Thorakoskopische Operationen beim Neugeborenen und Säugling

Thorakoskopische Operationen
beim Neugeborenen und Säugling
- Ösophagusatresie
- angeborenene Lungenfehlbildungen
- Zwerchfellhernie (CDH)
Hans Joachim Kirschner
Universitätskinderklinik Tübingen, Abteilung für Kinderchirurgie und Kinderurologie
Nachteile Thorakotomie
Vorteile der Thorakoskopie
• Kosmetik
• Verringerung der postoperativen Mortalität
• Bildvergrößerung mit exzellenter Visualisierung
• Nervus vagus und oberer Blindsacks bei ÖA
• Gefäße und Bronchien bei Lungenresektionen
• Intrathorakaler Druck
• Kompression der tracheo-ösophageale Fistel bei ÖA
• Erleichterung der Reposition der Organe bei CDH
Ösophagusatresie (ÖA)
Einteilung nach Vogt
Typ II
Typ IIIa
Typ IIIb
Typ IIIc
Risikostratifizierung für MI Korrektur der ÖA
Selektionskriterien für MIC in Tübingen
• Geburtsgewicht < 2.000 g
• Komplexe Herzfehler (VACTERL)
• Long gap ÖA (> 2.5 cm)
• Große tracheo-esophageale Fisteln
(Bronchoskopie)
Holcomb, Ann Surg (2005); Seitz, Biol Neonate (2006);
Spitz, Orphanet J Rare Dis (2007); Dingemann, Eur J Pediatr. Surg (2013)
Technische Aspekte der MI Korrektur bei ÖA
•
•
•
•
•
•
Bronchoskopie bei Einleitung / Intubation
5 mm Kamera-Trokar, zwei 3 mm Arbeitstrokare
Intrathorakaler Druck 4 - 6 mm Hg, Flow 1 - 2 l/min
8 Nähte Vicryl 5/0
Transanastomotische Schienung mit MS
Ziel-/Thoraxdrainage
Minimal invasive Korrektur einer ÖA
aus DVD “Minimalinvasive Kinderchirurgie” Fuchs, Luithle, Kirschner – Karl Storz GmbH (2015)
Eigene Daten 2002 – 2014
Ösophagusatresie Typ IIIb (ohne „long gap“)
Zugang
n=
Offen
chirurgisch
Thorako
skopisch
33
43
9
Konversion
-
Sek. Magenhochzug
0
1
Relevante Stenose
9
13
GERD
6
5
Fistelrezidiv
0
0
(zuletzt 2006)
Eigene Daten im Literaturvergleich
Ösophagusatresie Typ IIIb (ohne „long gap“)
Problem
Bougierung
Fundoplikatio
Fistelrezidiv
% Literatur
% Eigene
40
29
13 - 25
14
9
0
Kovesi, Chest (2004); Little, J Pediatr Surg (2003); Schalamon, J Pediatr Surg (2003);
Baird R, Eur J Pediatr Surg (2013); Allin B, PLoS One (2014)
Angeborene Lungenfehlbildungen
• CPAM
• Lungensequestration
• Congenitales lobäres Emphysem
• Bronchogene Zyste
Definition der CPAM
• CPAM Congenital Pulmonary Airway Malformation
•
CCAM Congenital Cystic Adenomatoid Malformation
Angeborene, hamartöse, gutartige Veränderung eines
Teils der Lunge, mit teilweise soliden und vor allem
zystischen Veränderungen des Lungengewebes
Rosado-de-Christenson, Radiographics (1991); Laberge, Fetal Diagn Ther (2001)
Thorakoskopische Resektion Unterlappen links
bei CPAM am 8. Lebenstag
Trokarpositionen und OP-Setting
Thorakoskopische Resektion UL li. am 8. LT
aus DVD “Minimalinvasive Kinderchirurgie” Fuchs, Luithle, Kirschner – Karl Storz GmbH (2015)
Thorakoskopische Resektion UL li. am 8. LT
Unauffälliger postoperativer Verlauf
Extubation am 2. post-OP Tag, Entlassung am 8. post-OP Tag
Histologie: CPAM, Typ1 nach Stocker
Eigene Daten 2004 – 2013
MIC bei Lungenfehlbildungen: n = 40
Anatomische
Lungenresektionen
Nicht-anatomische
Lungenresektionen
(Lobektomie
Segmentektomie)
(Wedge-Resektion,
Enukleation)
CPAM
16
Bronchog.-/Lungen Zyste
4
Aspergillom
1
Bullae
1
Mittellappen Syndrom
3
Bronchiektasien
2
Emphysem
1
Sequestration
1
2
Total
29
11
davon Neugeborene
7
-
davon Säuglinge
13
6
davon Kinder
9
5
8
1
Zwerchfellhernie
(CDH)
Überlebenschance (%)
Zwerchfellhernie – Risikoabschätzung
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
extrem
< 15
schwer
15-25
mild
moderat
26-35
36-45
46 und höher
Observed to expected ratio der Lunge (%)
Fetale Intervention
Leber im Thorax (“up”)
Konventionelle Therapie
Leber im Abdomen (“down”)
Deprest J et al, Sem Neonat Fetl Med (2008)
Operative Rekonstruktion des Zwerchfells
bei kongenitaler Zwerchfellhernie (CDH)
• „(late) repair in a stable steady state“
• Keine akute Verbesserung durch OP
•
Probleme
• Lungenhypoplasie
• Pulmonale Hypertonie
• Klinisch stabiler Säugling
•
•
•
•
Sauerstoffsättigung präduktal 85-95%
PIP < 25 cm H2O
FiO2 < 50%
Laktat < 3 mmol/l
Risikostratifizierung bei CDH
Safe
Caution
Hazard
PIP
< 26
26-30
> 30
HFOV: MAP
< 16
16-22
> 22
HFJV: PIP
< 28
28-32
> 32
DOPA (µg/kg/min)
< 20
20
20
SUPRA (µg/kg/min)
< 0,1
0,1-0,3
> 0,3
-
+
-
CV:
iNO
Lally; CDH - Guidelines; University of Texas
Selektions-Kriterien für MIC bei CDH
• Hämodynamisch stabil
• Pulmonale Hypertension überwunden
• Keine ECMO
• Keine HFOV
• Konventionelle Beatmung
• pinsp<25 mbar
Nguyen et al, 2006; Zamakhshary et al, 2008
Thorakoskopischer Zugang
•
•
•
•
Seitenlagerung
3 Trokare (1 x 5mm, 2 x 3mm)
Insufflationsdruck 2-6 mmHg
PCO2 Monitoring
Thorakoskopische Korrektur bei linksseitiger
CDH mit Permacol®-Patch
Präoperativ
Postoperativ
Thorakoskopische Korrektur bei CDH
Reposition
aus DVD “Minimalinvasive Kinderchirurgie” Fuchs, Luithle, Kirschner – Karl Storz GmbH (2015)
Thorakoskopische Korrektur bei CDH
mit Permacol®-Patch
aus DVD “Minimalinvasive Kinderchirurgie” Fuchs, Luithle, Kirschner – Karl Storz GmbH (2015)
Rechtsseitige CDH
Szavay et al (2005) Surg Laparos Endosc Percutan Tech
Eigene Patienten – MIC (2002 - 2012)
Zugangsweg
n=
Neugeborene
> 1 Jahr
Konversion
Rezidiv
Laparoskopie
7
3
4
0
0
Thorakoskopie
23
18
5
7
5
Total
30
21
9
7
5
Eigene Serie CDH (2002-2009)
Vergleich pCO2max-Spiegel und Beatmungsdauer
Szavay et al (2012) J Laparoendos & Advanced Surg Techn
Chirurgisches Training
Modell Ösophagusatresie
Barsness, J Laparoendoscopic & Adv. Surg Tech (2014)
Hands- on - Kurse
(Tübinger MIC Tage 2013)
Lehr DVD
Zusammenfassung
• Thorakoskopische OPs – etablierter Standard
• Hohe Anforderungen an Expertise des OP-Teams
• Patientenselektion ist der Schlüssel zum Erfolg
• Analyse / Reduktion der Co- Morbidität
• Pathophysiologische Aspekte erfordern weitere Analysen
Title
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