Vordruck

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Gefährdungen, Belastungen, Ergebnisse
Maßnahmen: technisch, organisatorisch,
persönlich
Verantwortlich,
Terminvorschlag
Erledigt am
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Gefährdungsbeurteilung Fa. ........
Gewerblicher Bereich
Arbeitsbereich: ..........................................., Stand .................................................
Angaben zum Arbeitsbereich: Mitarbeiter und Tätigkeiten
1. Mechanische Gefährdung:
1.1 Ungeschützt bewegte Maschinenteile:
1.2 Teile mit gefährlichen Oberflächen:
1.3 Bewegte Arbeitsmittel:
1.4 Unkontrolliert bewegte Teile:
1.5 Sturz auf der Ebene, Ausrutschen, Stolpern, Umknicken,
Fehltreten:
1.6 Absturz:
2. Elektrische Gefährdung, gefährliche Körperströme:
3.Gefahrstoffe:
3.1 inhalative Gefährdung:
3.2 Dermale Gefährdung:
3.3 physikalisch-chemische Gefährdung:
4. Biologische Gefährdung:
5. Brand- und Explosionsgefahren:
6. Thermische Gefährdung:
7. Physikalische Einwirkung hinsichtlich Lärm, Strahlung etc.:
8. Arbeitsumgebung:
Klima:
Beleuchtung:
Raumbedarf/Verkehrswege:
9. Physische Belastung, Arbeitsschwere, Ergonomie:
10. Wahrnehmung und Handhabbarkeit: 11. Sonstige Gefährdungen/Belastungen durch Menschen,
durch Tiere:
12. Psychische Belastung:
13. Organisation
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Erstellt durch ............ am ................
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