Cholezystitis

Kasuistik 1:
Cholezystitis
„ 38 jährige Patientin, seit Stunden bohrende
rechtsseitige OB-Schmerzen VAS 7/10
„ gelegentliche postprandiale Bauchschmerzen, keine
Vorerkrankungen
T. Händl
„ Körperliche Untersuchung: Murphy +
„ Labor:
Leukos 10200/μl
CRP 9.2mg/dl
Bilirubin, GPT, γGT, AP im Normbereich
12.11.2010
Kasuistik
Akute Cholezystitis
Cholezystitis
Akute kalkulöse Cholezystitis 95%
Akute akalkulöse Cholezystitis 5%
Lokale Erkrankung der GB durch
Obstruktion
Manifestation einer systemischen
Erkrankung
Akute Cholezystitis:
„ Diagnostische Kriterien n. Tokio-Leitlinien1,2:
Lokale Symptome:
„ Cholezystolithiasis: Prävalenz ca. 15% in Europa
„ 1-5% jährliche Inzidenz von Gallenkoliken
„ 20% entwickeln Cholezystitis
„ Bakterielle Superinfektion in 50 - 75%
E. coli, Klebsiellen, Enterobacter, Proteus, Enterokokken, Clostridium perfringens…
„ 190000 Cholezystektomien/ Jahr
Steven M. NEJM 2008
DGVC, DGVS S3 Leilinie 2009
Murphy +
Schmerzen und Abwehrspannung
Palpable Masse
Systemisch:
Fieber
Leukozytose, erhöhtes CRP
Bildgebung:
Sonographie, (hepatobiliäre Szinti.)
1. Takada T et. al.: J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:1-10
2. Hirota M. et al.: J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14: 78-82
Akute Cholezystitis:
sonographische Kriterien
Akute Cholezystitis – „wer schallt?“
„ Echoarme Wandverdickung
„ Sono in der NOA reduziert
„ Sonographisches Murphy-Zeichen
ohne Wandverdickung
PPV 90%
mit Wandverdickung
PPV 99%
die Aufenthaltsdauer1
1
„ Qualität in NOA und
„ Zusatzkriterien:
Radiologie gleich2
Echoarmer Randsaum (Pericholezystitis)
Große Gallenblase (Hydrops)
1.
2.
1. Ralls PW et al Radiology 1988
Akute Cholezystitis:
Blaivas M. et al 1999 Acad Emerg med.
Summer MS et al 2009 Annals of Emergency medicine
Cholezystektomie
„ Procedere:
Chirurgisches Konsil
Stationäre Aufnahme
parenterale Ernährung
i.v. Antibiose
Die frühe (<72h) laparoskopische
Cholezystektomie ist die Methode der Wahl (1a)
1.
3.
5.
7.
Chandler CF Am Surg. 2000;
Kolla SB Surg Endos 2004;
Serralta AS Surg Laparosc 2003;
Shikata SSurg Today 2006;
2.
4.
6.
8.
Lai BP Br J Surg. 1998
Johansson M. Dig Surg. 2004
Lau H. Surg Endo 2006
Siddiqui T. Am J Surg 2008
Kasuistik 2:
„ 25 jährige Frau, seit vier Tagen kolikartige
Bauchschmerzen rechts mit Dauerschmerz
„ Jetzt Fieber bis 39.1°, Konjunktivalikterus
„ RR 110/70mmHg, HF 120/min, AF 18/min
„ Labor:
Leukos
18.000/µl
CRP
12.2mg/dl
Bilirubin
3.4mg/dl
GPT
143U/l
γGT
256U/l
AP
321U/l
Lipase
120U/l
1-8
Madan AK et al. Am J Surg. 2002
Sonographie i.d. NOA
Stationär
Ambulant
- 60min
- 90min
Kasuistik 2:
Cholezystitis – GG Steine?
„ Diagnose: Cholezystitis, Cholangiosepsis
„ Sonographischer
„ Therapie:
Stationäre Aufnahme
Steinnachweis gelingt in 30-80%
„early goal directed therapy“
„ DHC > 7mm (bester singulärer Parameter)
ERC
„ GPT, γGT, AP, Lipase
„ Ikterus
„ Cholangits
„ Multiple GB - Konkremente
Cholezystitis – GG Konkremente
Niedriges Risiko
(ca. 1.5%)
Mäßiges
Risiko(ca. 40%)
DHC < 7mm
nicht niedrig
ohne Cholestase
nicht hoch
Lap. CHE
EUS o. MRC o. ERC
vor Lap. CHE
Kasuistik 3
Hohes Risiko
(ca. 70%)
DHC > 7mm +
Cholestase
DHC > 10mm ±
Cholestase
ERC vor Lap. CHE
„ 78jähriger Patient, AZ-Verschlechterung, Fieber,
Oberbauchschmerzen
„ Bekanntes Pankreas-Ca
„ Konsil von Chirurgie an Internist mit V.a.
Cholangitis
„ Labor:
Leukozyten
21000/μl
Bilirubin
2.8mg/dl
CRP
10.5mg/dl
GPT
453U/l
γGT
598U/l
AP
89U/l
Lipase
78U/l
DGVC, DGVS S3 Leitlinie Diagnostik und Therapie von Gallensteinen
Komplikationen
„ Perforation in ca. 5%
Meist gedeckt perforiert (Leber)
Sensitivität Sono > CT
1
„ Emphysematöse
Cholezystitis max. 1%
Infektion mit Gasbildner (z.B. Cl. perfringens)
„ Cholezystoenterische Fistel
„ Gallensteinileus
1. Sood BP et al.: J Clin Ultrasound 2002 30: 270-274
Kasuistik 4:
„ 46 jähriger Patient, seit Wochen rez. Epigastrische
Schmerzen
„ ambulante ÖGD: Gastritis Æ PPI ohne Besserung
„ Bekannte Cholezystolithiasis
„ Labor:
Leukozyten 6200/μl
CRP 5.6mg/dl
γGT, AP, Bilirubin, GPT unauffällig
Fazit für die NOA
„ Die Cholezystitis und ihre Komplikationen können
mit der Sonographie sicher diagnostiziert werden
„ Ultraschall so früh als möglich durch geschulte
Notfallmediziner
„ Unklare Bauchschmerzen u/o V.a. Colezystitis:
Bilirubin, γGT, AP, Transaminasen und Lipase
„ Bei typischer Klinik ggf. sonographische
Verlaufskontrolle