Münchwieser Hefte Reihe Konzepte Aggressive Störungen

Münchwieser Hefte
Reihe Konzepte
Heft Nr. 8 März 1997
Aggressive Störungen
Psychosomatische Fachklinik Münchwies
Herausgeber:
1. Auflage 1997
ISSN 0946-7351
Psychosomatische Fachklinik Münchwies
Ltd. Ärztin
Dr. med. Rosemarie Jahrreiss
Fachärztin für Neurologie u. Psychiatrie, Psychotherapie
Fachärztin für psychotherapeutische Medizin
Turmstraße 50-58
66540 Neunkirchen/Saar
Tel. (0 68 58) 6 91 - 2 15
Fax (0 68 58) 6 91 - 4 20
M. Vogelgesang, J. Martin,
A. Gobien, H. Staufer, A. Helms
Behandlungskonzept für Patienten mit
aggressiven Störungen
Ansprechpartner
Dr. med. M. Vogelgesang, Oberärztin
Telefon: (0 68 58) 6 91-2 12
oder
J. Martin, Soz.arb., Bezugstherapeut
Telefon: (0 68 58) 6 91-3 65
oder
Sekretariat der Ltd. Ärztin
Telefon: (0 68 58) 6 91- 2 15
INHALT
1. Einleitung
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2. Gruppe für aggressiv-unterkontrollierte PatientInnen
6
2.1. Ziele des Gruppeninterventionsprogrammes
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2.2. Gruppenindikation
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2.3. Zum Aufbau des Interventionsprogrammes
2.3.1. Beginn der Sitzungen, Vorgehensweisen
zur Herstellung der instrumentellen Gruppenbedingungen
2.3.2. Inhaltliche Gestaltung der Sitzungen
2.3.3. Therapieverfahren
2.3.4 Repräsentative Therapiebausteine
• Therapiebaustein
„Die Auslöser meiner Aggressivität“
• Therapiebaustein „Teile meiner Aggressivität“
• Therapiebaustein „Der Preis meiner Wut“
• Therapiebaustein „DieTeufelsspirale
der Aggression“
• Therapiebaustein „Mein Selbstbild“
• Erlebnisaktivierende Therapiebausteine Hockey,
Tschoukball, ein Friedhofsbesuch
• Therapiebaustein
„Was kann ich statt dessen tun?“
• Beendigung einer Gruppensitzung
6
3. Gruppe für meist überkontrollierte Patienten mit
passageren aggressiven Durchbrüchen
3.1. Ziel des Gruppeninterventionsprogramms
3.2. Gruppenindikation
3.3. Aufbau des Interventionsprogramms
3.3.1. Inhaltliche Gestaltung der Sitzungen
3.3.2. Therapieverfahren
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3.3.3. Therapeutische Themenschwerpunkte und
repräsentative Therapiebausteine
• Der Entladungszyklus der Aggressivität
• Dysfunktionale übergeordnete Einstellungen und
Umgang mit Gewissenskonflikten
• Assertivität
• Problemlösen
• Gefühlswahrnehmung und Gefühlsausdruck
17
4. Zuweisungskriterien für die Abteilung für psychische
und psychosomatische Störungen bzw. die Abteilung für
Abhängigkeitserkrankungen
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5. Behandlungsrahmen
22
6. Literatur
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1.
Einleitung
Üblicherweise ist es erstaunlich selten, daß aggressive Auffälligkeiten
in der Therapie von Patienten thematisiert oder gar zum Gegenstand
des therapeutischen Bemühens werden (Tennent et al. 1993).
Das Nicht-wahrhaben-wollen und Verschweigen aus Schuld- und
Schamgefühlen mag hierbei eine Rolle spielen bei den Patienten, die
ihre Gewalttätigkeit als ich-dyston und ihren Wertvorstellungen zuwiderhandelnd betrachten.
Mangelndes Problembewußtsein hindert hingegen jene, ihre Aggressivität während der Therapie zu thematisieren, die diese unreflektiert
akzeptieren oder gar als gewinnbringenden Teil der eigenen Persönlichkeit kultivieren.
Ein dritter Grund für die mangelnde Präsenz aggressiver Störungen
gerade in der Therapie von alkoholabhängigen Patienten liegt wohl
auch in der stark simplifizierenden Meinung mancher Therapeuten
begründet, der Alkohol allein sei das Grundübel. Wenn der Patient es
also schaffe, zukünftig nicht mehr zu trinken, dann werde er auch
nicht mehr aggressiv werden.
Diese inzwischen glücklicherweise überholte Auffassung stammt aus
der Zeit, bevor die moderne Psychotherapie den Suchtkranken entdeckte. Sie wird der Komplexität der Störung nicht gerecht, da sie die
individuelle Funktionalität der Aggressivität unbetrachtet läßt.
Neben Schamgefühlen oder mangelndem Problembewußtsein bei
den Patienten und einem zu kurz greifenden, ausschließlich suchttherapeutischen Ansatz gibt es jedoch einen vierten Grund, der die
therapeutische Bearbeitung aggessiver Störungen mit Macht verhindert: Die Hilfs- und Hoffnungslosigkeit oder gar Ängstlichkeit des
Therapeuten angesichts eines Themenkomplexes, zu dessen Bearbeitung ihm in der Regel in seiner Ausbildung nicht das nötige Handwerkszeug zur Verfügung gestellt wurde. Hinzu kommt, daß hierbei in
irritierender Weise eigene Persönlichkeitsanteile angesprochen werden können oder gar längst vergessen Geglaubtes aus der
Therapeutenbiographie aktiviert werden kann, was verwirren und die
wohlwollende therapeutische Distanz auf eine harte Probe stellen
kann.
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2.
Gruppe für aggressiv
unterkontrollierte Patienten
2.1. Ziele des Interventionsprogrammes
Der Patient soll durch die Teilnahme an dem Interventionsprogramm
dazu befähigt werden, die Funktionalität seiner aggressiven Auffälligkeiten zu erkennen, ihre Auslöser zu identifizieren und den kurzfristigen positiven Folgen mittel- und langfristige negative Konsequenzen gegenüberzustellen. Er sollte es lernen, zwischen Kognitionen,
Emotionen und den entsprechenden Handlungen zu unterscheiden.
Der Patient soll durch die Teilnahme an dem Programm bessere soziale Problemlösestrategien und alternative Verhaltensweisen finden
und diese einüben.
2.2. Gruppenindikation
Eher unterkontrollierte Patienten und Patientinnen mit aggressiven
Störungen, welche voraussichtlich von dem dargestellten Gruppeninterventionsprogramm profitieren können, werden diesem durch
ihren Bezugstherapeuten zugeteilt. Die häufigsten, mit dem aggressiven Verhalten in Zusammenhang stehenden Diagnosen sind hier
nach DSM-IV-R (APA, 1994) die antisoziale und narzißtische Persönlichkeitsstörung, die Borderline-Persönlichkeitsstörung und die Alkoholabhängigkeit. Eine intermittierende explosible Störung wird bei
den Patienten in der Klinik Münchwies in der Regel nicht diagnostiziert, da meist andere zusätzliche Störungen vorliegen, die potentiell
mit einem Verlust der Kontrolle über aggressive Impulse einhergehen,
was die Diagnose einer intermittierenden explosiblen Störung ausschließt. Das Programm ist nicht auf Patienten mit endogenen oder
organischen Psychosen zugeschnitten.
2.3. Zum Aufbau des Interventionsprogramms
Die Gruppe mit dem Namen „Umgang mit Aggressivität“ wird einmal
wöchentlich für die Dauer von zwei Stunden mit 10 bis 12 Patientinnen und Patienten durchgeführt, wobei durchgängig das männliche
Geschlecht in einer Relation von etwa 8 : 2 überwiegt. Die Teilnahme
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erfolgt auf freiwilliger Basis. Ausschlußkriterien sind eine Verletzung
der Schweigepflicht bezüglich der Gruppe sowie die Androhung oder
Durchführung von Gewalttaten. Die Patienten wissen, daß letzteres
zum Schutz der Mitpatienten in der Regel zur Entlassung aus der
Klinik führt. Selbstverständlich wird auch in diesen – seltenen – Fällen
eine adäquate Nachsorge eingeleitet.
Die Gruppe ist halboffen, das heißt, bei Ausscheiden eines Mitglieds
kann ein neuer Teilnehmer hinzukommen. Die Teilnahmedauer sollte
nicht weniger als 6 Sitzungen betragen und kann entsprechend der
individuellen Erfordernisse der Gesamtdauer des stationären Aufenthaltes entsprechen.
Das Gruppeninterventionsprogramm wurde von einem verhaltenstherapeutisch orientierten Gruppenpsychotherapeuten unter Supervision entwickelt und seit ihrem Beginn (1990) geleitet. Die co-therapeutische Begleitung erfolgt durch einen psychotherapeutisch
ausgebildeten Sport- und Bewegungstherapeuten, der langjährig in
diesem Bereich tätig ist.
Grundvoraussetzung für einen optimalen individuellen Lernprozeß in
der Gruppe ist nach Dziewas (1980) das ausreichende Vorhandensein
von Vertrauen, Offenheit, Gruppenkohäsion und einer kooperativen
Arbeitshaltung. Diese Basismerkmale werden unter dem Begriff der
instrumentellen Gruppenbedingungen zusammengefaßt. Aufgrund
der oben beschriebenen Auffälligkeiten der betroffenen Patienten ist
das Schaffen dieser Grundvoraussetzungen bei der dargestellten
Gruppe schwierig und eher langwierig. Der Therapeut muß immer
wieder die Gruppenatmosphäre überprüfen und gegebenenfalls
korrigierende Maßnahmen einleiten.
2.3.1. Beginn der Sitzungen, Vorgehensweisen zur Herstellung
der instrumentellen Gruppenbedingungen
Jede Sitzung beginnt mit einem „Blitzlicht“, in dem die Mitglieder kurz
ihre momentane Befindlichkeit schildern und Themenwünsche
anmelden können. Zur Integration neuer Gruppenmitglieder wird bei
Bedarf das Eingangsblitzlicht zu einer kurzen Vorstellungsrunde
erweitert. Hierbei wird der neue Patient dazu ermutigt, sowohl seinen
Hoffnungen als auch den Befürchtungen bezüglich der Gruppe
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Ausdruck zu geben. Daran anschließend stellt der Therapeut kurz
Inhalte und Ziele des Programmes dar oder er regt die „älteren“
Gruppenmitglieder dazu an. Hierbei wird das Schweigepflichtsgebot
und das Verbot der Androhung und Ausübung von Gewalt hervorgehoben. Nach dieser Informationsvermittlung kann, falls notwendig,
auf eventuell weiterbestehende Vorbehalte des neuen Gruppenmitgliedes eingegangen werden und die zum Ausdruck gebrachten
Hoffnungen und Erwartungen können gemeinsam in individuelle
Therapieziele umformuliert werden.
Diese Vorgehensweise fördert die innerliche Einstimmung auf die
folgende Sitzung, die Integration neuer Mitglieder und somit die
Gruppenkohäsion. Sie wirkt entängstigend und ist Grundlage für die
Herstellung von Vertrauen und Offenheit. Die Einbeziehung der als
positives Modell fungierenden Mitpatienten auch in die Vermittlung
des Therapiekonzeptes dient auf kognitivem Wege zu dessen repetitiver Verinnerlichung, demonstriert Mitverantwortung für den Therapieprozeß und fördert somit eine kooperative Arbeitshaltung.
2.3.2. Inhaltliche Gestaltung der Sitzungen
Die Sitzungen setzen sich aus sechs doppelstündigen, zwar nicht
zwingend aufeinander aufbauenden, jedoch inhaltlich miteinander
verbundenen Themenblöcken zusammen, wobei Bezug genommen
wird auf die jeweiligen, sich aus der Anamnese sowie aus dem aktuellen Verhalten ergebenden individuellen Problemkonstellationen der
Gruppenmitglieder.
Das sechswöchige Programm ist inhaltlich in die zwei- bis viermonatige stationäre Gesamttherapie integriert.
Die in dieser Gruppe gewonnenen Erkenntnisse können direkt real im
sozial dichten Klinikalltag überprüft werden, ebenso wie hier mit
alternativen Verhaltensweisen experimentiert werden kann. Auf diesem Hintergrund kann dann der Transfer der Verhaltensänderungen in
die alltägliche soziale Lebenswirklichkeit des Patienten stufenweise
zuerst im Rahmen sozialer Belastungstrainings anläßlich kurzer
Heimfahrten und dann nach der Entlassung zu Hause stattfinden.
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2.3.3. Therapieverfahren
Unter durchgehend verhaltenstherapeutischer Ausrichtung und unter
der Berücksichtigung interaktionell-gruppendynamischer Aspekte
kommen schwerpunktmäßig und auf erlebnisaktivierender Basis
kognitive Interventionen zum Einsatz.
Weitere grundlegende Bestandteile bilden Interventionen aus dem
Bereich des Problemlöse- und Assertivitätstrainings, häufig in Verbindung mit Feedback und Rollenspielen, imaginativen und entspannenden Verfahren, die Verwendung von Geschichten und Anekdoten sowie körpertherapeutische Vorgehensweisen aus dem
Bereich der Sport- und Bewegungstherapie.
2.3.4. Repräsentative Therapiebausteine
• Therapiebaustein „Die Auslöser meiner Aggressivität“
Ziele sind die Identifikation der individuellen Auslöser aggressiven
Verhaltens und hierauf aufbauend sowie hiervon abstrahierend das
Kennenlernen der grundlegenden Ursachen von Aggressivität.
Weiterhin wird nach einem alternativen Umgang mit den Auslösern
gesucht.
Zur Durchführung: An die Beantwortung der Frage nach den individuellen Aggressionsauslösern kann zum Beispiel folgende Hausaufgabe heranführen: „Mit wem aus Deiner Gruppe kommst Du nicht
zurecht? In welcher Situation hast Du besondere Schwierigkeiten mit
ihm?“
Gemeinsam sammelt die Gruppe nun die individuellen Auslöser des
aggressiven Verhaltens der einzelnen Gruppenmitglieder und abstrahiert davon ausgehend unter der Anleitung des Therapeuten die
zugrundeliegenden Ursachen aggressiven Verhaltens wie zum Beispiel Gefühle des Bedrohtseins, des Neides, der Angst, der Unterlegenheit und der Hilflosigkeit. Weiterhin wird nach möglichen Auslösern im aktuellen Klinikalltag geforscht. Es werden Alternativen zu
den Auslösesituationen gesucht bzw. eine Verminderung der Konfrontation mit ihnen in Erwägung gezogen.
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• Therapiebaustein „Teile meiner Aggressivität“
Ziele sind das Erkennen der kognitiven, emotionalen und verhaltensmäßigen Bestandteile der individuellen Störung und das Herausarbeiten von zugrundeliegenden Gemeinsamkeiten der jeweiligen
aggressiven Auffälligkeiten unterschiedlicher Patienten.
Zur Durchführung: Nachdem die Frage „Was kann man von außen
beobachten und was geht innen in mir vor, wenn ich wütend bin?“ am
Ende der vorangehenden Sitzung als Hausaufgabe aufgegeben wurde, leitet der Therapeut nun die Gruppe dazu an, gemeinsam mögliche Antworten unter den Rubriken Gefühle, Gedanken und Verhalten
zu sammeln. Diese können auf einer Tafel aufgelistet werden, wobei,
nachdem die gegenseitige Beeinflussung der drei verschiedenen
Bereiche herausgearbeitet wurde, diese durch entsprechende Pfeile
gekennzeichnet werden können.
Auf derzeitig bestehende aggressive Auffälligkeiten wird hierbei besonders intensiv eingegangen. Häufig kann herausgearbeitet werden,
daß der Einsatz von Alkohol eine entscheidende Rolle als Auslöser
aggressiven Verhaltens hat.
• Therapiebaustein „Der Preis meiner Wut“
Ziele sind die Gegenüberstellung der kurzfristig positiven Folgen
aggressiven Verhaltens mit dessen mittel- und langfristig negativen
Konsequenzen sowie die Fähigkeit zur kognitiven Repräsentanz der
Nachteile des aggressiven Verhaltens in der Auslösesituation.
Zur Durchführung: Die vorbereitende Hausaufgabe hatte die Frage
„Was habe ich von meiner Wut?“ zum Thema. Die Antworten werden
unter den Kategorien positiv bzw. negativ eingeordnet, wobei
schließlich herausgearbeitet wird, daß die positiven Konsequenzen
immer kurzfristig auftreten, die negativen Folgen jedoch mittel- und
langfristige Nachteile bringen.
Die Möglichkeiten, diese Nachteile in der Auslösesituation, in der in
der Regel nur die kurzfristig positiven Folgen antizipiert werden,
kognitiv zu repräsentieren, werden auf die individuellen Begebenheiten bezogen gesammelt. So möchte sich zum Beispiel ein Vater zweier kleiner Töchter deren Foto an das Armaturenbrett seines Autos
befestigen, um so daran erinnert zu werden, nicht fahrlässig durch
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aggressive Raserei im Straßenverkehr seine Kinder zu Waisen zu machen.
• Therapiebaustein „Die Teufelsspirale der Aggression“
Ziele sind das Erkennen des Circulus vitiosus aggressiver Kognitionen, Emotionen und Verhaltensweisen. Weiterhin soll Aggressivität
als oft ungeeignetes Mittel bei der Lösung von Problemen identifiziert
werden. Wege des Aussteigens aus der Teufelsspirale sollen gefunden werden und die Patienten sollen zu alternativen adäquaten Problemlösestrategien befähigt werden.
Zur Durchführung: Zur Einstimmung läßt der Therapeut die Patienten
eine Begebenheit imaginieren, die sehr verkürzt wie folgt aussieht:
Ein Mann muß unbedingt durch eine Tür, die jedoch von einem grimmig knurrenden Hund bewacht wird. Welches Verhalten würde der jeweilige Patient anstelle des geschilderten Mannes spontan zeigen
und welche Vorgehensweise wäre am ehesten erfolgversprechend?
Am Beispiel des spontanen Verhaltens der Patienten, das in der
Regel Aggression und dessen Eskalation beinhaltet, kann die Teufelsspirale der Gewalt veranschaulicht werden.
Besänftigendes Vorgehen wird als am ehesten erfolgversprechend
herausgearbeitet, ausgehend von der Prämisse, daß die Ursache des
Zähnefletschens bei dem Hund evtl. Angst oder Irritation sein könnte.
Darauf basierend werden Wege des Aussteigens aus der Teufelsspirale diskutiert. Einen weiteren wichtigen Therapiebestandteil bildet
die Herausarbeitung individueller alternativer Vorgehensweisen zur
Lösung von Problemen. Diese Überlegungen führen dann meist zu einem individuell zugeschnittenen Training sozialer Kompetenzen.
• Therapiebaustein „Mein Selbstbild“
Ziele sind die Identifikation des durch aggressives Verhalten geprägten Selbstbildes und darauf aufbauend die Herausarbeitung der
Funktion und der Schwächen der Modelle und Ideale.
Zur Durchführung: Die diese Stunde vorbereitende Hausaufgabe
lautete entweder „Wenn Ihr ein Tier wäret, welches Tier würdet Ihr
verkörpern?“ oder „Welchem Filmhelden kommt Euer Verhalten am
nächsten?“
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Die Gruppe sammelt die Antworten und diskutiert sie kritisch gemeinsam. So wird zum Beispiel das hinterlistige Vorgehen einer
Schlange mit der unverstellt habgierigen Aggressivität eines Krokodils verglichen. Oder es wird die Einsamkeit eines von John Wayne
verkörperten Helden als Kehrseite seiner Dominanz herausgearbeitet.
• Erlebnisaktivierende Therapiebausteine Hockey, Tschoukball, ein
Friedhofbesuch
Ziele sind die Emotionale Aktivierung von Gefühlen, die in Situationen
entstehen, welche aggressives Verhalten verbieten bzw. fordern und
die Förderung der Fähigkeit zur kritischen Reflexion eigenen Verhaltens direkt nach der Aktivität unter Einbeziehung der korrespondierenden Emotionen und Kognitionen.
Zur Durchführung der Ballspiele: Für 10 Minuten wird in der Sporthalle unter Anleitung des Sport- und Bewegungstherapeuten Tschoukball gespielt. (Dieses Mannschaftsspiel findet in der Sporttherapie zunehmend Beachtung, da seine ungewöhnlichen Regeln jede Form
der Aggressivität bestrafen, Puttmann, 1990.)
Daran anschließend bespricht die Gruppe die beobachtbaren Verhaltensweisen unter Einbeziehung der begleitenden Emotionen und
Kognitionen. Es kann dabei z.B. herausgearbeitet werden, wie die
ständige Unterdrückung von Aggressivität bei manchen Patienten zu
einem unangemessenen aggressiven Durchbruch führen kann.
Daran anschließend werden 10 Minuten Hallenhockey gespielt, wobei ein recht hohes Ausmaß an Aggressivität Bestandteil des Spieles
ist.
Auch dieses Spielverhalten und die begleitenden Gedanken und
Gefühle werden kritisch, nicht zuletzt in Beziehung zu dem
vorangegangenen Spiel, besprochen.
Ausgehend von diesen Aktivitäten werden die Patienten dazu
angeleitet, sich vorzustellen, wie es wohl wäre, wenn sie sich zukünftig in Situationen, in denen sie üblicherweise aggressives Verhalten
zeigten, friedlich verhielten. Patienten, die sporadisch aggressive
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Durchbrüche nach längeren Phasen der Aggressionshemmung zeigten, wird die Gelegenheit gegeben, über ihre Erfahrungen mit sozial
gefordertem offensiven Verhalten zu berichten und Bezüge zu ihren
Alltagssituationen herzustellen.
Zur Durchführung des Friedhofbesuches: Nachdem die Patienten zu
Beginn der Gruppensitzung dazu aufgefordert wurden, über Situationen zu berichten, in denen sie gewalttätig wurden, werden sie zu
einem Spaziergang aufgefordert. Während dieses recht raschen
Marsches sorgen die Therapeuten dafür, daß die Aggressivität weiterhin bei den Gruppenteilnehmern Thema bleibt. Nach etwa 10
Wegminuten wird der Friedhof erreicht. Die in der Regel recht verblüfften Patienten werden nun dazu aufgefordert, ihre Gespräche zu
beenden. Jeder Einzelne soll sich allein ein Gräberfeld aussuchen, die
Grabsteine betrachten und sich Gedanken über die Menschen
machen, die hier beerdigt worden sind.
Nach 10 bis 15 Minuten trifft sich die inzwischen sehr schweigsam
gewordene Gruppe wieder am Friedhofsausgang. Auf dem in einem
eher langsameren Tempo zurückgelegten Weg zur Klinik werden die
Patienten dazu angeleitet, ihre Empfindungen zu beschreiben. Sie
werden auf ihr verändertes Verhalten aufmerksam gemacht.
Zurück in der Klinik wird gemeinsam darüber diskutiert, welche Hintergründe das üblicherweise zu beobachtende plötzliche Verschwinden der zuvor aggressiv getönten Stimmung haben könnte.
Der Friedhofsbesuch wird als eindrückliches Beispiel dargestellt, wie
ein radikaler Settingwechsel die Spirale der Aggressivität unterbrechen kann. Die plötzliche Konfrontation mit existentiellen Themen,
insbesondere der Vergänglichkeit des Daseins, bringt die Verhaltensweisen der Patienten in andere Sinnzusammenhänge und läßt die Anwendung von Gewalt als inadäquates Mittel zur Lösung von Problemen erscheinen, die aus der inzwischen geänderten Perspektive
plötzlich nichtig und unwesentlich erscheinen.
Im Angesicht der absoluten Destruktivität des Todes verdeutlicht sich
den Friedhofsbesuchern die zerstörerische Gewalt aggressiver Handlungen in einem erschreckenden Ausmaß, hinzu kommt, daß sich die
Ruhe der Gräber durch keine Art von Aggressivität erschüttern läßt,
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daß also dieses Setting eine Umgebung darstellt, die sich vollständig
der Macht der Gewalt entzieht.
• Therapiebaustein „Was kann ich statt dessen tun?“
Ziele sind das Herausfinden und Erproben individuell geeigneter
alternativer Strategien statt der bekannten aggressiven Verhaltensweisen.
Zur Durchführung: Die allgemeinen und grundlegenden Maßnahmen,
die gewährleisten sollen, daß aggressives Verhalten erst gar nicht
entstehen soll, sind Gegenstand des über die vorgestellte Gruppe
hinausgehenden Procedere der Alkoholentwöhnungstherapie der
Klinik Münchwies. Zu den hierbei angestrebten Zielen gehören im wesentlichen die Übernahme von Eigenverantwortlichkeit, die Fähigkeit
zur aktiven Problemlösung, der Abbau von dysfunktionalen Denkstilen, eine differenziertere Gefühlswahrnehmung, das Erlernen einer
sinnvollen Freizeitstrukturierung, eine an einer individuellen Wertehierarchie orientierte Lebensplanung, ein konstruktiver Umgang mit
Schuld- und Schamgefühlen, der Aufbau sozialer Kompetenzen und
nicht zuletzt die Verbesserung des Selbstwertgefühles und der Genußfähigkeit.
Darüber hinausgehend wird in der dargestellten Gruppe aufbauend
auf identifizierten Frühwarnsymptomen eine Auswahl individuell wirksamer alternativer Verhaltensweisen erarbeitet. Hierzu gehört auf der
kognitiven Ebene die Einübung einer inneren Bilanzierung von antizipierten Vor- und Nachteilen der evtl. intendierten aggressiven Handlung, d.h. die Frage danach „Was habe ich davon?“ und „Welchen
Preis muß ich dafür zahlen?“.
Auf der Verhaltensebene werden Gespräche mit Vertrauenspersonen
sowie auch genußorientierte Maßnahmen als entlastend erlebt.
Orte, Situationen und Personen, die individuell aggressionsverstärkend wirken könnten, sollten möglichst gemieden werden. Schließlich sollte jeder Patient über sogenannte Notfallmaßnahmen verfügen
zur Möglichkeit des raschen Ausstieges aus der schon fortgeschrittenen Teufelsspirale der Aggressivität. Hierzu gehören zum Beispiel
Abreaktionen der aggressiven Energie in Form von körperlicher
Betätigung. Dies ist z.B. auf einfache Weise durch schnelles Laufen
möglich. Akut wirksam sind im Sinne einer Aggressionsverhinderung
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auch das rasche Verlassen der Problemsituation bzw. eine radikale
Veränderung des Settings.
• Beendigung einer Gruppensitzung
Die letzten fünf Minuten zum Abschluß eines jeden Gruppentreffens
sind für eine Schlußrunde reserviert, in der die Patienten ausdrücken
sollen, was sie bewegt hat und was sie gelernt haben. In der Regel
faßt der Therapeut die Quintessenz der Sitzung zusammen. Die
Schlußrunde gibt Anstöße, die vergangene Sitzung kurz zu reflektieren und sich über ihre individuelle Bedeutung klar zu werden. Auf diese Weise in Verbindung mit der Zusammenfassung des Therapeuten
werden kognitive Strukturen geschaffen, die den Lernprozeß (Corey
1992) erleichtern. Sie werden von Patienten als äußerst günstig erlebt
und stellen eine unabdingbare Voraussetzung für die angestrebte
Verhaltensänderung dar (Yalom 1989).
Der Patient hat ein wesentliches Therapieziel erreicht, falls er individuell wirksame Maßnahmen zur Verhinderung von Gewalttätigkeit
kreativ und, falls nötig, auch unkonventionell anzuwenden gelernt
hat.
3.
Gruppe für meist überkontrollierte
Patienten mit passageren aggressiven
Durchbrüchen
3.1. Ziel des Interventionsprogramms
Der Patient soll dazu befähigt werden, die Funktionalität sowohl
seines aggressionsgehemmten überkontrollierten Verhaltens als auch
seiner Aggressionsdurchbrüche zu erkennen. Er soll es lernen, störverhaltensrelevante übergeordnete Einstellungen kritisch zu hinterfragen und soziale Problemlösestrategien zu finden sowie auch diese
einzuüben. Durch Teilnahme an dem Gruppenprogramm soll er zu
einer bedürfnisorientierten, sozial assertiven Lebensführung finden.
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3.2. Gruppenzuweisung
Eher überkontrollierte Patienten und Patientinnen mit passageren
aggressiven Durchbrüchen tätlicher oder auch nur verbaler Natur,
welche voraussichtlich von dem dargestellten Gruppeninterventionsprogramm profitieren können, werden diesen durch den Bezugstherapeuten zugeteilt. Die häufigsten, mit dem überkontrolliert-aggressiven Verhalten in Zusammenhang stehenden Diagnosen sind hier
nach DSM IV (APA, 1994) selbstunsichere Persönlichkeitstörungen
mit sporadischen aggressiven Impulsdurchbrüchen, wie sie z. B. von
Heilemann (1996) beschrieben werden; weiterhin werden dieser
Gruppe auch Patienten und Patientinnen mit zwanghaft-rigider
Persönlichkeit sowie mit passiv-aggressiven Persönlichkeitszügen
zugeteilt. Substanzmißbrauch oder Abhängigkeit hat bei vielen dieser
Patienten und Patientinnen eine enthemmende Funktion bzw. wird
nach dem aggressiven Durchbruch aus Schuldgefühlen eingesetzt.
3.3. Aufbau des Interventionsprogramms
Die Gruppe wird einmal wöchentlich für die Dauer von zwei Stunden
mit 10-12 Patientinnen und Patienten durchgeführt, wobei die Geschlechterrelation meist ausgewogen ist. Ausschlußkriterien sind eine
Verletzung der Schweigepflicht bezüglich der Gruppe sowie die
Androhung oder Durchführung von Gewalttaten.
Die Gruppe ist halboffen, die Teilnahmedauer sollte, falls möglich,
nicht weniger als sechs Sitzungen betragen und je nach den entsprechenden individuellen Erfordernissen der Gesamtdauer des stationären Aufenthaltes angepaßt werden.
Das Gruppeninterventionsprogramm wurde von einem verhaltenstherapeutisch orientierten Gruppenpsychotherapeuten unter Supervision entwickelt und seit Beginn der Therapie (1992) geleitet. Die cotherapeutische Begleitung erfolgt durch eine verhaltenstherapeutisch
ausgebildete Ärztin.
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3.3.1. Inhaltliche Gestaltung der Sitzungen
Während der Sitzungen werden verschiedene, nicht zwingend aufeinander aufbauende Themenblöcke behandelt, wobei Bezug genommen wird auf die jeweiligen, sich aus der Anamnese sowie aus dem
aktuellen Verhalten ergebenden individuellen Problemkonstellationen
der Gruppenmitglieder.
Das Programm ist inhaltlich in den Rahmen der stationären Gesamttherapie integriert. Die in dieser Gruppe gewonnenen Erkenntnisse
können direkt real im sozial dichten Klinikalltag überprüft werden,
ebenso wie hier mit alternativen Verhaltensweisen experimentiert
werden kann. Auf diesem Hintergrund kann dann der Transfer der
Verhaltensänderungen in die alltägliche soziale Lebenswirklichkeit
des Patienten stufenweise zuerst im Rahmen sozialer Belastungstrainings anläßlich kurzer Heimfahrten und dann auch nach der Entlassung zu Hause stattfinden.
3.3.2. Therapieverfahren
Grundlegende Therapiebestandteile bilden Interventionen aus dem
Bereich des Assertivitäts- und Problemlösetrainings, häufig in Verbindung mit Feedback und Rollenspielen, imaginativen und entspannenden Verfahren sowie die Verwendung von Methoden aus der Gefühlswahrnehmung und der Körpertherapie.
Unter der Berücksichtigung interaktionell gruppendynamischer
Aspekte kommen schwerpunktmäßig und auf erlebnisaktivierender
Basis hauptsächlich kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen
zum Einsatz.
3.3.3. Therapeutische Themenschwerpunkte und
repräsentative Therapiebausteine
• Der Entladungszyklus der Aggressivität
Durch den gezielten Austausch der Gruppenmitglieder über die zeitlichen Abläufe ihrer Problemverhaltensweisen kann herausgearbeitet
werden, daß die aggressiven Entladungen sich an Phasen übergroßer
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sozialer Kontrolliertheit und Zurückhaltung anschließen (Bentheim &
Firle, 1996).
Zur Verdeutlichung wird die Metapher des Staudammes erläutert, wo
nach längerem Aufstauen nach Erreichen des kritischen Bereiches
das Hinzufügen einer relativ geringen Wassermenge genügt, um den
Damm zum Bersten zu bringen.
Durch Erstellen differenzierter Bedingungsanalysen einzelner Gruppenteilnehmer können individuelle Phasen der Ärgerunterdrückung
als die eigentlichen Ursachen der folgenden aggressiven Entladungen herausgearbeitet und relativ unwichtigen, letztendlich als Auslöser fungierenden Frustrationen und Kränkungen gegenübergestellt
werden.
Wichtig ist auch eine Analyse der Konsequenzen der Aggressivität,
die nach einer kurzfristigen Entlastung mittelfristig zu sehr großen
Schuldgefühlen und daraus resultierend häufig zu einer noch strengeren Selbstkontrolle und einem weiteren Übergehen der eigenen
Bedürfnisse nach sozialer Durchsetzung und Abgrenzung führen,
was auf die Dauer nicht durchgehalten werden kann und in einem
Circulus vitiosus erneut zu aggressiven Durchbrüchen führt.
• Dysfunktionale übergeordnete Einstellungen und Umgang mit
Gewissenskonflikten
Insbesondere durch die Analyse der im Elternhaus und im sozialen
Kontext der Betroffenen geltenden Normen werden handlungsleitende übergeordnete Einstellungen der Patienten und Patientinnen herausgearbeitet, wie zum Beispiel „Ich darf niemandem weh tun“,
„Kritik wird mit Liebesentzug bestraft“ oder „Ich muß von allen geliebt
werden“.
Die Dysfunktionalität dieser Leitsätze wird im konkreten Fall herausgearbeitet, und es wird nach alternativ möglichen, übergeordneten
Einstellungen gesucht, wie zum Beispiel „Ich muß nicht von jedem
geliebt werden“ oder auch „Ich darf mich ärgern“.
Die wichtigsten dieser Leitsätze werden auf ein Plakat geschrieben,
das an der Wand des Gruppenraumes befestigt wird, so daß immer
wieder hierauf Bezug genommen werden kann.
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Gewissenskonflikte werden differenziert analysiert und einerseits als
bedingt durch die Orientierung an nicht lebbaren und krankmachenden Normen zurückgeführt. Dies bezieht sich insbesondere auf die
Skrupel, sich assertiv und Grenzen setzend zu verhalten, d. h. sich
adäquat zu schützen und für sich einzustehen.
Andererseits haben die Teilnehmer und Teilnehmerinnen der dargestellten Gruppe häufig durchaus realitätsadäquate Schuldgefühle
wegen ihrer aggressiven Durchbrüche, die oft in der gegebenen
Situation nicht hinreichend begründet waren und zur falschen Zeit die
falsche Person trafen. Als Möglichkeiten der Entlastung von solchen
Schuldgefühlen werden klärende Gespräche mit den Geschädigten
und adäquate Möglichkeiten der „Wiedergutmachung“ diskutiert. Eine aus den Schuldgefühlen resultierende überrestriktive Lebensführung wird als falsche Wiedergutmachungsstrategie herausgearbeitet, die genau das Gegenteil von dem Intendierten bewirkt.
• Assertivität
Zum Training der sozialen Durchsetzungsfähigkeit und der adäquaten
Grenzsetzung werden die verschiedensten Übungen aus dem Assertivitätstraining durchgeführt. Die GruppenteilnehmerInnen lernen hier
z.B. auch, sich zu streiten. So bekommt ein Patient zum Beispiel ein
Handtuch mit der Aufgabe, dessen Besitz gegen die Forderungen
und Angriffe eines Mitpatienten zu verteidigen. Die Gruppe beobachtet hierbei Erfolg und Ausdruck des Verhaltens sowie Mimik und Gestik der beiden KontrahentInnen. In einer sich an das Rollenspiel
anschließenden Rückmeldungsrunde wird dieses Verhalten diskutiert
und mit den Gefühlen und Kognitionen verglichen, die die beiden
Streitenden hatten. Durch eine solche erlebnisaktivierende Übung
können häufig auch schnell die oben erwähnten dysfunktionalen
übergeordneten Einstellungen identifiziert werden.
Abschließend werden von der gesamten Gruppe Verhaltensmodelle
entwickelt, wie die Verteidigung des Besitzes hätte assertiv durchgeführt werden können.
In einer anderen Übung werden zur Beantwortung der Frage: „Wie
lange wahre ich meine Interessen, wie schnell gebe ich nach?“ die
PatientInnen z.B. dazu angeleitet, zu imaginieren, daß der Gruppe
Schokoladentorte zu einer Kaffeepause geliefert wurden, dann jedoch festgestellt wird, daß ein Stück Torte zu wenig da ist. Es folgt
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nach der Imagination ein Austausch über die folgenden Fragen: Was
sind die Phantasien der Einzelnen? Wie intensiv werden sie sich darum bemühen, ein Stück Torte zu bekommen? Wie schnell werden sie
aufgeben, den anderen den Vortritt lassen und selbst dabei leer ausgehen? Wurden alternative Lösungswege des Problemes erwogen?
• Problemlösen
Elemente des Problemlösetrainings nach D’Zurilla & Goldfried (1972)
sind die Problemidentifikation, das Erwägen von Problemlösungsmöglichkeiten im Brainstorminng in der Gruppe, die abwägende Entscheidungsfindung der am adäquatesten erscheinenden Lösung, die
Planung von Handlungsschritten zur Umsetzung, eventuell die Erprobung dieser Schritte in Rollenspielen und danach die Durchführung
des geplanten Verhaltens in der Realität. Schließlich erfolgt eine
Überprüfung, ob das gewählte Verhalten wirklich zu dem gewünschten Ziel führte und falls dies nicht der Fall war, werden korrigierende
Handlungsschritte erwogen, geplant und schließlich durchgeführt.
• Gefühlswahrnehmung und Gefühlsausdruck
Es fällt immer wieder auf, daß bei den GruppenteilnehmerInnen eine
Diskrepanz besteht zwischen dem beobachtbaren Gefühlsausdruck
und dem vorherrschenden Gefühl. Dies trifft insbesondere dann zu,
wenn der Betroffene ärgerlich ist oder ähnliche aggressive Gefühle
verspürt. Diese Inkongruenz kann die Kommunikationspartner verwirren und die Interaktion erschweren.
Ziel der therapeutischen Interventionen bezüglich dieses Themenbereiches ist es, dem Betroffenen zu einer möglichst frühen Wahrnehmung seiner aggressiven Gefühle zu verhelfen, so daß er auf
dieser Grundlage adäquate Handlungsschritte einleiten kann.
Das zugrundeliegende Denkmodell wird den PatientInnen mit der
Maskenmetapher verdeutlicht: Es ist auf Dauer allzu anstrengend,
sich einen dem gegenwärtigen Empfinden entgegengesetzten Ausdruck aufzuzwingen. Das Äußere wird hierdurch zur das wahre Selbst
verdeckenden Maske, was auch die Mitmenschen als unangenehm
erleben. Irgendwann übersteigt das sich Verstellen die Kräfte des Betroffenen, und er reißt sich die Maske vom Gesicht, wobei nun all die
zuvor mühsam verdeckte Wut mit ungehemmter Wucht zum Ausdruck kommt. Gemeinsam mit der Gruppe werden mögliche Alterna-
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tiven zur Maske erarbeitet und die damit verbundenen Befürchtungen
bzw. die erhofften Erleichterungen diskutiert.
Die Gruppenleiter geben den TeilnehmerInnen immer wieder Anstöße,
ihre Gefühle zu dem gegebenen Zeitpunkt zu aktualisieren, mit der
Frage „Wie geht es Ihnen im Moment? Welches Gefühl haben Sie
jetzt? Welche Farbe hat dieses Gefühl? Hat dieses Gefühl auch einen
Geschmack? Welche Gedanken begleiten dieses Gefühl? Was sagt
Ihnen dieses Gefühl? etc.“
In Nähe-Distanz-Übungen geht es darum zu erspüren, wieviel Raum
jeder Einzelne für sich braucht, welcher Abstand zum anderen für ihn
angenehm bzw. unangenehm ist und welche Gefühle und Gedanken
in ihm aufkommen, wenn dieses Schutzterritorium durchbrochen
wird.
• Notfallmaßnahmen
All die Übungen der vorangegangenen Themenbereiche sollen dazu
dienen, daß es nicht mehr zu einem längerfristigen Anstauen von aggressiven Gefühlen kommt, und daß auf diese Weise auch letztendlich eine explosive Aggressionsentladung nicht mehr „notwendig“
wird.
Realistischerweise müssen die Patienten und Patientinnen jedoch
auch darauf vorbereitet werden, was sie tun können, wenn sie entgegen ihrer Vorsätze wieder in altgewohnte Verhaltensmuster zurückgefallen sind, sich wieder während einer längeren Zeit überangepaßt
verhalten haben und nun wieder kurz davorstehen, „zu explodieren“.
Diese Maßnahmen sollen individuell erarbeitet und falls möglich in
Testsituationen eingeübt werden. Hierzu gehören zum Beispiel das
raschen Verlassen der Problemsituation bzw. eine radikale Veränderung des Settings, aber auch ein Abreagieren der aggressiven Energie in Form von körperlicher Betätigung, zum Beispiel durch schnelles Laufen, evtl. durch Telefonate mit Vertrauenspersonen oder auch,
falls die Denkmöglichkeiten durch die Wut noch nicht allzu sehr beeinträchtigt sind, die ausführliche Aktualisierung der möglichen Nachteile der intendierten Aggressivität. Es wird darauf geachtet, daß die
Notfallmaßnahmen einfach handhabbar und in Krisenzeiten ohne
größeres Nachdenken präsent sein können.
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4.
Zuweisungskriterien für die
Abteilung für psychische und
psychosomatische Störungen bzw.
die Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen
Patientinnen mit Auffälligkeiten aus dem gesamten Formenkreis psychischer und psychosomatischer Störungen mit Ausnahme akuter
Psychosen und manifester Substanzabhängigkeiten werden der Abteilung für psychische und psychosomatische Störungen zugeteilt.
Patientinnen mit einer Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit
werden in der Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen behandelt,
wobei selbstverständlich auch in dieser Abteilung die häufig vorliegenden, die Abhängigkeitserkrankung begleitenden Störungen therapiert werden.
PatientInnen, bei denen zwar Probleme im Umgang mit chemischen
Substanzen bestehen, sich jedoch noch keine manifeste Abhängigkeitserkrankung herausgebildet hat, werden in der Abteilung für psychische und psychosomatische Erkrankungen behandelt, wobei sie
hier eine gesonderte Gruppe für Patientinnen und Patienten mit Substanzabusus besuchen können. Falls die Abgrenzung zwischen
einem Substanzmißbrauch und einer Substanzabhängigkeit im Vorfeld unklar ist, bietet die Psychosomatische Fachklinik Münchwies
ambulante Vorgespräche an, um eine adäquate Zuteilung zu ermöglichen.
5.
Behandlungsrahmen
Die Psychosomatische Fachklinik Münchwies besteht aus einer
Abteilung für psychische und psychosomatische Erkrankungen und
einer Abteilung für Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit. In
beiden Abteilungen wird aus diagnostischen und therapeutischen
Gründen eine möglichst realitätsgetreue Abbildung der sozialen Wirklichkeit durch den Mikrokosmos der therapeutischen Gruppe vorgesehen (Jahrreiss 1987). Das heißt, die Patienten und Patientinnen
leben in einer sogenannten Wohngruppe und durchlaufen das
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Basistherapieprogramm (bestehend aus hochfrequenter interaktionell-problemlösungsorientierter Gruppenpsychotherapie, Sport- und
Bewegungstherapie sowie Ergotherapie) gemeinsam, ebenso wie sie
die Freizeit zusammen verbringen. In diesem die Lebenswirklichkeit
recht gut abbildenden Milieu können persönlichkeitsspezifische
Konflikte und interpersonale Störungen schnell identifiziert und wirksam bearbeitet werden. Den individuellen Erfordernissen angepaßt
bilden die Einzeltherapie und indikationsspezifische Gruppenangebote weitere wichtige Therapiebestandteile.
In einem Therapiekonzept, das aggressive Auffälligkeiten als gelerntes, fehlangepaßtes Verhalten ansieht, sind störungsspezifische
Gruppeninterventionsprogramme für Patienten und Patientinnen mit
aggressiven Verhaltensauffälligkeiten zur Verbesserung der sozialen
Lernmöglichkeiten als zusätzlicher Therapiebaustein in Ergänzung
zur diagnostisch heterogen zusammengesetzten Basisgruppe sinnvoll.
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6.
Literatur
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (4th ed., sev.) Washington D.C.:
American Psychiatric Association
Bentheim A. & Firle M. (1996). Ansatz und Erfahrungen in der Arbeit
mit gewalttätigen Männern. In Brandes H. und Bullinger H
(Hrsg.) Handbuch Männerarbeit. S. 223-242.
Corey, G. (1992). Group Techniques (2nd ed.) Pacific Grove, California, Brooks/Cole.
Heilemann M (1996) Verhaltenstraining mit gehemmt aggressiven
Männern. In Brandes H. und Bullinger H (Hrsg.) Handbuch
Männerarbeit. S. 223-242.
Jahrreiss, R. (1993). Das Konzept der Psychosomatischen Fachklinik
Münchwies. St. Ingbert, Westpfälzische Verlagsdruckerei.
Puttmann, M. (1990) Internationale Tchoukballregeln. Sport Praxis, 4,
44-46.
Tennent, G., Tennent, D., Prins, H., Bedford, A. (1993). Is Psychopathic Disorder a Treatable Condition? Medicine, Science And
The Law, Vol. 33, 63 – 66.Yalom, I. (1989). Theorie und Praxis der Gruppenpsychotherapie. München, Pfeiffer.
Vogelgesang, M., Martin, G., Staufer, H., Wagner, A. (1995) Gruppeninterventionsprogramm für Patienten mit aggressiven
Störungen. Verhaltensmodifikation und Verhaltensmedizin
2, 149 –169.
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Die „Münchwieser Hefte“ werden von der Klinik seit 1985 herausgegeben. Im wesentlichen sind darin die Referate der jährlich stattfindenden Münchwieser Symposien niedergelegt, ein Sonderheft enthält
Informationen für Angehörige von Suchtpatienten.
Neu eingeführt wurde die Reihe „Konzepte“ der Münchwieser Hefte.
In dieser Reihe haben wir seit 1996 begonnen, Behandlungskonzepte
einzelner Therapiebausteine, die bisher in unterschiedlicher Form und
Ausführung vorlagen, zusammenzufassen.
Das Gesamtkonzept der Klinik erscheint weiterhin in der bisherigen
Form, d. h. außerhalb dieser Reihe. Es kann – wie die Münchwieser
Hefte und die Reihe Konzepte der Münchwieser Hefte – in der Klinik
angefordert werden.
In der Reihe sind bisher erschienen:
Heft 1 – Pathologisches Glücksspiel
Heft 2 – Stationäre Rückfallprävention als Auffangbehandlung
Heft 3 – Angststörungen
Heft 4 – Der chronisch Kopfschmerzkranke
Heft 5 – Anorexia/Bulimia nervosa
Heft 6 – Adipositas permagna
Heft 7 – Sexueller Mißbrauch
Heft 8 – Aggressive Störungen
Heft 9 – Frauenspezifische Therapieangebote
Heft 10 – Männerspezifische Therapieangebote
Heft 11 – Depression
Heft 12 – Suchtmittelmißbrauch psychosomatisch Kranker
Heft 13 – Einführungstraining in die Psychosomatik
Heft 14 – Medikamentenabhängigkeit (in Vorbereitung)
ISSN 0946-7351