Arztformular word
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Medizinische Untersuchung und Beurteilung aller Jugendlichen unter 16 Jahren Persönliche Daten: Nachname: Vorname: Adresse: Geb.-Datum: Normal Abnormal Bemerkung (falls abnormal) Herz-Kreislauf Blutdruck Puls Atmung Nervensystem Bewegungsapparat Augen Ich bestätige, dass die untersuchte Person fit ist, um an Motorradrennveranstaltungen teilzunehmen. Datum: Unterschrift und Stempel des Arztes: _________________ _____________________________ Auszufüllen vom gesetzlichen Vertreter der untersuchten Person: Nein Ja Details Bewusstseinsstörungen, Schwindel Sehstörungen Asthma Diabetes Störung der Herzfunktion Störung des Kreislaufes Störung des Magen/Darmtraktes Störungen der Harnorgane Epilepsie oder Krampfleiden Psychiatrische Erkrankungen Störungen der Blutgerinnung Operationen Nimmt er/sie regelmäßig Medikamente Nimmt er/sie Drogen, Alkohol Ich bin mit der Teilnahme meines Kindes an den Motocross-Veranstaltungen einverstanden. Datum: _________________ Unterschrift des Erziehungsberechtigten ___________________________
