HIV und Hepatitis C – viel zu oft unentdeckt! Wer muss wann

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HIV und Hepatitis C – viel zu oft unentdeckt!
Wer muss wann getestet werden?
Prof. Dr. Johannes Bogner
in Kooperation mit dem InXFo-Team (Patrick Braun, Leonie Meemken, Eva Wolf)
Sowohl bei der HIV-Infektion wie auch
bei der Hepatitis C ist über erhebliche
therapeutische Fortschritte der letzten
Jahre zu berichten. Für beide Erkrankungen gibt es allerdings leider eine
Dunkelziffer von Personen, bei denen die
Infektion noch nicht bekannt ist.
Bei der HIV-Infektion ist es wichtig,
die Diagnose rechtzeitig zu stellen,
um die Zerstörung des Immunsystems
zu verhindern bzw. aufzuhalten, um
Folgekrankheiten zu vermeiden, um eine
normale Lebenserwartung zu ermöglichen und natürlich um eine Weitergabe
des Virus zu verhindern.
Bei der chronischen Hepatitis C geht es
darum, das Fortschreiten bis zu Fibrose,
Zirrhose, Leberkarzinom und anderen
schwerwiegenden Folgeerkrankungen
der Hepatitis C-Infektion zu verhindern
und die Hepatitis zur Ausheilung zu
bringen. Hierdurch wird auch die Infektionskette abgebrochen.
Um die Test- bzw. Diagnoserate für beide
Erkrankungen zu erhöhen, ist es notwendig, dass möglichst viele Hausärzte,
Gynäkologen, Zahnärzte und andere
Fachärzte die Warnzeichen unschwer
erkennen können, indirekte Hinweise
ernst nehmen und die Motivation von
Patienten und Angehörigen für ihr Verantwortungsbewusstsein fördern.
HIV-Infektion
Die Wahrscheinlichkeit, dass man in
Deutschland auf einen HIV-infizierten
Patienten trifft beträgt im statistischen
Mittel etwa 1 zu 1000. Bei einer geschätzten Prävalenz von etwa 85.000
Menschen, die in Deutschland mit einer
HIV-Infektion leben (Zahlen des Robert
Koch Instituts, Stand Ende 2014) errechnet sich diese Zahl bezogen auf die
Einwohnerzahl. Pro Jahr werden aktuell
etwa 3500 neue HIV Diagnosen gestellt.
Hauptbetroffenen-Gruppe
Bei neu diagnostizierten Patienten mit
Angaben zum Übertragungsmodus und
Infektionsort handelt es sich zu etwa
70% um Männer, die Sex mit Männern
haben, und zu etwa 18,5% um heterosexuelle Männer und Frauen; der Infektionsort ist mit über 85% in Deutschland
(Stand Ende 2014, Robert Koch-Institut,
Epidemilogisches Bulletin Nr. 45). Es sei
nochmals daran erinnert, dass jeder
Schwangeren ein HIV-Test aktiv zu empfehlen ist. Auch bei Patienten mit klar erkennbarer Risikoanamnese wie z.B. Drogenabusus sollte ein Test durchgeführt
werden. Bei Patienten, die aus Hochprävalenzländern (z.B. Subsahara-Afrika)
eingereist sind (Flüchtlinge, Migranten)
sollte ein Test angeregt werden.
Klinische Warnlampen (klinische Symptome und Befunde)
Bei den „Warnlampen“ sei daran erinnert, dass ein Mononukleose-artiges
Krankheitsbild bei Zustand nach einem
ungeschützten Risiko-Kontakt immer
auch eine akute HIV-Infektion sein kann.
Dies trifft auch für die B-Symptomatik
(Trias aus Gewichtsverlust, Nachtschweiß und Fieber), die Thrombozytopenie, eine Lympho-Monozytose im
Differentialblutbild und eine Erhöhung
des Gesamt-Eiweißes mit Hypergammaglobulinämie zu. Insbesondere bei
nachfolgenden Befunden ist ein HIV-Antikörpertest indiziert: Die orale Haar–
Leukoplakie (Abbildung 1), der Mundsoor
(Abbildung 2), der Herpes Zoster und das
Kaposi–Sarkom der Haut (Abbildung 3).
Darüber hinaus gibt es einige „Warndiagnosen“, die auf das Bestehen einer
HIV-Infektion hinweisen können: Zum
Beispiel bei der neu aufgetretenen Psoriasis oder seborrhoischen Dermatitis.
Ein Drittel aller HIV-Diagnosen findet bei
so genannten „Late-Presentern" statt.
Es handelt sich um Patienten mit einem
schweren Immundefekt. Entsprechend
sollte bei Patienten mit nachfolgenden
opportunistischen Infektionen auch an
InXFo – Interdisziplinäres Expertenforum HIV/Hepatitis
Registrieren Sie sich kostenfrei unter www.inxfo.de
einen HIV-Test gedacht werden. Hier
sind am häufigsten die Pneumozystis
jiroveci-Pneumonie, die Soor-Ösophagitis und die zerebrale Toxoplasmose. Es
kommen aber auch typische und atypische Mykobakteriosen vor. Es versteht
sich von selbst, dass bei einem Nachweis
von anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STI) ein HIV-Test indiziert ist.
Bei Verdacht auf eine HIV-Infektion wird
in Deutschland ein serologischer Suchtest durchgeführt. Hierfür sollten nur
kombinierte Assays der 4. Generation
verwendet werden, die sowohl HIV-Antikörper als auch das HIV-1 spezifische
p24-Antigen detektieren. Ausführliche
Informationen zur HIV-Such- und Bestätigungsdiagnostik sind im „Bundesgesundheitsblatt 2015; 58:877-886“
beschrieben.
Die Motivation zum HIV-Test ergibt
sich aus der hervorragenden Behandlungsmöglichkeit der HIV-Infektion mit
hochwirksamen und meist gut verträglichen antiretroviralen Substanzen. Damit
wird in den Schwerpunkt-Behandlungszentren bei mehr als 90–95% der
Behandelten das Therapieziel einer nicht
nachweisbaren Viruslast bzw. Viruslast
<50 Kopien/ml erreicht.
Rechtlicher Hinweis: Eine Testung auf
HIV bedarf grundsätzlich der Einwilligung des Patienten.
Informationen zum Thema HIVInfektion
• www.dagnae.de
• www.daignet.de
• www.rki.de
• www.aidshilfe.de
Primärprävention
• Die allgemein gültigen Hygieneregeln sind vollkommen ausreichend
•Anlegen von Schutzhandschuhen
•Kein Zurückstecken von Schutzkappen auf benutzte Kanülen
•Verwendung bruch- und durchstich sicherer Entsorgungsbehälter für gebrauchte Kanülen
•Verwendung eines geeigneten Augenschutzes
Sekundärpävention:
•Spülen/Desinfizieren der betroffenen Wunde
•Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach HIV-Exposition
Medikamentöse PEP so schnell wie möglich. Hierzu ist am wichtigsten, herauszufinden, ob es sich tatsächlich
um eine HIV-Exposition gehandelt hat.
Nur wenn anamnestisch oder durch Vorberichte klar ist, dass eine nachgewiesene oder wahrscheinliche virämische HIV
Infektion bei der Indexperson vorliegt,
ist die Gabe von HIV-Medikamenten als
PEP erforderlich. In der Praxis stellt sich
leider oft heraus, dass der Indexpatient
nach Hause geschickt wurde (dann
kann man ihn nicht mehr ohne weiteres
fragen) oder gerade in Narkose gelegt ist
(auch dann kann man ihn nicht fragen).
Die Vorgehensweise für die PEP ist
bündig und übersichtlich in der Leitlinie
dargestellt (http://www.daignet.de/
site-content/hiv-therapie/leitlinien-1/
Deutsch_Osterreichische%20Leitlinien%20zur%20Postexpositionellen%20
Prophylaxe%20der%20HIV_Infektion.
pdf)
Wer macht PEP:
• Kliniken bundesweit:
www.hivandmore.de/hiv-pep/2013_7_ PEP_Liste_der_Kliniken.pdf
• Niedergelassene Ärzte bundesweit: www.dagnae.de
PrEP
Die Präexpositionsprophylaxe (PrEP),
d.h. die präventive Anwendung antiretroviraler Substanzen zur Verhinderung
einer HIV-Infektion, scheint insbesondere in Hochrisikopopulationen andere
Präventionsmaßnahmen erfolgreich
ergänzen zu können. Informationen zur
PrEP finden Sie im INXFO-Newsletter,
Ausgabe März 2016, „Kontroverse oder
Paradigmenwechsel – Wissenswertes
zur HIV-Präexpositionsprophylaxe
(Prep)“. Eine in dem Zusammenhang
verfasste Patientenbroschüre können Sie
ebenfalls kostenlos für Ihre Patienten bei
InXFo anfordern.
Hepatitis-C
Beim Hepatitis-C-Virus handelt es sich
um ein so genanntes „RNA-Virus“.
Das Virus weist eine hohe genetische
Variabilität auf und wird aufgrund
therapeutischer Relevanz in 6 unterschiedliche Genotypen eingeteilt. Es ist
streng hepatotrop und infiziert lediglich
die Hepatozyten. Da der Mensch der
einzige natürliche Wirt ist, war es lange
Zeit nicht möglich, Therapien anhand
von Tiermodellen zu entwickeln. Seit
der Entwicklung des Replicon-Cell-Culture-Systems ist es möglich, die Replikation des Virus in ihren Grundlagen zu
verstehen und sehr gezielt Pharmaka zu
entwickeln, die an Enzymen angreifen,
die für die Replikation essenziell sind.
Die Wahrscheinlichkeit, in Deutschland
auf einen HCV-Infizierten zu treffen, ist
viel höher als bei der HIV-Infektion: Die
Seroprävalenz in der Allgemeinbevölkerung beträgt laut Gesundheits- Berichtserstattung des Bundes etwa 0,5 – 0,7 %
der Bevölkerung. Man schätzt, dass in
Deutschland etwa 400.000 Menschen
eine chronische Hepatitis-C-Infektion
haben. Aber nur etwa 100.000 sind bereits diagnostiziert. Umso wichtiger ist
es, dass Risiko-Konstellationen anamnestisch erfragt werden und nachfolgend zum Test führen.
Hauptbetroffenen-Gruppe
Betrachtet man alle Patienten mit
bereits diagnostizierter Hepatitis C, so
überwiegen die aktiven oder ehemals
intravenös aktiven Drogenabhängigen
mit etwa 45%. In einer epidemiologischen Erhebung in Deutschland kamen
Hüppe und Kollegen zu dem Ergebnis,
dass bei immerhin 23% der Menschen
mit chronischer HCV-Infektion ist die
Infektionsquelle unbekannt bleibt, auch
wenn eine genaue Anamnese gemacht
wird.
Weitere Transmissionswege sind:
Bluttransfusion, medizinische Maßnahmen in der Vergangenheit, Sexualkontakte, Tätowierungen und Piercing,
Unfall sowie Verletzung.
Warndiagnosen
Die Warnlampen der Hepatitis C betreffen interessanterweise nicht nur eine
Erhöhung der Lebertransaminasen.
Etwa 40 – 70 % der chronisch Hepatitis C
infizierten entwickeln mindestens eine
Symptomatik oder Komorbidität, die
außerhalb der Leber liegt, sogenannte
extrahepatische Manifestationen. Dazu
gehören: Autoimmunerkrankungen
(z.B. Sjörgren-Syndrom, Vaskulitiden
aufgrund von Cryoglobulinen), lymphoproliferative Erkrankungen, Erkrankungen von Haut und Schleimhäuten
sowie neurologische Störungen (z.B.
chronische Müdigkeit, chronische
Schmerz-Syndrome, reduzierte kognitive
Leistungsfähigkeit, Depression). Durch
eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung der Hepatitis C kann ein Übergang
der chronischen Hepatitis C in eine
Leber-Fibrose und -Zirrhose verhindert
werden. Hierzu bedarf es zunächst eines
Hepatitis-C-HCV-Antikörper-Suchtests
(ELISA-Test). Ist dieser positiv, so wird
anschließend nach dem Virus-Genom
(HCV-RNA) – meist mittels PCR – gesucht. Ist dieser Test wiederum positiv
(bei Nachweis von Virusgenom), so
handelt es sich um eine aktive Infektion,
die weitere Untersuchungen nach sich
ziehen muss. Ist der HCV-RNA-Nachweis
negativ, so kann man von einer ausgeheilten Infektion und einer Serumnarbe
ausgehen. Die Wahrscheinlichkeit einer
spontanen Ausheilung liegt jedoch nur
bei 20 – 25%.
Getestet werden sollten entsprechend
der Übertragungswege auf alle Fälle
alle intravenös drogenkonsumierenden
Personen, ferner Personen mit erhöhten Leberwerten sowie Personen mit
einer der genannten extrahepatischen
Manifestationen. Darüber hinaus sollten
Angehörige und Sexualpartner von
Hepatitis C-Infizierten getestet werden.
Dasselbe trifft zu für Kinder von Hepatitis-C-positiven Müttern, medizinisches
Personal, Blutspender, Organspender
und Gewebespender.
Die Therapie der Hepatitis C ist eine
der schönsten Erfolgsgeschichten der
modernen Medizin und der neuesten
pharmakologischen Entwicklungen. Seit
etwa 2 Jahren sind mehrere spezifische
direkt aktive antivirale Substanzen auf
dem Markt, so genannte Direct Acting
Antivirals (DAAs), die die viralen Enzyme
spezifisch und direkt blockieren. Eine
Therapie besteht in der Regel aus einer
Kombination aus 2 bis 3 DAAs. Man
unterscheidet drei Wirkstoffgruppen:
Protease-Inhibitoren (Simeprevir, Paritaprevir), NS5B Polymerase-Inhibitoren
(Sofosbuvir, Dasabuvir) und NS5A Replikationskomplex -Inhibitoren (Daclatasvir, Ledipasvir und Ombitasvir). Weitere
Substanzen befinden sich in klinischen
Studien und stehen vor der europäischen Markteinführung. In bestimmten
Situationen wird eine Kombination aus
DAAs plus Ribavirin empfohlen. Die
nebenwirkungsreichere Kombination
Chronische Müdigkeit (Fatigue)
Chronische Schmerzen
Sjörgren-Syndrom
Vaskulitis/
Gefäßentzündung
Cryoglobulinämie
Stoffwechselerkrankungen
Reduzierte kognitive Leistungen,
depressive Symptome
aus (pegyliertem) Alpha-Interferon
plus Ribavirin, die in den letzten zwei
Jahrzehnten zur Therapie der Hepatitis
C eingesetzt wurden und niedrige Heilungsraten erzielten, sind – mit Ausnahme von Ribavirin – in ihrer Anwendung
heute nicht mehr gerechtfertigt. Ein
Wermutstropfen in der Therapie der
Hepatitis C ist die Preisgestaltung der
neuen Medikamente, bei denen hohe
Entwicklungskosten sich in einem Preis
der dreimonatigen Therapie zwischen
derzeit 50.000 Euro und 60.000 Euro
niederschlagen.
Informationen:
www.leberstiftung.de
www.hepatitisandmore.de
Abbildung 1: nicht abstreifbare, nicht
schmerzhafte, verrukös imponierende
Veränderung am seitlichen Zungenrand
(cave: wird nur sichtbar, wenn man die
Zunge seitlich herausstrecken lässt)
Schilddrüsenerkrankung
Nephritis
Neuropathie
Abbildung 2: Mundsoor: abstreifbare
Membranen auf gerötetem Untergrund
Lymphoproliferative
Erkrankungen
Haut-Ulcus
durch Vaskulitis
Abbildung 4: extrahepatische Symptome und Befunde bei chronischer Hepatitis-CInfektion (modifiziert nach: Sarrazin C et al. Update der S 3-Leitlinie. Z Gastroenterol
2010; 48: 289–351)
Abbildung 3: kutanes Kaposi-Sarkom
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