Name: ______________________ Aufklärung zur Magenspiegelung Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Bei Ihnen wird eine Magenspiegelung durchgeführt. Dies ist eine komplikationsarme Untersuchung, die nicht mit Schmerzen verbunden ist und nur wenige Minuten dauert. Hierfür ist es notwendig, dass der Magen keine Speisereste mehr enthält, um die Schleimhaut gut beurteilen zu können. Daher bitten wir Sie, ab dem Vorabend der Untersuchung, ab ca. 21.00 Uhr, nichts mehr zu essen. Sie dürfen aber nach Belieben Wasser oder Tee trinken. Am Morgen des Untersuchungstages frühstücken Sie bitte nicht. Trinken Sie ein Glas Wasser ohne Kohlensäure. Ihre Medikamente dürfen Sie mit etwas Wasser einnehmen. Vor der Untersuchung wird der Rachen mit einem Spray betäubt. Wenn Sie es wünschen, erhalten Sie vor der Untersuchung eine Sedierung („Schlafspritze“). Die Untersuchung kann aber auch bei vollem Bewußtsein durchgeführt werden. Falls Sie eine Zahnprothese tragen, wird diese vor der Untersuchung abgelegt. Bei der Magenspiegelung wird ein schlauchförmiges Gerät mit einer Lichtquelle und einer Kamera an der Spitze über den Mund in die Speiseröhre, den Magen und in den Zwölffingerdarm eingeführt. Die Schleimhaut in diesen Organen kann so zuverlässig beurteilt werden. Risiken und Komplikationen Die Komplikationsrate bei Magenspiegelungen ist gering. Selten kommt es zu Reaktionen auf das Beruhigungsmittel. Dies sind Kreislaufstörungen und Beeinträchtigungen der Atemfunktion. Es ist möglich, dass eine Blutung durch die Untersuchung ausgelöst wird oder die Wand des Verdauungstraktes mit dem Endoskop verletzt wird (Perforation). Die Häufigkeit von Komplikationen wird mit nur etwa 1:20.000 angegeben. Nach der Untersuchung Da wegen des Betäubungssprays der Rachen noch für einige Zeit betäubt ist, dürfen Sie erst nach einer Stunde wieder etwas essen und trinken; sonst besteht das Risiko, sich zu verschlucken. Wenn Sie eine „Schlafspritze“ erhalten haben, dürfen Sie an diesem Tag kein Fahrzeug führen. Auch ist das Bedienen von Maschinen nicht gestattet. Sie müssen sich in diesem Fall von einer Person Ihres Vertrauens abholen lassen. Sie dürfen die Praxis nur in Begleitung Ihrer Abholerin oder Ihres Abholers verlassen. G astroenterologie O berberg Dr. med. Olaf Mensler www.gastro-oberberg.de Lepperhammer 21 51766 Engelskirchen Tel. 0 22 63 -90 16 44 Wegen welcher Beschwerden oder aus welchem Grund wird die Magenspiegelung bei Ihnen durchgeführt (eventuell auch Rückseite benutzen)? ______________________________________________ ______________________________________________ Fragen zur Risikobeurteilung Bitte beantworten Sie folgende Fragen. Sie helfen dadurch, das Risiko bei der Untersuchung gering zu halten. Haben Sie eine Medikamentenallergie? O nein O ja, gegen______________ Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente? O nein O ja, ___________________ Nehmen Sie einen „Säureblocker“, z.B. Pantoprazol, Omeprazol, Esomeprazol? 0 nein 0 ja Haben Sie eine Herzschwäche mit Leistungseinschränkung? 0 nein 0 ja Haben Sie eine andere schwere Erkrankung mit Leistungseinschränkung? 0 nein 0 ja, wenn ja, welche? _______________ Besteht eine chronische Infektionserkrankung? O nein O Hepatitis O HIV O andere: ______________ Wurden Sie bereits an Magen oder Darm operiert? O nein O ja:______________ Könnten Sie schwanger sein? O nein O ja Einverständniserklärung Ich habe die Risiken und Komplikationen dieser Untersuchung verstanden und bin mit der Durchführung einverstanden. Ich hatte Gelegenheit, Fragen zu der Untersuchung zu besprechen. Ich benötige keine weitere Bedenkzeit. Die Maßregeln über das Verhalten nach der Untersuchung sind mit klar. Ich habe keine weiteren Fragen. Engelskirchen, den _____________________ Unterschrift ___________________________ Sollten nach der Untersuchung unklare Beschwerden auftreten, informieren Sie uns bitte unter der Telefonnummer 02263 / 90 16 44 und außerhalb der Sprechzeiten unter 0160 / 97 000 868. Mo, Do 8 - 16 Uhr Di 8 - 18 Uhr Mi, Fr 8 - 13 Uhr 27.07.14 12:24 Magenspiegelung_07.doc Seite 1 von 1