Hinrich Bents: Manualisierung in der Psychotherapie

Hinrich Bents:
Manualisierung in der
Psychotherapie
Alle glücklichen Familien ähneln
einander; jede unglückliche aber
ist auf ihre eigene Art unglücklich.
Tolstoi 1878
Merkmale manualisierter
Psychotherapie:
•Entwicklung in kognitiver Verhaltenstherapie
•Zunehmende Anwendung in psychodynamischen u. a.
Psychotherapieverfahren
•Evidenzbasiert hohe Wirksamkeit
•Besondere Relevanz für Ausbildung und Qualitätssicherung
•Anwendung in Diagnostik und Therapie
•Typisch für störungsspezifische Methoden, aber bedeutsam
auch für allgemeine Wirkfaktoren
Manualisiertes Vorgehen in Diagnostik
und Therapie ist reliabel und valide,
und erhöht Wirksamkeit und Effizienz
der Behandlung.
Dennoch verwenden Therapeuten
Manuale nur selten.
Warum?
„Wie wichtig finden Sie in
Ihrer klinischen Praxis
Strukturierte Interviews?“
Margraf 2010
„Wie gut kennen Sie
Strukturierte Interviews?“
Margraf 2010
„Bei wie viel
Prozent Ihrer
Patienten
verwenden Sie
strukturierte
Interviews für
die Diagnose?“
Margraf 2010
Mittelwert: 15%
„Was spricht
gegen die
Verwendung
strukturierter
Interviews?“
*: Andere Gründe: schwer zu lernen, zu mechanistisch,
Übertragung/Gegenübertragung fehlen, kostet Geld und Zeit
Margraf 2010
Einschätzung der
Patientenakzeptanz
„Vollkommen zufrieden“
„gar nicht zufrieden“
Margraf 2010
54,6 % der Patienten sind komorbid gestört – 24,1 % weisen 3 und mehr
Diagnosen auf (Bents 2012)
Bastine (2012): „Komorbidität ist
der Normalfall ...“
EssStörungen:
13%
PersönlichkeitsStörungen: 16%
Affektive Störungen: 19,3%
Affektive Störungen:
25%%
Sucht, Abhängigkeiten: 27%
Aber:
... „Komorbidität“ ist ein rein
deskriptiv-formaler Begriff, der
lediglich Koinzidenzen beschreibt
und nicht zum Verständnis
psychischer Störungen beiträgt!
Bastine 2012
Erklärung und Behandlung psychischer
Störungen erfordern vielmehr die
Annahme von Störungs-Systemen, die
das Zusammenwirken unterschiedlicher
(biologischer und psychosozialer)
Faktoren berücksichtigen und einer
Therapie zugänglich machen.
Bastine 2012
Klingt gut und zeigt die Begrenztheit
störungsspezifischer und damit häufig
auch manualisierter Ansätze auf.
Doch was erklärt deren Erfolg?
1. Mythos „talking cure“
Der verständliche, weil attraktive
Wunsch, mit einem Verfahren alle
Arten von psychischen Störungen
behandeln zu können, hat sich in der
Geschichte der Psychotherapie –
immer wieder – als Irrtum erwiesen.
2. Spezialisierung
Der enorme Wissenszuwachs beim
Verständnis psychischer Störung
erfordert spezifisches Fachwissen
und Handlungsleitlinien, die sich
nicht mehr nur aus der persönlichen
Erfahrung des Therapeuten speisen
können.
Dispositionen, Hintergrundkonflikte, ursprüngliche Auslöser
Kognitive Faktoren (z.B. Schlankheitsideal)
Störungsmodell:
Restriktives Essen
Gegenmaßnahmen
Anorexie
und Bulimia
nervosa
Angst vor
Gewichtszunahme
Psychische
Funktionen
Bents 2010
Körperschemastörungen
Heißhunger- und
Essattacken
Aktuelle psychosoziale Belastungen
Psychische
Funktionen
Körperliche
Veränderungen
3. Symptomübergreifende Wirkung
manualisierter Psychotherapie
Störungsspezifische, manualisierte
Psychotherapie ist bei ko-morbinden
Störungen nicht nur singulär wirksam,
sondern verändert das StörungsSystem.
Bents 2001
4. Allgemeine Wirkfaktoren
profitieren von Manualisierung:
•Beziehungsgestaltung
•Klärung
•Problemaktualisierung
•Bewältigung
Beziehungsgestaltung:
Schrittweise
Erarbeitung
motivorientierter
Interaktion
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bents 2012
Wirkung und konkretes Verhalten des Patienten
Wunde Punkte: Verletzende Äußerungen
Pflaster: Wohltuende Äußerungen und
Interaktionen
Beziehungsziele des Pat: Negative (Meidung) und
positive (Annäherung) Beziehungsziele
Verborgene Beziehungsziele des Pat.
Methoden: Vorläufig indizierte und kontraindizierte
Therapiemethoden
Gesten: Vorläufig indizierte und kontraindizierte
nonverbale Interaktionen des Th.
Worte: Vorläufig indizierte und kontraindizierte
verbale Interaktionen des Th.
Prüfungen: Zu erwartende Beziehungstests
a)
b)
Befürchtungen und Hoffnungen
Sinnvolle Reaktionen des Therapeuten
Klärung:
Ambivalenzkonflikt
Bents 2006
+
Therapie
1. Persönlich
relevante
Vorteile der
Therapie
3. Persönlich
relevante
Nachteile der
Therapie
IstZustand
4. Persönlich
relevante
Vorteile der
Störung
2. Persönlich
relevante
Nachteile der
Störung
Medien:
• Ganzkörperspiegel o. Video mit Monitor
Graduiertes Vorgehen:
1. Kleidung (zunächst normale Alltagskleidung, allmählich
Problemkörperbetonter, schließlich in Badeanzug/Bikini)
aktualisierung: 2. Beginnend mit „neutralen“ Körperpartien (z.B. Füße),
Steigerung zu „schwierigen“ Körperpartien
Figur3. Zunächst nach Beschreibungen, dann erst nach emotionalen
Konfrontation
Bewertungen, zuletzt nach Bedeutungen fragen
4. Zunächst geschützter Raum, später öffentlicher Raum
(Alltagsbedingungen)
Therapeutenverhalten:
• Während der Übung ständige Ermunterung zum emotionalen
Ausdruck; Einschätzungen von Stärke und Qualität
• Neutrales Frageverhalten der Therapeutin
• Gleichgeschlechtliche Therapeutinnen
• Wiederholungen
Rahmen:
• Dauer: ca. 45 Min
• Setting: Einzeltherapie
Bents 2010
Bewältigung:
Kommunikationstraining
Sprecher-Regeln
1.
2.
3.
4.
Ich-Gebrauch
Konkretes Verhalten ansprechen
Konkrete Situationen ansprechen
Aktuelle und konkrete Gefühle
benennen
Zuhörer-Regeln
Hahlweg & Baucom 2008
1.
2.
3.
4.
Aufmerksamkeit zeigen
Paraphrasieren
Loben und ermutigen
Rollenwechsel einleiten
Anwendungen manualisierter
Psychotherapie:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ausbildung
Diagnostik
Zielanalyse
Indikative Entscheidungsprozesse und Therapieplanung
Motivationale Vorbereitung
Beziehungsgestaltung
Störungsverständnis und Klärungsprozesse
Problemaktualisierung und Bewältigung
Orientierung für Sitzungs- und Therapiestruktur
Therapiestruktur:
Paartherapie
Sitzung 1:
Sitzung 2-4:
Sitzung 5:
Sitzung 6-7:
Sitzung 8-9:
Sitzung 10-12:
Sitzung 13-14:
Sitzung 15:
Hahlweg & Baucom 2008
Erstgespräch mit Problem- und
Zielklärung, Übersicht, Vereinbarungen
Diagnostik, Problemanalyse,
Verhaltensbeobachtungen,
Psychoedukation
Störungsmodell, Zielvereinbarung,
Rollendefinition, Therapieplan
Reziprozitätstraining,
Wahrnehmungsschulung
Kommunikationstraining, Übungen,
Rollenspiele
Konfliktgespräche,
Kommunikationstraining, Übungen
Kognitive Interventionen, Fortsetzung
bisheriger Kommunikationstrinings und
Konfliktgespräche
Reflektion, Selbstmanagement,
Krisenprophylaxe
Sitzungsstruktur
1. Mitteilung der Diagnose (anhand
individueller Befunde und evidenzbasierter
Hypothesen)
2. Vermittlung eines Störungsmodells
(für Entstehung und Aufrechterhaltung)
3. Ableitung eines Therapiemodells
(durch sokratischen Dialog)
4. Erarbeitung von Zielkonflikten (mit
Hilfe von Konfliktheuristik)
Manualisierung...
•Beachtet zeitlichen Verlauf und wirksame Abfolge von
Veränderungsprozessen
•Berücksichtigt Krisen und Stagnation (z. B. durch
Redundanz)
•Betont allgemeine Wirkfaktoren
•Bedient psychische Grundbedürfnisse:
o Orientierung („Navigationssystem“)
o Selbstwert (Selbstwirksamkeit)
o Bindung (gemeinsame Erfahrungen)
o Wohlbefinden (Symptomreduktion)
Literatur
Bastine, R. (2012): Komorbidität – ein Anachronismus und eine Herausforderung für die
Psychotherapie. In: Fliegel, P. (Hrsg) Die Zukunft der Psychotherapie, S. 13. Berlin:
Springer.
Bents, H. (2001): Intensivtherapie der Bulimia Nervosa. DGPs-Kongress, Berlin 2001.
Bents, H. (2006): Kognitive Vorbereitung. In: Fliegel, S. & A. Kämmerer (Hrsg.)
Psychotherapeutische Schätze. S. 101. Tübingen: DGVT-Verlag.
Bents, H. (2006): Entscheidungswürfel. In Fliegel, S. & A. Kämmerer (Hrsg.)
Psychotherapeutische Schätze, S. 51. Tübingen: DGVT-Verlag.
Bents, H. (2010): Ambulante Verhaltenstherapie bei Essstörungen. In: Reich, G. & M.
Cierpka (Hrsg.) Psychotherapie der Essstörungen, S. 129. Göttingen: Thieme.
Bents, H. (2011): Motiv-orientierte Beziehungsgestaltung. Vorlesung Universität Heidelberg.
Bents, H. (2012): Newsletter ZPP. Universität Heidelberg.
Caspar, F. (2008): Motivorientierte Beziehungsgestaltung. In: Hermer, M & B. Röhrle (Hrsg.)
Handbuch der therapeutischen Beziehung, S. 527. Tübingen: DGVT-Verlag.
Hahlweg, K., Baucom, D. (2008): Partnerschaft und Psychische Störung. Göttingen:
Hogrefe.
Margraf, J. (2010): Störungsspezifische Psychotherapie. Vortrag Kolloquium Moderne
Psychotherapie, Nexus-Klinik, Baden-Baden.
Tolstoi, L. (1878): Anna Karenina. 17. Aufl. 2006. München: dtv.