Als PDF speichern - und Tumorchirurgie

Magenkarzinom
Das Magenkarzinom zeigt in den westlichen Ländern eine insgesamt rückläufige Tendenz, allerdings
werden Adenokarzinome des gastroösophagealen Übergangs zunehmend häufiger beobachtet. Als
entscheidender Risikofaktor für die Entstehung eines Magenkarzinoms wird die Besiedlung der
Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori angesehen. Weitere Risikofaktoren sind neben Ernährungsund Umweltfaktoren vorausgegangene Operationen am Magen und eine familiäre Belastung. Die
klinischen Symptome des Magenkarzinoms sind oft unspezifisch und führen daher erst spät zur
Diagnose. Rezidivierende Oberbauchschmerz, Inappetenz und ungeklärter Gewichtsverlust sollten daher
frühzeitig durch eine endoskopische Untersuchung abgeklärt werden. Das Absetzen von Teerstühlen
erfordert zwingend eine diagnostische Abklärung.
Diagnostik
Die alles entscheidende und erste Untersuchung bei Verdacht auf ein Magenkarzinom ist die
Magenspiegelung (Ösophagogastroduodenoskopie, ÖGD). Hierbei können unter direkter Sicht aus allen
suspekten Veränderungen der Schleimhaut Gewebeproben (Biopsien) zur histologischen Untersuchung
entnommen werden. Erleichtert wird die endoskopische Diagnostik durch hochauflösende Kameras und
die Verwendung von verschiedenen Farbstoffen. Durch die Endoskopie können auch die Vorstufen des
Magenkarzinoms (Low-Grade und High-Grade Dysplasien) gesichert werden. Bei histologischer Sicherung
der Diagnose erfolgt das Primärstaging. Mit dem endoluminalen Ultraschall (EUS) wird die Eindringtiefe
des Karzinoms in die tieferen Wandschichten beurteilt.
Zusätzlich wird eine Computertomographie des Abdomens und des Thorax zum Ausschluss von
Fernmetastasen in der Lunge und Leber durchgeführt. Das PET-CT gehört nicht zu den RoutineUntersuchungen des Magenkarzinoms. Zum Ausschluss von Absiedlungen in der Bauchhöhle
(Peritonealkarzinose) kann bei lokal fortgeschrittenen Tumoren eine diagnostische Laparoskopie
(Bauchspiegelung) durchgeführt werden. Bei diesem minimal-invasiven operativen Eingriff kann die
Bauchhöhle direkt inspiziert werden.
Therapie
Bestimmte Tumoren, die auf die innersten Schichten des Magens (Mukosa/Submukosa) beschränkt sind
begrenzt sind, haben ein geringes Risiko für lokoregionäre Lymphknotenmetastasen und können daher
endoskopisch abgetragen werden (EMR/ESD). Eine vollständige Resektion ist auch hier das wichtigste
therapeutische Ziel. Bei Tumoren, welche die tieferen Wandschichten infiltrieren, ist die chirurgische
Resektion Therapie der Wahl. Bei einem großen Teil dieser Patienten wird heutzutage eine
Vorbehandlung (neoadjuvante Therapie) vorgenommen, dieses mit dem Ziel, den Tumor zu verkleinern
(Downstaging/Downsizing) und damit die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Tumorresektion zu
erhöhen. Standard beim Magenkarzinom ist eine neoadjuvante Chemotherapie, die in Abhängigkeit vom
Protokoll über mehrere Wochen durchgeführt wird. An diese Vorbehandlung schließt sich nach einem
Intervall von 3-4 Wochen das sog. ‚Restaging‘ an. Hier werden die gleichen Untersuchungen des
Primärstagings wiederholt, um das Ansprechen auf die Chemotherapie beurteilen zu können. Bei 20-25%
der Patienten ist der Tumor endoskopisch nicht mehr nachweisbar (‚Complete Responder‘). Auch hier wir
die Operation empfohlen, da der Pathologe nach chirurgischer Entfernung des Magens oft noch vitalen
Tumorzellen in den tieferen Wandschichten nachweisen kann.
Auch bei Patienten mit einer lokal begrenzten Peritonealkarzinose kann eine lebensverlängernde
Therapie angeboten werden. Diese besteht aus einer radikalen chirurgischen Resektion (cytoreduktive
Resektion) und einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC).
Chirurgischer Standard beim Magenkarzinom ist die vollständige Entfernung des Magens (Gastrektomie)
und die Entfernung der angrenzenden Lymphknoten (Lymphadenektomie). Hierzu gehören nicht nur die
Lymphknoten an der großen und kleinen Magenkurvatur sondern auch die Lymphknoten an den
versorgenden Arterien zu den Oberbauchorganen (sog. D2-LAD). Nur bei bestimmten Karzinomen des
Magens, die im unteren Korpus oder Antrum lokalisiert sind, kann der obere Anteil des Magens erhalten
werden. Die Wiederherstellung der Passage erfolgt durch eine Dünndarmschlinge, die an die abgesetzte
Speiseröhre genäht oder geklammert wird. Minimal-invasive Verfahren, auch wenn technisch möglich,
werden bei der onkologischen Gastrektomie nicht routinemäßig durchgeführt.
Nachsorge
Nach der Operation verbleiben die Patienten für eine Nacht auf der Intensivstation und werden
dann auf der Normalstation weiter betreut. Hier steht die unmittelbare und intensive Mobilisation
im Mittelpunkt, um Folgekomplikationen der Immobilisation insbesondere pulmonale Infektionen
zu vermeiden. Der Kostaufbau mit Flüssigkeit beginnt ab dem 5.Tag nach der Operation. Nach
Entfernung des Magens muss dem Patienten in 3-monatigen Abständen Vitamin-B12 intramuskulär
appliziert werden, um die Produktion des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin) im Körper sicher zu
stellen. Der Patient wir bei unkomplizierten Verlauf 12-14 Tage nach der Operation aus dem
Krankenhaus entlassen und kurzem Aufenthalt im häuslichen Umfeld in einer Rehabilitationsklinik
weiterbehandelt.
Behandlungsablauf
Im Folgenden finden Sie den Behandlungsablauf, der Ihnen ein erstes grobes Raster für Ihre
weitere Planung vorgibt. Der Behandlungsplan kann von dem dargestellten Pfad abweichen,
insbesondere wenn bei Ihnen keine Vorbehandlung sondern die direkte Operation geplant ist.
Besprechen Sie jeden einzelnen Schritt mit ihrem verantwortlichen Chirurgen.
Erstdiagnose des Tumors
1. Ambulante Vorstellung in der Spezialsprechstunde OGI
1. 5-7 Tage: Stationäre Aufnahme zum Primärstaging des Tumors: 3 Tage
1. 3-5 Tage: Vorstellung der Befunde im interdisziplinären CIO-Tumorboard
1. Beginn der Vorbehandlung des Tumors: 4-6 Wochen
1. 4 Wochen: Stationäre Aufnahme zum Restaging des Tumors: 3 Tage
1. 2-4 Wochen: Stationäre Aufnahme zur Operation
1. 2-3 Wochen: Entlassung zur Weiterbehandlung in einer REHA-Klinik
1. 8 Wochen: Ambulante Tumornachsorge
Informationen für Patienten
Die Diagnose einer bösartigen Tumorerkrankung ist für jeden Patienten und auch seine
Angehörigen eine schwere seelische Belastung. Die oft langandauernde und aufwendige
Behandlung führt zu gravierenden Veränderungen im sozialen Umfeld und am Arbeitsplatz. Die
Sorgen und Ängste der erkrankten Patienten finden nicht immer ausreichend Gehör. Unsere Klinik
bietet allen Patienten deshalb eine intensive psychoonkologische Betreuung durch erfahren
ärztliche Kollegen aus diesem Bereich an. Zu Beginn ihrer stationären Behandlung werden sie
gebeten einen Fragebogen zu diesem Thema auszufüllen und vom betreuenden Stationsarzt
gefragt, ob sie eine begleitende Betreuung wünschen. Nutzen Sie dieses hilfreiche Angebot.