9 Stuhlentleerungsstoerung Opertionstechniken STARR OP

Stuhlentleerungsstörungen – Opertionstechniken – STARR-OP
Diese Operationsmethode [Stapler TransAnal Rectum Resection = STARR ist die Abkürzung
für "Staplerunterstützte Trans-Anale Rektum-Resektion", bei der über den After (transanal)
der überschüssige und defekte Anteil des Mastdarms (Rektum) entfernt (reseziert) wird unter
Verwendung von Klammernahtgeräten (Stapler)] kann ohne einen Bauchschnitt den Enddarm
verkürzen, wenn ein zu langer oder zu tief getretener Enddarm vorliegt. Verschiedene Formen
der Verstopfung sowie der Analprolaps, der Rektumprolaps und die Rektozele lassen sich so
behandeln. Bei einer kombinierten Beckenbodeninsuffizienz ist die Methode eventuell in
Kombination mit anderen Behandlungsmaßnahmen geeignet.
Vor der Operation ist eine ausgiebige Diagnostik notwendig, um die richtige Indikation
festlegen zu können. Der Schließmuskel muss intakt sein und es darf keine andere Ursache für
eine Obstipation vorliegen. Deshalb sind Rektoskopie, Sphinkterdruckmessung und
Defäkographie oder auch Magnetresonanzdefäkographie unverzichtbare Untersuchungen,
bevor eine solche Operation durchgeführt wird. Dass eine ausführliche Befragung der
Patienten und eine Untersuchung des Beckens durchgeführt werden, versteht sich von selbst.
Auch wenn die Operationsindikation gestellt ist, ist es unter Umständen sinnvoll zuerst eine
Therapie zu versuchen, die die Becken- und Analmuskulatur kräftigt.
Die Operation wird in Rückenmarkbetäubung oder Vollnarkose durchgeführt und dauert etwa
eine halbe Stunde.
Da es sich bei der Operation um eine richtige Darmresektion mit allen
Komplikationsmöglichkeiten, wie Blutung, Infektion und Nahtbruch handelt, ist ein kurzer
stationärer Aufenthalt notwendig. In unserer Klinik bleiben die Patienten 5 Tage und werden
in der Regel in der Sprechstunde nach vier Wochen nochmals kontrolliert.
Ähnlich wie bei der Hämorrhoidenoperation (Anopexie nach Longo) wird unter
Spinalanästhesie oder Vollnarkose am Beginn der Afterkanal mit der empfindlichen Afterhaut
und dem Schließmuskel durch Einbringen eines Ringes (Dilatator) geschützt. Über diesem
sieht man den überschüssigen Mastdarm (innerer Rektumprolaps), der mit Fäden gefasst und
in das Staplernahtgerät gezogen wird.
Durch Schließen des Geräts wird der überschüssige defekte Mastdarmanteil herausgeschnitten
und gleichzeitig eine Naht mit feinen Titanklammern gesetzt, wodurch die gesunden
Darmabschnitte wieder anastomosiert (verbunden) werden. Vorfallende Hämorrhoiden
werden damit gleichzeitig korrigiert und in den Afterkanal gehoben. Im Unterschied zur
Anopexie wird bei der STARR-Methode der innere Überschuss nicht auf einmal mit einem
Gerät entfernt, sondern schrittweise an der Vorder- und Hinterwand des Mastdarms. Etwa 5
Zentimeter können problemlos entfernt werden.
Das Endergebnis ist wie bei der Anopexie eine ringförmige Klammernahtreihe ungefähr fünf
Zentimeter oberhalb des äußeren Analrandes.
Wann kommt eine solche STARR-Operation in Frage?
Folgende Bedingungen müssen zutreffen, um die STARR-Operation durchführen zu
können:
• Stuhlentleerungsstörung: Ausgeprägte Symptome einer Obstruktiven Defäkationsstörung.
• Vorliegen eines inneren Mastdarmüberschusses, in der Röntgendarstellung sichtbar als
Rektozele und Intussuszeption.
• Unzureichende Wirkung von Diäten oder anderen konservativen Maßnahmen (z. B.
Zäpfchen).
Folgende Bedingungen dürfen NICHT zutreffen:
• Ein ausgeprägter Vorfall der Genitalorgane (Genitalprolaps) kann manchmal die Ursache für
den inneren Mastdarmvorfall und die Entleerungsstörung sein und muss zuerst korrigiert
werden.
• Liegt eine Beckenbodendyssynergie vor, wird diese zuerst konservativ behandelt.
• Bei Entzündungen, Abszessen, Fisteln oder Tumoren wird die STARR-Operation nicht
durchgeführt.
• Ein hohes Risiko für eine Vollnarkose oder eine Spinalanästhesie aufgrund des allgemeinen
Gesundheitszustandes verhindert manchmal (selten) die Operation.
Wie wirkungsvoll ist die STARR-Operation?
Bei Beachtung der Auswahlkriterien und bei korrekter Operationstechnik sind die Erfolge
sehr überzeugend: Bei über 90% der Patienten kann eine dramatische Besserung der
Entleerungsstörung erhoben werden mit entsprechender Zufriedenheit der Patienten. Die
Stuhlentleerung normalisiert sich meistens bereits in den ersten Tagen nach der Operation mit
anhaltenden Ergebnissen, wobei der längste Nachkontrollzeitraum von ungefähr sieben Jahren
überblickt wird.
Die Patienten, die oft Jahrzehnte lang an einer massiven Obstruktiven Defäkationsstörung
leiden, werden in den meisten Fällen schlagartig und dauerhaft von ihren Qualen erlöst.
Wissenswertes über die Operationsvorbereitung, Operationsdauer und
Nachbehandlung
• Abklärung in den Wochen vor der Operation: Körperliche Untersuchung, Defäkographie,
Endosonographie, Rektoskopie, Koloskopie und anorektale Manometrie. Eine
Kolonkontraströntgenuntersuchung kann ebenfalls noch wertvolle Hinweise liefern. Im Falle
der Operation wäre eine Kontrastdarstellung der Nieren und der ableitenden Harnwege
wünschenswert.
• Am Vortag der Operation erfolgt eine Darmreinigung mit einem Einlauf (oder
Abführmitteln).
• 30 Minuten vor der Operation erfolgt ein Antibiotikaschutz durch eine Kurzinfusion.
• Während der Operation, die ungefähr 30 Minuten dauert, wird evtl. (selten) ein Harnkatheter
gesetzt, der am Abend oder am nächsten Tag wieder entfernt wird.
• Einige Stunden nach der Operation wird die am Ende des Eingriffs eingelegte Tamponade
wieder entfernt.
• Am Abend des Operationstages beginnt bereits der Kostaufbau. In den Folgetagen wird eine
ballaststoffreiche Kost empfohlen. Eine spezielle Diät oder gar Abführmittel sind nicht
notwendig.
• Die Entlassung erfolgt am ca. fünften Tag nach der Operation. Die Patienten sind dann meist
schon beschwerdefrei. Regelmäßige Nachkontrollen in der perineologischen Ambulanz oder
einer chirurgischen Praxis sind vorgesehen.
Gibt es spezielle Gefahren bei der STARR-Operation nach Longo?
Der Eingriff ist komplikationsarm. Es gibt wie bei jeder Operation jedoch gelegentlich
Nebenwirkungen, über die der Patient vor der Operation genau informiert wird:
• Nachblutung
Jede Operationswunde im After- und Mastdarmbereich kann nachbluten. Bei heftigeren
Blutabgängen ist es notwendig, die Blutung durch eine Naht zu stillen. Aus diesem Grund ist
für Sie eine entsprechende stationäre Nachbeobachtung vorgesehen (ca. 5 Tage).
• Schmerzen
Sehr selten kommt es zu kurzfristigen heftigeren Schmerzen, die jedoch gut mit
Schmerzmitteln zu behandeln sind.
• Vermehrter Stuhldrang mit der Notwendigkeit eine Toilette in der Nähe zu haben, kommt in
den ersten Tagen nach der Operation relativ häufig vor. In Einzelfällen kann dieser Zustand
Wochen und Monate anhalten, was zu einer beträchtlichen Einschränkung der Tagesaktivität
führen kann. Wenn diese Symptome besonders ausgeprägt sind, entstehen inkontinenzartige
Zustandsbilder, die sich in der Regel spontan oder mit Hilfe von Zusatz- therapien
zurückbilden. Eine Schließmuskelverletzung durch die Operation kommt nur selten vor.
• Nahtenge
In den ersten Wochen und Monaten nach der Operation kann sich die Naht verengen. Durch
einen kleinen unkomplizierten Eingriff (endoskopische Erweiterung = Dilatation) muss sie
dann gedehnt werden.
Schwerwiegende Komplikationen wie Abszesse, Fisteln, Nahtbrüche und Schließmuskelverletzungen kommen selbst bei korrekter Operationstechnik in sehr seltenen Fällen vor und
bedürfen dann weiterer Behandlung.
Abb. 1: Darm wird in das
Gerät eingezogen, danach
der Stapler platziert
Abb. 2: Positionieren und
Auslösen des Staplers
Abb. 3: Endzustand – Vorderwandanastomose