Neue Therapieoptionen bei Multipler Sklerose
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Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten Multimodale Therapiestrategien zur Behandlung der Multiplen Sklerose NAR-Seminar – Parkinson und Multiple Sklerose Heidelberg, 22.10.2015 Prof. Dr. Jürgen Koehler, M.A. Geschäftsführer und Ärztlicher Leiter Marianne-Strauß-Klinik Behandlungszentrum Kempfenhausen Milchberg 21, 82335 Berg Tel: 08151-261-920 [email protected] MS - Grundlagen 180.000 MS-Erkrankte leben in Deutschland, ca. 2/3 davon Frauen 80% haben zu Beginn eine schubförmige Erkrankung bis 50% erfahren binnen 2-3 Jahren eine klinisch relevante Behinderungsprogression 40-65% entwickeln kognitive Defizite 50% entwickeln binnen 10 Jahren eine sekundär-chronisch progrediente MS 50% sind nach 15 Jahren bleibend behindert 45% werden binnen 10 Jahren berentet Hauser SL et al. in Harrison’s Principles of Internal Medicine McGraw Hill 1994 Weinshenker BG et al. Brain 1989; 112:133-146 | Weinshenker BG. Neurol Clin 1995; 13:119-46 Munschauer F et al. Clin Ther 1997;19:868-882 | Mattioli F et al. Neurol Sci 2011; 31 Suppl 3:321-3 Geschwindigkeit der Behinderungsprogression Mittlere Verweildauer auf den einzelnen EDSS-Stufen bei natürlichem Verlauf der MS ohne Immuntherapien Weinshenker BG et al. Brain 1991; 114:1157-67 TY-GER-0349 Entwicklung der MS Immuntherapie Peg INF-β-1a sc oral i.v. s.c./i.m. Dimethylfumarat Teriflunomid Alemtuzumab Natalizumab Mitoxantron Fingolimod GLAT INF-β-1a sc 44 INF-β-1a sc 22 INF-β-1a im “Beten” A.D. INF-β-1b Azathioprin MP - high dose Steroide, low dose ACTH 1950 1995 2000 2005 2010 2015 Multiple Sklerose Therapie-Leitlinie 2014 Schubtherapie TY-GER-0349 CIS RRMS 1. Wahl Alemtuzumab Fingolimod Natalizumab (Hoch-) aktive Verlaufsform Milde/ moderate Verlaufsform Verlaufsmodifizierende Therapie Indikation Glatirameracetat IFN-β 1a im IFN-β 1a sc IFN-β 1b sc 2. Wahl Mitoxantron (Cyclophosphamid) Dimethylfumarat Glatirameracetat IFN-β 1a im IFN-β 1a sc IFN-β 1b sc Peg-IFN-ß 1a sc Teriflunomid (Azathioprin) (IVIg) SPMS mit aufgesetzten Schüben ohne aufgesetzte Schübe IFN-β 1a sc IFN-β 1b sc Mitoxantron (Cyclophosphamid) Mitoxantron (Cyclophosphamid) 1. Wahl: Methylprednisolonstoßtherapie, 2. Wahl: Plasmapherese / Immunadsorption Mod.. n. DGN / KKNMS Leitlinie zur Therapie und Diagnose der MS; online Version 13. August 2014 Neue Therapieziele bei schubförmiger MS Primäres Ziel • Freiheit von klinisch relevanter und messbarer Krankheitsaktivität Sekundäres Ziel Bei klinisch stabilem Befund: • Reduktion der therapiebedingten Belastungen (z.B. in Bezug auf die Applikation) Ziele aus Patientenperspektive Erhaltung der Lebensqualität • Stabilisierung der MS • Erhaltung der Arbeitsfähigkeit • Geringe Beeinträchtigung durch die Therapie • Geringe Beeinträchtigung der Familienplanung Gold R et al. Akt Neurol 2012; 39:342-50 Medizinisches Leistungsspektrum der MSK Neurologie Innere Medizin Psychiatrie Radiologie Palliativmedizin Physikalische Therapie und Balneologie /Rehabilitationswesen Spez. Schmerztherapie Neuro-Urologie Multimodale Therapie Neuropsychologie Sozialdienst Klin. Psychologie Physio-/Physikal. Therapie Ergotherapie Logopädie Klinische Schwerpunkte seit 2011 Station A (25 Betten) Klinische Diagnostik und „making decision“ Station Station B (29 Betten) Neuropsychiatrischer Schwerpunkt Station C (25 Betten) Komplexe Immuntherapeutische und symptomatische Behandlung Station D (24 Betten) Palliativmedizinische Versorgung Überwachungseinheit (4 Betten) - Immunadsorption Expanded Disability Status Scale (EDSS) 0 1.0 2.0 Keine minimale Unauffälliger Behinderung Behinderung Befund 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 500m 200m Geh- Unterstützung Rollstuhl mäßige Behinderung Gehstrecke, strecke ohne notwendig, abhängig, schwere Hilfe 100m Transfer ohne Behinderung Hilfe mit Stock 8.0 9.0 Rollstuhl Hilflos, abhängig, keine Transfer mit Armfunktion Hilfe Grad der Behinderung stationärer Patienten 60 Anteil der Patienten nach EDSS 56 54 50 40 39 34 36 30 27 23 20 10 20 10 0 <=3.0 4-6 EDSS >=6.5 Region Neurologie MSK Multiple Sklerose Patienten in der MSK Patienten Gesamt n 676 % 100 Differenzialdiagnostik und Frühtherapie 121 17,9 Neuropsychiatrischer Schwerpunkt 181 26,8 Schwerpunkt Komplexe Immuntherapie 279 41,3 Schwerpunkt Palliativversorgung 95 14,1 Multiple Sklerose Symptomatik 45% Lähmungen 85% 42% Gefühlsstörungen 86% 33% Retrobulbärneuritis 62% 29% Spastik 85% 24% Koordinationsstörungen 79% 14% Augenbewegungsstörung 36% 9% 61% Autonome Störungen 4% Psychische Symptome 39% zu Beginn d. Erkrankung im Gesamtverlauf Multiple Sklerose Schubsymptomatik Lähmung Gefühlsstörung Retrobulbärneuritis Spastik Koordinationsstörung Augenbewegungsstörung Autonome Störung Psychische Symptome Differenzierte multimodale Therapie • Schubtherapie: Kortisonstoß / Immunadsorption • Symptomatische Therapie: medikamentös Physiotherapie Physikalische Therapie Ergotherapie Logopädie klinische Psychologie Neuropsychologie • Immunologische Therapiestrategie • Sozialdienst • Rehabilitation Palliativmedizin bei Multipler Sklerose Trotz zunehmend effektiverer Immunmodulation und symptomatischer Therapie: 10% aller MS-Patienten schwerstbetroffen (EDSS ≥8) nach 15 Jahren Krankheitsdauer sogar bis zu 30%. Henze et al. 2004 Palliativaspekte bei MS Körperlich Zentrale Paresen Ataxie Visusstörung Psychosozial Depression Demenz Bipolare Störung Dysarthrie Kognitiv Kurzzeitgedächtnisstörung Aufmerksamkeitsstörung Verminderte Entscheidungsfähigkeit Gestörte Informationsverarbeitung Dysphagie Fatigue Gestörtes abstraktes Denken Konzentrationsstörung Stress Partnerverlust Schmerz Spastik Verminderte Urteilsfähigkeit Desorientierung Soziale Isolation Finanzielle Sorgen Affektstörung Blasen-/ Mastdarmstörungen Halper et al. 1998, Schapiro et al. 1998 Symptomunterschiede nach Ursache Nicht Malignom - (n=147) Malignom assoziiert (n=4035) Körperliche Beschwerden p-Wert Übelkeit 17.1% 28.9% 0.002 Erbrechen 8.2% 19.4% 0.001 Dyspnoe 40% 29% 0.004 Schwäche 92.3% 84.5% 0.011 Appetitlosigkeit 55.5% 67.9% 0.002 Müdigkeit 75.4% 66.7% 0.03 Pflegeprobleme Wundpflege 40.3% 21.7% <0.001 Aktivitäten des tgl. Lebens 90.3% 72.8% <0.001 Psychische Probleme Desorientierung 32.1% 17.2% <0.001 Ostgathe et al. 2011 Multiple Sklerose in höheren Lebensalter Pöhlau D, Kallweit U, Kugler J, Haupts M, Nippert I, Koehler J. Multiple Sklerose in höheren Lebensalter. NeuroGer, 2004; 1: 77-80. Multiple Sklerose in höheren Lebensalter Ziele in der Therapie älterer MS-Patienten Pöhlau D, Kallweit U, Kugler J, Haupts M, Nippert I, Koehler J. Multiple Sklerose in höheren Lebensalter. NeuroGer, 2004; 1: 77-80. Versorgungskonzept Marianne-Strauß-Klinik 1) intern vorgehaltenes Leistungsspektrum 2) „Inhouse“-Service regelhafter Zusatzleistungen durch externe Kooperationspartner 3) regionale/überregionale Kooperationen für wichtige gelegentliche Leistungen J. Koehler, Management & Krankenhaus 2013 Marianne-Strauß-Klinik Marianne-Strauß-Klinik Marianne-Strauß-Klinik Marianne-Strauß-Klinik Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Starnberger See
