Repetitiv-dysfunktionale Konflikte
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Psychosomatische Erkrankungen Prof. Dr. med. Udo Bonnet Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Evangelisches Krankenhaus Castrop-Rauxel Inhalt • Allgemeine Krankheitslehre der Psychosomatik • Spezielle Krankheitslehre der Psychosomatik – Somatoforme Störungen (F45) • ICD-10 • AWMF-Leitlinie 2012 – Dissoziative Störungen (F44) – Andere neurotische Störungen (F48) – Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5) • Psychologische Faktoren oder Verhaltensstörungen bei anderenorts klassifizierten Erkrankungen (F54) Allgemeine Krankheitslehre der Psychosomatik Was ist psychosomatische Medizin? • Philosophischer Ansatz, der die Leib-Seele-Problematik berücksichtigt • Die psychosomatische Grundeinstellung berücksichtigt bei der Diagnostik und Therapie körperliche und seelische Faktoren (holistischer Ansatz) und ist damit bio-psycho-sozial ausgerichtet • Eigener klinischer Bereich und eine Forschungsrichtung, deren Ziel ein vertieftes Verständnis der psychischen und somatischen Wechselwirkung ist nach Schüßler 2011 Theoretische Modelle Spezifitätstheorie (Alexander) – Versuch, das Problem der „Krankheitswahl“ zu lösen Organspezifitätsmodell 1. Der Organismus verharrt im Zustand der Bereitstellung zu einer notwendigen Handlung (der Sympatikus überwiegt) – z.B. Kopfschmerzen u. Daueraufmerksamkeit 2. Der Organismus reagiert auf die Notwendigkeit zu handeln mit Rückzug (in den Abhängigkeitszustand – der Parasympatikus überwiegt) – z.B. Durchfall bei Prüfung Emotionale Verfassungen wurde den sympatischen und parasympatischen Bereitstellungen zugeordnet. Hoffnungslosigkeit u Hilflosigkeit - „Gefühl des nicht mehr in Ordnungsseins“ Stresstheorie Soziale Theorien Theoretische Modelle Alexithymie = Schwierigkeit Gefühlsvorgänge zu lesen Postulat einer spezifischen Persönlichkeitsstruktur mit der Unfähigkeit, Gefühle wahrzunehmen und verbal zu beschreiben. Merkmale: - Operationales Denken → Armut/Defizit in Beziehung zu seelischen Inhalten - Ich-Störungen → Partielle psychische Unreife und rigide, brüchige Abwehr mit begrenzter Symbolisierungsfähigkeit (Sprachkodierung), Leere in sozialen Beziehungen, kaum Entwicklung in einer Übertragungsbeziehung - Psychosomatische Regression → Auf Abwehrsystem mit aggressiven und autodestruktiven Tendenzen in Form von Somatisierung - Projektive Verdopplung → Andere werden stereotyp sowie man selbst gesehen → Bei der Lösung von Problemen nicht kreativ u. nicht phantasievoll , sehr rational , konkret und unbeweglich (rigide) Theoretische Modelle Konversion Unerträglicher Konflikt Verdrängung Körperfunktion/ -störung Symbolisiert den Konflikt Konflikt nicht mehr bewusst (neurotisch) Schüßler 2011 Repetitiv-dysfunktionale Konflikte nach OPDAchse 3 •Individuation (Autonomie) versus Abhängigkeit •Unterwerfung versus Kontrolle •Versorgung versus Autarkie •Selbstwertkonflikt •Schuldkonflikt •Ödipaler Konflikt •Identitätskonflikt Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) diagnostische Manual Achse I erfasst das Krankheitserleben und die Behandlungsvoraussetzungen Achse II erfasst die Beziehungsdiagnostik wobei neben der Übertragung und Gegenübertragung zwischen Therapeut und Patient im Schwerpunkt Beziehungsepisoden analysiert werden. Achse III erfasst lebensbestimmende unbewusste innere Konflikte des Patienten. Achse IV erfasst das Strukturniveau, das heißt grundsätzliche Fähigkeiten des psychischen Funktionierens. Achse V erfasst psychische und psychosomatische Störungen in Bezug auf die etablierte deskriptiv-phänomenologische Diagnostik (ICD-10, DSM-IV) http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik Achse I – Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen Die Achse I besteht aus einem Basismodul, das mit weiteren nach Bedarf mit spezifischen Zusatzmodulen verzahnt werden kann. Gegenwärtige Schwere der Störung/des Problems 1.1 Schwere der Symptomatik 1.2 GAF 1.3 EQ-5D Summe Dauer der Störung/des Problems 2.1 Dauer der Störung 2.2 Alter bei Erstmanifestation der Störung Krankheitserleben und -darstellung 3.1 Leidensdruck 3.2 Darstellung körperlicher Beschwerden und Probleme 3.3 Darstellung psychischer Beschwerden und Probleme 3.4 Darstellung sozialer Probleme Krankheitskonzepte des Patienten 4.1 An somatischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept 4.2 An psychischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept 4.3 An sozialen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept Veränderungskonzepte des Patienten 5.1 Gewünschte Behandlungsform: körperliche Behandlung 5.2 Gewünschte Behandlungsform: psychotherapeutische Behandlung 5.3 Gewünschte Behandlungsform: sozialer Bereich Veränderungsressourcen 6.1 Persönliche Ressourcen 6.2 (Psycho-)Soziale Unterstützung Veränderungshemmnisse 7.1 Äußere Veränderungshemmnisse 7.2 Innere Veränderungshemmnisse http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik Achse II - Beziehung Perspektive A (Das Erleben des Patienten) Patient erlebt sich Patient erlebt andere Perspektive B: (Das Erleben der anderen ( auch des Untersuchers)) Andere erleben den Patient Andere erleben sich Beziehungsdynamische Formulierung … wie der Patient andere immer wieder erlebt: … wie er in seinem Erleben darauf reagiert: … welches Beziehungsangebot er anderen mit dieser Reaktion (unbewusst) macht: … welche Antwort er anderen damit (unbewusst) nahelegt: … wie es der Patient erlebt, wenn andere so, wie ihnen nahegelegt, antworten: http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik Achse II - Beziehung Perspektive A (Das Erleben des Patienten) Patient erlebt sich Patient erlebt andere Perspektive B: (Das Erleben der anderen ( auch des Untersuchers) Andere erleben den Patient Andere erleben sich Beziehungsdynamische Formulierung … wie der Patient andere immer wieder erlebt: … wie er in seinem Erleben darauf reagiert: … welches Beziehungsangebot er anderen mit dieser Reaktion (unbewusst) macht: … welche Antwort er anderen damit (unbewusst) nahelegt: … wie es der Patient erlebt, wenn andere so, wie ihnen nahegelegt, antworten: http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik Achse III - Konflikt Fragen zur Abklärung der Voraussetzungen der Konfliktbeurteilung A) Konflikte sind nicht zu raten, diagnostische Sicherheit fehlt. B) Aufgrund geringer struktureller Integration handelte es sich […] nicht um distinkte […] Konfliktmuster […] als vielmehr um Konfliktschemata. C) Wegen abgewehrter Konflikt- und Gefühlswahrnehmung […] nicht beurteilbar. D) […] (Aktualkonflikt) ohne wesentliche dysfunktionale repetitive Konfliktmuster. Repetitiv-dysfunktionale Konflikte: Individuation (Autonomie) versus Abhängigkeit Unterwerfung versus Kontrolle Versorgung versus Autarkie Selbstwertkonflikt Schuldkonflikt Ödipaler Konflikt Identitätskonflikt In der klinischen Anwendung werden die beiden wichtigsten lebensbestimmenden Konflikte markiert. Zeitfenster ist das letzte Jahr, wobei die im Schwerpunkt die konkrete Aktualisierung eingeschätzt werden soll. Hauptkonflikt: Zweitwichtigster Konflikt: Modus der Verarbeitung des Hauptkonfliktes: (1)vorwiegend aktiv (2) gemischt (3) gemischt eher passiv (4) vorwiegend passiv (9) nicht beurteilbar http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik Achse IV – Struktur „Struktur kann auf vier Dimensionen beschrieben werden, welche jeweils den Bezug zum Selbst und den Bezug zu den Objekten unterscheiden Bezug zum Selbst Bezug zum Objekt 1a Selbstwahrnehmung 1b Objektwahrnehmung 2a Selbstregulierung 2b Regulierung des Objektbezugs 3a Kommunikation nach innen 3b Kommunikation nach außen 4a Bindung an innere Objekte 4b Bindung an äußere Objekte 5 Struktur gesamt http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik Achse V – Psychische und psychosomatische Störungen Va: Psychische Störungen Vb: Persönlichkeitsstörungen Welche Störung steht klinisch im Vordergrund? (Achse Va oder Vb) Vc: Körperliche Erkrankungen Psychodynamik Plummer 2009 Schüßler 2011 Psychodynamik - Trauma Plummer 2009 Psychodynamik - Trauma Plummer 2009 Theoretische Modelle Somatisierung Spannungen, alltägliche Konflikte und dazugehörige Gefühle Begleitende körperliche Empfindungen – Reaktionen (z.B. Herzrasen, Muskelverspannungen) Nach erfolgter Desomatisierung im Rahmen der gesunden Entwicklung erfolgt bei drohender innerer oder äußerer Gefahr eine Resomatisierung mit entsprechender körperlicher Reaktion. Schüßler 2011 Die Tendenz , körperliche Missempfindungen und Symptome, die nicht durch medizinische Untersuchungsbefunde erklärt werden können, zu erleben und mitzuteilen und diesen Beschwerden eine körperliche Erkrankung zuzuschreiben bezeichnen wir als Somatisierungssyndrom Theoretische Modelle Lerntheoretisches Konzept Lerngeschichte → Verfehlte Lernvorgänge → Symptom → Symptomerhaltende Lernvorgänge → Symptomchronifizierung Psycho-soziales Krankheitsmodell Plummer 2009 Neurophysiologie Plummer 2009 Neurophysiologie Shaw und Eustachi 2009 Bio-psycho-soziales Modell Konfliktsituationen (in Gemeinschaft, Familie, Beruf, Partnerschaft) führen bei inadäquater Konfliktlösungsmöglichkeit (Individuum mit Seiner Lernerfahrung) und bei entsprechender Bereitschaft des Organapparates (Organ) und/oder genetischer Belastung zu entsprechenden Störungen bis hin zu Organ-und Gewebeschäden, die dann wiederum zurück auf die psychosozialen Ebenen wirken - Vereinfachtes Modell der Rückwirkung: (Verhalten, z.B. Rauchen verändert Organ-, zelluläre/molekulare Faktoren, die Wiederum Gesundheit/Krankheit und Verhalten beeinflussen) Umwelt/soziale Risikofaktoren Psychische/VerhaltensRisikofaktoren Organsystem Risikofaktoren Zelluläre Risikofaktoren Molekulare Risikofaktoren Schüßler 2011 Gesundheit/ Krankheit Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell Plummer 2009 Bio-psycho-soziales Bedingungsgefüge verschiedener Erkrankungen Schüßler 2011 Ätiopathologisches Modell F45 Shaw und Eustachi 2009 Spezielle Krankheitslehre der Psychosomatik Überblick F44, F45, F48 Shaw und Eustachi 2009 F45 = Somatoforme Störung Ohne organpathologische Substrate, begleitet werden sie in der Regel von unterschiedlichen Graden von Angst und Depressionen. Häufigste sind gastrointestinale, kardiovaskuläre, respiratorische aber auch Schmerzsyndrome wie Schulter-NackenSyndrome oder low back pain syndrome. F45.0 Somatisierungsstörung F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.2 Hypochondrische Störung F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung .30 Herz und kardiovaskuläres System .31 Oberer Gastrointestinaltrakt .32 Unterer Gastrointestinaltrakt .33 Respiratorisches System .34 Urogenitales System .38 Sonstige Organe oder Organsysteme F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung F45.8 Sonstige somatoforme Störungen F45.9 Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung F45.0 Somatisierungsstörung Multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde Körperliche Symptome, die wenigstens 2 Jahre bestehen DD: psychotische Coenästhesien F45.2 hypochondrische Störung Mindestens 6 Monate anhaltende Überzeugung an höchstens 2 schweren körperlichen Erkrankungen zu leiden, von denen mindestens 1 vom Patienten benannt sein muss. oder anhaltende Beschäftigung mit einer vom Patienten angenommenen Entstellung ( körperdysmorphe Störung) DD: wahnhafte Dysmorphophobie, psychotische Coenästhesien F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung Symptome der vegetativen Erregung, die vom Pat einem Organ zu geordnet werden: -Herz (z.B. Herzneurose) -Oberer GI-Trakt (z.B. Reizmagen, Singultus) -Unterer GI-Trakt (z.B. Colon irritable, Flatulenz, Durchfall) -Respiratorisches System (z.B. Aerophagie, psychogener Husten, Hyperventilation) -Urogenitalsystem (z.B. Pollakisurie, Dysurie) F45.8 sonstige somatoforme Störungen Andere Störungen der Wahrnehmung, der Körperfunktion und des Verhaltens, die nicht durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden, auf spezifische Körperteile begrenzt sind und mit schwerwiegenden Problemen oder Belastungen eng verknüpft sind. z.B. Psychogener Pruritus Psychogene Dysphagie, Globus hystericus Psychogene Dysmennorhoe Psychogenes Zähneknirschen Diagnostik Shaw und Eustachi 2009 Therapie - Allgemeines Shaw und Eustachi 2009 Evidenzbasierte Therapieempfehlung • • • • • • • • • • • Kognitive Verhaltenstherapie (EI, A) Psychodynamische Psychotherapie (EII, A) Hypnotherpie, Imaginative Verfahren (EII, A) Funktionelle Entspannung (EII, A) Operante Verhaltenstherapie (EIII, A) Körper-/psychotherapeutische Verfahren Z.B. Psychoedukation, Gesundheitstraining, Achtsamkeitstraining, autogenes training, Tai Chi, Yoga, Meditation, Qui Gang, Feldenkrais, Musiktherapie, Biofeedback, therapeutisches Schreiben – nicht als Monotherapie (EII, 0) Andere Körper-/psychotherapeutische Verfahren Z.B. Gesprächspsychotherapie, konzentrative BT, Tanztherapie, Gestaltherapie (Evidenz weder für Wirksamkeit noch für Unwirksamkeit) – im Einzelnen Bestandteil eines Therapieplans (0) Antidepressiva (bei Schmerzdominanz) (A), beim Diarrhoe-Typ des ReizdarmSyndroms --sonst nur bei relevanter Komorbidität (EII, A bis B) Gabapentin (noch nicht in Leitlinie) nach Hausteiner-Wiehle et al 2013 Evidenzbasierte Therapie (I) Hausteiner-Wiehle et al 2013 Evidenzbasierte Therapie (II) Hausteiner-Wiehle et al 2013 Gesprächspsychotherapie Shaw und Eustachi 2009 F 48. andere neurotische Störungen F48.0 Neurasthenie F48.1 Depersonalisations-/Derealisationssyndrom F48.8. sonstige näher bezeichnete neurotische Störung F48.9. nicht näher bezeichnete neurotische Störung F48.0 Neurasthenie Anhaltendes und quälendes Erschöpfungsgefühl nach nur geringer geistiger Anstrengung oder anhaltende und quälende Müdigkeit und Schwäche nach nur geringer körperlicher Anstrengung Häufig viele unangenehme Empfindungen (Schwindelgefühl, SpannungsKopfschmerz, allgemeine Unsicherheit, leichte Ängste u. Depression) Zeitkriterium: mindestens 3 Monate z.B. Fatigue-Syndrom, Erschöpfungssyndrom F48.1. Depersonalisations-/Derealisationserleben Depersonalisation: Gefühl der Entfremdung vom Selbst, Gefühl nicht „richtig hier“ zu sein. Gefühle, Bewegungen und Empfindungen seien fremd und vom Selbst losgelöst – scheinen jemandem anderen zu gehören. Gefühl in einem Schauspiel mitzuspielen. Derealisation: Gefühl von Unwirklichkeit; die Umgebung sehe fremd aus, verzerrt, farblos, leblos, eintönig oder das Gefühl, die Umgebung sei eine Bühne auf der jedermann spielt. Die Einsicht, dass die Veränderungen nicht von außen durch andere Personen und Kräfte eingegeben wurden, bleibt erhalten (DD: schizophrenietypische Ich-Störungen). DD: dissoziative Zustände, Psychose, organische Störung, Angststörung, Intoxikationen F48.8. sonstige näher bezeichnete neurotische Störung z.B. psychogene Synkope Schreibkrampf Dhat-Syndrom (übermäßige Sorge um die schwächende Wirkung des Samenergusses) Koro (Angst, der Penis würde in das Abdomen retrahiert und führe zum Tod) Latah (imitierendes und automatisiertes Reaktionsverhalten) Der enge Zusammenhang dieser Symptome mit den jeweiligen kulturellen Vorstellungen weist darauf hin, dass sie am ehesten als nicht individuell wahnhaft anzusehen sind. Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43) • Akute Belastungsreaktion (F43.0) • Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) • Anpassungsstörungen (F43.2) Diagnostik Akute Belastungsreaktion (F43.0) Dilling und Freyberger 2006 Diagnostik ) Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) Dilling und Freyberger 2006 Diagnostik Anpassungsstörungen (F43.2) Dilling und Freyberger 2006 F54 = Psychologische und Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten: mit organpathologischem Korrelat, i.d.R. spielen langanhaltende psychische Belastungen (Sorgen, Konflikte, Ängste) eine wesentliche Rolle) (Bsp: holy seven) Psychosomatische Störungen sind jene, bei denen psychosoziale Aspekte eine bedeutende Rolle in der Verursachung und Aufrechterhaltung spielen Holy Seven Magengeschwür Asthma bronchiale Hypertonie Rheumatoide Arthritis Migräne Colitis ulcerosa Neurodermitis Psychosomatische Erkrankungen in der • • • • • • • • • • Inneren Medizin z.B. Hypertonie, KHK, Diabestes mellitus, rheumatische Erkrankungen Gynäkologie z.B. Blutungs- u. Zyklusstörungen, Pruritus vulvae, Beckenneuralgien, Fertiltätsstörungen, Ambivalenz der Schwangerschaft Dermatologie z..B.Hyperhidrose, psychogener Pruritus, Atopisches Ekzem, Alopecie, Akne,Trichotillomanie, Nägelkauen und Lippenbeißen, körperdysmorphe Störungen Neurologie z..B. pseudoepileptische Anfälle, psychogene Bewegungsstörungen, Kopfschmerzen HNO-Heilkunde z..B. Psychogene Hörstörung, Hörsturz, Schwerhörigkeit, Tinnitus, Schwindel, Globusgefühl, Rhinopathia, vasomotorica, Dysphonie Augenheilkunde z.B. Asthenopie, Glaukom, low vision Störungen wie Makuladegeneration, Katarakt Urologie z.B. Reizblase, chronische Zystitis, psychogenes Harnverhalten, chron. Prostatitis Zahnheilkunde z.B. Dentalphobie, atypischer Gesichtsschmerz, Plastischen Chirurgie z..B. körperdysmorphe Störung Pädiatrie z..B. psychogene Essstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter, Adipositas, nach Schüßler 2011 Psychische Störungen gehen in Verbindung mit chronischen körperlichen Erkrankungen mit einer deutlich verkürzten Lebenserwartung einher z.B. Diabetes mellitus -Depressionen bei Menschen mit Typ-2 Diabestes doppelt so häufig -Schlechtere Compliance bez. der Diabetestherapie -Schlechterer Lebensstil Depression -Eigenständiger Risikofaktor für die Entstehung und den Verlauf der KHK -Psychotherapie: konnte die Depression bei Patienten mit sog. Risiko-Persönlichkeit (Typ D) deutlich verringern, aber hinsichtlich des Verlaufs der Herzerkrankung keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen Depression hatte zur „verzögerten“ Vorstellung des Patienten beim Hausarzt geführt Destruktion der Großzehe durch Plattenepithel CA Schöffel et al 2014, MMW, Urban & Vogel Literatur • G. Schüßler: Medizinische Psychologie, Psychosomatok und Psychotherapie systematisch, Uni-Med 2011 • R. Shaw, A. Eustachi: Somatoforme und funktionelle Störungen, Urban&Fischer 2009 • C. Hausteiner-Wiehle et al: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifische, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden, S3 Leitlinie, Schattauer 2013 • M. Plummerer: Psychosomatik verstehen, Shaker media 2009 • H. Dilling, F. Freyberger: Taschenführer zur ICD-10 Klassifikation psychischer Störungen, WHO, Huber 2006
