PEEP - An-Institut
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PEEP Version 1.02 Dokumentennummer: ______ /1 Prospektive Evaluationsstudie Elektive Pankreaschirurgie PEEP Version 1.02 Dokumentationsbogen Ostdeutsche Arbeitsgruppe für Leistungserfassung und Qualitätssicherung in der Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Studienleitung Prof. Dr. med. H. Dralle OA Dr. med. M. Brauckhoff Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Ernst-Grube-Straße 40 06097 Halle/Saale Tel.: +49 (345) 557 - 2314 Fax: +49 (345) 557 - 2551 E-mail: [email protected] AnInstitut für Qualitätssicherung in der Operativen Medizin an der Otto-vonGuericke-Universität Magdeburg Angaben zum Dokumentator Telefon: Fax: Email: Krankenhaus-ID: Dokumentator: Datum der Dokumentation: Einverständniserklärung liegt vor nein Angaben zu Patienten: Klinikinterne Aufnahme-Nr.: lfd. Nr. der zu dieser Aufnahme-Nr. gehörigen Dokumentation (Vorgabe 1): Initialen Nachname: Geschlecht: m/w Vorname: Geburtsdatum: Aufnahmetag: Entlassungstag: (bezogen auf die chirurgischen Fachabteilung) Bei mit * markierte Items sind Mehrfachnennungen möglich 1/9 ja PEEP Version 1.02 Dokumentennummer: ______ /1 Beschwerdeanamnese 121 ASA-Kategorie 122 aktuelles Körpergewicht (kg) 123 Körpergröße (cm) 124 Beschwerden* 125 MEN 1 126 fam. Pankreaskarzinom 5 4 3 2 1 k. A. keine Ikterus Gewichtsverlust >5 kg in 4 Wochen Erbrechen rezidivierende gastroduodenale Ulzera rezidivierende Hypoglykämien rezidivierende Durchfälle andere pankreasbezogene Beschwerden gürtelförmige Schmerzen pankreasbezogene Rückenschmerzen nein k. A. Verdacht, Gendiagnostik negativ Verdacht, Gendiagnostik n. d. ja, genetisch gesichert nein k. A. Verdacht, Gendiagnostik negativ Verdacht, Gendiagnostik n. d. ja, genetisch gesichert Präoperative Befunde Laboruntersuchungen 127 CA 19-9 128 CEA 129 Bilirubin 130 Chromogranin A 131 Organfunktion* 132 Bildgebende und endoskopische Diagnostik* (Norm Einheit (Norm Einheit (Norm Einheit (Norm Einheit keine exo- oder endokrine Funktionsstörung nicht-insulinpflichtiger Diabetes insulinpflichtiger Diabetes exokrine Pankreasinsuffizienz Hyperinsulinismus Hypergastrinämie Abdomensonographie Endosonographie Computertomographie MRT MRCP MRA ERCP endoskopische Bürstenzytologie endoskopische Biopsie endosonographische Punktion perkutane Punktionsbiopsie Octreotidszintigraphie PET arterieller Stimulationstest Pfortaderstufenkatheter ) ) ) ) Diagnostische Laparoskopie 133 Durchführung 134 Art der Durchführung* 135 Diagnostisches Ergebnis bei malignem Befund: 136 Lebermetastasen 137 Peritonealmetastasierung 138 Lymphknotenmetastasen 139 Gefäßinfiltration ja nein mit laparoskopischem Ultraschall mit definitiver Operation, einzeitig mit definitiver Operation, zweizeitig mit Peritoneallavage/Bürstenzytologie maligne benigne unklar ja, histologisch bestätigt ja, histologisch nicht bestätigt ja, keine histologische Untersuchung nein ja, histologisch bestätigt ja, histologisch nicht bestätigt ja, keine histologische Untersuchung nein ja, histologisch bestätigt ja, histologisch nicht bestätigt ja, keine histologische Untersuchung nein ja nein 2/9 PEEP Version 1.02 Dokumentennummer: ______ /1 Präoperative Therapie Interventionelle Therapie 140 nasobiliäre Sonde 141 Gallengangstent 142 Pankreasgangstent 143 PTC-Drainage 144 Innere oder äußere Pseudozystendrainage Dauer in Tagen Dauer in Tagen Dauer in Tagen Dauer in Tagen Dauer in Tagen 145 Nicht-Interventionelle Therapie* Chemotherapie Strahlentherapie neoadjuvante Radiochemotherapie antihormonelle Therapie 146 Down-Staging ja unklar nicht untersucht nein Präoperative Diagnose 147 Diagnose 148 Lokalisation chronische Pankreatitis chronische Pankreatitis mit Karzinom Pankreaskarzinom neuroendokrines Pankreaskarzinom andere maligne Pankreasneoplasie neuroendokriner Pankreastumor endokrin aktiv endokrin inaktiv Pankreaspseudozyste Zystadenom sonstiger gutartiger exokriner Pankreastumor Choledochuskarzinom Duodenalkarzinom Papillenkarzinom Metastase im Pankreas unklare Diagnose andere Diagnose Kopf, inkl. Processus uncinatus Korpus Schwanz Ampulla Vateri distaler Gallengang Duodenum andere k. A. 3/9 PEEP Version 1.02 Dokumentennummer: ______ /1 Operation 149 Operationsdatum 150 Operationsdauer (Schnitt-Naht) 151 Zugang min quere Oberbauchlaparotomie mediane Laparotomie Haupteingriff laparoskopisch/laparoskopisch assistiert Konversion andere Operationsverfahren (bei multiviszeralen Resektionen bitte Punkt 169 beachten) 152 Kausch-Whipple-Operation 153 pyloruserhaltende KauschWhipple-Operation 154 totale Duodenopankreatektomie 155 Pankreaslinksresektion 156 Pankreassegmentresektion 157 Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger 158 Pankreasgangspaltung 159 Biliodigestive Umleitungsop 160 Gastrale Umleitungsoperation 161 Pseudozystenoperation 162 Thompson-Operation (Pankreaslinksresektion, Duodenotomie, Exzision duodenaler Mikrogastrinome) 163 Duodenum-erhaltende subtotale Pankreatektomie 164 Enukleation klassisch Resektion links der V. mesenterica mit Gangspaltung klassisch Resektion links der V. mesenterica mit Gangspaltung ja nein ja nein ja nein ja nein Partington-Rochelle Frey andere keine Hepatikojejunostomie nach Roux-Y Cholezystoduodeno/-jejunostomie Choledochoduodeno/-jejunostomie Seit/Seit keine andere distale Magenresektion Gastrojejunostomie nach Roux-Y Gastrojejunostomie Seit/Seit keine andere Pseudozystoduodenostomie Pseudozystojejunostomie nach Roux-Y Pseudozystojejunostomie Seit/Seit Pseudozystogastrostomie Resektion keine andere ja nein ja nein ja nein Lymphadenektomie 165 Lymphknoten-Gruppe 1* 166 Lymphknoten-Gruppe 2* 167 Präaortale Lymphknotendissektion 168 andere Lymphknoten selektiv systematisch suprapankreatische Lymphknoten von Kopf und Körper infrapankreatische Lymphknoten von Kopf und Körper pankreatikoduodenale Lymphknoten (vordere und hintere) pylorische Lymphknoten Lymphknoten am Milzhilus/ Pankreasschwanz selektiv systematisch proximale mesenteriale Lymphknoten Lymphknoten am Ductus choledochus Lymphknoten am Truncus coeliacus systematisch 4/9 selektiv nein PEEP Version 1.02 Dokumentennummer: ______ /1 Weitere OP-technische Angaben 169 Multiviszerale Resektionen* 170 Leberresektion 171 LebermetastasenAblation/Destruktion 172 Andere 173 Gefäßresektion 174 Gefäßrekonstruktion* 175 Irresektabilität beim Karzinom wegen* 176 Keine Resektion bei chronischer Pankreatitis wegen* 177 Pankreasanastomose bei Pankreaskopfresektion 178 Pankreasanastomosen-protektion bei Pankreaskopfresektion* 179 Sekretionshemmung (Octreotid/Somatostatin) nicht durchgeführt Splenektomie Nephrektomie links Nephrektomie rechts erweiterte Magenresektion Dünndarmresektion Kolonresektion Adrenalektomie links Adrenalektomie rechts Wedge/Segment-Resektion bds links rechts nein anatomische Resektion bds links rechts nein bds links rechts nein 3 2c 2b 2a 1c 1b 1a nicht durchgeführt (Einteilung modifiziert nach Fortner) arteriell: venös: alloplastisch allogen alloplastisch allogen autolog autolog End/End-Anastomose End/End-Anastomose Gefäßnaht/Patch keine Gefäßnaht/Patch keine Lebermetastasen Peritonealkarzinose Gefäßinfiltration Pfortadersystem Gefäßinfiltration Viszeralarterien Lymphknotenmetastasen Gruppe 1/2 Lymphknotenmetastasen ausserhalb Gruppe 1/2 portaler Hypertension peripankreatischer Entzündungsinfiltration intraoperativer Komplikationen Art : Pankreojejunostomie Pankreogastrostomie keine Kopfresektion terminolateral Konfiguration: terminoterminal keine Kopfresektion Parenchym-Mukosa-Anastomose Technik: Dukt-Mukosa-Anastomose keine Kopfresektion nicht durchgeführt Fibrinklebung vliesgebundene Fibrinklebung interne Drainage Gangokklusion Fibrin Ethibloc anderes anderes Somatostatin : nein 6 mg/24 Stunden anderes Schema Octreotid: nein 3 x 200 µg subkutan 3 x 100 µg subkutan andere Dosierung/Applikation Beginn der Behandlung intraoperativer Beginn 1 Tag präoperativ länger als 1 Tag präoperativ andere postoperative Behandlungsdauer in Tagen 5/9 PEEP Version 1.02 Dokumentennummer: ______ /1 Rekonstruktion nach Pankreaskopfresektion 180 Einschlingenrekonstruktion (Roux-Y): Hepatikojejunostomie mit Pankreatikogastrostomie, Gastrojejunostomie 181 Einschlingenrekonstruktion (Roux-Y): Pankreojejunostomie mit Hepatikojejunostomie, Gastrojejunostomie 182 Zweischlingenrekonstruktion (Roux-Y): Hepatikojejunostomie, Gastrojejunostomie mit Pankreatikogastrostomie 183 Zweischlingenrekonstruktion (Roux-Y): Pankreojejunostomie mit Hepatikojejunostomie, Gastrojejunostomie 184 Dreischlingenrekonstruktion (Roux-Y): Pankreojejunostomie mit Hepatikojejunostomie, Gastrojejunostomie 185 Zweischlingenrekonstruktion (Roux-Y): Hepatikojejunostomie mit Gastrojejunostomie, Pankreojejunostomie 186 Fußpunktanastomose (Braun) 187 Management nach Enuklation 188 Management nach Pankreaslinksresektion Y nicht durchgeführt Magenanastomose mit distalem Magen Magenanastomose mit Pylorus andere (z.B. Oesophagusanastomose nach totaler Gastrektomie) Y nicht durchgeführt Magenanastomose mit distalem Magen Magenanastomose mit Pylorus andere (z.B. Oesophagusanastomose nach totaler Gastrektomie) Y nicht durchgeführt Magenanastomose mit distalem Magen Magenanastomose mit Pylorus andere (z.B. Oesophagusanastomose nach totaler Gastrektomie) Y nicht durchgeführt Magenanastomose mit distalem Magen Magenanastomose mit Pylorus andere (z.B. Oesophagusanastomose nach totaler Gastrektomie) Y nicht durchgeführt Magenanastomose mit distalem Magen Magenanastomose mit Pylorus andere (z.B. Oesophagusanastomose nach totaler Gastrektomie) Y nicht durchgeführt Magenanastomose mit distalem Magen Magenanastomose mit Pylorus andere (z.B. Oesophagusanastomose nach totaler Gastrektomie) ja nein Enteroanastomose Naht Enteroanastomose Naht Versiegelung Versiegelung Stapler Bluttransfusionen 189 Intraoperative Bluttransfusion 190 Perioperative Bluttransfusion innerhalb von 24 Stunden EK EK FFP FFP Operateurserfahrung 1. Operateur 191 ID-Nr. des Operateurs 192 Ausführung Resektion Pankreasanastomose Nicht-Pankreasanast. Gefäßanastomose 193 Gesamtanzahl der elektiven Pankreasoperationen in den letzten 12 Monaten 194 Gesamtanzahl der bislang elektiv durchgeführten Pankreasoperationen 6/9 2. Operateur Resektion Pankreasanastomose Nicht-Pankreasanast. Gefäßanastomose PEEP Version 1.02 Dokumentennummer: ______ /1 Klinikerfahrung 195 Gesamtzahl der elektiven Pankreasoperationen in 2005 196 Gesamtzahl der elektiven Pankreasoperationen in 2004 197 Gesamtzahl der elektiven Pankreasoperationen in 2003 Histologie 198 Intraoperative Schnellschnittuntersuchung 199 Resektionsränder maligne benigne nicht tumorfrei unklar tumorfrei nicht durchgeführt nicht beurteilt Definitive Histologie 200 chron. Pankreatitis 201 benigne epitheliale oder Borderline Tumore des Pankreas ja nein reifes Teratom IPMN Grad 1 muzinöses Zystadenom Zystadenom 202 maligner epithelialer Tumor des Pankreas Azinuszellkarzinom gemischt exokrin-endokrines Karzinom Zystadenokarzinom anaplastisches Karzinom Siegelringkarzinom muzinös-nichtzystisches Karzinom IPMN Grad 3 Carcinoma in situ Adenokarzinom nein andere hochmaligne maligne benigne nein maligne benigne nein 203 Neuroendokrine Tumoren des Pankreas 204 Tumore der Papilla Vateri, distalen Ductus choledochus oder des Duodenum 205 Metastase eines Tumors mit andere Lokalistaion im Pankreas bzw. Tumor mit direkter Infiltration in das Pankreas* 206 Immunhistochemie* 207 TNM-Klassifikation (UICC 2002) 208 Primärtumor(nur bei Pankreaskarzinom) 209 Lokalisation des Primärtumors (nur bei Pankreaskarzinom)* solid-pseudopapillärer Tumor mäßige Dysplasien muzinös-zystischer Tumor IPMN Grad 2 nein Niere Magen Colon Ovar Melanom nein andere nicht durchgeführt Ki 67 % Insulinexpression nachgewiesen Gastrinexpression nachgewiesen andere __T ___ __ N ___ max. Durchmesser: __ M ___ mm Multifokalität multiple Tumoren Tumor auf Pankreas beschränkt Infiltration des Duodenums Infiltration des Ductus choledochus Infiltration des peripankreatischen Gewebes Infiltration des Magens Infiltration des Kolons Infiltration der Milz Infiltration des Pfortadersystems Infiltration der großen Viszeralarterien 7/9 PEEP Version 1.02 Dokumentennummer: ______ /1 210 Lymphknotenmetastasen Anzahl der Lymphknoten im Präparat Anzahl der befallenen regionären Lymphknoten Anzahl der Lymphknotenmetastasen außerhalb der peripankreatischen Region 211 R-Kategorie R2 mit Resttumor und Fernmetastasen R2 mit Fernmetastasen R2 mit lokalem Resttumor R1 R0 k. A. Postoperativer Verlauf 212 Dauer des postoperativen Aufenthalts 213 Entfernung der Magensonde 214 Enteraler Kostaufbau Tage auf der Intensivtherapiestation (ITS) Tage auf der Intermediate-Care-Station (IMC) Tage insgesamt in der chirurgischen Klinik (inkl. ITS und IMC) Tage nach OP Tage nach OP Chirurgische Komplikationen 215 Art der Komplikation keine Insuffizienz/Fistel der Pankreasanastomose Insuffizienz/Fistel der biliodigestiven Anastomose Insuffizienz/Fistel der Gastroenterostomie Insuffizienz/Fistel der Enteroenterostomie Nachblutung Peritonitis Ileus Wundinfektion/Bauchdeckenruptur intraperitonealer Abszeß Restpankreatitis Gastroparese Komplikationsmanagement 216 Insuffizienz/Fistel der Pankreasanastomose 217 Insuffizienz/Fistel der biliodigestiven Anastomose 218 Insuffizienz/Fistel der Gastroenterostomie keine Revision interventionelle Drainage Revision postoperativer Tag Anzahl der Revisionen Übernähung Neuanlage Restpankreatektomie alleinige Drainage Pankreasgangblockade keine Revision interventionelle Drainage Revision postoperativer Tag Anzahl der Revisionen Übernähung Neuanlage alleinige Drainage Pankreasgangblockade transhepatische Drainage keine Revision interventionelle Drainage Revision postoperativer Tag Anzahl der Revisionen Übernähung Neuanlage 8/9 PEEP Version 1.02 Dokumentennummer: ______ /1 219 Insuffizienz/Fistel der Enteroenterostomie* keine Revision interventionelle Drainage Revision postoperativer Tag Anzahl der Revisionen Übernähung Neuanlage 220 Nachblutung keine Revision interventionelle Drainage Revision postoperativer Tag Anzahl der Revisionen keine Revision interventionelle Drainage Revision postoperativer Tag Anzahl der Revisionen keine Revision Revision postoperativer Tag Anzahl der Revisionen keine Revision Revision postoperativer Tag Anzahl der Revisionen keine Revision interventionelle Drainage Revision postoperativer Tag Anzahl der Revisionen keine Revision interventionelle Drainage Revision postoperativer Tag Anzahl der Revisionen keine Revision Revision postoperativer Tag Anzahl der Revisionen keine Thrombose Lungenembolie Herzinfarkt Herzinsuffizienz Durchgangssyndrom respiratorisches Versagen Harnwegsinfektion Niereninsuffizienz Leberinsuffizienz Multiorganversagen/Sepsis neu aufgetretener Diabetes: insulinpflichtig neu aufgetretener Diabetes: nicht-insulinpflichtig keine neu aufgetretenen Störungen k. A. neu aufgetretene Störungen keine neu aufgetretenen Störungen k. A. 221 Peritonitis 222 Ileus 223 Wundinfektion/ Bauchdeckenruptur 224 Intraperitonealer Abszeß 225 Restpankreatitis 226 Gastroparese 227 Allgemeine Komplikationen 228 Endokrine Pankreasfunktion 229 Exokrine Pankreasfunktion Entlassung 230 Entlassung 231 Entlassung mit persitierender Fistel 232 Todesursache nach Hause Rehabilitationseinrichtung Pflegeeinrichtung sonstige Klinik Tod k. A. ja nein initial chirurgische Komplikation: Diagnose eintragen durch Obduktion gesichert initial allgemeine Komplikation: Diagnose eintragen durch Obduktion gesichert 9/9
