Einsendebogen an das NRL für Tularämie

Einsendebogen an das NRL für Tularämie
Friedrich-Loeffler-Institut
Institut für bakterielle Infektionen
und Zoonosen
Naumburger Str. 96a
07743 Jena
Einsender
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PD Dr. H. TOMASO
Dr. H. HOTZEL
03641 804 2243
03641 804 2262
[email protected]
[email protected]
Sekretariat:
Heike FRIEDRICH
03641 804 2220
[email protected]
Ansprechpartner:
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Telefon:
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Eingangsdatum
Email:
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Datum, Uhrzeit der Materialentnahme: Klicken Sie
FLI:
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Labor-Nr. Einsender: Klicken Sie hier, um Text
Labor-Nr. FLI:
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Spezies: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Humane Probe ☐
Tier ☐
Patient, Initialen
Geb.-Datum / Alter
Geschlecht
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M ☐
W ☐
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Wo wurde das Tier gefunden / gejagt /gehalten? Region / Landkreis: Klicken Sie hier, um Text
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Probenmaterial
Serum ☐
Blut ☐
Gewebeprobe ☐
Isolat ☐
Gewünschte
Serologie ☐
Kultur / PCR für Speziesbestimmung ☐
Untersuchungen
Exposition/ AnamneseKlicken Sie hier, um Text einzugeben.
Humane Patienten
klinische Form (ICD-10-GM)
A21.0 Ulzeroglanduläre Tularämie ☐
Tiere
Totfund (Fallwild) ☐
klin. Seuchenverdacht ☐
A21.1 Okuloglanduläre Tularämie ☐
Jagdwild ☐
Haustier ☐
A21.2 Pulmonale Tularämie ☐
Nutztier ☐
Schlachttieruntersuchung ☐
A21.3 Gastrointestinale Tularämie ☐
Wildtiere / andere
☐
Umweltproben ☐
A21.7 Generalisierte Tularämie ☐
A21.8 Sonstige Formen ☐
Sind weitere Personen/Tierhalter erkrankt/
gestorben? Ja ☐ Nein ☐
Sind weitere Tiere erkrankt/ verendet? Ja ☐ Nein ☐
A21.9 Tularämie,
nicht näher bezeichnet ☐
Bemerkungen
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Ich akzeptiere die allgemeinen Geschäftsbedingungen des FLI.
☐ Ja
Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag
Unterschrift des Einsenders
Einsendebogen NRL Tularämie
Version 2 vom 5.12.2016
erstellt von: H. Tomaso