Arztformular word

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Medizinische Untersuchung und Beurteilung aller Jugendlichen unter 16 Jahren
Persönliche Daten:
Nachname:
Vorname:
Adresse:
Geb.-Datum:
Normal
Abnormal
Bemerkung (falls abnormal)
Herz-Kreislauf
Blutdruck
Puls
Atmung
Nervensystem
Bewegungsapparat
Augen
Ich bestätige, dass die untersuchte Person fit ist, um an
Motorradrennveranstaltungen teilzunehmen.
Datum:
Unterschrift und Stempel des Arztes:
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Auszufüllen vom gesetzlichen Vertreter der untersuchten Person:
Nein
Ja
Details
Bewusstseinsstörungen, Schwindel
Sehstörungen
Asthma
Diabetes
Störung der Herzfunktion
Störung des Kreislaufes
Störung des Magen/Darmtraktes
Störungen der Harnorgane
Epilepsie oder Krampfleiden
Psychiatrische Erkrankungen
Störungen der Blutgerinnung
Operationen
Nimmt er/sie regelmäßig Medikamente
Nimmt er/sie Drogen, Alkohol
Ich bin mit der Teilnahme meines Kindes an den Motocross-Veranstaltungen
einverstanden.
Datum:
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Unterschrift des Erziehungsberechtigten
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