Fragenkatalog_Stand 2013_03_15

AOK-Bundesverband
Stand: 15.03.2013
Fragen-Antworten-Katalog zum AOK-Vertrag (AC/TK 14 00 220) über die Versorgung
der Versicherten mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit
Diese Umsetzungshinweise gelten entsprechend auch für den Vertrag AC/TK 14 00 221
§ 1 Abs. 3
Frage: Können in audiologisch begründeten Fällen an Taubheit grenzend Schwerhörige auch mit
analoger Technik versorgt werden?
Antwort: Das zum 01.03.2012 in Kraft getretene Festbetragsgruppensystem für Hörhilfen
schreibt explizit den Einsatz von digitalen Geräten vor. Der neue Festbetrag bzw. ein entsprechender Vertragspreis kann demzufolge auch für AOK-Versicherte mit an Taubheit grenzender
Schwerhörigkeit nur bei Einsatz von Hörgeräten, die diese Mindestanforderung erfüllen, abgerechnet werden.
§ 1 Abs. 4
Frage: Das Anlagenverzeichnis enthält keine Versorgungsanzeige. Wie bzw. womit werden die
Versorgungen für AOK-Versicherte mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit bei der AOK
beantragt?
Antwort: Eine Beantragung der Versorgung von an Taubheit grenzenden Versicherten kann
unter Verwendung der bisherigen Versorgungsanzeige mit einer zusätzlichen Kennzeichnung für
an Taubheit grenzende Versicherte erfolgen. Eine Intention des Vertrages ist Vermeidung unnötiger Bürokratie. Daher können bereits bestehende firmenspezifische Versorgungsanzeigen genutzt werden. Aus der Versorgungsanzeige muss hervorgehen, dass ein an Taubheit grenzender
Schwerhöriger versorgt werden soll. Es wird freigestellt, ob die Kennzeichnung z.B. mittels Hinweis auf „WHO 4“, „Versorgungsart 13.20.10“ oder „an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit“
erfolgt.
§ 2 Abs. 1
Frage: In § 2 Abs. 1 bis 3 ist die sofortige Umsetzung der Präqualifizierungskriterien gefordert.
Können dem Vertrag auch Betriebe beitreten, die eine Alt-Zulassung haben?
Antwort: Der Vertrag erfordert die Erfüllung der Kriterien nach § 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Dies
kann auch im Rahmen der Bestandsschutzregelung für die Erfüllung der fachlichen Anforderungen im Rahmen der Präqualifizierung erfolgen.
§ 2 Abs. 3
Frage: Warum müssen Änderungen in den Betriebsstätten nicht nur den Präqualifizierungsstellen
gemeldet werden, sondern auch den einzelnen AOKs?
Antwort: Nach § 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben die Krankenkassen sicherzustellen, dass die
Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllt werden. Sie haben von der Erfüllung auszugehen,
wenn eine Bestätigung einer geeigneten Stelle vorliegt. Bei der Information über die Änderung
zulassungsrelevanter Parameter handelt es sich daher um eine Bringschuld des Leistungserbringers. Die AOKs haben sich aber vertraglich bereit erklärt, auf eine gesonderte Vorlage zu verzichten, sobald ihnen die Informationen umfassend und rechtssicher zur Verfügung stehen.
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§ 3 Abs.1, Anstrich 4
Frage: Der Leistungsinhalt des Vertrages umfasst die Auswahl geeigneter Hörsysteme unter
Berücksichtigung der audiologischen Erfordernisse, motorischen Fähigkeiten sowie der anatomischen Gegebenheiten. Welche Versorgungen fallen nicht hierunter?
Antwort: Komfortverbessernde Versorgungen mit höherwertigen Ausstattungsmerkmalen wie
z.B. selbstlernende „intelligente“ Hörsysteme, DataLogging oder Bluetooth fallen nicht unter die
Leistungspflicht. Darüber hinaus sind auch Sonderversorgungen (z.B. bei fehlender Ohrmuschel),
die das Maß einer Regelversorgung übersteigen, nicht durch den Vertrag geregelt. Derartige
Versorgungen wie z.B. eine Auflageotoplastik müssen gesondert beantragt werden.
Frage: Bei der Auswahl der Hörgeräte sollen auch die motorischen Fähigkeiten berücksichtigt
werden. Was bedeutet das konkret?
Antwort: Die manuellen Fähigkeiten des Versicherten sind bei der Auswahl der geeigneten Bauform und Größe des Geräts mit einzubeziehen. Das heißt aber nicht, dass Fernbedienungen etc.
im Rahmen des Vertrages bereitgestellt werden müssen.
§ 3 Abs. 2
Frage: Gibt der Vertrag einen einheitlichen Anpassbericht vor und welche Messverfahren sollen
für die Nachweisführung zur Anwendung kommen?
Antwort: Nach § 3 (2) werden die Nachweise und die damit verbundene Dokumentation hinreichend geregelt. Welches standardisierte Messverfahren zum Nachweis des Hörgewinns genutzt
wird, ist freigestellt. Sofern der Freiburger Einsilbertest nicht angewendet werden kann, kann z.B.
die vergleichende Tonschwellenaudiometrie (Aufblähkurve) eine praktikable Lösung darstellen
und als Nachweis ausreichen. Gesonderte Fremdsprachentest werden nicht verlangt.
Zur Verwendung eines bestimmten und definierten Anpassberichtes wird durch den Vertrag keine
zwingende Vorgabe getroffen. Dem Hörgeräteakustiker ist es freigestellt, wie er seine Hörgeräteanpassung dokumentiert. Relevant ist in diesem Zusammenhang aber, dass für die AOK eine
Übersicht der verglichenen Hörsysteme inkl. des jeweiligen Hörgewinns erstellt wird.
§ 4 Abs. 3
Frage: Reicht eine 6-wöchige Ausbildung zur „Hörgeräte-Assistentin“ bzw. Verkaufsberaterin
aus, um Hörgeräteversorgungen vorzunehmen?
Antwort: Für alle Hörgeräteversorgungen gilt, dass die handwerksrechtlichen Bestimmungen
sowie die Präqualifizierungskriterien erfüllt werden müssen. Folglich sind alle versorgungsrelevanten Handlungen von ausgebildeten Hörgeräteakustikern durchzuführen. Assistenzpersonal
kann nur in Bereichen wie z.B. der Rezeption eingesetzt werden.
§ 4 Abs. 4
Frage: Gemäß § 4 (4) orientieren sich die Versorgungsziele an dem BSG-Urteil vom 17.12.2009
(B 3 KR 20/08R) und der Hilfsmittel-Richtlinie in der jeweils gültigen Fassung. Aus den Richtlinienbestimmungen folgt, dass das Erfordernis einer beidohrigen Versorgung durch Messung im
Störschall nicht nachweispflichtig ist. § 4 (5) des Vertrages fordert aber, dass im Rahmen der
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beidohrigen Versorgung die Verbesserung des Sprachverstehens beidohrig gegenüber einohrig
unter Störschallbedingungen nachzuweisen ist.
Antwort: Die beidohrige Versorgung ist nach § 19 der Hilfsmittel-Richtlinie die Regelversorgung.
Insbesondere bei den an Taubheit grenzenden Schwerhörigen ist immer von einer beidseitigen
Versorgung auszugehen, da sich bereits die WHO 4-Kritierien am besseren Ohr orientieren. Dass
die Kriterien für eine beidohrige Versorgung vorliegen, muss also nicht wie bisher durch Nachweis des verbesserten Sprachverstehens im Störschall belegt werden. Entscheidet sich der Versicherte für ein aufzahlungspflichtiges Hörsystem, ist nach § 4 (6) im Rahmen der vergleichenden
Anpassung zu belegen, dass auch mit dem aufzahlungsfrei angebotenen Hörsystem bei Umgebungsgeräuschen ein gleichwertiges Sprachverstehen erreicht wird.
§ 5 Abs. 1
Frage: Ist als Voraussetzung für die Durchführung der Versorgung immer eine ohrenärztliche
Verordnung (Muster 15) erforderlich? Ist dann auch immer eine ohrenärztliche Abnahme erforderlich?
Antwort: Erstversorgungen nach diesem Vertrag können nur bei Vorliegen einer ohrenärztlichen
Verordnung (Muster 15) durchgeführt werden. Eine Erstversorgung liegt auch dann vor, wenn der
AOK-Versicherte bereits in der Vergangenheit mit Hörgeräten versorgt wurde, aber erst jetzt die
WHO 4-Kriterien erfüllt.
Dagegen ist nach § 6 (3) eine ohrenärztliche Endabnahme nicht zwingend für die Abrechnung
der Versorgung erforderlich. In jedem Fall ist aber der Empfang des Hörgerätes vom AOKVersicherten auf der Rückseite des Musters 15 zu bestätigen.
§ 5 Abs. 2
Frage: In § 5 Abs. 2 ist ein elektronisches Kostenvoranschlagverfahren zu Lasten des Hörgeräteakustikers vorgesehen. Müssen hier zwingend kostenpflichtige Angebote externer Dienstleister
in Anspruch genommen werden?
Antwort: In § 5 Abs. 2 des Vertrages ist lediglich der Grundsatz geregelt, dass die Übermittlung
der zur Leistungsentscheidung erforderlichen Daten und Unterlagen auf dem elektronischen Wege erfolgen sollte. Über die konkrete Ausgestaltung sind ergänzende Absprachen mit der jeweiligen AOK zu treffen.
§ 5 Abs. 4
Frage: Vor Versorgungsbeginn ist eine Versorgungsanzeige vorzulegen, sofern die AOK nicht
auf die Vorlage verzichtet. Wie ist ersichtlich, ob eine Versorgungsanzeige vorzulegen ist?
Antwort: Einer Übersicht kann der Einsatz der Versorgungsanzeige bei den einzelnen an dem
Vertrag beteiligten AOKs entnommen werden. Die Zusammenstellung der unterschiedlichen Antragsanforderungen wird vom AOK Bundesverband vorgenommen und dem Leistungserbringer
zur Verfügung gestellt.
Frage: Muss bei vorgelegter Versorgungsanzeige die Genehmigung abgewartet werden oder gilt
die Versorgung nach Verstreichen einer Frist von 10 Tagen als genehmigt?
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Antwort: Bei jeder Beantragung muss auch eine Genehmigung erfolgen, ein Fristablauf ist vertraglich nicht vereinbart. In den Fällen, in denen von Seiten der jeweiligen AOK auf eine Versorgungsanzeige verzichtet wird, ist eine gesonderte Genehmigung entbehrlich.
Frage: Was ist, wenn der Hörgeräteakustiker eine an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit misst,
aber der HNO-Arzt mit seinen Messwerten nach Muster 15 darunter liegt?
Antwort: Im Zweifel gilt die Messung des HNO-Arztes. Der Hörgeräteakustiker kann die Diskrepanz/Unstimmigkeit der Messung mit dem HNO-Arzt klären. Um den gegenüber anderen Versorgungsfällen wesentlich höheren Vertragspreis abrechnen zu können ist es notwendig, dass nicht
nur der Akustiker, sondern auch ein HNO-Arzt die Erfüllung der WHO 4 Kriterien attestiert.
§ 5 Abs. 5
Frage: Einige AOKs verzichten bei Folgeversorgungen auf die ohrenärztliche Verordnung. In
welcher Form erfolgt in diesen Fällen die schriftliche Bestätigung des Versicherten, dass er die
Hörsysteme erhalten hat?
Antwort: Die Empfangsbestätigung muss der AOK immer schriftlich im Original vorgelegt werden, ist aber in diesem Fall an keine spezifische Vorlage gebunden. Sofern Muster 15 nicht zum
Einsatz kommt können firmenspezifische Empfangsbestätigungen verwendet werden.
§ 5 Abs. 6
Frage: In der Anpassphase dürfen dem Versicherten keine Kosten für die Erprobung von Hörsystemen in Rechnung gestellt werden. Gilt dies im Fall eines Versorgungsabbruchs auch für die
Kosten der eigens für diesen Versicherten gefertigten Otoplastik?
Antwort: In § 5 Abs. 6 des Vertrages ist eindeutig vereinbart, dass bei einer Rückgabe der Hörhilfe in der Anpassphase weder der AOK noch dem Versicherten Kosten entstehen, auch nicht
für die Otoplastik.
§ 6 Abs. 3
Frage: Kann eine Versorgung auch ohne die ärztliche Bescheinigung auf der Rückseite des Musters 15 abgerechnet werden?
Antwort: Die Dokumentation der ohrenärztlichen Endabnahme auf der Rückseite des Musters 15
ist nicht zwingend für die Abrechnung erforderlich. Die Versorgung kann aber nur abgerechnet
werden, wenn die vertraglich vereinbarte Leistung erbracht wurde und der Versicherte den Empfang des Hörgeräts bestätigt hat.
§ 7 Abs. 3
Frage: Welche Leistungsverpflichtungen bestehen nach Ablauf des 6-jährigen Versorgungszeitraums?
Antwort:
Sofern der Versicherte den Hörgeräteakustiker nach Ablauf des 6-jährigen Versorgungszeitraums
für die Durchführung etwaiger vertraglich definierter Kleinreparaturen bzw. Servicearbeiten auf-
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sucht, sind diese Leistungen vom Hörgeräteakustiker zu erbringen. Für erforderliche Reparaturen
eines Hörsystems finden die vertraglichen Regelungen gemäß § 7 Absatz 3 sowie der Anlage 2
Anwendung und können entsprechend abgerechnet werden. Ist die Reparatur eines Hörsystems
nicht möglich, z.B. weil Ersatzteile nicht mehr zu beschaffen sind, sollte mit dem Versicherten
erörtert werden, ob eine Folgeversorgung sinnvoll ist.
Anlage 1
Frage: Haben auch Funk-CROS-Versorgungen zum Preis von 150,00 € zu erfolgen?
Antwort: In Anlage 1 des Vertrages ist dieser Zuschlag für alle Varianten der CROS-Versorgung
vorgesehen.
Frage: Sind Hörschlauchsysteme für die offene Versorgung wie eine Otoplastik abrechenbar?
Antwort: Das ist nicht zutreffend. Eine offene Versorgung kann entsprechend Fußnote 4 der
Anlage 1 nicht zum Preis einer Otoplastik abgerechnet werden.
Anlage 4
Frage: Besteht die Möglichkeit, Vertragsergänzungen oder spezifische Auslegungen vertraglich zu vereinbaren?
Antwort: Dem vorliegenden Vertrag nach § 127 Abs. 2 SGB V können Leistungserbringer zu
den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten (vgl. § 127 Absatz 2a SGB V). Für
alle Vertragspartner gilt die Gleichbehandlung. Um eine gleichartige Vertragsumsetzung zu
erreichen, haben sich die vertragsschließenden AOKs auf einen erläuternden Fragen/Antwortenkatalog verständigt, der bei Bedarf fortgeschrieben wird.
Anlage 5
Frage: Wozu benötigt die AOK die Liste der aufzahlungsfrei angebotenen Hörsysteme?
Antwort: Die Liste benötigt die AOK, um die Überprüfung der vom GKV-Spitzenverband vorgegebenen technischen Kriterien vornehmen zu können. Dabei handelt es sich um folgende Kriterien: Digitaltechnik, Mehrkanaligkeit (mind. 4 Kanäle), Rückkopplungs- und Störschallunterdrückung, mind. 3 Hörprogramme, Verstärkungsleistung > 75 dB. Jeder teilnehmende Hörgeräteakustiker muss entsprechende Geräte in seinem aufzahlungsfreien Sortiment vorhalten.
Frage: Ist eine Veröffentlichung der Liste beabsichtigt?
Antwort: Die Angaben über aufzahlungsfrei vorgehaltene Hörgeräte werden nur intern verwendet. Eine Veröffentlichung der Liste ist nicht beabsichtigt; sie dient ausschließlich der Prüfung, ob
die Vertragsvoraussetzungen erfüllt werden.
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