Anmeldebogen downloaden - Kieferorthopädische Praxis Becker in
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Herzlich Willkommen in der Praxis für Kieferorthopädie Dr. Yasemin Becker. Die im Folgenden abgefragten Daten sind für unsere Verwaltung und für eine ggf. später erfolgende kieferorthopädische Behandlung wichtig und unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht gemäß §203 des StGB sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzes. ANGABEN ZUM PATIENTEN Name Straße/Hausnummer Geburtsdatum Tel.-Nr. Krankenkasse/Geschäftsstelle Zahnarzt des Patienten Vorname PLZ/Ort mobil Ort ANGABEN ZUM HAUPTVERSICHERTEN Name Straße/Hausnummer Geburtsdatum Tel.-Nr. e-mail Vorname PLZ/Ort mobil VERSICHERUNGSART Gesetzlich versichert Privat versichert Beihilfe Zusatzversicherung für Kieferorthopädie Wie sind sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? Internet Bekannte Zahnarzt Sonstiges RÖNTGENUNTERSUCHUNG Wurde der Patient während der letzten 12 Monate an den Zähnen/Kiefern geröntgt? Wenn ja wo? Führt der Patient einen Röntgenpass? Bitte Rückseite/nächste Seite beachten! Datum Unterschrift J/N J/N Wurde schon einmal eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt/begonnen? J/N Wenn ja bei wem (Name/Ort) Waren oder sind Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung? J/N Gibt es in der Familie ähnliche Zahnfehlstellungen? J/N Gibt es in der Familie nicht angelegte bleibende Zähne? J/N Wurde über das 3. Lebensjahr hinaus Daumen gelutscht oder ein Schnuller benutzt? J/N Bestehen „schlechte Angewohnheiten“ wie Nägelkauen, Lippenbeißen, Bleistiftkauen J/N Atmet der Patient häufig durch den Mund? J/N Bestehen Allergien? J/N Wenn ja welche? Spielt der Patient ein Blasinstrument? J/N Hatte der Patient Unfälle mit Beteiligung der Zähne oder Kiefer? J/N Bestehen Kiefergelenksbeschwerden J/N Bestehen häufige Kopfschmerzen J/N Wurden bereits Mandeln oder Polypen entfernt? J/N Wenn ja, wann? Befindet/befand sich der Patient in logopädischer Behandlung? J/N Wenn ja weshalb? Nimmt der Patient regelmäßig Medikamente ein? J/N Wenn ja welche? Bestehen schwerwiegende Erkrankungen (Rachitis, Diabetes, Tuberkulose, Asthma, Epilepsie, Herzfehler, AIDS, Blutungsneigung, sonstige Krankheiten?) J/N Wenn ja welche? Vielen Dank für die gewissenhafte Beantwortung der Fragen!
