Abstract Dialogue between clinical neuropsychology and speech

Abstract
Dialogue between clinical neuropsychology and speech and language pathology:
A two-day workshop
George P. Prigatano, Ph.D.
Patients with various brain disorders often are seen by both clinical neuropsychologists and speed and
language pathologists. While the two specialists share a similar vocabulary for describing the cognitive and
language disturbances these patients may present with, they may differ in their conceptual models regarding how
to understand the cognitive and behavioral problems of these patients and what is the best way to approach them.
This two-day workshop will present an opportunity for the two disciplines to discuss how a milieu-based “holistic”
neuropsychological rehabilitation model may be applied to some of the difficulties the speech and language
pathologists face daily. Particular emphasis will be on how emotional and motivational problems of the patient
and family influence the rehabilitation course (Prigatano, 2002).
The two-day workshop will specifically consider principles of neuropsychological rehabilitation that
impact how patients are approached, how various rehabilitation exercises are developed, and how the outcome of
such interventions can be assessed. It will also allow time to compare and contrast the two different approaches,
and to highlight under what conditions one approach may be more useful than the other.
The workshop will also provide sessions on the topic of anosognosia and recent advances that have been
made in the field that help us understand this complex set of disturbances and its implications for
neuropsychological rehabilitation.
Finally, the importance of having clinical neuropsychologists as well as speech and language pathologists
understand their positive and negative reactions to patients and families will become a key component to this
workshop. It will be argued that the understanding of these reactions and appropriate management of them leads
to better outcomes. Here, the importance of establishing a working alliance becomes crucial and the data that
supports the value of a working alliance for treatment outcome will be presented.
References:
1. Prigatano, G.P. (2002), Holistic Neuropsychological Rehabilitation and Models of Change After Brain Injury. In
Brouwer, W., van Zomeren, E., Berg, I., Bouma, A., and de Haan, E. (Eds): Cognitive Rehabilitation: A Clinical
Neuropsychological Approach. Amsterdam, Boom Publishers, pp 52-69.
2. Prigatano, G.P. (1999). Principles of Neuropsychological Rehabilitation, Oxford University Press, New York NY.
3. Prigatano, G.P. (Ed.) (2010). The Study of Anosognosia, New York: Oxford University Press.
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
„Für die neuropsychologische Rehabilitation ist das Verständnis des subjektiven Erlebens bzw. des
phänomenologischen Feldes des Patienten von entscheidender Bedeutung. Erste Maßnahmen sollten dabei
auf die Reduzierung der durch die Hirnschädigung bedingten Frustration und Verwirrung des Patienten
zielen und ihn zu einer aktiven Mitarbeit motivieren.“ (aus Prigatano: Neuropsychologische Rehabilitation.
Heidelberg dtsch 2004, Springer Verlag).
Das erste von 13 Prinzipien hebt das emotionale Erleben eines Patienten nach einer Hirnerkrankung für die
therapeutische Arbeit hervor.
In loser Folge möchte ich einzelne Aspekte neuropsychologischer Rehabilitation aufgreifen, um Sie auf die
Sommerschule mit George Prigatano einzustimmen.
Wie gut wissen wir denn, welches subjektive Empfinden Sprecher mit Aphasie oder Dysarthrie haben. Wie schätzen
sie wohl ihr Defizit und ihre verbliebenen Fähigkeiten ein? Wie oft „verrennen“ sich Patienten mit Automatismen
und Paraphasien in der Annahme, alles korrekt geäußert zu haben. Auf Befragung, so schreibt Prigatano, nennen
Patienten zuerst Frustrationen und dann sogleich Verwirrung als subjektive Erfahrungen. Gar nicht so selten
finden sich Therapeuten in Situationen, in denen Patienten in einer Katastrophen-Reaktion (Kurt Goldstein)
zusammenbrechen und sich der aktuellen Aufgabe entziehen. Unerwartete Ermüdung bei kognitiven
Anforderungen belastet zusätzlich die gemeinsame Therapie. Diese Aspekte sind Teil des phänomenologischen
Feldes eines Patienten und keine Therapie kann daran vorbei gehen. Selbst in der Früh Reha wird man davon
ausgehen, dass neben einem manifesten schweren Erkrankungszustand auch ein massiv belastetes subjektives
Erleben besteht. Überforderungen werfen jeden Patienten in jeder Reha Phase zurück.
Die Therapie wird u.a. die Selbstwahrnehmung fördern, Überforderungen vermeiden und den Patienten vor
destruktiven Entscheidungen schützen (4. Prinzip). In vielen Fällen sind diese Gedanken nur schwer umzusetzen
und wir sollten uns dafür Zeit zur Diskussion nehmen. Sie gehören für Prigatano auf jeden Fall zu einem
holistischen Ansatz der Rehabilitation. Unser nächster Aspekt wird die emotionalen Reaktionen im familiären
Umfeld sowie die Prozesse der Adaptation betreffen (8. Prinzip). Außerdem soll es noch um die Störung der
Selbstwahrnehmung gehen (11. Prinzip).
„Neuropsychologische Rehabilitation unterstützt den Patienten bei der Selbstwahrnehmung und dem
Verständnis der direkten und indirekten Folgen der Hirnschädigung. Sie hilft ihm, destruktive
Entscheidungen zu vermeiden und mit Überforderungsreaktionen umzugehen“ (4. Prinzip aus Prigatano:
Neuropsychologische Rehabilitation, dtsch Heidelberg 2004). „Störungen der Selbstwahrnehmung nach einer
Hirnschädigung werden häufig nicht adäquat verstanden und behandelt“ (ebd. 11. Prinzip).
Wenn wir uns einmal verdeutlichen, wie lange wir berufsspezifisch lernen müssen, um die sprachlichen Symptome
nach Hirnschädigungen systematisch erfassen zu können, wird verständlich, dass Patienten mit Schlaganfall
selbst oft gar nicht begreifen können, was mit ihnen momentan geschehen ist. In manchen Fällen von
Automatismen, Paraphasien oder dysarthrischen Symptomen wird die Kluft sichtbar, die sich zwischen eigenen
(Fehl-)Leistungen und der Umwelt auftut. In anderen Fällen verstummt jemand ob der überaschenden
sprachlichen Fehlleistung. Gerade Patienten mit leichten sprachlichen Schwächen können einen enormen
Leidensdruck entwickeln und sich komplett blockieren. In jedem Fall sind die Patienten überfordert, ihre Situation
zu erfassen und können auch gar nicht damit umgehen. Wir beobachten Überforderungen, in denen sich Patienten
sich mehr zutrauen, als sie sinnvoll und verständlich äußern können. Ebenso sehen wir Unterforderungen, in
denen sie sich mehr als nötig zurücknehmen. In vielen Fällen entwickeln sich weitreichende Frustrationen, die sich
gar nicht so selten in katastrophalen Zusammenbrüchen, über Weinkrämpfen bis Schreiattacken entladen können.
Wir haben es u.a. Prigatano (1986) zu verdanken, dass „awareness“ Eingang in die neurologische Rehabilitation
gefunden hat. Arbeitstechnisch unterschieden wir zwischen einem allgemeinen Störungsbewusstsein und einem
Fehlerbewusstsein in konkreten Äußerungen. Fehler können nur korrigiert werden, wenn jemand auch seinen
Fehler einsieht. Kompensatorische sprachliche Möglichkeiten können nur dann erfolgreich umgesetzt werden,
wenn ein Patient auch versteht, was er kompensieren soll. Gerade in der langjährigen Behandlung von SHT
Patienten zeigen sich die dramatischen Auswirkungen mangelhafter Einsicht in das eigene Fehlverhalten, wenn
sich berufliche oder familiäre Sicherheiten in Luft auflösen. Die Diskussion um die Einsicht in die eigenen
Leistungen wie Fehlleistungen des Patienten begleitet uns therapeutisch in jeder Phase des
Krankheitsgeschehens.
Die Sommerschule des BKL wird diesen Aspekt enthalten und Sie können ihre Fragen und Beispiele zur Diskussion
stellen. Natürlich sind das ebenso Fragen in der Ausbildung wie der Supervision.
„Der Umgang mit Hirngeschädigten löst im familiären Umfeld und im Rehabilitationsteam emotionale
Reaktionen aus. Das Management dieser Reaktionen ist von entscheidender Bedeutung für den
Rehabilitations- und Adaptationsprozess“ (Prigatano, 8. Prinzip). „Störungen der Selbstwahrnehmung nach
einer Hirnschädigung werden häufig nicht adäquat verstanden und behandelt“ Prigatano, 11. Prinzip).
Ich habe für unsere lockere Reihe über den holistischen Ansatz von George Prigatano zwei Prinzipien ausgewählt,
die die Auswirkungen einer Hirnschädigung sowohl auf den Patienten als auch seine Umgebung incl. den
Therapeuten thematisieren. Beginnen wir ausnahmsweise mal mit uns selbst und unserem Bemühen, das
Störungsbild eines Patienten zu verstehen. Wir bedienen uns standardisierter Tests und müssen doch
therapeutische Schritte gesondert planen. Wir bieten Material und Arbeitsvorschläge an, wiegen uns in
therapeutischer Zufriedenheit und wundern uns, wenn ein Patient plötzlich ablehnend wirkt oder nicht mehr
mitarbeitet. Andererseits macht uns ein paraphasischer Redeschwall ratlos. Emotionale Erschöpfung und hoher
Zeitdruck im klinischen Alltag sind häufige Zeitgenossen von Unzufriedenheit am Arbeitsplatz und therapeutischen
Fehlentscheidungen. Gesellt sich dazu noch ein Misstrauen von Angehörigen über die Korrektheit der Behandlung,
wird die Konfusion perfekt. Auch Angehörige zeigen sehr oft Unverständnis und Hilflosigkeit im Umgang mit ihrem
hirnverletzten Partner, was sich hinter wiederholten Forderungen nach „Können Sie nicht noch…“, „Können Sie
nicht noch mehr …“ oder „Hätten Sie nicht eher …“ verbirgt. Diese Widerstände nennt Prigatano sehr klar
Stressfaktoren im Reha Programm.
Ein weiterer Stressfaktor ist das (unangemessene) Sozialverhalten des Patienten. Schließlich ist er seiner
bisherigen Normalität und Erfahrung beraubt und braucht seine Zeit, die Veränderungen überhaupt zu begreifen.
In der postakuten Rehabilitation habe ich oft erkennen müssen, wie weit das therapeutisch notwendige Vorgehen
vom Erleben und der Bereitschaft des Patienten mitzumachen noch entfernt gewesen ist. Selbst in langjähriger
ambulanter Sprachtherapie finden sich Phasen, in denen therapeutische Vorgehensweise und intellektuelle,
emotionale Aspekte nicht zusammenpassen. Das ist nicht mit dem „Awareness“ Gedanken zu verwechseln, der
das praktische Fehlverhalten betrachtet.
Alle hier angerissene Aspekte haben mit höheren geistigen Funktionen zu tun und Prigatano diskutiert diese u.a. in
Anlehnung an Lurija. Emotionale Aspekte sieht er im psychotherapeutischen Setting gut aufgehoben. Statistischen
Untersuchungen ist Prigatano ebenso zugetan wie modernen bildgebenden Verfahren. Aus meinen wenigen
persönlichen Kontakten habe ich trotz aller Technik ein großes Engagement am Patienten mitgenommen und ich
würde mich außerordentlich freuen, wenn es uns in der Sommerschule gelingt, diese brillanten Funken von einem
menschlich therapeutischen und einem wissenschaftlichen Interesse auf die Teilnehmer überspringen zu lassen.
Frank Ostermann (16.4.2011)