Immunsuppressive Therapie - "Kleintierkrankheiten"
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04.03.2008 Immunsuppressive Therapie Fallbeispiel Immunsuppressive Therapie • 7J, WK Sheltie Prof. Ralf Mueller Ludwig-Maximilians-Universität München Fallbeispiel • 10 J, WK, Mix Immunsuppressive Therapie Klassische Immunsuppression oder weiche Welle (Immunmodulation?!) Fallbeispiel • 7J, WK Fallbeispiel • 10 J, WK, Mix Sheltie Prof. Dr. Ralf Mueller DipECVD, FACVSc, DipACVD 1 04.03.2008 Immunsuppressive Therapie • Immunsuppression nur nach erfolgter Diagnose! • Keine immunsuppressive Versuchstherapie! Immunsuppressive Therapie • Immunsuppression nur nach erfolgter Diagnose! • Keine immunsuppressive V Versuchstherapie h th i mitit Ausnahme von Euthanasiekandidaten! Immunsuppressive Therapie • Diagnose und Behandlung von möglichen Sekundärinfektionen Immunsuppressive Therapie • Glukokortikoide • Initialmedikament der Wahl • schneller Wirkungseintritt • nicht teuer • allgemein verfügbar Prof. Dr. Ralf Mueller DipECVD, FACVSc, DipACVD • keine allgemeingültigen Rezepte • sehr individualisiert Immunsuppressive Therapie - Glukokortikoide Gluko Gluko Rez Gluko Gluko Rez Gluko Gluko Rez 2 04.03.2008 Immunsuppressive Therapie Immunsuppressive Therapie - Glukokortikoide Immunsuppressive Therapie Glukokortikoide für 2 W • Induktionsdosis g g q 12 h ((Hund)) • 1-2mg/kg • 2-3 mg/kg q 12 h (Katze) • Wiederholungsuntersuchung nach 2 Wochen Besserung, keine Nebenwirkungen Besserung, Nebenwirkungen Keine Besserung Zusätzliches Medikament Weiter Glukokortikoide Glukokortikoide ? Andere ? Immunsuppressive Therapie - Glukokortikoide • Überwachung • Urinkultur! • Serumbiochemie?! • ACTH-Stimulationstest?? Immunsuppressive Therapie – Azathioprin • Induktionsdosis 2 mg/kg oder 50 mg/m / 2 q 24 h • nach Remission jeden 2. Tag Prof. Dr. Ralf Mueller DipECVD, FACVSc, DipACVD Immunsuppressive Therapie • Azathioprin • nicht bei Katzen! • verzögerte Wirkung (2-6 W) Immunsuppressive Therapie – Azathioprin • Purinantagonist • Nicht funktionsfähige DNA Stränge • Wirkt auf sich schnell teilende Zellen 3 04.03.2008 Immunsuppressive Therapie Immunsuppressive Therapie – Azathioprin • Nebenwirkungen • Gastrointestinal • Knochenmarksuppression • Idiosynkratische Lebertoxizität Immunsuppressive Therapie – Azathioprin • Überwachung • • • • ALP/SAP ↑↑↑ → Kein Problem AST, ALT ↑ (<500 I.E.) → Kein Problem AST, ALT ↑↑↑ (>1000 I.E.) → Problem!!!! Beenden der Azathioprintherapie Immunsuppressive Therapie • Induktionsdosis 0.1-0.2 mg/kg q 24 h • nach Remission jeden 2. Tag Prof. Dr. Ralf Mueller DipECVD, FACVSc, DipACVD Immunsuppressive Therapie – Azathioprin • Überwachung • Serumbiochemie 0 0, 1 1, 2 2, 4 w • Blutbilder 0, 1, 2, 4, 8, 12 w, dann q 3-6 m Immunsuppressive Therapie • Chlorambucil • Katzen & Hunde • vergleichsweise sicher • verzögerte Wirkung (4-8 W) Immunsuppressive Therapie • Chlorambucil • Alkylierend y • Kovalente Bindung mit Nukleinsäuren • Zerbrechen von DNA-Strängen • Wirkt auf sich schnell teilende Zellen 4 04.03.2008 Immunsuppressive Therapie Immunsuppressive Therapie – Chlorambucil Immunsuppressive Therapie • Lokale Immunsuppression • Takrolimus/Pimekrolimus • Überwachung • Blutbilder 0, 1, 2, 4, 8, 12 W, dann q 3-6 M Immunsuppressive Therapie Tacrolimus • Calcineurin-Hemmer g von Genexpression p → Hemmung → Zytokinproduktion ↓ • Takrolimus 0.1% q 12-24 h • Lokal bei DLE, PF, Perianalfisteln etc. Immunsuppressive Therapie • Wann Dosisverringerung • • • • Krankheit Nebenwirkungen Dosis Besitzer (Griffies et al 2004, Misseghers et al 2000) Immunsuppressive Therapie • Wie Dosisverringerung • • • • Anfänglich Halbierung Ni d i Dosis Niedrige D i 10 10-25% 2 %R Reduktion d ki Anfänglich alle 2 W Bei niedriger Dosis oder therapieresistenten Fällen alle 4-8 W Prof. Dr. Ralf Mueller DipECVD, FACVSc, DipACVD Immunsuppressive Therapie • Wann und wie Dosisverringerung • Schnelle Remission → Dosis ↓ q 2W 48W • Langsame Besserung → Dosis ↓ q 4-8 5 04.03.2008 Immunsuppressive Therapie Immunsuppressive Therapie • Wann und wie Dosisverringerung • Chronisches, langdauerndes Problem → Dosis ↓ q 4-8W • Akutes Problem → Dosis ↓ q 2W Immunsuppressive Therapie • Wann und wie Dosisverringerung • Schwere Krankheitsform → Dosis ↓ q 4-8W, zusätzliche M dik Medikamente? t ? Courtesy of Dr. A. Werner Immunsuppressive Therapie • Wann und wie Dosisverringerung • Geringgradige Symptomatik → Dosis ↓ q 2W, lokale Therapie, I Immunmodulation? d l ti ? Immunsuppressive Therapie Immunsuppressive Therapie • Wann und wie Dosisverringerung • Kaum Nebenwirkungen → Dosis ↓ q 4-8W • Schwere Nebenwirkungen → Dosis ↓ q 2W, anderes Medikament? Fallbeispiel • Wann und wie Dosisverringerung • Panischer Besitzer, schlechtes Monitoring g → Dosis ↓ q 4-8W • Ruhiger Besitzer, gute Beobachtungsgabe → Dosis ↓ q 2W • 5 y, MK, Chow Chow • Pemphigus foliaceus histopathologisch • Prednisolon 1.5 mg/kg q 12 h & Azathioprin 2 mg/kg q 24 h für 1 M • Erys 3.9 x 106/mcl (5.5 - 8 x 106/mcl), Thrombozyten und Leukos normal Prof. Dr. Ralf Mueller DipECVD, FACVSc, DipACVD 6 04.03.2008 Immunsuppressive Therapie Fallbeispiel – RBC [x 106/mcl] Fallbeispiel w0 w1 w2 w3 w4 Szenario A 3.8 3.9 3.8 3.9 3.7 Szenario B 6.2 5.4 4.7 4.1 3.7 • langsame Besserung in den letzten • • • 3 Monaten, immer noch milde Krustenbildung Erhöhung der Dosis? keine Änderung? Verringerung der Dosis? Fallbeispiel Fallbeispiel Langsame Besserung, aber immer noch Krusten Klinische oder finanzielle Nebenwirkungen Dosisverringerung & lokale Tx Keine klinischen oder finanziellen Probleme • Seit 3 M in Remission, jetzt plötzlich Rezidiv • Dosiserhöhung? • Andere Möglichkeiten? Keine Änderung Nur ganz am Rande … Fallbeispiel Seit 3 M in Remission, plötzliches Rezidiv Rezidiv Dosiserhöhung Komplikationen p Pyodermie Demodikose Antibiotika Dermatophytose Antiparasitika Antimykotika Prof. Dr. Ralf Mueller DipECVD, FACVSc, DipACVD 7
