Hospital volume and surgical mortality in the United States N Engl J
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Chirurgische Behandlung des Pankreaskarzinoms und ihre Grenzen Mark Hartel Chirurgische Klinik Klinikum Dortmund Dortmund 25.05.2011 Pankreaschirurgie Pankreaschirurgie Zunahme an Pankreaserkrankungen: • Inzidenz • Diagnostikverbesserung Pankreaschirurgie Gefährlichkeit Bauchspeichel = Verdauungsenzyme (Proteasen) Nahtbruch („Leak“, Fistel) Pankreaschirurgie Nahtbruch = Sepsis Multiorganversagen OP-Letalität Pankreaschirurgie Chirurg Prognostischer Faktor Pankreaskarzinom – 13,560 Patienten West Midlands - England 1957-1976 1977-1986 Resektionsrate 2.6% 2.6% Mortalität 45% 28% Überleben 2.6% 9.7% Bramhall et al., Br J Surg 1995 Pankreaskarzinom 37.000 Patienten 157 Patienten 5-Jahres Überleben (0.4%) Gudjonsson, Cancer 1987 Hospital volume and surgical mortality in the United States N Engl J Med 2002 Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, Welch HG, Wennberg DE Mortalität (in Prozent) Zahl der Pankreasresektionen pro Jahr Birkmeyer et al., N Engl J Med 2002 „case load“ niedrige Mortalität Insbesondere bei Pankreaschirurgie ! Birkmeyer et al., N Engl J Med 2002 Pankreaschirurgie: Standard • Kausch-Whipple • Linksresektion • Totale Pankreatektomie Pankreaskarzinom dist. Gallengangskarzinom Pankreaskarzinom dist. Gallengangskarzinom klassischer Whipple Pylorus-erhaltender Whipple Pankreasanastomose anspruchsvoll: • kleiner Gang • „weiches“ Gewebe Pankreasanastomose Pankreasanastomose Pankreasanastomose Pankreasanastomose Pankreaschirurgie Sicher machbar ( Mortalität < 3% ) Büchler et al., Br. J. Surg. 2000 Yeo et al., Ann. Surg.1997 Pankreaschirurgie: Innovationen organerhaltende Pankreaschirurgie Pankreaschirurgie: Innovationen • Magenerhaltende P-Kopfresektion • Milzerhaltende Linksresektion • P-Segmentresektion • Magenerhaltende totale P-Resektion Milzerhaltende Linksresektion • Sicheres Operationsverfahren • Standardverfahren wenn technisch möglich Aldrige et al., Br J Surg 1991 Pankreas-Segmentresektion Indikationen z.B.: • Zystische Tumoren • Inselzell-Tumoren • IPMN Warshaw et al., Arch Surg 1998 Pylorus-erhaltende versus klassische Whipple Resektion versus Seiler et al., J Gastrointest Surg 2000 cWhipple vs ppWhipple Ergebnisse cW (n=66) Morbidität Reoperation Mortalität ppW (n=64) 46 (70%) 35 (57%) 1 ( 2%) 2 ( 3%) 2 ( 3%) 1 ( 2%) Seiler et al., J Gastrointest Surg 2000 cWhipple vs ppWhipple Nachuntersuchungen (Karzinom, n=110) cW (n=57) Tumor Rezidiv Lokal Metastasen 31 (54%) 5 ( 9%) 26 (46%) ppW (n=53) 21 (40%) 4 ( 7%) 17 (32%) Seiler et al., J Gastrointest Surg 2000 cWhipple vs ppWhipple 1.1 ppW cW 1.0 .9 cum. survival .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0.0 0 12 24 36 48 60 72 survival in months Seiler et al., J Gastrointest Surg 2000 cWhipple vs ppWhipple Kurzzeit Ergebnisse: •cW dauert länger •cW grösserer Blutverlust Seiler et al., J Gastrointest Surg 2000 cWhipple vs ppWhipple Langzeitergebnisse • gleiches Überleben • gleiche Rezidivrate • gleiche Lebensqualität Seiler et al., J Gastrointest Surg 2000 Gelöste Fragen • klass. Whipple vs ppWhipple ppWhipple KEINE Unterschiede in Bezug auf …Morbidität, Mortalität und LQ. Diener et al., Ann Surg 2007; Wenger et al., Chirurg 1999; Tran et al., Ann Surg 2004; Lin et al., Hepatogastroenterology 2005; Seiler et al., Br J Surg 2005; Bloechle et al., DGCh Forumband 1999; Paquet et al., Chir Gastroenterol 1998 • standard vs erweiterte Lymphadenektomie Standard KEINE Unterschiede in Bezug auf Morbidität, Mortalität, aber auch nicht im Überleben. Michalski et al., Br J Surg 2007; Pedrazzoli et al., Ann Surg 1998; Yeo et al., Ann Surg 2002; Farnell et al., Surgery 2005; Nimura et al., HPB 2004 Offene Fragen Fragen • Venöse Resektion Antworten Ja , R0 Klempnauer et al., Oncology 1996; Harrison et al., Adv Surg 1997; Bachellier et al., Am J Surg 2001; van Geenen et al., Surgery 2001; Hartel et al., Eur J Surg 2002; Keck et al., Zentralbl Chir 1995; Roder et al., Am J Surg 1996; Shibata et al., World J Surg 2001; Takahashi et al., Br J Surg 1994; Jain et al., Hepatogastroenterology 2005; Koniaris et al., J Gastrointest Surg 2005; Capussotti et al., Arch Surg 2003; Yoshimi et al., Hepatogastroenterology 2003; Zhou et al., Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005; Aramaki et al., Hepatogastroenterology 2003; Tseng et al., J Gastrointest Surg 2004; Fuhrman et al., Ann Surg 1996; Harrison et al., Ann Surg 1996; Park et al., J Clin Gastroenterol 2001; Nakao et al., Surgery 1995; Lygidakis et al., Am J Gastroenterol 1986; Allema et al., Br J Surg 1994 • Arterielle Resektion Nein Tseng et al., J Gastrointest Surg 2004; Settmacher et al., Chirurg 2004; Sasson et al., J Gastrointest Surg 2002; Nakano et al., Hepatogastroenterology 2002; Kondo et al., Langenbecks Arch Surg 2003; Wanebo et al., Arch Surg 2000; et al., Pancreas 1996 Ausmass der Resektion? resektabel R0 - R1 - R2 nicht resektabel Magen Milzvene Milzarterie SMV A. hepatica Duodenum Tumor Gallengang Lymph- SMA Pfortader Aorta V. cava knoten • Individual Entscheidung • Patienten-Nutzen Überleben Lebensqualität - chir. Erfahrung Metastasen Fazit – Pankreaskarzinom - Resektion verbessert die Prognose! - Chirurgie ist sicher! - R0 Resektion - erweiterte Lymphadenektomie: nein - Veneninvasion: Resektion - Arterieninvasion: Kontraindikation - adjuvante Chemotherapie Frühere Diagnose – schwierig !
