Gebrauchsinformation und Fachinformation Norcuron® 10 mg
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Gebrauchsinformation und Fachinformation Norcuron® 10 mg Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung Wirkstoff: Vecuroniumbromid 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Was ist Norcuron 10 mg und wofür wird es angewendet? Was müssen Sie vor der Anwendung von Norcuron 10 mg beachten? Wie ist Norcuron 10 mg anzuwenden? Welche Nebenwirkungen sind möglich? Wie ist Norcuron 10 mg aufzubewahren? Weitere Informationen Zusätzliche Informationen für Fachkreise 1. Was ist Norcuron 10 mg und wofür wird es angewendet? Norcuron 10 mg ist ein peripher wirkendes, nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans. Norcuron 10 mg wird bei Neugeborenen, Kleinkindern, Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen angewendet, um bei Allgemeinnarkosen die endotracheale Intubation zu erleichtern und eine Relaxation der Skelettmuskulatur während eines chirurgischen Eingriffs herbeizuführen. 2. Was müssen Sie vor der Anwendung von Norcuron 10 mg beachten? ► Gegenanzeigen Überempfindlichkeit gegen Vecuronium oder Bromid oder gegen einen sonstigen Bestandteil von Norcuron 10 mg. ► Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung Muskelrelaxanzien sollten nur von erfahrenen Ärzten, die mit den Wirkungen von Muskelrelaxanzien und den geeigneten neuromuskulären Überwachungstechniken vertraut sind, oder unter deren Aufsicht angewendet werden. Da Norcuron 10 mg eine Lähmung der Atemmuskulatur bewirkt, ist bei Patienten, die dieses Arzneimittel erhalten, eine künstliche Beatmung bis zum Wiedereintritt einer ausreichenden Spontanatmung unerlässlich. Nach Verabreichung von Muskelrelaxanzien können anaphylaktische Reaktionen auftreten. Es sollten stets Vorsichtsmaßnahmen zur Behandlung solcher Reaktionen getroffen werden, insbesondere wenn bereits früher anaphylaktische Reaktionen auf Muskelrelaxanzien aufgetreten sind, da über allergene Kreuzreaktionen bei Muskelrelaxanzien berichtet wurde. Norcuron 10 mg hat im klinischen Dosisbereich keine kardiovaskulären Auswirkungen. Eine Bradykardie, die während der Operation aufgrund der Verwendung bestimmter Anästhetika und Opiate oder infolge von Vagusreflexen auftreten kann, wird daher nicht abgeschwächt. Besteht die Möglichkeit, dass während eines chirurgischen Eingriffs Vagusreaktionen auftreten (z. B. bei Verwendung von Anästhetika mit bekannter vagusstimulierender Wirkung, bei Augen-, Bauch- oder anorektalen Operationen usw.), kann es daher sinnvoll sein zu überprüfen, ob und in welcher Dosierung Vagolytika wie Atropin als Prämedikation oder während der Narkoseeinleitung zu verwenden sind. Es liegen keine ausreichenden Daten über Norcuron 10 mg vor, um Empfehlungen für eine Anwendung auf Intensivstationen zu geben. Im Allgemeinen wurde nach Langzeitanwendung von Muskelrelaxanzien auf der Intensivstation eine verlängerte Paralyse und/oder Skelettmuskelschwäche beobachtet. Um eine mögliche Verlängerung der neuromuskulären Blockade und/oder Überdosierung zu vermeiden, wird eine fortlaufende Überwachung der neuromuskulären Funktion während der Anwendung von Muskelrelaxanzien dringend empfohlen. Norcuron 10 mg lähmt die Atem- und Skelettmuskulatur, ohne das Bewusstsein zu beeinträchtigen. Deshalb darf es erst nach Gabe hypnotisch wirkender Pharmaka angewendet werden. Soweit erforderlich sollte eine ausreichende Analgesie gewährleistet sein. Folgende Zustände können die Pharmakokinetik und/oder Pharmakodynamik von Norcuron 10 mg beeinflussen: Erkrankungen der Leber und/oder Gallenwege und Nierenversagen Da Vecuronium über die Galle und im Urin ausgeschieden wird, sollte Norcuron 10 mg bei Patienten mit klinisch signifikanten Leber- und/oder Gallenerkrankungen und/oder Nierenversagen mit Vorsicht eingesetzt werden. Bei diesen Patientengruppen wurde eine Wirkungsverlängerung beobachtet, vor allem wenn hohe Dosen Vecuroniumbromid (0,15 – 0,2 mg/kg Körpergewicht) bei Patienten mit Lebererkrankungen angewendet wurden. Verlängerte Kreislaufzeit Zustände, die mit einer verlängerten Kreislaufzeit einhergehen, wie etwa kardiovaskuläre Erkrankungen, hohes Alter oder Ödemstatus mit einem vergrößerten Verteilungsvolumen, können zu einem verlangsamten Wirkungseintritt beitragen. Bedingt durch die herabgesetzte Plasmaclearance kann auch die Wirkungsdauer verlängert sein. Neuromuskuläre Erkrankungen Wie andere Muskelrelaxanzien sollte Norcuron 10 mg bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen oder nach Poliomyelitis mit äußerster Vorsicht verwendet werden, da die Reaktion auf Muskelrelaxanzien in diesen Fällen erheblich von der Norm abweichen kann. Das Ausmaß und die Art dieser Reaktion können beträchtlich variieren. Bei Patienten mit Myasthenia gravis oder myasthenischem Syndrom (Lambert-Eaton) können kleine Dosen Norcuron 10 mg eine starke Wirkung hervorrufen und Norcuron 10 mg sollte entsprechend der Wirkung dosiert werden. Hypothermie Bei Operationen unter Hypothermie ist die muskelrelaxierende Wirkung von Norcuron 10 mg verstärkt und die Wirkungsdauer verlängert. Adipositas Wie bei anderen Muskelrelaxanzien kann es unter Norcuron 10 mg bei adipösen Patienten zu einer Verlängerung der Wirkung und der Spontanerholung kommen, wenn die Dosis basierend auf dem tatsächlichen Körpergewicht berechnet wird. Verbrennungen Es ist bekannt, dass Patienten mit Verbrennungen eine Resistenz gegen nichtdepolarisierende Arzneimittel entwickeln. Es wird empfohlen, entsprechend der Wirkung zu dosieren. Zustände, welche die Wirkung von Norcuron 10 mg verstärken können Hypokaliämie (z. B. nach starkem Erbrechen, Diarrhö und Therapie mit Diuretika), Hypermagnesiämie, Hypokalzämie (nach massiven Transfusionen), Hypoproteinämie, Dehydratation, Azidose, Hyperkapnie, Kachexie. Starke Störungen im Elektrolythaushalt, veränderter Blut-pH-Wert oder Dehydratation sollten daher möglichst korrigiert werden. ► Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen Bitte informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker, wenn Sie andere Arzneimittel einnehmen/anwenden bzw. vor kurzem eingenommen/angewendet haben, auch wenn es sich um nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel handelt. Von folgenden Arzneimitteln wurde ein Einfluss auf Wirkungsstärke und/oder Wirkungsdauer nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien nachgewiesen: Steigerung der Wirkung von Norcuron 10 mg Halogenierte Inhalationsanästhetika verstärken die neuromuskuläre Blockade von Norcuron 10 mg. Dieser Effekt macht sich nur bei Verwendung von Erhaltungsdosen bemerkbar (siehe auch Abschnitt 3). Auch die Aufhebung der neuromuskulären Blockade durch Acetylcholinesterase-Inhibitoren könnte unterdrückt werden. Nach Intubation mit Suxamethonium (siehe Abschnitt 3). Langzeitanwendung von Norcuron 10 mg in Kombination mit Kortikosteroiden auf der Intensivstation kann zu einer verlängerten neuromuskulären Blockade oder Myopathie führen. Daher sollte Norcuron 10 mg bei Patienten, die gleichzeitig Kortikosteroide erhalten, so kurz wie möglich verwendet werden. Weitere Arzneimittel: • Antibiotika: Aminoglykoside, Lincosamide und Polypeptid-Antibiotika, Acylamino-Penicilline. • Diuretika, Chinidin, Magnesiumsalze, Kalziumkanalblocker, Lithiumsalze, Cimetidin, Lidocain und kurzfristige Verabreichung von Phenytoin oder Betablockern. Nach postoperativer Verabreichung von Aminoglykosiden, Lincosamiden, Polypeptiden, AcylaminoPenicillinen, Chinidin und Magnesiumsalzen kann es zur Recurarisierung kommen. Abschwächung der Wirkung von Norcuron 10 mg Vorherige chronische Verabreichung von Phenytoin oder Carbamazepin. Unterschiedliche Wirkung auf Norcuron 10 mg Die Kombination anderer nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien mit Norcuron 10 mg kann zu einer Abschwächung oder Verstärkung der neuromuskulären Blockade führen, je nachdem in welcher Reihenfolge verabreicht und welches Muskelrelaxans verwendet wird. Die Gabe von Suxamethonium nach Verabreichung von Norcuron 10 mg kann die muskelrelaxierende Wirkung von Norcuron 10 mg verstärken oder abschwächen. Wirkung von Norcuron 10 mg auf andere Arzneimittel Bei gleichzeitiger Gabe von Norcuron 10 mg und Lidocain kann die Wirkung von Lidocain schneller eintreten. ► Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit Fertilität Tierstudien zeigen keine Auswirkungen auf die Fertilität. Schwangerschaft Die Daten über die Anwendung von Norcuron 10 mg bei Mensch oder Tier während der Schwangerschaft sind nicht ausreichend, um eine eventuelle Schädigung des Feten beurteilen zu können. Norcuron 10 mg sollte während der Schwangerschaft nur dann verabreicht werden, wenn nach Meinung des behandelnden Arztes der Nutzen größer ist als das Risiko. Kaiserschnitt Untersuchungen haben die Unbedenklichkeit von Norcuron 10 mg in Dosen von bis zu 0,1 mg Vecuroniumbromid pro kg Körpergewicht bei Kaiserschnitt gezeigt. Die Dosis von 0,1 mg Vecuroniumbromid pro kg Körpergewicht sollte bei Kaiserschnitt nicht überschritten werden. In mehreren klinischen Studien hat Norcuron 10 mg weder den Apgar-Index noch den Muskeltonus des Feten oder die kardiorespiratorische Adaption des Neugeborenen beeinflusst. Aus der Nabelschnur gewonnene Blutproben haben gezeigt, dass der plazentare Übertritt von Norcuron 10 mg sehr gering ist und keine unerwünschten Wirkungen beim Neugeborenen herbeiführt. Hinweis: Die Aufhebung einer durch Norcuron 10 mg hervorgerufenen neuromuskulären Blockade kann bei Patientinnen, die Magnesiumsulfat zur Behandlung einer Schwangerschaftstoxikose erhalten, gehemmt oder unzureichend sein, da Magnesiumsalze die neuromuskuläre Blockade verstärken. Daher sollte bei Patientinnen, die Magnesiumsulfat erhalten, die Dosis von Norcuron 10 mg reduziert und sorgfältig entsprechend der Reizantwort eingestellt werden. Stillzeit Es gibt keine klinischen Daten zur Anwendung von Norcuron 10 mg in der Stillzeit. Norcuron 10 mg sollte während der Stillzeit nur dann verabreicht werden, wenn nach Meinung des behandelnden Arztes der Nutzen größer ist als das Risiko. ► Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen Da Norcuron 10 mg bei Allgemeinnarkosen eingesetzt wird, sollten die nach einer Allgemeinnarkose üblichen Vorsichtsmaßnahmen für Ambulanzpatienten ergriffen werden. 3. Wie ist Norcuron 10 mg anzuwenden? ► Dosierung Wie andere Muskelrelaxanzien sollte Norcuron 10 mg nur von erfahrenen Ärzten, die mit der Wirkung und Anwendung dieser Arzneimittel vertraut sind, oder unter deren Aufsicht verabreicht werden. Wie bei anderen Muskelrelaxanzien sollte die Dosis von Norcuron 10 mg auf jeden Patienten individuell abgestimmt werden. Bei der Bestimmung der Dosis sollten die Art der Narkose, die voraussichtliche Dauer des chirurgischen Eingriffs, die möglichen Interaktionen mit anderen Arzneimitteln, die vor oder während der Narkose verabreicht werden, und der Zustand des Patienten berücksichtigt werden. Eine apparative Überwachung der neuromuskulären Funktion wird empfohlen. Inhalationsanästhetika verstärken die neuromuskuläre Blockade durch Norcuron 10 mg. Diese Wirkungsverstärkung wird im Verlauf der Narkose klinisch relevant, wenn die Inhalationsanästhetika im Gewebe die für diese Wechselwirkung notwendige Konzentration erreicht haben. Demzufolge sollten im Verlauf lang dauernder Eingriffe (länger als eine Stunde) unter Inhalationsanästhesie Dosisanpassungen vorgenommen werden, indem kleinere Erhaltungsdosen von Norcuron 10 mg in größeren Abständen verabreicht werden oder die Infusionsgeschwindigkeit von Norcuron 10 mg verringert wird (siehe „Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen“ in Abschnitt 2). Die folgenden Dosierungsempfehlungen können als allgemeine Leitlinie für eine endotracheale Intubation und für eine Muskelrelaxation bei Erwachsenen während kurz bis lang andauernden chirurgischen Eingriffen dienen. Dosierung bei endotrachealer Intubation Die Standarddosierung zur Intubation bei Routineanästhesien liegt zwischen 0,08 bis 0,1 mg Vecuroniumbromid pro kg Körpergewicht. Bei dieser Dosierung werden innerhalb von 90 bis 120 Sekunden bei fast allen Patienten adäquate Intubationsbedingungen erreicht. Dosierung bei chirurgischen Eingriffen nach Intubation mit Suxamethonium Bei chirurgischen Eingriffen nach Intubation mit Suxamethonium wird eine Dosierung von 0,03 bis 0,05 mg Vecuroniumbromid pro kg Körpergewicht empfohlen. Nach Intubation mit Suxamethonium sollte Norcuron 10 mg erst verabreicht werden, nachdem der Patient sich von der durch Suxamethonium hervorgerufenen neuromuskulären Blockade klinisch erholt hat. Erhaltungsdosis Die empfohlene Erhaltungsdosis liegt zwischen 0,02 und 0,03 mg Vecuroniumbromid pro kg Körpergewicht. Diese Erhaltungsdosis sollte am besten dann verabreicht werden, wenn die Reizantwort wieder 25 % der Kontrollreizantwort erreicht hat. Dosierung bei Dauerinfusion von Norcuron 10 mg Wenn Norcuron 10 mg als Dauerinfusion verabreicht werden soll, wird empfohlen, zuerst eine Bolusdosis zu geben (siehe oben „Dosierung bei endotrachealer Intubation“) und mit der Infusion von Norcuron 10 mg zu beginnen, sobald die neuromuskuläre Blockade abnimmt. Die Infusionsgeschwindigkeit sollte dabei so gewählt werden, dass 10 % der Kontrollreizantwort oder ein bis zwei Reizantworten bei Vierfachreizung (Train of four) erhalten bleiben. Bei Erwachsenen liegt die erforderliche Infusionsgeschwindigkeit zur Erhaltung dieser neuromuskulären Blockade zwischen 0,8 und 1,4 µg Vecuroniumbromid pro kg Körpergewicht pro Minute. Für Neugeborene und Kleinkinder siehe unten. Eine wiederholte Überwachung der neuromuskulären Blockade ist notwendig, da je nach Patient und verwendetem Narkoseverfahren unterschiedliche Infusionsgeschwindigkeiten erforderlich sind. Dosierung bei älteren Patienten Es kann die gleiche Intubations- und Erhaltungsdosis wie bei jungen Erwachsenen (0,08 – 0,1 mg/kg bzw. 0,02 – 0,03 mg/kg) verwendet werden. Die Wirkungsdauer ist bei älteren Patienten im Vergleich zu jüngeren Patienten aufgrund veränderter pharmakokinetischer Mechanismen verlängert. Der Zeitraum bis zum Wirkungseintritt bei älteren Patienten ist ähnlich wie bei jungen Erwachsenen. Dosierung bei Kindern und Jugendlichen Jugendliche (12 – 17 Jahre) Obwohl es sehr wenig Daten zur Dosierung bei Jugendlichen gibt, wird aufgrund der physiologischen Entwicklung in dieser Altersstufe die gleiche Dosis wie für Erwachsene empfohlen. Kinder (2 – 11 Jahre) Bei Kindern sind höhere Dosen erforderlich als bei Erwachsenen und Neugeborenen (siehe „Kinder und Jugendliche“ in Abschnitt 7.1.1). Als Intubations- und Erhaltungsdosis ist normalerweise jedoch die für Erwachsene ausreichend (0,08 – 0,1 mg/kg bzw. 0,02 – 0,03 mg/kg). Aufgrund der verkürzten Wirkungsdauer bei Kindern müssen die Erhaltungsdosen in kürzeren Abständen verabreicht werden. Neugeborene (0 – 27 Tage) und Kleinkinder (28 Tage – 23 Monate) Aufgrund möglicher Unterschiede in der Sensitivität der motorischen Endplatte, insbesondere bei Neugeborenen und wahrscheinlich auch bei Kleinkindern bis zu einem Alter von 4 Monaten, wird empfohlen, mit einer Testdosis von 0,01 – 0,02 mg Vecuroniumbromid pro kg Körpergewicht zu beginnen und die Dosis schrittweise zu erhöhen, bis eine 90 – 95%ige Unterdrückung der Reizantwort erreicht ist. Bei Operationen an Neugeborenen sollte die Dosis 0,1 mg/kg Körpergewicht nicht übersteigen. Bei älteren Kleinkindern (5 – 23 Monate) sind dieselben Dosen erforderlich wie bei Erwachsenen. Da jedoch der Zeitraum bis zum Wirkungseintritt von Norcuron 10 mg bei diesen Patienten deutlich kürzer ist als bei Erwachsenen und Kindern, sind hohe Intubationsdosen zur schnelleren Entwicklung guter Intubationsbedingungen im Allgemeinen nicht erforderlich. Da Wirkungsdauer und Erholungszeit von Norcuron 10 mg bei Neugeborenen und Kleinkindern länger sind als bei Kindern und Erwachsenen, werden die Erhaltungsdosen in größeren Abständen verabreicht (siehe „Kinder und Jugendliche“ in Abschnitt 7.1.1). Frühgeborene Es liegen keine ausreichenden Daten vor, um Dosierungsempfehlungen für die Anwendung von Vecuroniumbromid bei Frühgeborenen zu geben. Dauerinfusion bei Kindern und Jugendlichen Aufgrund unzureichender Daten in Bezug auf die Dauerinfusion von Vecuronium bei pädiatrischen Patienten können hierzu keine Dosierungsempfehlungen abgegeben werden. Dosierung bei Übergewicht und Adipositas Bei Anwendung an übergewichtigen oder adipösen Patienten (Körpergewicht mindestens 30 % über dem Idealkörpergewicht) sollte die Dosis reduziert und nach dem Idealkörpergewicht berechnet werden. Höhere Dosierungen Bei Operationen unter Halothan- und Neuroleptanästhesie wurden Initialdosen von 0,15 mg bis 0,3 mg Vecuroniumbromid pro kg Körpergewicht verabreicht, ohne dass bei entsprechender Beatmung unerwünschte kardiovaskuläre Folgen auftraten. Bei Verwendung so hoher Dosen von Norcuron 10 mg ist der Zeitraum bis zum Wirkungseintritt verkürzt und die Wirkungsdauer verlängert. ► Art der Anwendung Norcuron 10 mg wird nach Rekonstitution intravenös entweder als Bolusinjektion oder als Dauerinfusion verabreicht. Rekonstitution Durch Zugabe von 5 ml Wasser für Injektionszwecke erhält man eine isotonische Lösung mit pH 4, die 2 mg Vecuroniumbromid pro ml (2 mg/ml) enthält. Um eine Lösung geringerer Konzentration zu erhalten, kann Norcuron 10 mg alternativ mit bis zu 10 ml folgender Infusionslösungen rekonstituiert werden: • 5%ige Glukose-Lösung • 0,9%ige Kochsalzlösung • Ringer-Laktat-Lösung • 5 % Glukose in Ringer-Laktat-Lösung • 5 % Glukose in 0,9%iger Kochsalzlösung Kompatibilität Wenn Norcuron 10 mg mit Wasser für Injektionszwecke rekonstituiert wird, kann die erhaltene Lösung bis zu einer Verdünnung von 40 mg/l mit den folgenden Infusionslösungen, abgefüllt in PVC oder Glas, gemischt werden: • 0,9%ige Kochsalzlösung • 5%ige Glukose-Lösung • Ringer-Lösung • Ringer-Glukose-Lösung Die oben erwähnte rekonstituierte Lösung kann auch in den Schlauch einer laufenden Infusion von folgenden Lösungen injiziert werden: • Ringer-Laktat-Lösung • • • • 5 % Glukose in Ringer-Laktat-Lösung 5 % Glukose in 0,9%iger Kochsalzlösung Haemaccel 5 % Dextran 40 in 0,9%iger Kochsalzlösung Es wurden keine Kompatibilitätsstudien mit anderen Infusionsflüssigkeiten durchgeführt. ► Überdosierung Im Fall einer Überdosierung und verlängerten neuromuskulären Blockade sollte der Patient weiter künstlich beatmet und sediert werden. In dieser Situation gibt es zwei Möglichkeiten für die Aufhebung der neuromuskulären Blockade: (1) Sugammadex kann zur Aufhebung einer tiefen neuromuskulären Blockade angewendet werden. Die zu verabreichende Dosis von Sugammadex hängt von der Tiefe der neuromuskulären Blockade ab. Die Anwendung von Sugammadex zur Aufhebung einer Vecuronium-induzierten Blockade wird nur bei Erwachsenen empfohlen. (2) Ein Acetylcholinesterase-Inhibitor (z. B. Neostigmin, Edrophonium, Pyridostigmin) kann angewendet werden, sobald die Spontanerholung einsetzt, und sollte in ausreichender Dosis verabreicht werden. Falls trotz der Verabreichung eines Acetylcholinesterase-Inhibitors die neuromuskulären Effekte von Norcuron 10 mg nicht aufgehoben werden, muss die Beatmung fortgesetzt werden, bis die Spontanatmung wieder einsetzt. Wiederholte Gaben von Acetylcholinesterase-Inhibitoren können gefährlich sein. Wenn Sie weitere Fragen zur Anwendung des Arzneimittels haben, fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker. 4. Welche Nebenwirkungen sind möglich? Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Veränderungen der vitalen Zeichen und eine verlängerte neuromuskuläre Blockade. Am häufigsten nach der Markteinführung gemeldete Nebenwirkungen sind anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen und damit verbundene Symptome (Häufigkeit < 1/100.000). Systemorganklasse Gelegentlich/Selten1 (< 1/100, > 1/10.000) Erkrankungen des Immunsystems Erkrankungen des Nervensystems Herzerkrankungen Gefäßerkrankungen Tachykardie Hypotonie Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen Allgemeine Erkrankungen Sehr selten1 (< 1/10.000) Überempfindlichkeit, anaphylaktische Reaktion, anaphylaktoide Reaktion, anaphylaktischer Schock, anaphylaktoider Schock Schlaffe Lähmung Kreislaufkollaps und Schock, Hautrötung Bronchospasmus Angioneurotisches Ödem, Urtikaria, Ausschlag, erythematöser Ausschlag Muskelschwäche2 Arzneimittel wirkungslos, Gesichtsödeme, Schmerzen an und Beschwerden am Verabreichungsort Arzneimittelwirkung/therapeutischer der Injektionsstelle, Effekt vermindert, Reaktionen an der Arzneimittelwirkung/therapeutischer Injektionsstelle Effekt erhöht Verletzung, Vergiftung und Verlängerte neuromuskuläre durch Eingriffe bedingte Blockade, verzögerte Erholung von Komplikationen der Narkose 1 Die Häufigkeiten wurden basierend auf Postmarketingberichten und Literaturangaben geschätzt. 2 Nach Langzeitanwendung auf der Intensivstation. Verlängerte neuromuskuläre Blockade Die häufigste Nebenwirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien ist die Verlängerung der pharmakologischen Wirkung des Arzneimittels über die benötigte Zeitspanne hinaus. Sie kann von einer Skelettmuskelschwäche bis hin zu einer starken und lang andauernden Skelettmuskellähmung mit Ateminsuffizienz oder Apnoe reichen. Einige Fälle von Myopathie wurden nach Anwendung von Norcuron 10 mg in Kombination mit Kortikosteroiden auf der Intensivstation berichtet (siehe „Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen“ in Abschnitt 2). Anaphylaktische Reaktionen Schwere anaphylaktische Reaktionen auf Muskelrelaxanzien einschließlich Norcuron 10 mg wurden sehr selten berichtet. Anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen umfassen normalerweise mehrere Anzeichen oder Symptome wie z. B. Bronchospasmus, kardiovaskuläre Veränderungen (z. B. Hypotonie, Tachykardie, Kreislaufkollaps und -schock) und Veränderungen der Haut (z. B. Angioödem, Urtikaria). Diese Reaktionen waren in einigen Fällen tödlich. Da die Reaktionen sehr schwerwiegend sein können, sollte immer mit dem Auftreten gerechnet und die nötigen Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden. Histaminfreisetzung und Reaktionen auf Histamin Da Muskelrelaxanzien sowohl lokal an der Injektionsstelle als auch systemisch eine Histaminfreisetzung bewirken können, sollte bei Verabreichung dieser Arzneimittel immer die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, dass Juckreiz und erythematöse Reaktionen an der Injektionsstelle und/oder generalisierte histaminoide (anaphylaktoide) Reaktionen auftreten können (siehe auch oben unter „Anaphylaktische Reaktionen“). In experimentellen Studien mit intradermaler Injektion von Norcuron 10 mg wurde gezeigt, dass Norcuron 10 mg lokal nur wenig Histamin freisetzt. Kontrollierte Studien am Menschen zeigten keinen signifikanten Anstieg der Plasmahistaminwerte nach intravenöser Verabreichung von Norcuron 10 mg. In der alltäglichen umfangreichen Anwendung von Norcuron 10 mg wurde bisher selten über derartige Fälle berichtet. Wenn eine der aufgeführten Nebenwirkungen Sie erheblich beeinträchtigt oder Sie Nebenwirkungen bemerken, die nicht in dieser Gebrauchsinformation und Fachinformation angegeben sind, informieren Sie bitte Ihren Arzt oder Apotheker. 5. Wie ist Norcuron 10 mg aufzubewahren? Norcuron 10 mg darf nach Ablauf des auf dem Etikett der Durchstechflasche und auf der Faltschachtel hinter „Verwendbar bis“ angegebenen Verfalldatums nicht mehr verwendet werden. Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren! Nicht über +25 °C lagern. Durchstechflaschen im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen. Lagerungshinweise für die rekonstituierte Lösung siehe Abschnitt 7.2.2. Norcuron 10 mg darf nicht verwendet werden, wenn die Lösung nach Rekonstitution Partikel enthält oder nicht klar ist. 6. Weitere Informationen ► Zusammensetzung Norcuron 10 mg ist ein gefriergetrocknetes Pulver und enthält: Wirkstoff: Eine Durchstechflasche enthält 10 mg Vecuroniumbromid. Sonstige Bestandteile: Citronensäure-Monohydrat (Ph.Eur.), Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat (Ph.Eur.), Mannitol (Ph.Eur.), Natriumhydroxid zur pH-Einstellung, Phosphorsäure zur pH-Einstellung Es wurden keine Konservierungsmittel beigefügt. ► Inhalt der Packung Eine Durchstechflasche enthält 217 mg Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung. Norcuron 10 mg ist in Bündelpackungen mit 20 (2 x 10) Durchstechflaschen (Klinikpackung) erhältlich. ► Pharmazeutischer Unternehmer und Hersteller N.V. Organon Kloosterstraat 6 5340 BH Oss Niederlande Örtlicher Vertreter: MSD SHARP & DOHME GMBH Lindenplatz 1 85540 Haar Postanschrift: Postfach 1202 85530 Haar Tel.: 0800/673 673 673 Fax: 0800/673 673 329 E-Mail: [email protected] ► Stand der Information Mai 2012 Bei Schriftwechsel bitte die hinter Ch.-B. (Chargenbezeichnung) aufgeführte Zahlenreihe angeben. 7. Zusätzliche Informationen für Fachkreise Die folgenden Informationen sind nur für Ärzte bzw. medizinisches Fachpersonal bestimmt. ► 7.1 Pharmakologische Eigenschaften 7.1.1 Pharmakodynamische Eigenschaften Pharmakotherapeutische Gruppe: Muskelrelaxans, peripher wirkende Mittel ATC-Code: M03A C03. Norcuron 10 mg (Vecuroniumbromid) ist ein nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans, chemisch bezeichnet als Aminosteroid 1-(3α,17β-Diacetoxy-2β-piperidino-5α-androstan-16β-yl)-1methylpiperidiniumbromid. Norcuron 10 mg blockiert die Übertragung zwischen den motorischen Nervenenden und der quergestreiften Muskulatur, indem es kompetitiv zu Acetylcholin an Nikotinrezeptoren im Bereich der motorischen Endplatte der quergestreiften Muskulatur bindet. Norcuron 10 mg verursacht im Gegensatz zu depolarisierenden Muskelrelaxanzien wie Suxamethonium keine Faszikulationen. Im klinischen Dosisbereich besitzt Norcuron 10 mg keine vagolytische oder Ganglien-blockierende Wirkung. Endotracheale Intubation Innerhalb von 90 bis 120 Sekunden nach intravenöser Verabreichung von 0,08 bis 0,1 mg Vecuroniumbromid pro kg Körpergewicht sind gute bis ausgezeichnete Bedingungen für eine endotracheale Intubation gegeben, 3 bis 4 Minuten nach Verabreichung dieser Dosis kommt es zur allgemeinen Muskellähmung, die für jede Operationsart geeignet ist. Bei dieser Dosierung beträgt der Zeitraum bis zum Erreichen von 25 % der Kontrollreizantwort (klinische Wirkungsdauer) 24 bis 60 Minuten und bis zum Erreichen von 95 % der Kontrollreizantwort etwa 60 bis 80 Minuten. Bei höherer Dosierung von Norcuron 10 mg wird die Zeit bis zum Eintritt der maximalen Blockade verkürzt und die Wirkungsdauer verlängert. Intravenöse Dauerinfusion Wird Norcuron 10 mg als intravenöse Dauerinfusion verabreicht, kann bei kontinuierlicher Gabe des Arzneimittels eine 90%ige neuromuskuläre Blockade im Steady State aufrechterhalten werden, ohne dass sich die Erholungszeit der neuromuskulären Blockade nach Beendigung der Infusion klinisch signifikant verlängert. Norcuron 10 mg hat keine kumulative Wirkung, wenn die Erhaltungsdosen bei 25 % der Kontrollreizantwort verabreicht werden. Es können daher mehrere Erhaltungsdosen nacheinander gegeben werden. Die oben erwähnten Eigenschaften von Norcuron 10 mg ermöglichen sowohl kurze als auch längere chirurgische Eingriffe. Aufhebung der neuromuskulären Blockade Die Wirkung von Vecuronium kann entweder durch Sugammadex oder durch AcetylcholinesteraseInhibitoren wie Neostigmin, Pyridostigmin oder Edrophonium aufgehoben werden. Sugammadex kann zur routinemäßigen Aufhebung zwischen 1 – 2 Post-Tetanic Counts und Wiederauftreten von T2 angewendet werden. Acetylcholinesterase-Inhibitoren können erst bei Wiederauftreten von T2 oder bei den ersten Anzeichen einer klinischen Erholung angewendet werden. Kinder und Jugendliche Neugeborene und Kleinkinder Die ED95-Dosis von Vecuroniumbromid unter Lachgas/Sauerstoff-Narkose bei Neugeborenen und Kleinkindern entspricht ungefähr der bei Erwachsenen (ca. 47 µg/kg Körpergewicht). Der Wirkungseintritt von Norcuron 10 mg erfolgt bei Neugeborenen und Kleinkindern wesentlich schneller als bei Kindern und Erwachsenen. Dies ist wahrscheinlich auf die kürzere Kreislaufzeit und das relativ große Herzminutenvolumen zurückzuführen. Möglicherweise erklärt auch eine höhere Sensitivität der motorischen Endplatte gegenüber Muskelrelaxanzien bei diesen Patienten den schnelleren Wirkungseintritt. Wirkungsdauer und Erholungszeit von Norcuron 10 mg sind bei Neugeborenen und Kleinkindern länger als bei Erwachsenen. Die Erhaltungsdosen von Norcuron 10 mg sollten daher in größeren Abständen verabreicht werden. Kinder Die ED95-Dosis von Vecuroniumbromid unter Lachgas/Sauerstoff-Narkose ist bei Kindern höher als bei Erwachsenen (0,081 bzw. 0,043 mg/kg Körpergewicht). Wirkungsdauer und Erholungszeit von Norcuron 10 mg sind bei Kindern im Allgemeinen etwa 30 % bzw. 20 – 30 % kürzer als bei Erwachsenen. Ähnlich wie bei Erwachsenen werden bei pädiatrischen Patienten keine kumulativen Wirkungen beobachtet, wenn Erhaltungsdosen von ungefähr einem Viertel der Initialdosis bei 25 % der Kontrollreizantwort verabreicht werden. 7.1.2 Pharmakokinetische Eigenschaften Nach intravenöser Verabreichung von 0,1 – 0,15 mg Vecuroniumbromid pro kg Körpergewicht beträgt die Verteilungshalbwertszeit von Vecuronium 1,2 – 1,4 Minuten. Vecuronium verteilt sich vor allem im extrazellulären Flüssigkeitskompartiment. Das Verteilungsvolumen im Steady State bei Erwachsenen beträgt 0,19 – 0,51 l/kg. Die Plasmaclearance von Vecuronium beträgt 3,0 – 6,4 ml/kg/min, die Halbwertszeit der Plasmaelimination 36 – 117 Minuten. Vecuronium wird in relativ geringem Ausmaß metabolisiert. Beim Menschen wird in der Leber ein 3-Hydroxy-Derivat gebildet, das etwa 50 % weniger muskelrelaxierende Wirkung als Vecuronium hat. Bei Patienten, die nicht an Nieren- oder Leberversagen leiden, liegt die Plasmakonzentration dieses Derivats unter der Nachweisgrenze und trägt nicht zur neuromuskulären Blockade nach Gabe von Norcuron 10 mg bei. Die Ausscheidung über die Galle ist der wichtigste Eliminationsweg. Es wird geschätzt, dass innerhalb von 24 Stunden nach intravenöser Verabreichung von Norcuron 10 mg 40 bis 60 % der verabreichten Dosis als monoquartäre Verbindungen in die Galle ausgeschieden werden. Bei ungefähr 95 % dieser Verbindungen handelt es sich um unverändertes Vecuronium und bei weniger als 5 % um 3-Hydroxy-Vecuronium. Bei Patienten mit Lebererkrankung und/oder Gallenwegserkrankung wurde eine längere Wirkungsdauer beobachtet, die wahrscheinlich auf eine verminderte Clearance und eine dadurch erhöhte Eliminationshalbwertszeit zurückzuführen ist. Die renale Elimination ist relativ gering. Die Menge monoquartärer Verbindungen, die über 24 Stunden nach Verabreichung von Norcuron 10 mg in den Harn ausgeschieden und mittels Blasenkatheter gesammelt wird, entspricht 20 – 30 % der verabreichten Dosis. Bei Patienten mit Nierenversagen kann die Wirkungsdauer verlängert sein. Dies ist wahrscheinlich auf eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Vecuronium zurückzuführen, könnte aber auch die Folge einer reduzierten Plasmaclearance sein. Kinder und Jugendliche Es stehen nur begrenzte Daten zur Pharmakokinetik von Vecuronium bei pädiatrischen Patienten zur Verfügung. Nach intravenöser Gabe ist die Plasmaclearance bei Neugeborenen, Kleinkindern und Kindern ähnlich (2,8 – 9,0 ml/kg/min) und unterscheidet sich nicht von der Clearance bei Erwachsenen. Das Verteilungsvolumen im Steady State (Vdss) bei Kleinkindern ist dem bei erwachsenen Patienten ähnlich (0,29 – 0,43 l/kg), bei Kindern jedoch geringfügig kleiner (0,13 – 0,32 l/kg). 7.1.3 Präklinische Daten zur Sicherheit Akute Toxizität In akuten Toxizitätsuntersuchungen wurde Vecuroniumbromid intravenös Hunden und Katzen unter Halothan- und/oder Thiopentalanästhesie bis zu einer Höhe von 22,5 mg/kg Körpergewicht (diese Dosen wurden 5-mal im Abstand von 30 min bis zu 4,5 mg/kg verabreicht) dosiert. Todesfälle wurden nur in der Gruppe, der hohe Dosierungen verabreicht wurden, beobachtet. Möglicherweise ist die Ursache Herzversagen durch Kongestion (siehe auch „Überdosierung“ in Abschnitt 3). Subchronische Toxizität In subchronischen Toxizitätsuntersuchungen wurde Vecuroniumbomid intravenös Ratten in Dosen bis zu 180 µg/kg Körpergewicht an 35 aufeinander folgenden Tagen verabreicht. Todesfälle wurden nur in der Gruppe, der hohe Dosierungen verabreicht wurden, beobachtet. Die Ursache war Dyspnoe, ausgelöst durch Muskelrelaxation (siehe auch Abschnitt 4). Chronische Toxizität Es liegen keine Ergebnisse aus Untersuchungen zur chronischen Toxizität vor. Mutagenes Potenzial Untersuchungen im Ames-Test an Salmonella und Escherichia coli und im Mikrokerntest an Ratten ergaben keine Hinweise auf ein mutagenes Potenzial. Tumorerzeugendes Potenzial Langzeituntersuchungen auf ein tumorerzeugendes Potenzial liegen nicht vor. Reproduktionstoxizität Untersuchungen an Ratten (vor der Trächtigkeit bis zur Frühgestation und während der Organogenese) und an Kaninchen (während der Organogenese) mit subpharmakologischen intravenösen Dosen ergaben keine Hinweise auf Embryoletalität, Wachstumshemmung der Feten oder auf teratogene Veränderungen. Erfahrungen beim Menschen mit der Anwendung des Wirkstoffs in der Schwangerschaft liegen (außer beim Kaiserschnitt) nicht vor. Es ist nicht bekannt, ob Vecuroniumbromid in die Muttermilch übergeht. ► 7.2 Pharmazeutische Angaben 7.2.1 Inkompatibilitäten Wie viele andere Arzneimittel ist Norcuron 10 mg nicht kompatibel mit Thiopental. Es wird nicht empfohlen, Norcuron 10 mg mit Lösungen oder Arzneimitteln in der gleichen Spritze oder dem gleichen Infusionsbeutel zu mischen, außer es handelt sich um diejenigen Lösungen, die sich als kompatibel mit Norcuron 10 mg erwiesen haben (siehe „Art der Anwendung“ in Abschnitt 3). Wird Norcuron 10 mg über denselben Infusionsschlauch verabreicht wie Arzneimittel, deren Inkompatibilität mit Norcuron 10 mg bekannt ist oder deren Kompatibilität mit Norcuron 10 mg nicht nachgewiesen ist, ist es wichtig, dass der Infusionsschlauch zwischen der Verabreichung von Norcuron 10 mg und der Verabreichung solcher Arzneimittel ausreichend gespült wird (z. B. mit 0,9%iger Kochsalzlösung). 7.2.2 Dauer der Haltbarkeit Die Haltbarkeit von Norcuron 10 mg beträgt 2 Jahre. Die chemische und physikalische Stabilität der gebrauchsfertigen Lösung (d. h. nach Rekonstitution) wurde für 24 Stunden bei 15 bis 25 °C nachgewiesen. Aus mikrobiologischer Sicht sollte das Produkt sofort verwendet werden. Wenn es nicht sofort verwendet wird, liegen Lagerungsdauer und -bedingungen der rekonstituierten Lösung bis zum Gebrauch in der Verantwortung des Anwenders. Sie liegen normalerweise bei bis zu 24 Stunden und 2 bis 8 °C, es sei denn die Rekonstitution/Verdünnung (et cetera) erfolgte unter kontrollierten und validierten aseptischen Bedingungen. ► 7.3 Inhaber der Zulassung N.V. Organon Kloosterstraat 6 5340 BH Oss Niederlande ► 7.4 Zulassungsnummer 25867.00.00 ► 7.5 Datum der Zulassung 18. August 1992 ► 7.6 Verkaufsabgrenzung Verschreibungspflichtig
