) und Progesteronspiegel (Th2-Shift und anti­ P Die Autoimmunhepatitis hat in der Schwangerschaft eine deutlich reduzierte Krankheitsaktivität, während es postpartal häufig zu Rezidiven kommt! 25 entzündliche Aktivität) diskutiert, ohne dass dies eindeutig experimentell zu belegen ist [26, 27]. Aufgrund der erhöhten postpartalen Rezidivrate sollten Frauen mit Autoimmun­ hepatitis nach der Geburt bezüglich ihrer Leberparameter engmaschig überwacht werden. Die Therapie mit Steroiden in der Schwangerschaft ist sicher, aber sollte so sparsam wie möglich durchgeführt werden. Eine Fortsetzung der Azathioprin-Therapie bei ­einer Autoimmunhepatitis in der Schwangerschaft ist immer individuell zu entschei­ den. Bei stabiler Remission über 3–4 Jahre sollte vor einer geplanten Konzeption ein Auslassversuch durchgeführt werden. Bei Konzeption unter Azathioprin und Indika­ tion zur Weiterführung der Therapie sollte die Dosis auf etwa 1 mg/kg KG reduziert werden. Eine Konzeption unter Azathioprin ist keine Indikation zu einem Schwanger­ schaftsabbruch [25] (s. auch Tab. 1). Abb. 2 Histologie der Autoimmunhepatitis Sicherheit von Medikamenten in der Schwangerschaft Medikament FDAKlassifikation Sicherheit 5-ASA/SASP B sicher Steroide (z. B. Prednison) C sicher UDCA B sicher Budesonid C wahrscheinlich sicher Azathioprin/6-MP D wahrscheinlich sicher Ciclosporin C wahrscheinlich sicher Tacrolimus C wahrscheinlich sicher Infliximab C vermutlich kein erhöhtes Risiko Ciprofloxacin C möglich Metronidazol B nach dem 1. Trimenon sicher Methotrexat X nicht sicher Thalidomid X nicht sicher FDA-Klassifikation A Kontrollierte Studien ohne Hinweis für fetales Risiko B Kein oder minimales Risiko in Tierexperimenten. Keine kontrollierten Studien bei Schwangeren C Risiko in Tierstudien nachweisbar, aber keine Studien zum fetalen Risiko D Fetale Veränderungen wurden gezeigt, aber „Benefit“ der Therapie kann größer als das Risiko für den Fetus sein X Fetale Fehlbildungen nachgewiesen, und Risiko wesentlich höher als „Benefit“ der Therapie Tab. 1 26 Virushepatitis Aufgrund der hohen natürlichen Immunität gegenüber der Hepatitis A im Erwach­ senenalter spielt diese in der Schwangerschaft keine große Rolle. Der Krankheitsverlauf ist nicht wesentlich verändert. Lediglich der Pruritus kann durch die hohen Östrogenspiegel vermehrt sein. Sowohl das inaktivierte Vakzin als auch die Postexpositions-Immunglobulinprophylaxe können in der Schwangerschaft ange­ wendet werden [28]. Auch die Klinik und der Krankheitsverlauf der Hepatitis B sind im Vergleich zu nicht schwangeren Patientinnen nicht wesentlich verändert. Eine Infektion der Mutter im 1. Trimenon ist nur mit einem minimalen Risiko einer neonatalen Infektion verbunden. Eine Infektion der Mutter im 2. oder 3. Trimenon bedingen jedoch ein 10%iges bzw. 90%iges Risiko einer Transmission auf den Fetus, die dann fast immer während der Geburt stattfindet. Aus diesem Grunde wird in diesen Fällen eine aktive und passive Immunisierung des Neugeborenen empfohlen, da dies die Transmissiongefahr prak­ tisch beseitigt [29]. Die chronische Infektion mit Hepatitis C hat keine bekannten negativen Auswir­ kungen auf den Verlauf der Schwangerschaft. Zu den Auswirkungen der Schwanger­ schaft auf den Verlauf der chronischen Hepatitis C gibt es widersprüchliche Daten. Bekannt ist, dass HCV-RNA-Spiegel vor allem im 1. Trimenon stark schwanken können, während sie im 3. Trimenon wieder weitgehend stabil sind. Die Transmissionsraten auf den Fetus werden mit 3–5% beschrieben [30, 31]. Eine Koinfektion mit HIV erhöht dieses Risiko [32]. Über die Chronifizierung der Hepatitis C bei Säuglingen nach peri­ nataler Infektion gibt es keine zuverlässigen Daten. Es gibt jedoch Einzelfallberichte über spontane HCV-Elimination in den ersten 2 Lebensjahren [30, 33]. Eine Behandlung mit Interferon oder Ribavirin ist während der Schwangerschaft auf­ grund der Neurotoxizität und Teratogenität kontraindiziert. Bezüglich des Verlaufs einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) oder primär biliären Zirrhose (PBC) während der Schwangerschaft gibt es nur wenige Be­ richte, da die Diagnose beider Erkrankungen häufig erst postmenopausal gestellt wird. Eine signifikante Verschlechterung der Cholestase oder der Leberfunktion wurde in Studien (182 Patientinnen mit PBC) und 10 Frauen mit PSC nicht gefunden [34, 35]. Eine erhöhte Rate an Fehlgeburten oder fetalen Schäden wurden in den genannten Studien ebenfalls nicht beschrieben. Lebertransplantation Durch eine Lebertransplantation wird häufig die durch die Leberzirrhose bedingte Amenorrhoe [22] revidiert, und die meisten Frauen haben nach der Lebertransplanta­ tion eine normale Libido und Fertilität [36]. Die Mehrzahl der Schwangerschaften ist auch unter der erforderlichen Immunsup­ pression unproblematisch (50 von 71 Schwangerschaften in einer großen Studie). Es zeigt sich jedoch eine nachweisbar erhöhte Rate an Fehlgeburten und an Schwanger­ schaftskomplikationen wie Schwangerschaftshochdruck, Eklampsie, Verschlechte­ rung der Nierenfunktion sowie Abstoßungsreaktionen. Eine Wartezeit von 1 Jahr bis zur Schwangerschaft nach der Transplantation wird empfohlen, um das Risiko der er­ wähnten Komplikationen zu minimieren [37]. Auswirkung der Schwangerschaft und der Geburt auf den Verlauf von präexistenten Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Patientinnen im akuten Schub und mit deutlicher chronischer Aktivität haben eine nachweisbar verminderte Fertilität [38, 39]. Patientinnen in Remission oder mit gerin­ ger Aktivität ihrer Erkrankung haben keine eingeschränkte Fertilität [38]. Wenn die Konzeption in einer Phase der Remission der chronisch entzündlichen Darmerkran­ kung beginnt, ist mit einem komplikationslosen Verlauf der Schwangerschaft zu rech­ nen [40]. Findet die Konzeption während einer aktiven Phase der Erkrankung statt, ist P Eine optimale Kontrolle der Krankheitsaktivität ist oberstes therapeutisches Ziel während der Schwangerschaft. 27 ein schwieriger Verlauf der Erkrankung während der Schwangerschaft wahrscheinlich und das Risiko für Komplikationen (Fehlgeburt, Frühgeburt) deutlich erhöht [40, 41]. Aus diesem Grunde sollte man die Patientinnen beraten, eine Schwangerschaft mög­ lichst während einer Remissionsphase der chronisch entzündlichen Darmerkrankung zu planen. Insgesamt ist eine leichte Zunahme von Frühgeburten und einem nied­ rigen Geburtsgewicht nachzuweisen [38, 42]. Die meisten Medikamente zur Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen können auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Das gilt für 5-ASA (Mesalazin), Salazosulfapyridin (SASP) und Stero­ ide. Kontraindiziert ist die Therapie mit Methotrexat und Thalidomid. Metronidazol sollte im 1. Trimenon aufgrund des Risikos von Fehlbildungen nicht verwendet wer­ den. Azathioprin und 6-Mercaptopurin sind wahrscheinlich sicher und sollten bei chro­ nisch aktivem Verlauf der Erkrankung und drohendem Rezidiv in der Schwangerschaft nicht abgesetzt werden [43]. Bei stabiler Remission und geplanter Schwangerschaft ist ein Auslassversuch vor der Konzeption jedoch gerechtfertigt. Hier ist in jedem Fall eine individuelle und ausführliche Beratung beider Partner not­ wendig! Ciclosporin und Tacrolimus sind wahrscheinlich sicher. Bei Patientinnen mit Organ­ transplantationen sind keine relevanten Nebenwirkungen beschrieben worden [43, 44]. Trotzdem sollte aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos in jedem Fall das NutzenRisikoprofil von einem erfahrenen Gastroenterologen beurteilt werden. Gleiches gilt für Infliximab oder Adalimumab. Obwohl hier zahlreiche Fallberichte, Berichte von un­ problematischen Schwangerschaftsverläufen und Postmarketingdaten der Firmen vorliegen [43], wird man in jedem Fall individuell das Nebenwirkungsprofil (Risiko von septischen Infektionen) prüfen (s. Tab. 1) [45]. Grundsätzlich ist zu sagen, dass eine nicht ausreichend behandelte chronisch ent­ zündliche Darmerkrankung ein höheres Risiko für die Schwangerschaft und die Mutter darstellt, als mögliche Nebenwirkungen der Medikamente. Abb. 3 Colitis-Crohn mit Schneckenspurulzerationen Daher ist eine optimale Kontrolle der Krankheitsaktivität oberstes therapeutisches Ziel während der Schwangerschaft. Bei den meisten Frauen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist eine ­natürliche Geburt möglich [42]. Nur bei Patientinnen mit hochaktivem Krankheitsver­ lauf im letzten Trimenon, ileo-analem Pouch oder perianalen Fistelsystemen sollte ein Kaiserschnitt durchgeführt werden [46]. 28 Nach der Geburt gibt es normalerweise keinen Grund die Kinder nicht zu stillen. ­Lediglich unter einer notwendigen Therapie mit Azathioprin, Tacrolimus oder Cic­ losporin sollte auf das Stillen verzichtet werden. Grundsätze für eine Schwangerschaft bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen •Schwangerschaft möglichst in Remissionsphasen der Erkrankung planen. •Mesalazin (5-ASA), SASP und Steroide können in der Schwangerschaft einge­ setzt werden. Azathioprin sollte bei chronisch rezidivierendem Verlauf und bei Rezidivaktivität nach Auslassversuch auch während der Schwangerschaft fortgeführt werden. Bei Immunsuppressiva wie Ciclosporin und Tacrolimus muss das Nutzen-Risikoverhältnis im Einzelfall von einem erfahrenen Gastro­ enterologen geprüft werden. •Eine nicht ausreichend behandelte aktive Erkrankung ist ein höheres Risiko für die Schwangerschaft und die Mutter als mögliche Nebenwirkungen der Medikamente. Daher ist eine optimale Kontrolle der Krankheitsaktivität oberstes therapeutisches Ziel während der Schwangerschaft. Sprue Eine häufige Ursache für weibliche Unfruchtbarkeit ist eine nicht erkannte Sprue. Un­ ter glutenfreier Ernährung normalisiert sich die Fertilität im Verlauf der Erkrankung. Über einen signifikanten Einfluss der Schwangerschaft auf die Aktivität einer Sprue gibt es wenig Berichte. Eine unbehandelte Sprue ist ein erheblicher Risikofaktor für Fehlgeburten, einen problematischen Schwangerschaftsverlauf, Frühgeburten und ein sehr niedriges Geburtsgewicht [47]. Wichtig ist, während der Schwangerschaft auf eine ausreichende Gabe von Folsäure und Kalzium und Vitamin D zu achten, um einen Neuralrohrdefekt des Feten [48] bzw. eine Osteoprose von Mutter und Kind zu vermeiden [49]. P Eine unerkannte Sprue ist eine häufige Ursache von unerklärter Unfruchtbarkeit und von rezidivierenden Fehlgeburten! 29 Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Benjaminov FS, Heathcote J. Liver disease in pregnancy. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2479–2488. 2 Eliakim R, Abulafia O, Sherer DM. Hyperemesis gravidarum: a current review. Am J Perinatol 2000; 17: 207–218. 3 Thäle V, Schlitt A. [Hypertensive diseases in pregnancy.]. Internist (Berl). 2008; 49: 811–816. 4 Miguil M, Chekairi A. Eclampsia, study of 342 cases. Hypertens Pregnancy 2008; 27: 103–111. 5 Knox TA, Olans LB. 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Can Fam Physician 2004; 50: 1361–1363. 49 Smith R, Phillips AJ. Osteoporosis during pregnancy and its management. Scand J Rheumatol 1998; Suppl 107: 66–67. 33 Fragen zu Darm und Leber in der Schwangerschaft Frage 1: Welche Aussage trifft für das Krankheitsbild der Hyperemesis gravidarum nicht zu? Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege wErbrechen und Übelkeit stehen im Vordergrund wFast alle Patientinnen können ambulant behandelt werden wAls Komplikationen können Nierenversagen oder eine Ösophagusruptur auftreten wDie Therapie ist weitgehend symptomatisch wDie Leberwertveränderungen normalisieren sich im Verlauf Frage 2: Welcher der folgenden Faktoren wird in der Pathogenese der Eklampsie diskutiert? wToxische Medikamente wPlazentare Ischämie mit Endothelaktivierung wFetale Erkrankung wNicht-steroidale Antirheumatika wInfektionen Frage 3: Welche Aussage trifft für das Krankheitsbild der akuten Schwangerschaftsfettleber (AFLP) nicht zu? Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! wDie AFLP ist eine relativ häufige cholestatische Erkrankung der schwangeren Frau wDie AFLP hat eine Mortalität von bis zu 18% wÄtiologisch wird eine Mutation der 3-Hydroxyacyl-CoA-Dehydrogenase (LCHAD) vermutet wDie sofortige Entbindung ist die wichtigste Therapie der AFLP wDie Diagnose einer LCHAD-Defizienz des Fetus kann durch eine Chorionbiopsie gestellt werden Frage 4: Welche Aussage trifft für die Autoimmunhepatitis in der Schwangerschaft zu? wDie Aktivität der Autoimmunhepatitis ist in der postpartalen Phase deutlich reduziert wDie unbehandelte Autoimmunhepatitis hat keinen Einfluss auf den Verlauf der Schwangerschaft wDie hohen Östrogen- und Progesteronspiegel in der frühen Schwangerschaft induzieren eine vermehrte Immuntoleranz wDie Autoimmunhepatitis kann durch eine Azathioprin-Therapie immer geheilt werden wPatientinnen mit einer Autoimmunhepatitis sollten eine Schwangerschaft nach Möglichkeit vermeiden Wichtig: Fragebeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg 34 Frage 5: Welche Aussage zur Virushepatitis während der Schwangerschaft trifft nicht zu? wEine Infektion der Mutter mit Hepatitis B im 1. Trimenon ist nur mit einem minima­ len Risiko einer neonatalen Transmission verbunden wInterferon und Ribavirin können in der Schwangerschaft bedenkenlos eingesetzt werden wBei Infektion der Mutter mit Hepatitis B im 3. Trimenon wird eine aktive und passive Immunisierung empfohlen wDie Hepatitis A spielt aufgrund der hohen natürlichen Immunität im Erwachsenen­ alter in der Schwangerschaft keine wesentliche Rolle wDie Hepatitis C hat keinen wesentlichen Einfluss auf den Verlauf der Schwanger­ schaft Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Frage 6: Welche Aussage trifft zum Thema Lebertransplantation und Schwangerschaft nicht zu? wNach einer Lebertransplantation normalisiert sich die Fertilität der Patientinnen meistens wDie Mehrzahl der Schwangerschaften ist auch unter der Immun­suppression unproblematisch wLebertransplantierte Patientinnen weisen eine erhöhte Rate an Schwangerschafts­ komplikationen auf wEine Wartezeit nach Lebertransplantation bis zur Konzeption wird nicht empfohlen wAlle Antworten sind falsch Frage 7: Welche Aussage trifft zum Thema Sprue und Schwangerschaft nicht zu? wEine häufige Ursache für eine Infertilität ist eine unerkannte Sprue wEine unbehandelte Sprue hat keinen signifikanten Einfluss auf den Verlauf der Schwangerschaft wUnter glutenfreier Ernährung normalisiert sich die Fertilität meistens wRezidivierende Aborte unklarer Genese können durch eine unerkannte Sprue bedingt sein wWährend der Schwangerschaft ist auf eine ausreichende Gabe von Folsäure und Vitamin D zu achten Frage 8: Welche Aussage trifft zum Thema Morbus Crohn und Colitis ulcerosa in der Schwangerschaft nicht zu? wDie Mehrzahl der Schwangerschaften bei Patientinnen mit chronisch entzünd­ lichen Darmerkrankungen verläuft unproblematisch wDie Fertilität bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist abgesehen von schweren Verläufen der Erkrankung nicht vermindert wAuch bei einer stabilen Remission zum Zeitpunkt der Konzeption ist häufig mit einer erhöhten Aktivität der Erkrankung während der Schwangerschaft zu rechnen wAußer bei Patientinnen mit schwierigem Verlauf der Schwangerschaft im letzten Trimenon oder bei perianalen Fistelsystemen kann meistens eine natürliche Geburt erfolgen wMütter mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sollten ihre Kinder grundsätzlich nicht stillen 35 Frage 9: Viele Medikamente zur Therapie chronisch entzündlicher Darm­ erkrankungen können in der Schwangerschaft ohne signifikantes Risiko eingesetzt werden. Für welches der genannten Medikamente trifft dies nicht zu? wSteroide wMesalazin (5-ASA) wMethotrexat wMetronidazol im 3. Trimenon wSalazosulfapyridin (SASP) Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Frage 10: Welche Aussage trifft nicht zu? Eine Therapie mit Azathioprin in der Schwangerschaft bei Patientinnen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wist ohne Einschränkung durchführbar wkann bei entsprechender Indikation und nach einer ausführlichen Aufklärung beider Partner durchgeführt werden wkann bei persistierender chronischer Aktivität und vorherigem Rezidiv nach Absetzen der Therapie durchgeführt werden wist nach langer stabiler Remission der Erkrankung nicht indiziert, da zuvor ein Auslassversuch durchgeführt werden sollte wist keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch 36
