Elektronischer Sonderdruck für Grundlagen der ophthalmologischen
Werbung
Der Unfallchirurg Organ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Organ der Union Orthopädie und Unfallchirurgie der Fachgesellschaften DGOOC und DGU Elektronischer Sonderdruck für R. Neuhann Ein Service von Springer Medizin Unfallchirurg 2013 · 116:161–170 · DOI 10.1007/s00113-012-2319-4 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors R. Neuhann · C. Mayer Grundlagen der ophthalmologischen Traumatologie Erstversorgung, Bahnung der Behandlung, operative Versorgung www.DerUnfallchirurg.de © Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Unfallchirurg 2013 · 116:161–170 DOI 10.1007/s00113-012-2319-4 Online publiziert: 15. Februar 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Rubrikherausgeber P. Biberthaler, München T. Gösling, Braunschweig T. Mittlmeier, Rostock D. Nast-Kolb, Essen Punkte sammeln auf... springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. - e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements - e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements CME Zertifizierte Fortbildung R. Neuhann · C. Mayer Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Klinikum rechts der Isar, München Zertifizierung Als Zeitschriftenabonnent von Der Orthopäde oder Der Unfallchirurg können Sie kostenlos alle e.CMEs der beiden Zeitschriften nutzen: 24 e.CMEs pro Jahr. Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord­rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für ­andere Ärzte­ kammern anerkennungsfähig. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Adademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische ­Fortbildung anerkannt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected] Grundlagen der ophthalmologischen Traumatologie Erstversorgung, Bahnung der Behandlung, operative Versorgung Zusammenfassung Das Spektrum traumatischer Augenverletzungen ist vielfältig und häufig sehr komplex (Verätzung, Hämatom, Blutung, Netzhautablösung, Einriss, Ruptur usw.). Für fachfremde Kollegen kann die initiale Einschätzung nach einer Augenverletzung durchaus schwierig sein. Meist erlaubt jedoch bereits der anamnestisch erhobene Unfallhergang einen Rückschluss auf die mögliche Verletzung. Anhand simpler Untersuchungstechniken beim Erstkontakt mit dem Patienten, z. B. im Schockraum oder in der Notaufnahme, kann sich auch der fachfremde erstversorgende Arzt ohne weitere Hilfsmittel eine gute Übersicht über die ophthalmologische Situation verschaffen. Diese erste Einschätzung ist wegweisend für die weitere, an die individuelle Verletzung angepasste interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung. Insbesondere bei chemischen Traumen ist es von entscheidender Bedeutung, baldmöglichst eine intensive und dauerhafte Augenspülung vorzunehmen, um weitere, teils irreversible Schäden zu vermeiden. Schlüsselwörter Augenverletzungen · Penetrierende Augenverletzungen · Hornhautperforation · Ruptur · Augenverätzung Der Unfallchirurg 2 · 2013 | 161 CME Lernziele Nach Lektüre des vorliegenden Beitrags F sind Sie in der Lage, durch Inspektion diverse markante Strukturen des Auges zu beurteilen, F können Sie mittels Palpation den IOD bestimmen, F kennen Sie die Unterschiede zwischen Ruptur, Penetration und Perforation, F können Sie eine adäquate Primärversorgung einleiten, F wissen Sie, welche Basisdiagnostik zum Einsatz kommen sollte, F kennen Sie die operativen Möglichkeiten der modernen Ophthalmochirurgie. Anatomie und Traumavarianten Das Auge (Bulbus) wird grob in 2 Kompartimente, den vorderen und hinteren Augenabschnitt, unterteilt Die Unfallumgebung und die beim Unfall durchgeführte Tätigkeit haben oft klassische Verletzungsmuster zur Folge Voraussetzung zur korrekten Beurteilung einer Augenverletzung ist die Kenntnis der Anatomie [1, 2]. Man unterscheidet die Augenanhangsgebilde wie Lider, Wimpern und Tränenwege von den eigentlichen Strukturen des Auges selbst. Das Auge (Bulbus) wird grob in 2 Kompartimente, den vorderen und hinteren Augenabschnitt, unterteilt. Die Trennlinie bildet das Iris-Linsen-Diaphragma (. Abb. 1). Der vordere Augenabschnitt besteht aus Hornhaut (Kornea), Regenbogenhaut (Iris) und Linse, der hintere Augenabschnitt aus dem Glaskörper (Vitreus), der Netzhaut (Retina), Aderhaut (Chorioidea) und Lederhaut (Sklera). Die rein durch Inspektion ohne Hilfsmittel beurteilbaren Strukturen sind in . Abb. 1 dargestellt. Die Beurteilung einer Augenverletzung und der Anhangsgebilde beruht einerseits auf der Befundung der betroffenen Strukturen sowie andererseits auf der Verletzungsursache [3, 4, 5, 6]. Man unterscheidet typische Verletzungen des vorderen und/oder des hinteren Augenabschnitts. Die Unfallumgebung und die beim Unfall durchgeführte Tätigkeit resultieren oft in klassischen Verletzungsmustern (. Tab. 1). Grundsätzlich werden bei Bulbustraumen stumpfe (Bulbus geschlossen) und scharfe (Bulbus eröffnende) Traumen unterschieden (. Abb. 2). Darüber hinaus werden chemische und thermische Verletzungen differenziert. Im vorliegenden Beitrag liegt der Schwerpunkt v. a. auf der Beurteilung der Integrität des Augapfels, d. h. insbesondere auf stumpfen und scharfen Traumen. Wie auch in der Unfallchirurgie gilt bei traumatischen Augenverletzungen, dass das Verletzungsbild sehr heterogen sein kann und die Behandlungsstrategie im Einzelfall genau zu planen ist. Basic principles of ophthalmological traumatology · Initial care, differentiated treatment, operative treatment Abstract Abkürzungen CCT CT HNO IOD MKG 162 | Kraniale Computertomographie Computertomographie Hals/Nasen/Ohren Intraokularer Druck Mund/Kiefer/Gesicht Der Unfallchirurg 2 · 2013 The spectrum of traumatic injuries of the eye is broad and often very complex (e.g. burns, hematoma, hemorrhage, retinal detachment, tears, rupture etc.). For colleagues specializing in other disciplines the initial evaluation of an ophthalmic injury can be difficult but in most instances the anamnesis of the events can give indications of the possible injury type. Using basic examination techniques the initial examination even by a non-ophthalmologist (for example in the emergency room) can result in a good overview of the patients’ eye injury without extensive equipment. Further planning of the interdisciplinary treatment is guided by the results of the initial examination. In particular for chemical burns it is of utmost importance to undertake the most intensive and lengthy rinsing of the eye possible in order to avoid further irreversible damage. Keywords Eye injuries - Eye injuries, penetrating - Corneal perforation - Rupture - Eye burns CME vorderer Augenabschnitt hinterer Augenabschnitt Netzhaut Aderhaut Vorderkammer Lederhaut Lens Glaskörper 4 1 2 3 Kornea N. opticus Iris a b Abb. 1 8 a Querschnitt des Auges (Zeichnung: C. Mayer, mit freundl. Genehmigung), b makroskopische Darstellung des Auges mit Pupille (1), Iris (2), Limbus (Übergang zwischen Hornhaut und Lederhaut (3), Bindehaut mit darunter liegender Lederhaut (4) Trauma Bulbus geschlossen Bulbus eröffnet Contusio bulbi Bulbusruptur oberflächliche Verletzungen Iamelläre Verletzungen penetrierende Verletzung ohne intraokularen Fremdkörper penetrierende Verletzung mit intraokularem Fremdkörper a) lokal: Erosion, Fremdkörper b) diffus: Verätzung, Verbrennung perforierende Verletzung tiefe indirekte Verletzungen a) Licht, Strom b) Akzeleration oder Dezeleration Abb. 2 8 Erweiterte Klassifikation der Bulbusverletzungen. (Nach [7]) Tab. 1 Typische Korrelationen von Unfallhergang und Verletzungsmuster Umgebung Tätigkeit Mechanismus Folgen Arbeitsplatz Arbeit mit Hammer und Meißel Absprengung eines Metallfremdkörpers Penetrierende oder perforierende Verletzung Hausarbeit Reinigung des Abflusses Spritzen von ätzendem Rohrreiniger Verätzung des Auges Sportplatz Squashspiel Treffer durch Squashball Contusio bulbi Auto Autofahrt Unfall Windschutzscheibenverletzung Chemische und thermische Traumen Diese beiden Formen der Augenverletzungen sollen hier nur kurz erwähnt werden. Die chemischen Traumen unterscheiden sich in saure und alkalische Verätzungen. Häufige Beispiele aus dem Alltag sind alkoholische Lösungsmittel, Batteriesäuren und ungelöschter Kalk (Putz/Mörtel). Der Schwerpunkt der Primärversorgung liegt in allen Fällen auf der umgehenden und hochfrequenten Augenspülung („Zeit ist Sehen“) [8]. Diese stellt sich v. a. für den Erstversorger nicht immer als leicht durchführbar heraus, da – je nach Schwere der Verätzung – ein teils nahezu unüberwindbarerer Lidkrampf (Blepharospasmus) die unbedingt notwendige Augenspülung erschwert. Dieser kann durch gängige topische Anästhetika gut gelöst werden. Schwerpunkt der Primärversorgung bei chemischer Augenverletzung ist die umgehende und hochfrequente Augenspülung Der Unfallchirurg 2 · 2013 | 163 CME Stumpfe Augenverletzungen Eine gefürchtete Komplikation stumpfer Augenverletzungen ist das retrobulbäre Hämatom Nach intraokularer Vorderkammerblutung muss der IOD bis zu deren vollständigen Resorption regelmäßig kontrolliert bzw. therapiert werden Eine Vorderkammerblutung ist häufig mit Verletzungen der Iris und/oder des Kammerwinkels vergesellschaftet Typische Linsenverletzungen durch ein stumpfes Augentrauma sind Linsentrübungen oder -luxationen Aufgrund der nahezu frei kombinierbaren Verletzungsmuster ist immer eine an den Einzelfall angepasste Therapie durch den Augenarzt erforderlich 164 | Der Unfallchirurg 2 · 2013 Direkte stumpfe Traumen werden sehr häufig durch Treffer von Bällen (Tennis-, Squash-, Golfball) oder Faustschläge verursacht [4, 5, 6]. Diese können neben einem Lidhämatom oder Lidplatzwunden zu einer direkten oberflächlichen Hornhautverletzung (Erosio corneae), Vorderkammerblutung (Hyphäma), tieferen indirekten Verletzungen wie Iriswurzelausrissen, Linsenverletzungen, Glasköperblutungen, Netzhautablösungen (Ablatio retinae) und Sklerarupturen führen. Im Rahmen von stumpfen Traumen kann es ebenso zu Frakturen der angrenzenden knöchernen Strukturen kommen. Eine gefürchtete, aber eher seltene Komplikation dieser Verletzungen ist das retrobulbäre Hämatom [9, 10]. Leichte Verletzungen durch ein stumpfes Augentrauma Die leichteren, meist durch direkte physikalische Einwirkung bedingten Verletzungen haben eine gute Prognose [9, 11]. Im Falle einer Erosio corneae resultiert eine Abschürfung des mehrschichtigen Plattenepithels der Hornhaut. Bei mittelstarken stumpfen Traumen kommt es neben einer Erosio corneae meist zu einer Einblutung in die Augenvorderkammer mit begleitender Sehminderung. Hier steht in der Regel die Behandlung der Schmerzen aufgrund der Erosio corneae im Vordergrund. Initial wird eine bei geschlossenem Bulbus stattgehabte intraokulare Vorderkammerblutung konservativ behandelt. Bis zur vollständigen Resorption ist eine regelmäßige Kontrolle bzw. Therapie des IOD durch den behandelnden Augenarzt zwingend erforderlich. Nach vollständiger Resorption des Blutes aus der Vorderkammer ist auch eine komplette Erholung der Sehkraft zu erwarten. Schwere Verletzungen durch ein stumpfes Augentrauma Meist handelt es sich um kombinierte Verletzungen der Strukturen des vorderen und hinteren Augenabschnitts. Exemplarisch werden im Folgenden einige häufige Verletzungsmuster beschrieben. Prinzipiell hängt jedoch die Konstellationen einer jeden Verletzung von multiplen Faktoren wie Genese, äußere Umstände, Arbeitsplatz, Alter usw. ab. Auch die Symptomatik wird von multiplen Faktoren beeinflusst, richtet sich jedoch meist nach der Schwere des mechanischen Traumas und den beteiligter Strukturen (. Abb. 3, [1, 2]). Eine Vorderkammerblutung ist häufig mit Verletzungen der Iris und/oder des Kammerwinkels vergesellschaftet. Ein teilweiser oder kompletter Einriss des Kammerwinkels oder der Iriswurzel sind dann meist Ursache der Blutung. War die physikalische Krafteinwirkung so hoch, dass es zu schweren Iris- und/oder Iriswurzelverletzungen kam, ist eine Verletzung der Linse bzw. ihres Aufhängeapparats (Zonulafasern) wahrscheinlich [12]. Typische Linsenverletzungen durch ein stumpfes Augentrauma sind Linsentrübungen oder -luxationen. Durch die Verformung des Augapfels im Rahmen des Traumas können auch tiefer liegende Strukturen wie Glaskörper, Netzhaut und Sehnerv verletzt werden. Auch hier sind Blutungen in den Glaskörperraum häufig. Der Ursprung solcher Glaskörperblutungen ist meist auf Netzhautebene oder im Ziliarkörper zu suchen. Das Bild der Netzhautverletzungen kann von einem eher harmlosen Berlin-Ödem ohne Glaskörperblutung über kleinere Netzhautlöcher bis hin zu schweren Einrissen der Netzhaut mit starken Glaskörperblutungen reichen. Bei sehr heftigen stumpfen Bulbustraumen, z. B. durch einen Golf- oder einen Tennisball oder durch Pferdehuf, kann es zu einer Bulbusruptur mit Einriss aller Bulbuswandstrukturen (Netzhaut/ Aderhaut/Lederhaut) kommen [5, 6, 13]. Bei Bulbus eröffnenden Traumen resultiert, entsprechend der Größe und Lokalisation der Verletzung, ein Prolaps innerer Strukturen des Auges wie Iris, Glaskörper Netzhaut und Aderhaut. Aufgrund der nahezu frei kombinierbaren Verletzungsmuster ist immer eine an den Einzelfall angepasste medikamentöse und operative Therapie durch den Augenarzt notwendig. Im Falle eines Retrobulbärhämatoms hängt die weitere Therapie von der Ausdehnung und einer möglichen drohenden N.-opticus-Kompression ab. Die eingeschränkte Bulbusbeweglichkeit, das Hervortreten des Augapfels, ein Anstieg des IOD und eine zunehmende Sehminderung geben dem Ersthelfer erste Hinweise. Gesichert wird die Diagnose mittels orbitaler Feinschichtbildgebung. Bei gesichertem Befund sind die sofortige interdisziplinäre Beratung, Betreuung und ggf. operative Entlastung durch MKG-, HNO- und Augenklinik erforderlich [10, 14]. CME Abb. 3 8 Bulbusruptur nach stumpfem Trauma durch Faustschlag (Operationssitus): a initialer Situs mit Bulbusruptur auf 6 Uhr am korneoskleralen Übergang, deutliche subkonjunktivale Blutung, zentral eingetrübte Hornhaut, b Prolaps von Iris, Linse, und Glaskörper nach Eröffnung der Bindehaut, c Zustand nach primärem Wundverschluss, Bindehaut noch von 9 bis 3 Uhr eröffnet Abb. 4 8 Penetrierende Verletzung mit intraokularem Fremdkörper: a geringer Bindehautreiz, Hornhautödem, auf 4 Uhr vermeintlich kleiner aufgelagerter Fremdkörper, b intraoperative Darstellung des intraokularen Anteils des Fremdkörpers (angeleuchtet spiralförmig auf 3 Uhr; auf 4 Uhr Vitrektomende erkennbar), c Zustand nach Bergung des etwa 2 cm langen Fremdkörpers (Draht) Scharfe Augenverletzungen Sie führen zu Schnittwunden und/oder Abrissen der Hautanhangsgebilde wie Lider, Lidkanten und Tränenwege, Fremdkörpern in Bindehaut und/oder Sklera, penetrierenden oder perforierenden Bulbusverletzungen mit Beteiligung einer oder mehrerer intraokularer Strukturen (.Abb. 4) wie Iris, Linse, Glaskörper, Netzhaut, Aderhaut und Lederhaut. Hier sind in klassischer Weise die sog. Hammer-Meißel-Verletzungen führend. Sie werden durch bei der Arbeit mit Metallen oder schnell drehenden Maschinen abgesprengte kleine Metallpartikel verursacht. Je nach Beschaffenheit und Geschwindigkeit dieser Partikel werden oberflächliche Strukturen, wie Hornhaut oder Bindehaut, verletzt. Besonders scharfe und schnelle Fremdkörper eröffnen das Auge und dringen ein (.Abb. 4). Die Verletzungen intraokularer Strukturen richten sich nach dem Vektor und dem Impuls des Fremdkörpers. Gibt es nur eine Eintrittspforte, d. h. hat der Fremdkörper den Augapfel nicht durchschlagen, spricht man von einer penetrierenden Verletzung (.Abb. 4). Besteht jedoch neben einer Eintrittspforte auch eine Austrittspforte spricht man von einer perforierenden Verletzung [4, 11, 13, 15, 16]. Im Gegensatz zu diesen stehen die lamellären Verletzungen der Horn- und Lederhaut. Sie sind als tiefere Schnitt- oder Risswunden ohne Bulbuseröffnung zu verstehen. Gibt es nur eine Eintrittspforte, spricht man von einer penetrierenden, bei Vorhandensein einer Einund einer Austrittspforte von einer perforierenden Verletzung Der Unfallchirurg 2 · 2013 | 165 CME Befunderhebung und Primärbehandlung Einschätzung der ophthalmologischen Situation durch den Erstversorger Sie ist bei Verletzungen im Bereich des Kopfs unverzichtbar. Mit einigen einfachen Methoden kann der erstvorsorgende Arzt zumindest feststellen, ob eine schwere Verletzung des Auges vorliegt. Anamnese bzw. Fremdananmese Der Visus muss immer monokular getestet werden Sie steht an erster Stelle. Der Patient wird befragt, ob er selbst Beschwerden an den Augen hat und ob er eine Verminderung der Sehkraft feststellen konnte. Eine grobe Einschätzung der Sehschärfe (Visus) ist mittels einer Handlesetafel mit Sehzeichen unterschiedlicher Größe möglich. Der Visus muss dabei immer monokular getestet werden. Wie in . Tab. 1 erwähnt, lässt der Unfallhergang meist einen Rückschluss auf die mögliche Verletzung zu. Erstbeurteilung des Auges Bei einer möglichen Verletzung der nasal gelegenen ableitenden Tränenwege sollte schnellstmöglich ein Augenarzt konsultiert werden Sind die Augenlider gut zu öffnen, folgt eine orientierende Beurteilung des vorderen Augenabschnitts Das Hyposphagma bedarf im Allgemeinen keiner weiteren Behandlung Verletzungen der Hornhaut haben häufig eine Verminderung ihrer Glätte und Transparenz zu Folge Beim geringsten Verdacht auf eine Bulbus eröffnende Verletzung ist die sofortige notfallmäßige Vorstellung des Patienten beim Augenarzt indiziert 166 | Der Unfallchirurg 2 · 2013 Mittels einer guten Inspektion kann auch ein fachfremder Arzt die wichtigsten Fragestellungen beurteilen: Zunächst werden die Augenlider inspiziert. Bei Verletzungen derselben ist es v. a. wichtig, die Lidkanten zu beurteilen und ob eine mögliche Verletzung der nasal gelegenen, ableitenden Tränenwege vorliegt. Ist dies wahrscheinlich, sollte schnellstmöglich ein Augenarzt zur eingehenden Diagnostik konsultiert werden. Eine oberflächliche Lidhautnaht ist auch für den Nichtaugenarzt gut durchzuführen, dagegen sind bei Beteiligung der Lidkante oder der Tränenwege spezielle Techniken erforderlich, um ein dauerhaftes, gutes funktionelles und kosmetisches Ergebnis zu erreichen [1, 2, 4, 17]. Sind die Augenlider gut zu öffnen, folgt eine orientierende Beurteilung des vorderen Augenabschnitts (. Abb. 1). Zuerst wird die Bindehaut auf Rötung oder Blutung (Hyposphagma) hin beurteilt. Bindehautblutungen müssen nicht immer traumatisch bedingt sein (z. B. Spontanruptur im Rahmen großer körperlicher Anstrengung), können jedoch bei entsprechender Anamnese auch ein Hinweis auf eine lamelläre Verletzung oder auch eine Penetration sein. Das Hyposphagma führt im klinischen Alltag häufig zu Verunsicherung von Patient und nichtophthalmologischen Kollegen. Die Ursache liegt häufig in Bagatelltraumen, spontanen Rupturen von sub-/intrakonjunktivalen Blutgefäßen oder im Rahmen einer systemischen Antikoagulation. Das Hyposphagma bedarf im Allgemeinen keiner weiteren Behandlung. In sehr ausgeprägten Fällen kann es durch die subkonjunktivale Raumforderung zu einer Beeinträchtigung des Lidschlusses und somit der Benetzung des Auges kommen. Hier kann unterstützend mit Tränenersatzmitteln therapiert werden. Eine Resorption des subkonjunktivalen Bluts erfolgt innerhalb von 2 Wochen. Anschließend wird die Hornhaut beurteilt. Beim gesunden Auge ist sie immer klar, glatt und spiegelnd. Verletzungen der Hornhaut haben häufig eine Verminderung ihrer Glätte und Transparenz zu Folge. Die darunter liegende und den vorderen Augenabschnitt nach hinten begrenzende Iris sollte gut erkennbar sein sowie eine runde und lichtreagible Pupille formen (. Abb. 1). Bei Irisverletzungen ist entweder die Pupille verzogen (. Abb. 5) oder aufgrund einer Blutung nicht mehr erkennbar. Auch bei penetrierenden Verletzungen der Hornhaut dient die Iris als Orientierungshilfe [1, 2]. Infolge eines Kammerwasserverlusts durch einen entsprechend großen Defekt in der Hornhaut kommt es zum Kollaps der Vorderkammer, wobei die Iris den Defekt tamponiert und einen weiteren Kammerwasserverlust vorübergehend verhindern kann (. Abb. 5). Dementsprechend ist die Pupille immer in Richtung der Perforation der Hornhaut verzogen. Die inkarzerierte Iris ist als meist dunkler Fleck auf der Hornhaut erkennbar. Wirkt der Bulbus inspektorisch intakt, ist eine Penetration (. Abb. 4), Perforation oder Ruptur (. Abb. 3) nicht ausgeschlossen. Durch eine vorsichtige, mit den Zeigefingern beider Hände durchgeführte Palpation des betroffenen Auges und dem anschließenden Seitenvergleich lässt sich gut beurteilen, ob das betroffene Auge weicher, härter oder ungefähr gleich stark tonisiert ist. Besteht der geringste Verdacht auf eine Bulbus eröffnende Verletzung, ist die sofortige notfallmäßige Vorstellung des Patienten beim Augenarzt erforderlich. CME Abb. 5 8 Hornhautperforation mit Irisprolaps: a entrundete Pupille und Iristamponade des Wundspalts auf 12 Uhr, b Repositionierung des Irisstromas, c verschlossene Wunde (10-0-Nylon) und runde, medikamentös erweiterte Pupille zur Linsenbeurteilung Optionen zur Primärversorgung Eine korrekte Primärversorgung ist v. a. bei chemischen Traumen außerordentlich wichtig. Hier ist eine intensive und dauerhafte Augenspülung zwingend notwendig, um weitere, teils irreversible Schäden zu vermeiden. Auch bei Eindringen von Staub und anderen Fremdkörperverletzungen kann eine passagere Linderung der Beschwerden durch eine Augenspülung herbeigeführt werden. Im Falle schwerer Verletzungen, bei denen ein Fremdkörper im Auge oder der Augenhöhle steckt (z. B. durch Pfeil und Bogen), ist dieser zu belassen und das Auge mittels sterilem Verband zu versorgen, bis der Patient einer entsprechenden augenärztlichen Versorgung zugeführt werden kann. Apparative Diagnostik Nach der initialen Einschätzung der Verletzung stellt sich die Frage nach der richtigen apparativen Diagnostik. Besteht nur der geringste Verdacht auf eine Fremdkörperverletzung im Sinne einer Penetration oder Perforation, muss vor Indikationsstellung einer operativen Fremdkörpersuche bzw. Wundversorgung eine Bildgebung erfolgen. Da meist keine absolute Klarheit über das Material und die Größe des Fremdkörpers herrscht, bietet sich hier primär eine CT der Orbita mit Feinschichtung an. Zusätzlich lassen sich hiermit gut die Bulbusintegrität, die einzelnen Kompartimente des Auges, die Linse, der N. opticus, der Retrobulbärraum und die angrenzenden knöchernen Strukturen beurteilen. Für die beim geringsten Verdacht auf eine Fremdkörperverletzung unverzichtbare Bildgebung bietet sich primär eine CT der Orbita mit Feinschichtung an Operatives Management Lid- und Tränenwegsverletzungen Lidverletzungen stellen den Erstversorger häufig vor die Frage, durch welche Fachrichtung und wie schnell sie versogt werden müssen. Unkomplizierte Lidriss- und -platzwunden ohne Lidfehlstellungen oder Lidkantenbeteiligung können durch den Chirurgen behandelt werden. Die meisten Lidverletzungen können leicht durch adaptierende Hautnähte mittels nicht resorbierbaren, monofilen Fäden der Stärke 6-0 versorgt werden. Bei Verdacht auf eine Verletzung oder Durchtrennung der Tränenwege, der Lidkante oder des Tarsus ist eine Wundversorgung durch den Augenarzt dringend zu empfehlen. Diesem steht spezielles Instrumentarium, Schienungs- und Nahtmaterial zur Verfügung, um eine funktionell und kosmetisch optimale Rekonstruktion zu gewährleisten. Die möglichen Folgen einer postoperativen Lidfehlstellung (z. B. iatrogenes Ektropium nach Lidnaht) sind nicht zu unterschätzen und können im schlimmsten Fall aufgrund einer chronischen Benetzungsstörung bis zum Verlust des Auges führen. Die operative Versorgung sollte innerhalb von 24 h erfolgen. .Abb. 6 zeigt exemplarisch eine Naht der Lidkante und des Tarsus [8, 18]. Unkomplizierte Lidrisse und Lidplatzwunden ohne Lidfehlstellungen oder Lidkantenbeteiligung können durch den Chirurgen behandelt werden Der Unfallchirurg 2 · 2013 | 167 CME Abb. 6 8 Schematische Darstellung, a einer Lidkantennaht, b einer intertarsalen Naht. (Aus [10], mit freundl. Genehmigung von Elsevier) Bulbusverletzungen Basis einer optimalen Versorgung ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit Ziel der operativen Versorgung am Auge selbst ist immer der initiale Wundverschluss mit Wiederherstellung der Bulbusintegrität Verletzungen der sehr empfindlichen Gewebe des hinteren Augenabschnitts sind oft schwierig zu versorgen oder irreversibel Die operativen und rekonstruktiven Möglichkeiten der modernen Augenheilkunde sind breit und heterogen. Umso komplexer die Verletzungen im Bereich des Auges und seiner benachbarten Strukturen sind, desto mehr erfordern sie eine interdisziplinäre und individuelle Versorgung. Eine enge Zusammenarbeit zwischen der Ophthalmologie, MKG-Chirurgie, HNO-Heilkunde, Dermatologie, plastischer Chirurgie und Neurologie bildet die Grundlage einer optimalen Versorgung. Verletzungen der Lider, Lidkanten und Tränenwege sind durch entsprechende Nahttechniken (. Abb. 6) und Schienungen meist gut zu versorgen. Die operative Versorgung am Auge selbst hat bei Penetrationen, Perforationen und Rupturen neben einer etwaigen Fremdkörperbergung immer den initialen Wundverschluss mit Wiederherstellung der Bulbusintegrität zum Ziel. Eine vollständige Sanierung der Schäden durch ein schweres Trauma ist meist erst durch ein mehrzeitiges Vorgehen möglich [13, 15, 16]. Verbleibende, optische relevante Hornhautnarben können z. B. mittels einer Hornhauttransplantation behandelt werden. Bei Verletzungen oder Verlust der Regenbogenhaut kann diese durch eine dem Partnerauge entsprechende künstliche Iris ersetzt werden. Verletzungen der natürlichen menschlichen Linse haben meist eine ausgeprägte Trübung derselben zur Folge. Diese kann gut durch unterschiedlichste Varianten künstlicher intraokularer Linsen ersetzt werden. Im hinteren Augenabschnitt gestaltet sich die operative Versorgung deutlich schwieriger, da Verletzungen der dort befindlichen, sehr empfindlichen Gewebe schwer zu versorgen und Schäden auf Ebene der Netzhaut häufig irreversibel sind. Relativ gut behandelbar sind Netzhautablösungen und Risse. Hier können mittels endoskopischer Verfahren ( Vitrektomie) der Glaskörper entfernt (. Abb. 4b,c) und die abgelöste Netzhaut mittels Kryokoagulation und/oder Endolasereffekten wieder zur Anlage gebracht werden. Der Glaskörperersatz erfolgt durch resorbierbare (Luft/Gas) oder nicht resorbierbare (Silikonöl) Endotamponaden. Fazit für die Praxis FDie Einschätzung der ophthalmologischen Situation durch den Erstversorger ist bei Verletzungen im Bereich des Kopfs unverzichtbar. FEine korrekte Primärversorgung beinhaltet bei chemischen Traumen eine intensive und dauerhafte Augenspülung, die auch nach Eindringen von Staub und anderen Fremdkörpern sinnvoll sein kann. FIm Auge oder der Augenhöhle steckende Fremdkörper sind zu belassen und das Auge mittels sterilem Verband zu versorgen, bis der Patient einer entsprechenden augenärztlichen Versorgung zugeführt werden kann. FFür die beim geringsten Verdacht auf eine Fremdkörperverletzung unverzichtbare Bildgebung bietet sich primär eine CT der Orbita mit Feinschichtung an. 168 | Der Unfallchirurg 2 · 2013 CME FUnkomplizierte Lidriss- und Lidplatzwunden ohne Lidfehlstellungen oder Lidkantenbeteiligung können durch den Chirurgen behandelt werden, ansonsten ist eine Wundversorgung durch den Augenarzt dringend zu empfehlen. FBasis einer optimalen Versorgung von Bulbusverletzungen ist die enge Zusammenarbeit von Ophthalmologie, MKG-Chirurgie, HNO-Heilkunde, Dermatologie, plastischer Chirurgie und Neurologie. Ziel ist immer der initiale Wundverschluss mit Wiederherstellung der Bulbusintegrität. Korrespondenzadresse R. Neuhann Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22, 81675 München [email protected] Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Robinett DA, Kahn JH (2008) The physical examination of the eye. Emerg Med Clin North Am 26(1):1– 16, v 2. Juang PS, Rosen P (1997) Ocular examination techniques for the emergency department. J Emerg Med 15(6):793–810 3. Rohrbach J, Steuhl K, Knorr M, Kirchhof B (2002) Ophthalmologische Traumatologie. Schattauer, Stuttgart 4. Holland G (1964) Analyse von 2309 Verletzungen der Augen und Lider. Klin Monatsbl Augenheilkd 145:915– 927 5. Barell GV, Cooper PJ, Elkington AR et al (1981) Squashball to eyeball: the likelihood of squash players incurring an eye injury. BMJ 283:893–895 6. Toppel L (1970) Augenverletzungen beim Ballsport. Ber Zusammenkunft Dtsch Ophthalmol Ges 70:209–214 7. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD et al (1996) A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology 103:240–243 8. Spector J, Fernandez WG (2008) Chemical, thermal, and biological ocular exposures. Emerg Med Clin North Am 26(1):125–136, vii 9. Scruggs D, Scruggs R, Stukenborg G et al (2012) Ocular injuries in trauma patients: an analysis of 28,340 trauma admissions in the 2003–2007 National Trauma Data Bank National Sample Program. J Trauma Acute Care Surg 73(5):1308–1312 10. Chen YA, Singhal D, Chen YR, Chen CT (2012) Management of acute traumatic retrobulbar haematomas: a 10-year retrospective review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 65(10):1325–1330 11. Freeman HM (1986) Examination of the traumatised eye. In: Miller D, Stegman R (Hrsg) Treatment of anterior segment ocular trauma. Medicopea, Montreal, S 95–119 12. Ashaye AO (2008) Traumatic hyphaema: a report of 472 consecutive cases. BMC Ophthalmol 8:24 13. Domarus D von, Deuble-Bente K, Naumann GOH (1997) Trauma, Operationen und Wundheilung des Auges. In: Naumann GOH (Hrsg) Pathologie des Auges. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 301–377 14. Brucoli M, Arcuri F, Giarda M et al (2012) Surgical management of posttraumatic intraorbital hematoma. J Craniofac Surg 23(1):e58–e61 15. Jonas JB, Budde WM (1999) Early versus late removal of retained intraocular foreign bodies. Retina 19:193– 197 16. Buzard KA (1992) Compression sutures and penetrating corneal trauma. Ophthalmic Surg 23:246–252 17. Shoshi M, Shoshi A, Xhafa A et al (2012) Treatment of eyelid injuries during period 2008–2010 at eye clinic of Clinical Center University of Prishtina. Med Arh 66(1):63–65 18. Levine MR (2010) Manual of oculoplastic surgery, 4. Aufl. Slack, Thorofare Der Unfallchirurg 2 · 2013 | 169 springermedizin.de/eAkademie CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich. ??Bulbustraumata werden nach Kuhn et al. in geschlossene und eröffnete Verletzungen unterteilt. Zu den eröffneten Bulbusverletzungen zählt … Contusio bulbi. diffuse Verätzung. tiefe indirekte Verletzung durch Licht. lamelläre Hornhautverletzung. perforierende Verletzung. ??Welche Aussage trifft am wenigsten zu? Stumpfe Augenverletzungen, z. B. nach einem Faustschlag, führen häufig zu … einem Lidhämatom. einer oberflächlichen Hornhautverletzung. einer Vorderkammerblutung. einem retrobulbären Hämatom. einer Lidplatzwunde. horoidea. C Linse. Vitreus. ??Zur präoperativen Fremdkörpersuche ??In der zentralen Notaufnahme wird ein intubierter junger Mann mit SchädelHirn-Trauma und einem GCS („Glasgow coma scale“) von 7 eingeliefert. Fremdanamnestisch wird über eine Schlägerei berichtet, dem Patienten wurde mehrfach mit der Faust in die rechte Gesichtshälfte geschlagen. Nach Schockraummanagement und ophthalmologischer orientierender Erstuntersuchung vermuten Sie eine akute Irisverletzung, weil … die rechte Pupille verzogen ist. die Augenfarben unterschiedlich sind. die Reaktion auf Licht beidseits negativ ist. eine Durchtrennung der Tränenwege rechts vorliegt. ein Blepharospasmus beidseits zu beobachten ist. ??Ein Maurer stellt sich notfallmäßig in einer Allgemeinarztpraxis vor. Er berichtet, dass ihm während der Arbeit Mörtel (ungelöschter Kalk) in beide Augen gespritzt sei. Was ist primär durch den Erstversorger zu veranlassen? Vorstellung beim Augenarzt ohne weitere Maßnahmen Palpatorische Augendruckmessung Sofortige Augenspülung – „Zeit ist Sehen“ Visusprüfung mit Handlesetafel Testung der Pupillomotorik ??Das operative Management von Lidver letzungen umfasst … die Vitrektomie. die Hornhautnaht. die Naht mittels resorbierbaren Fäden der Stärke 2-0. die operative Versorgung innerhalb von 24 h. die Keratoplastik. Der Unfallchirurg 2 · 2013 ??Zu den durch reine Inspektion (ohne ??Welche der folgenden Aussagen trifft nicht zu? Der operative Ersatz des Glaskörpers kann durch folgende Tamponaden erfolgen: Silikonöl Gas Sterile Luft Glasprothese Gas-Luft-Gemisch ??Zu den Augenanhangsgebilden gehören … impern. W N. opticus. Netzhaut. Hornhaut. Glaskörper. ??Zum vorderen Augenabschnitt gehört … T ränenweg. Retina. D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei 170 | nach einer perforierenden bzw. penetrierenden Augenverletzung empfiehlt sich als akute bildgebende Primärdiagnostik … hochauflösender Ultraschall. Magnetresonanztomographie. Feinschichtcomputertomographie. optische Kohärenztomographie. Fluoreszenzangiographie. Hilfsmittel) beurteilbaren Strukturen des Auges gehören... die Aderhaut. der N. opticus. der Glaskörper. der Ziliarkörper. die Iris. Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen
