Kolorektales Karzinom IV. Definitive Stadiengruppierung - el-IPH

17. KOLOREKTALES KARZINOM
Patienten-ID (A3)
C17.26
Kolorektales Karzinom
1 7
Kenn-Nr (A1)
Zentrumsinternes Kennzeichen (A2)
Fachrichtung (A2)
1.
2.
Geburtsdatum
Tag
3.
Monat
Jahr
Geschlecht (M=Männlich, W=Weiblich)
Tumoridentifikationsnummer (A4)
4
Erhebungsteil-Nr. (A5)
IV. Definitive Stadiengruppierung und R-Klassifikation
(siehe auch Schema S. C17.58)
Definitive Stadiengruppierung nach neoadjuvanter Therapie?
N = Nein, J = Ja
476
Für definitive Stadiengruppierung maßgebliche Befunde (A32)
(alle TNM-Befunde linksbündig eintragen!)
Primärtumor: Maßgebliche Komponente
Kategorie∗
X
0
1
2
1 = T, 2 = pT
o
o
o
o
3
3a
3b
3c
3d
477
o
o
o
o
o
4
4a
4b
o
o
o
a) nach 5. Aufl.
478
b) nach 6. Aufl.
479
Regionäre Lymphknoten: Maßgebliche Komponente
Kategorie∗
X
o
0
o
1 = N, 2 = pN
1
480
o
2
o
a) nach 5. Aufl.
481
a) nach 6. Aufl.
482
Fernmetastasen: Gesamt-M
Kategorie∗
X
0
1
o
o
o
1cy+
o
483
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
Patienten-ID (A3)
C17.27
Lokalisation von Fernmetastasen (mehrere Angaben möglich)
0 = Nein
1 = Ja
Nicht-regionäre Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
o
484
Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
o
485
Peritoneum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
o
486
Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
o
487
Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
o
488
Knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
o
489
Gehirn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
o
490
Nebennieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
o
491
Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
o
492
Andere Lokalisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
o
493
Generalisiert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
o
494
5.
Definitive Stadiengruppierung nach UICC (A32) nach: a) 5. Aufl.
6.
b) 6. Aufl.
495
10 = Stadium I, 20 = Stadium II, 21 = Stadium IIA, 22 = Stadium IIB, 30 = Stadium III, 31 = Stadium IIIA, 32 = Stadium IIIB,
33 = Stadium IIIC, 40 =Stadium IV, X = F.A.
Nähere Angaben bei R0-resezierten Kolonkarziomen im Stadium II
5
Risikogruppen nach Merkel et al. 2001 (S93) a) nach 5. Aufl.
6
b) nach 6. Aufl.
496
L = Low risk, H = High risk, E = Entfällt, kein Kolonkarzinom R0 St. II, X = F.A.
Nähere Angaben bei resezierten Karziomen (Kolon und Rektum) im Stadium III (jedes R)
5
Substadien nach Merkel et al. 2001 (S28) a) nach 5. Aufl.
b) nach 6. Aufl.
6
497
A = Stadium IIIA, B = Stadium IIIB, C = Stadium IIIC, E = Entfällt, nicht St. III, X = F.A.
Nähere Angaben bei palliativer Chemotherapie im Stadium IV:
Risikogruppen nach Köhne et al. 2002 (S94)
498
L = Low risk, I=Intermediate risk, H = High risk, E = Entfällt, kein Stadium IV oder keine palliative Chemotherapie, X = F.A.
Definitive R-Klassifikation (A33)
499
00 = Kein Residualtumor (R0), 01= Kein Residualtumor, Tumormarker normal (R0a), 02 = Kein Residualtumor, Tumormarker bleiben erhöht (R0b), 10 = Nur mikroskopischer invasiver Residualtumor (R1), 12 = Nur positiver zytologischer Befund
in Peritonealflüssigkeit oder Aszites (R1cy+), 21 = Makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch nicht bestätigt (R2a),
22 = Makroskopischer Residualtumor, auch mikroskopisch bestätigt (R2b), XX= Unbestimmt (RX)
Japanische „Curability“-Klassifikation (S95)
500
A = Curability A, B = Curability B, C = Curability C, X = F.A.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.28
Spezielle Verschlüsselungsanweisungen
S1 Anlass für Arztbesuch
Früherkennungsuntersuchungen werden in erster Linie bei entsprechender
Familienanamnese, nach Entfernung gutartiger Adenome, bei chronischer Colitis ulcerosa
und nach Diagnose einer familiären Adenomatose bei einem Blutsverwandten
vorgenommen.
Als „Nachsorgeuntersuchung“ gelten nur Untersuchungen im Rahmen der
Langzeitbetreuung nach behandelter Krebserkrankung des Kolorektums, nicht solche nach
Entfernung gutartiger Adenome.
S2 Krebserkrankungen bei Blutsverwandten
Etwa 5 - 15% aller kolorektalen Karzinome entstehen im Rahmen hereditärer Syndrome,
deren häufigstes der „Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer“ (HNPCC) ist (s. S3).
Für die Erkennung dieses Syndroms ist die Erhebung einer Familienanamnese nicht nur
bezüglich kolorektaler Karzinome, sondern auch anderer maligner Tumoren von
entscheidender Bedeutung. Bei Diagnose eines kolorektalen Karzinoms ist daher stets
eine Familienanamnese zu erheben [22]. Hierbei ist auch die Feststellung des Alters, in
dem bei den Blutsverwandten ein Karzinom aufgetreten ist, von Bedeutung.
Im Erhebungsformular wird zunächst festgehalten, ob bei den aufgeführten
Blutsverwandten Krebserkrankungen vorgekommen sind. Falls dies zutrifft, sind
Lokalisation und Alter bei Erkrankung zu dokumentieren; die entsprechende laufende
Nummer wird oben eingetragen.
Auch beim sog. sporadischen kolorektalen Karzinom (s. S3) finden sich in der Anamnese
in 10 bis 20% Blutsverwandte 1. Grades (Eltern, Geschwister, Kinder), bei denen ebenfalls
kolorektale Karzinome auftraten. Eine derartige Familienanamnese zeigt ein erhöhtes
Risiko zur Entwicklung kolorektaler Karzinome an.
S3 Präkanzeröse Bedingungen/Hereditäre Syndrome
Kolorektale Karzinome kommen vermehrt im Rahmen hereditärer Syndrome vor (man
spricht auch von genetisch determinierten Karzinomen) [70, 81]. Im Gegensatz hierzu
werden alle anderen Karzinome als sogenannte sporadische kolorektale Karzinome
bezeichnet [52].
Bei familiärer adenomatöser Polypose (FAP) (Adenomatosis coli) finden sich im Kolon und
Rektum zahlreiche (Hunderte bis Tausende) polypöse Adenome. Unterschiedlich häufig
treten verschiedene extrakolonische Veränderungen auf. Patienten mit solchen
extrakolonischen Veränderungen wurden früher z. T. als Gardner-Syndrom eingestuft.
Bei der abgeschwächten (attenuierten) familiären adenomatösen Polypose (AFAP) handelt
es sich um eine Variante der FAP mit einer geringeren Zahl von Adenomen. Die meisten
hiervon sind im proximalen Kolon und flach, weshalb früher auch die Bezeichnung HFAS
(hereditary flat adenoma syndrome) gebraucht wurde. Karzinome treten meist erst im
späteren Alter auf [53, 79].
Auch bei zwei nicht-neoplastischen hamartomatösen Polyposesyndromen besteht ein
erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome [32].
Bei der familiären juvenilen Polypose besteht schon bei Auftreten von mehr als 5-10
juvenilen Polypen im Gastrointestinaltrakt ein erhöhtes Krebsrisiko, und zwar vor allem
dann, wenn es sich um sogenannnte atypische juvenile Polypen handelt; diese sind durch
papilläre Strukturen, nur geringe zystische Dilatation und geringe Stromakomponente
gekennzeichnet.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.29
Erst in den letzten Jahren wurde klar, daß beim Peutz-Jeghers-Syndrom ein relativ hohes
Krebsrisiko besteht. Die Karzinome entstehen aber nur relativ selten im Kolorektum und
nur selten in Polypen; extrakolonische Karzinome, z. B. in Mamma, Cervix uteri und
Pankreas überwiegen [41].
Als HNPCC („hereditary non-polyposis colorectal cancer“, Lynch-Syndrom) werden
kolorektale Karzinome auf dem Boden eines hereditären Syndroms bezeichnet [80, 81],
die oft multipel (syn- oder metachron), in relativ frühem Alter auftreten und das proximale
Kolon bevorzugen. Daneben können ein oder mehrere Adenome beobachtet werden, aber
keine Polypose. Das Syndrom tritt in 2 klinischen Formen auf: Entweder finden sich
lediglich kolorektale Karzinome (Lynch-Syndrom I), oder es treten zusätzlich auch maligne
Tumoren außerhalb des Kolons auf, insbesondere in Corpus uteri, Magen, Dünndarm,
Nierenbecken und Ureter sowie Ovar (Lynch-Syndrom II).
Die Erkennung eines HNPCC ist aus 2 klinischen Gründen wichtig:
1. Der Patient hat gehäuft mit syn- und metachronen Karzinomen anderer Organe zu
rechnen; daher ist die Diagnostik primär und im Laufe der Nachsorge auch auf
Magen, Dünndarm, weibliches Genitale, Niere und harnableitende Wege zu richten;
2. die Familienmitglieder sind einer entsprechenden Beratung und ggf. genetischen
Diagnostik zu unterziehen, um bei vorliegender genetischer Disposition eine
Betreuung im Sinne einer Früherkennung und ggf. auch einen prophylaktischen
chirurgischen Eingriff zu ermöglichen [22, 33, 39].
Grundlage der klinischen Verdachtsdiagnose des HNPCC sind zunächst die sogenannten
Amsterdam-Kriterien I [125]:
1. Mindestens 3 Familienmitglieder mit kolorektalem Karzinom;
2. Mindestens 2 aufeinanderfolgende Generationen betroffen;
3. Ein Familienmitglied erstgradig verwandt mit den beiden anderen;
4. Ein Erkrankter zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 50 Jahre;
5. Ausschluss einer familiären adenomatösen Polypose (FAP).
Für die klinische Verdachtsdiagnose HNPCC müssen alle 5 Punkte zutreffen.
Nach den Beschlüssen der ICG-HNPCC (International Collaboration Group on HNPCC)
[126] werden die Amsterdam-Kriterien I für die klinische Einteilung der HNPCC-Familien
den Amsterdam-Kriterien II gleichgestellt. Die Amsterdam-Kriterien II unterscheiden sich
von den Amsterdam-Kriterien I darin, daß Kriterium 1. nicht nur kolorektale Karzinome,
sondern auch Endometrium-, Dünndarm-, Ureter- und Nierenbeckenkarzinome
miteinschließt. Die Diagnose einer HNPCC-Familie kann daher auch dann gestellt werden,
wenn keine kolorektale Manifestation vorliegt.
Die Bethesda-Kriterien [105] dienen in erster Linie der Indikation zur Vornahme einer
Analyse auf Mikrosatelliteninstabilität. Sie treffen zu, wenn mindestens einer der
nachstehenden Punkte erfüllt ist:
1. Patienten mit Krebserkrankung in Familien, die die Amsterdam-Kriterien erfüllen.
2. Patienten mit zwei HNPCC-assoziierten Karzinomen, einschließlich synchroner und
metachroner kolorektaler Karzinome oder assoziierter extrakolonischer Karzinome.
3. Patienten mit kolorektalem Karzinom und einem erstgradigen Verwandten mit
kolorektalem oder assoziiertem extrakolonischen Karzinom und/oder einem
kolorektalen Adenom; eine der Krebserkrankungen wurde im Alter von < 45 Jahren
diagnostiziert, das Adenom bei < 40 Jahren.
4. Patienten mit kolorektalem Karzinom oder Endometriumkarzinom, diagnostiziert im
Alter von < 45 Jahren.
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T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.30
5. Patienten mit rechtsseitigem Kolonkarzinom mit einem undifferenzierten
(solid/kribiformen) Zelltyp in der Histopathologie, diagnostiziert im Alter von < 45
Jahren.
6. Patienten mit kolorektalem Karzinom vom Siegelring-Typ, diagnostiziert im Alter von
< 45 Jahren.
7. Patienten mit Adenomen, diagnostiziert im Alter von < 40 Jahren.
Unabhängig von der Familienanamnese sollte der Verdacht auf ein HNPCC immer dann
gestellt werden, wenn in früherem Lebensalter ein muzinöses Adenokarzinom des
proximalen Kolons (Flexura lienalis und oral hiervon) oder ein medulläres Karzinom
diagnostiziert wird und wenn in einem Kolonkarzinom eine ausgeprägte intratumoröse
lymphoide Infiltration (s. S79) und/oder peritumoröse Lymphozytenaggregate (s. S80)
gefunden werden.
Das Vorliegen der Amsterdam-Kriterien (I oder II) und/oder der Bethesda-Kriterien wie
auch die angeführten klinisch-pathologischen Verdachtsmerkmale sollten eine
Mikrosatellitenanalyse veranlassen. Eine Mikrosatelliteninstabilität (MSI) ist bei fast 90%
aller HPNCC-Tumoren feststellbar, kommt allerdings auch bei fast 15% der sporadischen
Karzinome vor. Bei MSI sind daher der immunhistologische Nachweis von
Mismatch-Repair- (MMR-) Genprodukten (hMSH2, hMLH1, hMSH6 u. a.) in Tumorzellen
und schließlich ein Beweis von MMR-Gen-Mutationen durch Sequenzanalysen zu führen
[14, 33, 39].
Beim Li-Fraumeni-Syndrom treten multiple primäre Neoplasien bei Kindern und jungen
Erwachsenen auf, in 7% gastrointestinale Karzinome und dabei meistens im Kolorektum.
Weitere hereditäre Syndrome, bei denen auch kolorektale Karzinome vermehrt auftreten,
sind das Muir-Torre-Syndrom (HNPCC-Malignom mit Talgdrüsentumoren [16], das
Turcot-Syndrom (Kombination von HNPCC oder FAP mit Hirntumoren, meist
Glioblastomen) und das familiäre Mamma-Ovar-Karzinom-Syndrom (die dabei
beobachteten kolorektalen Karzinome treten in früherem Alter auf [31]).
S4 Präkanzeröse Bedingungen für sporadische Karzinome
Als präkanzeröse Bedingungen für sporadische Karzinome kommen in Frage chronische
Colitis ulcerosa (in einem Teil der Fälle auch im Pouch nach restorativer Proktokolektomie
[37], M. Crohn des Dickdarms und sonstige chronische Kolitiden (z. B. Strahlenkolitis,
Schistosomiasis intestinalis), weiterhin länger bestehende Ureterosigmoidostomien. Ein
erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome besteht auch nach Auftreten kolorektaler
Adenome sowie bei kolorektalen Adenomen bei Blutsverwandten 1. Grades (Literatur bei
[52]). Auch beim seltenen Cronkhite- Canada-Syndrom kommt es überdurchschnittlich
häufig zur Karzinomentwicklung (Lit. bei [137]). In einer neuen großen schwedischen
Studie ergab sich auch nach Cholezystektomie ein erhöhtes Risiko für rechtsseitieg
Kolonkarzinome (und Dünndarmkarzinome) [78]. Auch bei Patienten mit Dermatomyositis
ist das Risiko für kolorektale Karzinome erhöht [56].
S5 Gruppen mit erhöhtem Karzinomrisiko
Für die Indikation zu Vorsorge- bzw. Früherkennungsuntersuchungen und deren spezielle
Durchführung wurde in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten [108] zwischen 3 Risikogruppen unterschieden:
Gruppe I: Personen mit einem individuell gesteigerten Risiko für sporadisches
kolorektales Karzinom:
• Verwandte ersten Grades von Patienten mit einem kolorektalen Karzinom,
• Verwandte ersten Grades von Patienten, bei denen ein kolorektales Adenom vor
dem 60.Lebensjahr nachgewiesen wurde,
• Patienten, bei denen 3 oder mehr Adenome oder ein mehr als 1 cm großes
Adenom vollständig abgetragen wurde(n) oder die Arenomabtragung fraglich
komplett oder inkomplett erfolgte.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.31
Gruppe II: Anlageträger für ein hereditäres kolorektales Karzinom: Patienten mit
•
•
•
•
•
•
familiärer adenomatöser Poylpose (FAP) ,
attenuierter familiärer adenomatöser Polypose
HNPCC
Peutz-Jeghers-Syndrom
juveniler Polypose
Cowden-Syndrom
Gruppe III: Risikopersonen auf dem Boden eienr chronisch-entzündlichen
Darmerkrankung: Patienten mit Colitis ulcerosa oder M. Crohn .
S6 Unterteilung des Karzinomrisikos aufgrund der Familienanamnese
In der australischen Leitlinie zur Vorbeugung, Früherkennung und Behandlung des
kolorektalen Karzinoms [94] werden Patienten vor allem nach der Familienanamnese in 3
Kategorien mit unterschiedlichem Risiko der Karzinomentwicklung unterteilt, für die
unterschiedliche Früherkennungsprogramme vorgesehen sind :
Kategerie 1: durchschnittliches oder leicht erhöhtes Risiko:
• kein kolorektales Karzinom in der Familienanamnese, kein vorangegangenes
kolorektales Karzinom, keine Colitis ulcerosa (durchschnittliches Risiko)
• kolorektales Karzinom bei 1 Verwandten 1. oder 2. Grades, diagnostiziert im Alter
von 55 Jahren oder später (Risikoerhöhung bis auf das Zweifache)
Kategorie 2: mäßig erhöhtes Risiko (3- bis 5-fach)
• kolorektales Karzinom bei 1 Verwandten 1. Grades, diagnsotiziert vor dem Alter
von 55 Jahren und ohne die nachstehend angeführten Hochrisikofaktoren
• kolorektales Karzinom bei 2 Verwandten 1. oder 2. Grades ungeachtet des
Zeitpunkts der Diagnose und ohne die nachstehend angeführen
Hochrisikofaktoren:
– multiple kolorektale Karzinome bei wenigstens 1 Verwandten 1. oder 2.
Grades
– Diagnose vor dem Alter von 50 Jahren
– wenigstens 1 Verwandter mit Endometrium- oder Ovarkarzinom (Verdacht auf
HNPCC)
Kategorie 3: hohes Risiko
• kolorektales Karzinom bei 3 oder mehr Verwandten 1. oder 2. Grades (Verdacht
auf HNPCC)
• kolorekatels Karzinom bei 2 oder mehr Verwandten 1. oder 2. Grades mit
Hochrisikofaktoren (siehe oben)
• kolorektales Karzinom mit großer Zahl kolorektaler Adenome (Verdacht auf FAP)
bei wenigstens 1 Verwandten 1. oder 2. Grades
• Nachweis einer APC-Gen-Mutation oder einer Mutation in einem MMR-Gen bei
wenigstens 1 Verwandten 1. oder 2. Grades
S7 Synchrone Adenome
Als Adenome werden hier nur solche Tumoren gewertet, die getrennt vom Karzinom früher
oder gleichzeitig mit dem Karzinom entdeckt werden. Nicht berücksichtigt werden
Adenome, die am Rande des Karzinoms in unmittelbarem Zusammenhang mit diesem
stehen (sogenannte Residuen eines präexistenten Adenoms).
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.32
S8 Body-Mass-Index
Der Body-Mass-Index gilt heute als bester Parameter zur Beurteilung des
Ernährungszustandes. Die Berechung erfolgt durch Division des Körpergewichtes durch
die Körpergröße in Meter zum Quadrat:
BMI =
K örpergewicht(kg)
(K örpergröβ e in m)2
Als Normalbereich des BMI gilt 18,5 – 24,9, als Untergewicht < 18,5, als Ubergewicht
25,0 – 29,9, als Adipositas ≥ 30,0. Die Adipositas wird oft weiter unterteilt in Grad I (30,0 –
34,9), Grad II (35,0 – 39,9) und Grad III (≥ 40,0).
S9 Diagnose in asymptomatischem Zustand
Die Prognose von Patienten, bei denen das Karzinom in asymptomatischem Zustand
diagnostiziert wird, ist günstiger als bei Patienten mit karzinombedingten Symptomen.
Dabei hat es keinen Einfluß, ob die Diagnose bei Vorsorge- oder
Nachsorgeuntersuchungen gestellt wird oder ob das Karzinom als Zufallsbefund bei
ärztlicher Untersuchung wegen Symptomen anderer Erkrankungen entdeckt wird.
S10 Gewichtsverlust
Als Gewichtsverlust zählt nur die unbeabsichtigte Abnahme des Körpergewichts um
mindestens 2 kg innerhalb der letzten 3 Monate.
S11 Änderung der Stuhlgewohnheiten
Hierbei werden sowohl gehäufte Obstipationen oder zunehmende Perioden mit Durchfällen
als auch ein auffälliger Wechsel zwischen Obstipation und Diarrhö erfaßt.
S12 Innere Fistel
Hierzu zählen z. B. Sigma-Dünndarm-Fisteln und Rektovaginalfisteln.
S13 Massive Blutung
Eine massive Blutung liegt vor, wenn diese kreislaufwirksam ist oder eine Transfusion
erforderlich macht.
S14 Obstruktion
Nach den Vorschlägen des Internationalen Dokumentationssystems für kolorektale
Karziome [30, 111] ist für die Unterscheidung in Obstruktion für festen Stuhl und solche für
festen Stuhl und Gas die Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens maßgebend. Bei
Obstruktion für festen Stuhl und Gas ist der Darm aboral der Obstruktion im allgemeinen
luftleer, proximal der Obstruktion dilatiert und zeigt hier evtl. Spiegelbildung. Bei der
Obstruktion für festen Stuhl ist die Luftverteilung im Darm annähernd normal, proximal der
Obstruktion läßt sich teilweise impaktierter Stuhl nachweisen. Als Allgemeinerscheinungen
gelten Ubelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerz, palpatorischer Peritonismus
(Bauchdeckenspannung) sowie schwerste Symptome im Sinne der Ileuskrankheit.
S15 Tastbarer Rektumtumor (Klinisches Stadium nach Mason)
Bei tastbaren Rektumkarzinomen wird eine klinische Stadieneinteilung nach Mason [84]
vorgenommen. Die Definitionen sind der Abb. 17.1 zu entnehmen.
„Unklarer Befund“ soll verschlüsselt werden, wenn ein tastbarer Befund zwar vorliegt, aber
nicht eindeutig den 4 Stadien zugeordnet werden kann.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.33
Abbildung 17.1: Klinische Stadieneinteilung nach Mason (Aus [84]).
S16 Leberperfusionsindex
Der Leberperfusionsindex (HPI) drückt das Verhältnis von arterieller zur
Gesamtdurchblutung der Leber aus. Bei Lebermetastasen ist der HPI in etwa 90%
abnormal. Nach bisher vorliegenden Daten an relativ beschränkter Patientenzahl scheint
ein abnormer HPI bei Patienten nach kurativer Resektion eines Karzinoms der Stadien I
bis III ein unabhängiger Indikator einer schlechten Prognose zu sein [127]. Der HPI wird
durch dynamische Leberszintigraphie bestimmt.
S17 Tumormarker
In neueren Untersuchungen (Literatur bei [18]) konnte gezeigt werden, daß der
präoperative CEA-Wert im Serum ein unabhängiger Prognosefaktor ist. Deshalb hat das
AJCC [18] eine C-Klassifikation als Zusatz zur TNM-Klassifikation vorgeschlagen. Ihre
Kategorien sind:
CX
C0
C1
Serum-CEA kann nicht beurteilt werden,
Serum-CEA nicht erhöht (< 5ng/ml),
Serum-CEA erhöht (≥ 5ng/ml)
S18 Andere Laborwerte
Die Werte sind jeweils rechtsbündig unter Berücksichtigung der Kommastelle einzutragen.
S19 Präoperative Befunde bei Becken-MRT
Nach vorläufigen Untersuchungen scheint mit einer hochauflösenden Dünnschicht-MRT
des Beckens [12] die Möglichkeit gegeben, das Ausmaß der Tumorinfiltration jenseits der
Muscularis propria und die Beziehungen des Tumors zur mesorektalen Faszie präoperativ
sehr genau bestimmen zu können. Dies ist insbesondere für die Beurteilung der
Möglichkeit einer R0-Resektion und damit die Indikation zur neoadjuvanten Therapie von
Bedeutung. Diese Untersuchungsmethode wird seit Anfang 2002 in einer prospektiven
internationalen Multizenterstudie (M.E.R.C.U.R.Y - Project: Magnetic Resonance Imaging
and Rectal Cancer European Equivalence Study [82] geprüft. Die vorgesehene
Dokumentation wurde übernommen.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.34
S20 Lokalisation des Primärtumors
Im Schrifttum gibt es bezüglich der Abgrenzung zwischen Kolon und Rektum
unterschiedliche Definitionen, die für die vergleichende Beurteilung von
Therapieempfehlungen (Leitlinien) und Therapieergebnissen von Bedeutung sind. Die
nachstehenden Definitionen beruhen auf den Empfehlungen des Internationalen
Dokumentationssystems für kolorektale Karzinome [30, 111] sowie ergänzenden
Empfehlungen des TNM-Systems [122], denen auch die Vorschläge der Deutschen
Krebsgesellschaft zur Klassifikation maligner Tumoren [70] folgen.
Als Lokalisation ist bei Kolontumoren diejenige Region einzutragen, in der der größere Teil
des Tumors gelegen ist. Ein Tumor, der zu 2/3 im Colon ascendens und zu 1/3 im Zäkum
liegt, wird als Tumor des Colon ascendens klassifiziert.
Bei Tumoren, die zu gleichen Teilen in 2 Regionen liegen, wird nach dem TNM Supplement
2001 [122] C18.8 verschlüsselt.
Die Grenze zwischen Colon ascendens und Zäkum ist die Höhe der Valvula Bauhini.
Als Gebiet der Flexura hepatica und Flexura lienalis gilt ein Abschnitt von je 2 cm oral und
aboral der theoretischen Grenzlinie zwischen Colon ascendens und transversum bzw.
Colon transversum und descendens.
Die Grenze zwischen Sigma und Colon descendens liegt in Höhe der linken Crista iliaca;
hier beginnt das freibewegliche Mesosigma.
Das Rektum ist durch fehlende Appendices epiploicae und durch Fehlen der Tänien
gekennzeichnet. Es ist definiert als der aborale Dickdarmabschnitt, der in Höhe des
Promontoriums beginnt und bis zur oberen Grenze des Analkanals reicht. Bei Messung mit
dem starren Rektosigmoidoskop liegt die obere Grenze bei 16 cm ab Anokutanlinie. Für
die Einordnung eines Tumors zu Sigma bzw. Rektum ist die Höhe des unteren
Tumorrandes maßgebend. Liegt dieser bei 16 cm oder tiefer, wird der Tumor als
Rektumkarzinom klassifiziert [30, 111]. Tumoren des Analkanals zählen nicht zu den
kolorektalen Malignomen.
Die Einordnung in die Rektumdrittel erfolgt nach der Entfernung von der Anokutanlinie (s.
S21) bzw., falls diese nicht bekannt ist, nach der Schätzung durch den Operateur.
Maßgebend ist dabei der untere Tumorrand. Tumoren des oberen Rektumdrittels (C20.93):
unterer Tumorrand zwischen 12 und 16 cm; Tumoren des mittleren Rektumdrittels
(C20.92): unterer Tumorrand zwischen 7,5 und weniger als 12 cm; Tumoren des unteren
Rektumdrittels (C20.91): unterer Tumorrand weniger als 7,5 cm von der Anokutanlinie.
Die topographische Bezeichnung Rektosigmoid (C19.9) sollte nach den Vorschlägen des
IDS [30, 111] möglichst nicht verwendet werden, ist aber bei den seltenen Fällen, bei
denen eine Unterscheidung zwischen Rektum und Sigmakarzinom nach den obigen
Kriterien nicht möglich ist, anwendbar.
S21 Entfernung von der Anokutanlinie/Linea dentata
Nach dem Internationalen Dokumentatiosnsystem für kolorektale Karzinome [30, 111] ist
für die Becshreibung der Lage von Rektumkarzinomen die Entfernung des makroskopisch
erkennbaren unteren Tumorrandes von der Anokutanlinie maßgebend. Sie ist zu messen
bei der Rektosigmoidoskopie mit dem starren Rektoskop.
Im Schrifttum wird daneben oder anstatt zum Teil noch die Entfernung von der Linea
dentata angegeben z.B. auch nach den Empfehlungen des Royal College of Pathologists
[102]. Die Linea dentata liegt am unteren Ende der Übergangszone des Analkanals in
Höhe der Analpapillen und -krypten und ist im Mittel 2,1 cm von der Anokutanlinie entfernt,
wobei aber eine beträchtliche Variabilität beobachtet wird (1,0 bis 3,8 cm [96]. Um
Vergleiche mit dem Schrifttum zu ermöglichen, empfiehlt sich auch die Dokumentation der
Entfernung des Tumors zur Linea dentata.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.35
S22 Ventrale/dorsale Lage bei Rektumkarzinomen
Bei fortgeschrittenen ventral gelegenen Rektumkarzinomen besteht aus anatomischen
Gründen eher die Gefahr einer Invasion von Nachbarorganen (Samenblasne, Prostata,
Vagina, Harnblase) als bei dorsal gelegenen Tumoren. Daher wird die Lage des Tumors
zum Teil für die Indikation zu einer neoadjuvanten Therapie mitberücksichtigt. Eine
Unterscheidung in ventral und dorsal gelegenen Tumoren ist bei zirkulären oder
vorwiegend lateral gelegenen Tumoren nicht möglich.
S23 Invasionstiefe
Nach den Vorschlägen des TNM Supplement 2001 [122] wird innerhalb von (p)T4
zwischen Invasion von Nachbarorganen bzw. -strukturen [(p)T4a] und Perforation bzw.
Befall des viszeralen Peritoneums [(p)T4b] unterschieden. Eine freie Perforation eines
kolorektalen Karzinoms in die Peritonealhöhle wird als T4b klassifiziert.
Das AJCC [18] schlug vor, statt der von der UICC gewählten Formulierung „Perforation des
viszeralen Peritoneums“ für (p)T4 von „Befall des viszeralen Peritoneums“ zu sprechen.
Aufgrund der Untersuchungen von Shepherd et al. [109] ist ein solcher zu diagnostizieren,
wenn
1. Tumor nahe bei, aber nicht an der Serosaoberfläche gefunden wird und dabei am
Mesothel eine entzündliche und/oder hyperplastische Läsion vorliegt,
2. der Tumor an der Serosaoberfläche mit entzündlicher Reaktion, mesothelialer
Hyperplasie und/oder Erosion bzw. Ulzeration gefunden wird,
3. freie Tumorzellen an der Oberfläche über einer Ulzeration des viszeralen Peritoneums
nachgewiesen werden.
Nur Situation 2 und 3 entsprechen einer Perforation des viszeralen Peritoneums im Sinne
der UICC [122] und auch des Royal College of Pathologists [102]. Situation 1 (Tumorzellen
nahe bel der Serosaoberfläche) kann im Abschnitt IIIC dokumentiert werden.
Als Invasion von Nachbarorganen/-strukturen wird jede Fixation des Tumors an die
Umgebung bzw. die nicht mehr mögliche Abgrenzung zwischen Tumor und
Nachbarorgan/-struktur bei bildgebenden Verfahren verstanden. Der klinischen Diagnose
T4a in diesem Sinne entspricht erfahrungsgemäß nur in etwa der Hälfte der Fälle eine
tatsächliche neoplastische Infiltration der Nachbarorgane bzw. der Nachbarstrukturen.
Beim Rektumkarzinom gilt Infiltration des M. levator ani als Infiltration von
Nachbarstrukturen (T/pT4), nicht jedoch Infiltration des M. sphincter ani externus und
internus, s. S24 [122].
S24 Andere Abschnitte des Kolorektums
Eine intramurale direkte Ausbreitung eines Karzinoms eines Unterbezirks (Segments) des
Kolon in einen benachbarten Unterbezirk (Segment) - z. B. eines Karzinoms des Colon
ascendens in die Flexura hepatica - wird in der T-Kategorie nicht berücksichtigt. Gleiches
gilt für die direkte intramurale Ausbreitung eines Rektumkarzinoms in das Colon
sigmoideum und umgekehrt, eines Rektumkarzinoms in den Analkanal (Infiltration des M.
sphincter ani externus und internus) und eines Zäkumkarzinoms in das Ileum. Als (p)T4
wird ausschließlich eine direkte Ausbreitung in andere Abschnitte des Kolons klassifiziert,
die am Wege über die Serosa oder das Mesokolon erfolgt, z. B. die Ausbreitung eines
Sigmakarzinoms in das Zäkum [122].
S25 Regionäre Lymphknoten
Die regionären Lymphknoten für Kolonkarzinome sind je nach befallenem Unterbezirk
unterschiedlich [122]:
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
Appendix
Zäkum
Colon ascendens
Flexura hepatica
Colon transversum
Flexura lienalis
Colon descendens
Sigma
C17.36
an A. ileocolica
an A. ileocolica und A. colica dextra
an A. ileocoecalis, A. colica dextra und A. colica media
an A. colica media und A. colica dextra
an A. colica dextra, A. colica media, A. colica sinistra und A. mesenterica inferior
an A. colica media, A. colica sinistra und A. mesenterica inferior
an A. colica sinistra und A. mesenterica inferior
an Aa. sigmoideae, A. colica sinistra, A. mesenterica inferior und A. rectalis superior
Dabei gelten als regionäre Lymphknoten jene am Stamm der A. mesenterica inferior und
die Lymphknoten am Stamm und an den Verzweigungen der übrigen genannten Arterien.
Regionäre Lymphknoten für das Rektumkarzinom sind
• die Lymphknoten am Stamm und den Verzweigungen der A. rectalis superior und der
Aa. iliacae internae beidseits,
• die Lymphknoten am Stamm der A. mesenterica inferior,
• die perirektalen Lymphknoten: als solche zählen auch jene im Mesorektum
(Paraproktium), die lateral-sakralen und präsakralen Lymphknoten (einschließlich
jener am Promontorium [Gerota]) sowie jene an der A. rectalis media und A. rectalis
inferior einschließlich deren Verzweigungen.
Befallene Lymphknoten an anderen Gefäßstämmen als den oben angeführten gelten als
Fernmetastasen. Zum Beispiel wird bei einem Rektumkarzinom eine
Lymphknotenmetastase an der A. colica media als (p)M1 klassifiziert.
Wenn ein Primärtumor sich kontinuierlich auf einen anderen Unterbezirk des Kolorektums
ausbreitet, so gelten die Lymphknoten auch dieses Unterbezirkes als regionär. Bei direkter
Ausbreitung auf den Dünndarm werden auch die Lymphknoten des Mesenteriums der
befallenen Dünndarmschlinge als regionär bewertet [122].
Befall der Lymphknoten an den benannten Gefäßstämmen galt nach der 4. Auflage der
TNM-Klassifikation als (p)N3. Seit der 5. Auflage [120] wird in der N/pN-Klassifikation aber
ausschließlich die Zahl befallener regionärer Lymphknoten berücksichtigt (s. S72).
Von Chirurgen wird oft noch die alte Einteilung der Lymphknoten in epikolische,
parakolische, intermediäre und Hauptlymphknoten („principal nodes“) [60] verwendet. Die
epikolischen Lymphknoten (direkt am Kolon gelegen) und die parakolischen Lymphknoten
(entlang der Marginalarterie und zwischen dieser und dem Kolon) entsprechen den
perikolischen Lymphknoten. Die intermediären Lymphknoten schließen sowohl die
Lymphknoten entlang der Verzweigung der großen Gefäßstämme (nach TNM noch
perikolisch) als auch jene entlang der großen Gefäßstämme ein. Die Hauptlymphknoten
umfassen die Lymphknoten an der A. mesenterica inferior und jene an der A. mesenterica
superior. (Deren Befall gilt als Fernmetastasierung.)
S26 Nicht-regionäre abdominale Lymphknoten
Metastasen in anderen Lymphknoten als den perirektalen und perikolischen sowie jenen
an den entsprechenden großen Gefäßstämmen (s. S25) werden als nicht-regionäre
Lymphknoten angesehen und ihr Befall als Fernmetastasierung klassifiziert. Befall von
Lymphknoten an den Aa. iliacae externae und communes gilt ebenfalls als
Fernmetastasierung.
S27 Klinische TNM-Klassifikation
Die 5.Auflage der TNM-Klassifikation [120] und die 6. Auflage [123, 124] unterscheiden
sich lediglich hinsichtlich der Stadiengruppienrung und zwar durch die UnterteIlung der
Stadien II und III in der 6.Auflage:
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.37
5. Aufl.
6. Aufl.
St. II
St. IIA
St. IIB
(p)T3 (p)N0 M0
(p)T4 (p)N0 M0
St. III
St. IIIA
St. IIIB
St. IIIC
(p)T1,2 (p)N1 M0
(p)T3,4 (p)N1 M0
jedes (p)T (p)N2 M0
Neuerdings hat das AJCC vorgeschlagen, Karzinome der Appendix von der
TNM-Klassifikation auszuschließen, ohne allerdings hierfür sprechende Daten vorzulegen
[18]. Nach der 5. Auflage von TNM [120] und auch dem TNM Supplement 2001 [122] ist
aber die TNM-Klassifikation auch für Karzinome der Appendix anzuwenden; statistische
Auswertungen sollen aber für Appendixkarzinome getrennt von anderen Kolonkarzinomen
erfolgen.
Als multiple simultane Tumoren gelten nur voneinander getrennte, makroskopisch
erkennbare Tumoren, nicht jedoch nur histologisch festgestellte isolierte Tumorbezirke in
der Nachbarschaft eines makroskopisch erkennbaren Tumors. Diese werden als Satelliten
gewertet (s. S71).
C-Faktor
Primärtumor
C1: Klinische Untersuchung, Rektosigmoidoskopie
C2: Koloskopie, Doppelkontrasteinlauf, Zystoskopie, Urographie, Sonographie (perkutan, endoluminal), CT, MRT, Biopsie
C3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und Zytologie
Regionäre
Lymphknoten
C1:
C2:
FernMetastasen
C1: Klinische Untersuchung, Standardröntgenaufnahmen
C2: Sonographie, Röntgenaufnahmen in speziellen Projektionen, CT,
MRT, Laparoskopie, Peritonealspülung, nuklearmedizinische Untersuchungen, Biopsie und Zytologie
C3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und Zytologie.
entfällt
Sonographie (perkutan, endoluminal), Urographie, CT, MRT, Biopsie, Zytologie
C3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und Zytologie
S28 Nähere Unterteilung des Stadiums III nach Merkel et al.
Das Stadium III ist prognostisch inhomogen. Daher wurde vom Erlanger Register
kolorektaler Karzinome (Merkel et al. [88]) eine Unterteilung in drei Substadien
vorgeschlagen:
Definition
Substadien
Häufigkeit
Beobachtete 5-Jahres-Uberlebensraten nach
Tumor-Resektion (mit 95%-Vertrauensbereich) (%)
IIIA
IIIB
T1,2 N1 M0
T3,4 N1 M0
T1,2 N2 M0
T3,4 N2 M0
10%
50%
81,0 (72,5 – 89,4)
57,8 (53,0 – 62,5)
40%
29,9 (24,9 – 34,8)
IIIC
Diese Unterteilung ist insbesondere bedeutungsvoll bei klinischen Studien und
interinstitutionellen Vergleichen von Therapiestudien.
Die Beziehungen zwischen der Unterteilung des Stadiums III nach Merkel et al [88] und
jener der 6. Auflage von TNM [123, 124] sind nachstehend schematisch dargestellt:
O RGANSPEZIFISCHE
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17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.38
Merkel et al.
6. Auflage TNM
IIIA
(p)T1,2 (p)N1
IIIA
(p)T3,4 (p)N1
(p)T1,2 (p)N1
IIIB
IIIB
IIIC
(p)T3,4 (p)N1
IIIC
S29 Zirkumferentielles Wachstum
Als „insulär“ wird ein Tumor bezeichnet, wenn er die Darmwand nicht zur Gänze zirkulär
befallen hat. Ein „semizirkulärer“ Tumor ist als insulär zu verschlüsseln.
S30 Makroskopischer Tumortyp (Abb. 17.2)
Nur eine Angabe ist möglich. Geringgradig erhabene Tumoren, bei denen die Vorwölbung
maximal der doppelten Höhe der Schleimhaut entspricht, werden als flach („flat“)
bezeichnet [48]. Sie können auch eine leichte zentrale Eindellung zeigen und heißen dann
„depressed“ [59]. Ulzeröse Tumoren mit erhabenen polypösen Rändern gelten als ulzerös.
Abbildung 17.2: Makroskopischer Tumortyp bei frühen und fortgeschrittenen Formen
„F.A.“ ist zu kodieren, wenn über den Tumortyp keine Angaben vorliegen,
„Unklassifizierbar“, wenn der Tumortyp zwar untersucht wurde, aber infolge
ungewöhnlicher Beschaffenheit nicht zwanglos in die vorgegebenen Kategorien
einzuordnen ist.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.39
S31 Pit-Pattern-Klassifikation
Zur besseren Erkennung umschriebener kleiner (1-5 mm messender) vorwiegend flacher
oder leicht eingesunkener Läsionen wird in Japan und in den letzten Jahren auch
zunehmend in westlichen Ländern die Chromoendoskopie mit intravitaler Färbung
eingesetzt [71, 93]. Dabei wird nach Farbstoffanwendung die sog. Pit-Pattern-Klassifikation
[76, 77] vorgenommen, bei der das Erscheinungsbild des Oberflächenreliefs der
Schleimhaut, speziell der Form der Kryptenmündungen mit hochauflösenden bzw.
Vergrößerungsendoskopen beurteilt wird. Die Klassifikation kann auch an Darmresektaten
mittels Stereomikroskopie vorgenommen werden [114]. Es werden folgende Typen
unterschieden (wobei allerdings die Interobservervariabilität relativ hoch ist [72] (Näheres
siehe [70]):
Typ I:
Typ II:
Typ IIIS:
Typ IIIL:
Typ VA:
Typ VN:
runde normale pits (Kryptenmündungen)
asteroide/ sternförmige und/ oder papilläre pits
tubuläre oder runde pits, kleiner als beim Normaltyp I
tubuläre oder runde pits, größer als beim Normaltyp I
irreguläre Anordnung und Größe von pits vom Typ IIIS , IIIL und/ oder IV
amorphes oder unstruktiertes Aussehen.
Typ I und II wird bei nicht-neoplastischen Läsionen, insbesondere hyperplastischen
Poylpen und entzündlichen Veränderungen gesehen. Infiltrierende Karzinome zeigen
überwiegend Typ IV und V. Die Häufigkeit invasiver Karzinome steigt vom Typ III bis zum
Typ VN stark an, so im Krankengut vcn Tanaka et al. [116] von 2% bei Typ IIIL über 4% bei
Typ IIIS, 6% bei Typ IV auf 20% bei Typ VA und 91% bei Typ VN.
S32 Datum der definitiven chirurgischen Behandlung
Als „Datum der definitiven chirurgischen Behandlung“ gilt bei mehrzeitigem Vorgehen der
Tag, an dem der am weitesten ausgedehnte Eingriff durchgeführt wurde, z. B.
1. bei zunächst angelegtem Anus praeter und später durchgeführter Sigmaresektion ist
das Datum der Sigmaresektion der Zeitpunkt der definitiven Karzinomoperation;
2. bei zunächst vorgenommener Polypektomie und danach angeschlossener radikaler
Resektion ist die letztere die definitive Karzinomoperation, und zwar auch dann, wenn
bei der 2. Operation kein Tumorgewebe mehr erkennbar ist.
S33 Operateur
Entsprechend den Empfehlungen der Working Party of World Congresses of
Gastroenterology [30, 111] ist in der Dokumentation kolorektaler Karzinome der Operateur
festzuhalten. An den einzelnen Kliniken sollte ein örtlicher Code festgelegt werden, der
anonym bleibt.
S34 Dringlichkeit der Operation
Als dringlich wird eine Operation bezeichnet, wenn sie wegen Tumorkomplikationen
innerhalb der ersten 48 h nach stationärer Aufnahme vorgenommen wird. Eine
Notfalloperation liegt vor, wenn die Operation innerhalb von 6 h nach stationärer Aufnahme
durchgeführt wird [30, 111].
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T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.40
S35 Art der chirurgischen Behandlung
„Lokale Therapie“ umfasst lokale Tumordestruktion durch Elektrokoagulation, Kryotherapie
oder Laser, weiterhin endoskopische Polypektomie und lokale chirurgische Exzision (ohne
Resektion).
„Limitierte Resektion“ ist jede Darmresektion ohne systematische Dissektion der
regionären Lymphknoten einschließlich jener an den Gefäßstämmen. Segmentresektion,
Ileozäkalresektion und tubuläre Resektion entsprechen den limitierten Resektionen.
„Radikale Resektion“ ist eine Resektion mit systematischer Dissektion der regionären
Lymphknoten einschließlich jener an den Gefäßstämmen.
S36 Zeitlicher Ablauf der chirurgischen Therapie
Zweizeitige Eingriffe liegen vor, wenn z. B. zunächst wegen einer akut-dringlichen Situation
(Notfall) ein entlastendes Enterostoma angelegt wurde und erst zu einem späteren
Zeitpunkt die Tumorresektion erfolgt. Als zweizeitig gilt aber auch eine Behandlung, bei der
zunächst eine endoskopische oder chirurgische Polypektomie zur Klärung der Diagnose
und erst später eine radikale Resektion vorgenommen wird.
Dreizeitige Eingriffe liegen dann vor, wenn nach dem vorangegangenen Eingriff die
Tumorresektion ohne Wiederherstellung der Kontinuität des Darms erfolgt, diese vielmehr
in einer 3. Sitzung vorgenommen wird.
S37 Definitiver chirurgischer Eingriff
Die unter Code-Nr. 31-37 angeführten radikalen Resektionen sind konventionelle Eingriffe,
die unter 51 - 58 angeführten sogenannte erweiterte radikale Resektionen.
Koloanale Anastomosen (41) können sowohl bei konventionellen Eingriffen als auch bei
erweiterten radikalen Resektionen angelegt werden und sind wegen der besonderen Art
der Anastomosierung besonders hervorgehoben. Kolo-pouch-anale Anastomosen (42)
werden bei erweiterten radikalen Resektionen durchgeführt.
Als Sigmaresektion (34) wird eine hohe anteriore Resektion wegen eines Sigmakarzinoms
verstanden. Hohe anteriore Resektionen (35) (oft kurz als anteriore Resektion bezeichnet)
sind als Entfernung eines höhergelegenen Rektumkarzinoms mit intraabdominaler
Anastomose (oberhalb der peritonealen Umschlagsfalte) definiert. Bei tiefer anteriorer
Resektion (36) wird das Rektumkarzinom mit Anastomose unterhalb der peritonealen
Umschlagsfalte entfernt. Gelegentlich kann ein solcher Eingriff mit Pouchbildung
verbunden werden (38).
Unterscheidung zwischen Sigmaresektion (34) und Hemikolektomie links (33): Die
Sigmaresektion reicht maximal bis zur Mitte des Colon descendens nach oral; bei der
Hemikolektomie links werden das gesamte Colon descendens, die Flexur und die
linksseitige Hälfte des Colon transversum entfernt.
Erweiterte Hemikolektomie links (52): Hierbei werden das gesamte Colon transversum,
das Colon descendens und das Sigma entfernt. (Erweiterung in Form von Entfernung
anderer Organe - die sogenannte multiviszerale Resektion - wird nachfolgend unter
Mitentfernung von Nachbarorganen dokumentiert.)
Transversumresektion (32): Entfernung des gesamten Colon transversum einschließlich
der beiden Flexuren.
Erweiterte Hemikolektomie rechts (51): Entfernung des unteren Ileum, des Zäkum, des
Colon ascendens, der rechten Flexur und des gesamten Colon transversum. (Erweiterung
in Form von Entfernung anderer Organe - die sogenannte multiviszerale Resektion - wird
nachfolgend unter Mitentfernung von Nachbarorganen dokumentiert).
Subtotale Kolektomie (53):
1. Entfernung des unteren Ileums und des Kolons vom Zäkum bis zum Sigma mit
Ileosigmoidostomie oder
O RGANSPEZIFISCHE
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17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.41
2. Entfernung des Kolons vom Beginn des Colon ascendens an bis zum Ubergang ins
Rektum mit Aszendorektostomie.
Totale Kolektomie (54): Entfernung des unteren Ileums und des Kolons bis zum Rektum mit
Ileorektostomie.
Die vollständige Entfernung von Kolon und Rektum kann entweder als herkömmliche
Proktokolektomie mit endständigem Ileostoma (55) oder als sogenannte restorative
Proktokolektomie mit ileoanaler Anastomose (56) oder mit zusätzlicher Bildung eines
Ileumpouchs (57) erfolgen.
S38 Radioimmunoguided Surgery
Bei der Radioimmunoguided Surgery (RIGS) wird versucht, durch präoperative
Verabreichung radioaktiver Substanzen mikroskopisch nicht sichtbare abdominale
Metastasen während der Operation durch ihre Radioaktivität zu entdecken und durch
deren Entfernung die Radikalität des Vorgehens zu erhöhen [2, 95].
S39 Sentinel-Lymphknoten-Darstellung
In den letzten Jahren wurde mehrfach über die Darstellung des/der
Sentinel-Lymphknoten(s) bei Kolon-und Rektumkarzinomen berichtet
[5, 19, 29, 69, 89, 106, 133]. Dabei zeigt sich zum Teil eine hohe Rate falsch negativer
Befunde (Anteil negativer Sentinel-Lymphknoten bei lymphknotenpositiven Patienten (45 60%). Für die Darstellung der Sentinel-Lymphknoten (durch Farbstoffe und/oder
Radionuklide) ergibt sich derzeit am ehesten insofern eine Indikation, als hierdurch eine
gewisse Hilfe für die histologische Bearbeitung der Lymphknoten und damit ein genaueres
pathologisches Staging gegeben ist [19, 106, 133].
S40 Infrapylorische Lymphknotendissektion
Bei Tumoren der rechten Flexur und des rechten Transversumdrittels wird gelegentlich
auch Metastasierung in die infrapylorischen Lymphknoten beobachtet. Daher wird an
manchen Institutionen diese Lymphknotengruppe mitentfernt. Ihr Befall muß nach dem
TNM-System als Fernmetastasierung klassifiziert werden. Die prognostische Bedeutung
des Befalls der infrapylorischen Lymphknoten bei Fernmetastasierung lediglich an dieser
Stelle ist noch ungeklärt.
S41 Laterale Lymphknotendissektion
Die laterale Lymphknotendissektion beim Rektumkarzinom wird in Japan propagiert u.zw.
vorwiegend bei Karzinomen unterhalb der Peritonealumschlagsfalte [54, 91, 92], in den
westlichen Ländern vor allem wegen der hohen Komplikationsrate aber kaum durchgeführt.
Das laterale Lymphknotenkompartiment umfasst die Lymphknoten außerhalb der
mesorektalen Faszie an den beiden Aa. rectales mediae und die Lymphknoten an den
beiden Aa. iliacae internae lateral des pelvinen Nervenplexus (einschl.
Obturatoria-Lymphknoten). Fakultativ werden auch die (nicht-regionären) Lymphknoten an
den Aa. iliacae communes et externae miteinbezogen.
S42 Japanische D-(Dissektions- )Klassifikation
Zur Beschreibung des Ausmaßes der Lymphknotendissektion wird in Japan [61] die
D-(Dissektions-)Klassifikation verwendet. Ihre Kategorien sind:
• D0: Keine oder inkomplette Dissektion der Lymphknotengruppe 1,
• DI: Komplette Dissektion der Lymphknotengruppe 1,
• D2: Komplette Dissektion der Lymphknotengruppen 1 und 2,
• D3: Komplette Dissektion der Lymphknotengruppen 1,2 und 3.
O RGANSPEZIFISCHE
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17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.42
Die „Lymphknotengruppen“ sind wie folgt definiert:
Lymphknotengruppen bei Kolonkarzinomen
• Gruppe 1: Para- und epikolische Lymphknoten bis 5 cm proximal und distal der
makroskopischen Tumorränder,
• Gruppe 2: Para- und epikolische Lymphknoten weiter als 5 cm von den proximalen
und distalen Tumorrändern sowie intermediäre Lymphknoten (entlang der benannten
Gefäße Aa. ileocolica, colica dextra, colica media, colica sinistra und mesenterica
inferior distal des Abgangs der A. colica sinistra),
• Gruppe 3: Lymphknoten am Ursprung von Aa. ileocolica, colica dextra, colica media
und colica sinistra) (fakultativ auch Lymphknoten an gastroepiploischen Gefäßen,
infrapylorische Lymphknoten und jene am Milzhilus),
• Gruppe 4: Lymphknoten an A. mesenterica inferior proximal des Abgangs der A.
colica media und paraaortale Lymphknoten.
Lymphknotengruppen bei Rektumkarzinomen
• Gruppe 1: Para- und epikolische Lymphknoten im Sigmabereich und pararektale
Lymphknoten an Aa. rectalis superior und inferior, bis 5 cm proximal und distal von
den makroskopischen Tumorrändern,
• Gruppe 2: Para- und epikolische Lymphknoten im Sigmabereich und pararektale
Lymphknoten an Aa. rectalis superior und rectalis inferior, weiter als 5 cm von den
proximalen und distalen Tumorrändern, ferner Lymphknoten an Aa. sigmoideae, am
Stamm der A. mesenterica inferior distal des Abgangs der A. cotica sinistra, an A.
rectalis media lateral des pelvinen Nervenplexus und an A. iliaca interna (fakultativ
inguinale Lymphknoten),
• Gruppe 3: Lymphknoten am Stamm der A. mesenterica inferior proximal des Abgangs
der A. cotica sinistra und an A. itiaca communis (fakultativ laterale und mediane
sakrale Lymphknoten und Lymphknoten an Aortenbifurkation und an A. iliaca
externa),
• Gruppe 4: Paraaoartale Lymphknoten.
S43 Technik der Tumormobilisation
Bei der „No-touch isolation“-Technik, von Turnbull et al. [118] eingeführt, wird vor jeder
Manipulation am Tumor und seiner engeren Umgebung eine Ligatur des Gefäßstieles
(zuerst Vene, dann Arterie) durchgeführt und das Darmlumen oral und aboral des Tumors
abgebunden. Wenngleich ein eindeutiger Beweis für den günstigen Effekt dieser Technik
nicht vorliegt, so ist diese Methode heute doch zu bevorzugen [46].
S44 Protektives Enterostoma
Hier werden nur Enterostomata dokumentiert, die protektiv sind, nicht jedoch definitive
Enterostomata, etwa bei Rektumexstirpation. Bei präliminarem protektivem Enterostoma
ist immer auch eine entsprechende Angabe in der Rubrik „Operative
Behandlungseinleitung“ erforderlich.
S45 Art der Beckendissektion
Die früher geübte stumpfe Herauslösung des Rektums wird heute allgemein abgelehnt
(„there is no place for blunt pelvic dissection for rectal cancer“ [15]). An einzelnen
Institutionen bzw. von einzelnen Chirurgen wird diese Methode aber auch mit gutem Erfolg
vorgenommen [99]. Neuerdings wird zur Erleichterung der Beckendissektion auch die
Wasserstrahltechnik eingesetzt [73, 74].
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17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.43
S46 Mesorektumexzision
Die Bedeutung der Mesorektumexzision wird seit den Untersuchungen von Heald [44, 45]
zunehmend anerkannt [13, 15, 28, 43, 55].
Für Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels wird die totale Mesorektumexzision
(TME) bis zum Beckenboden durchgeführt. Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels erfolgt
die partielle Mesorektumexzision (PME). Dabei wird das Mesorektum in einer Höhe von
5 cm unterhalb des makroskopischen distalen Tumorrandes (gemessen in situ)
durchtrennt, wobei die Durchtrennungsebene in den äußeren Anteilen des Mesorektums in
gleicher Höhe wie in den inneren Anteilen und in der Muskelwand des Rektums liegen soll
(Vermeidung des sog. Coning) (s. S 91).
Sowohl bei der TME als auch bei der PME soll die Oberfläche des Mesorektums glatt und
intakt sein (lipomähnliches Aussehen) und keine Defekte und Einrisse zeigen. Diese
„Qualität“ der Mesorektumexzision soll vom Chirurgen selbst und später davon unabhängig
vom Pathologen beurteilt werden (s. S 91).
In der Klinik für Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen wird seit kurzem auch eine
endoskopische Resektion des Mesorektums nach lokaler Exzision eines Rektumkarzinoms
als Stagingoperation vorgenommen, um den regionären Lymphknotenstatus sicher
beurteilen zu können [135]. Der Zugang erfolgt nach lokaler Tumorexzision und
konventionellem Staging über eine dorsoposteriore extraperitoneale Pelviskopie (DEP).
S47 Minimaler aboraler Sicherheitsabstand
Unabhängig von der durch den Pathologen vorzunehmenden Messung des aboralen
Sicherheitsabstandes bei Rektumkarzinomen soll dieser auch durch den Operateur
bestimmt werden, und zwar sowohl noch in situ (vor Resektion) als auch nach
Durchführung der Resektion am frischen nicht ausgespannten Präparat. Maßgeblich ist
hierbei die Durchtrennung im Bereich der sogenannten eigentlichen Rektumwand, d. h. der
Schleimhaut, Submukosa und M. propria. Die Messung entfällt bei Rektumexstirpation.
S48 Prophylaxe einer Dünndarmretention im Becken
Nach tiefer anteriorer Resektion mit totaler Mesorektum-Exzision wird an manchen
Institutionen eine Omentoplastik empfohlen, um die Häufigkeit von
Anastomoseninsuffizienz zu verringern [3]. Bei Nachbestrahlung ist mit oft schweren
Komplikationen zu rechnen, wenn sich im kleinen Becken Dünndarm befindet. Um dies zu
verhindern, wird prophylaktisch das Beckenperitoneum verschlossen bzw. ein
resorbierbares Netz als Beckenverschluss eingenäht oder eine Omentoplastik
vorgenommen.
S49 Intraoperative Rektoskopie-Befunde
Nach Anlegen von Klammernahtanastomosen im unteren Rektum können durch
Rektoskopie noch intraoperativ Blutungen aus der Anastomose ausgeschlossen und die
Durchblutung und eventuelle Dehiszenzen erfasst werden [58]. Zusätzlich kann die
Dichtigkeit der Anastomose durch Instillation von Methylenblaulösung geprüft werden. Auf
diese Weise nachgewiesene Lecks können dann übernäht werden.
S50 Biopsie aus Adhärenz zu Nachbarorganen
Nach dem heutigen Standard der kolorektalen Karzinomchirurgie [23] ist bei Adhärenz
benachbarter Strukturen die En-bloc-Resektion der befallenen Organe im Sinne einer
multiviszeralen Resektion anzustreben. Biopsien aus der Gegend der vermuteten
Tumorinfiltration sind zu vermeiden, da diese zu einer örtlichen Tumorzelldissemination mit
dem Risiko eines lokoregionären Rezidivs führen können [136]. Daher ist im Sinne der
Qualitätssicherung die Vornahme von Biopsien aus Adhärenzen zu dokumentieren [50].
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.44
S51 Prophylaktische Oophorektomie
Bei 0-9% der weiblichen Patienten mit kolorektalem Karzinom (durchschnittlich in 3,4%)
finden sich synchrone Ovarialmetastasen, die zum Teil erst bei der histologischen
Untersuchung der Ovarien entdeckt werden. Außerdem scheint das Risiko für primäre
Ovarialkarzinome bei Patienten mit kolorektalem Karzinom erhöht zu sein [98].
S52 Nicht-tumorbedingte Simultaneingriffe
Hier werden gleichzeitig mit der Karzinomoperation vorgenommene zusätzliche Eingriffe
wegen nichtneoplastischer Erkrankungen dokumentiert (z. B. Cholezystektomien,
Appendektomien oder Uterusexstirpationen). Wird eine Gallenblase, eine Appendix oder
ein Uterus wegen Verdachts auf Tumorinfiltration entfernt, wird dies unter dem Item
„Mitentfernung von Nachbarorganen“ dokumentiert. Die prophylaktische Entfernung von
Eierstöcken wird ebenfalls gesondert erfasst (s. S51).
S53 Örtliche Tumorzelldissemination
„Schnitt durch Tumorgewebe“ wird verschlüsselt, wenn
• bei der Mobilisation in den Tumor eingeschnitten wird, ohne dass aber die
Darmlichtung erreicht wird (in letzterem Fall läge eine iatrogene Perforation vor),
• bei der Resektion Tumor an den Resektionslinien durchschnitten wird,
• zunächst eine Resektion vorgenommen wird, bei der durch Tumor geschnitten wird,
danach aber in der gleichen Sitzung ein weiteres Stück Darm oder ein Nachbarorgan
reseziert wird und dann die Entfernung im Gesunden erfolgt [136].
S54 Zeitdauer der Operation
Bei einzeitiger operativer Behandlung (nur ein Eingriff) werden die Angaben zur Zeitdauer
der Operation, zur Dauer der Intensivbehandlung und zur Zahl der verabreichten
Bluttransfusionen nur in der Spalte „Ersteingriff“ eingetragen und die anderen Spalten für
den Zweit- und Dritteingriff gestrichen. Analog wird bei zweizeitigem Vorgehen die Spalte
für die 3. Operation gestrichen. Auch eine metachrone Leberresektion wird hier miterfasst.
S55 Bluttransfusionen
Dass nach ausgiebigen perioperativen Bluttransfusionen die Prognose des kolorektalen
Karzinoms ungünstiger ist, ist seit langem bekannt (Metaanalyse siehe [1]). Immer noch ist
aber offen, ob der Bluttransfusion ein unabhängiger prognostischer Einfluss zukommt oder
ob nicht ausschließlich die klinischen und operationstechnischen Umstände, die die
Bluttransfusionen erforderlich machen, maßgeblich sind [27, 57]
S56 Leberresektion im Rahmen der Ersttherapie
In die Ersterfassung gehen metachrone Leberresektionen nur dann ein, wenn sie wegen
bereits bei der Resektion des Primärtumors erkannter Lebermetastasen vorgenommen
werden (in der Regel innerhalb der ersten 3 Monate nach Darmresektion). Werden
Lebermetastasen erst im Follow-up entdeckt und dann reseziert, so ist dies in den
Verlaufsdaten zu dokumentieren.
S57 Zusätzliche Angaben bei Leberresektion im Rahmen der Ersttherapie
Hier sollen sowohl Biopsien vor der Operation des Primärtumors (z. B. perkutane Stanzoder Feinnadelbiopsien) als auch solche während der Operation des Primärtumors bzw.
der Leberresektion erfasst werden.
S58 Lokoregionärer Residualtumor
Als „lokoregionärer Residualtumor“ gilt belassener Tumor im Operationsgebiet als Rest des
nicht komplett entfernten Primärtumors oder Resttumor in regionären Lymphknoten.
Belassene Metastasen in nichtregionären abdominalen Lymphknoten sind als „andere
abdominale Fernmetastasen“ zu verschlüsseln.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.45
S59 Tumormarker nach Tumorresektion
Als postoperativer Wert von CEA nach Tumorresektion soll der Wert eingetragen werden,
der 7-14 Tage nach Tumorresektion erhoben wird.
S60 Klinisch manifeste Anastomoseninsuffizienz
Nur radiologisch zu diagnostizierende Anastomoseninsuffizienzen ohne klinische
Symptomatik bleiben unberücksichtigt.
S61 Chirurgische Komplikationen
Ein Ileus liegt vor, wenn in der Abdomenleeraufnahme stehende Schlingen und/oder
Spiegel sichtbar sind.
Eine Bauchwanddehiszenz ist auch dann zu vermerken, wenn sie nur inkomplett ist.
Als Nachblutung werden Blutungen dokumentiert, die kreislaufwirksam sind oder eine
Bluttransfusion oder eine operative Revision erforderlich machen.
S62 Histologischer Tumortyp
Die Bestimmung des histologischen Tumortyps erfolgt nach den Empfehlungen der
WHO-Klassifikation [41, 65], des Tumorhistologieschlüssels [35] und der Deutschen
Krebsgesellschaft [70].
Die in Frage kommenden Tumortypen sind:
Tumortyp
Adenokarzinom
Muzinöses Adenokarzinom
Siegelringzellkarzinom
Plattenepithelkarzinom
Adenosquamöses Karzinom
Medulläres Karzinom
Kleinzelliges Karzinom
Undifferenziertes Karzinom
ICD-O-Code-Nr.
Anmerkung
8140/3
8480/3
8490/3
8070/3
8560/3
8510/3
8041/3
8020/3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Anmerkungen:
1. Adenokarzinome können Areale mit Schleimbildung aufweisen; sofern diese weniger als 50%
des Tumors einnehmen, wird hierdurch die Einordnung als Adenokarzinom nicht beeinflusst.
Gleiches gilt für das Vorhandensein kleiner Herde von plattenepithelialer oder neuroendokriner
Differenzierung. Ein gemischt exokrin-endokrines Karzinom darf nur dann diagnostiziert
werden, wenn exo- und endokrine Zellen zu annähernd gleichen Teilen vorliegen (diese
Tumoren werden in der Organspezifische Tumordokumentation nicht erfasst).
2. Als muzinöses Adenokarzinom gilt ein Adenokarzinom, das zu mehr als 50% aus
extrazellulärem Schleim besteht.
3. Ein Siegelringzellkarzinom ist ein Tumor, der mehr als 50% Siegelringzellen mit intrazellulärem
Schleim enthält.
4. Nur Tumoren, die ausschließlich aus plattenepithelial differenzierten Anteilen
(Interzellularbrücken, Verhornung) bestehen, werden als Plattenepithelkarzinome klassifiziert.
Umschriebene Areale mit plattenepithelialer Differenzierung können auch in Adenokarzinomen,
ausgedehntere Areale in adenosquamösen Karzinomen beobachtet werden.
5. Das adenosquamöse Karzinom ist ein Tumor mit sowohl adenokarzinomatöser als auch
plattenepithelkarzinomatöser Komponente. Vorhandensein von nur umschriebenen Herden mit
plattenepithelialer Differenzierung in einem Adenokarzinom berechtigt nicht zur Diagnose eines
adenosquamösen Karzinoms.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.46
6. Das medulläre Karzinom besteht aus Zügen maligner Zellen mit bläschenförmigen Kernen,
deutlichen Nukleolen und reichlich Zytoplasma und weist eine ausgeprägte Infiltration mit
intraepithelialen Lymphozyten (TIL’s = tumorinfiltrierende Lymphozyten) auf. Der Tumor zeigt
trotz fehlender histologischer Differenzierung eine günstigere Prognose als schlecht
differenzierte Adenokarzinome und undifferenzierte Karzinome. Meist findet sich eine
Mikrosatelliteninstabilität hohen Grades (MIS-H). Stets sollte an ein HNPCC gedacht werden
bzw. dieses bewiesen oder ausgeschlossen werden (s. S 3).
7. Ein kleinzelliges Karzinom ist ein maligner Tumor, der in Histologie, Histochemie,
Immunhistologie und biologischem Verhalten dem kleinzelligen Karzinom der Lunge entspricht.
Der Tumor wird nach der WHO-Klassifikation endokriner Tumoren [110] als „schlecht
differenziertes neuroendokrines Karzinom“ bezeichnet. Obwohl hierfür in der ICD-O eine
eigene Code-Nummer (8246/3) vorgesehen ist, sollte dieser Tumor aber nach Vorschlägen der
WHO-Klassifikationen intestinaler wie auch endokriner Tumoren [65, 110] besser als
kleinzelliges Karzinom (8041/3) verschlüsselt werden,
8. Ein undifferenziertes Karzinom wird dann diagnostiziert, wenn der Tumor nirgends drüsige oder
plattenepitheliale Differenzierung zeigt, keine Schleimbildung erkennen läßt und auch die
Kriterien eines kleinzelligen Karzinoms nicht erfüllt. Der Tumor kann dabei uniform oder auch
pleomorph strukturiert sein. Zur Unterscheidung gegenüber kleinzelligen Karzinomen,
Lymphomen und leukämischen Infiltraten sind Schleimfärbungen und immunhistochemische
Methoden wertvoll.
In der WHO-Klassifikation 2000 der Tumoren des Verdauungssystems [41] wurden als
sonstige nicht-endokrine Karzinome ohne Literaturhinweise und ohne nähere
Beschreibung angeführt: Spindelzellkarzinom (sarkomatöses Karzinom) (8032/3),
pleomorphes (riesenzellhaltiges) Karzinom (8022/3), Chorionkarzinom (9100/3),
Panethzell-reiches Karzinom (Kryptenzellkarzinom), pigmentiertes Karzinom,
Stammzellkarzinom (die letzten 3 Typen sind in der ICD-O nicht erwähnt).
S63 Grading
Das Grading kann 4-stufig (G1 gut, G2 mäßiggradig, G3 schlecht differenziert, G4
undifferenziert) oder 2-stufig (Low grade, High grade) erfolgen. Das zweistufige Grading ist
wegen geringerer Interobservariabiltät zu bevorzugen [18]. Bei Vorliegen verschiedener
Differenzierungsgrade erfolgt die Einordnung nach dem ungünstigeren
Differenzierungsgrad. Beim Grading soll aber die Tumorrandzone nicht mitberücksichtigt
werden.
Abweichend von den Empfehlungen der WHO [41, 65] wird in Großbritannien das Grading
nach dem überwiegenden Anteil vorgenommen [102]. Das Vorkommen unterschiedlicher
Differenzierungsgrade kann im Abschnitt IIIC durch Angabe des jeweiligen prozentualen
Anteils dokumentiert werden, wodurch auch ein Vergleich mit Daten aus Großbritannien
möglich wird.
Konventionell beruht das Grading der Adenokarzinome auf dem Ausmaß der zytologischen
und strukturellen Ähnlichkeit zum Ausgangsgewebe unter Berücksichtigung auch der
Kernmorphie und der mitotischen Aktivität. High grade ist dementsprechend beim
Adenokarzinom dann gegeben, wenn die Ähnlichkeit mit normalem Epithel nur mit Mühe
erkennbar ist, wenigstens stellenweise starke Kernpolymorphie und reichlich Mitosen zu
sehen sind und die Drüsenbildung nur spärlich angedeutet und schwer erkennbar ist
In der WHO-Klassifikation 2000 [41] wird dazu alternativ ein semiquantitatives Grading
angegeben, das auf dem Anteil von Drüsen beruht: G1: >95% Drüsen, G2: 50-95%
Drüsen, G3: 5 - 50% Drüsen, G4: <5% Drüsen. Das College of American Pathologists [17]
schlug vor, dieses semiquantitative Grading zweistufig vorzunehmen: Low grade: >50%
Drüsenbildung, High grade: < 50% Drüsen. (In beiden Publikationen bleibt offen, wie ein
Tumor mit genau 50% Drüsen einzuordnen ist.)
High grade beim muzinösen Adenokarzinom liegt vor, wenn größere Mengen von
Siegelringzellen (aber weniger als 50%) oder kleine solide unregelmäßige Zellhaufen oder
reichlich Mitosen und starke Kernpolymorphie zu sehen sind.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.47
Beim High grade-Plattenepithelkarzinom fehlen Schichtung und Verhornung oder sind
diese nur minimal ausgeprägt. Interzellularbrücken sind nur minimal und schwer erkennbar,
Mitosen finden sich reichlich.
Beim adenosquamösen Karzinom wird die adenokarzinomatöse und die plattenepitheliale
Komponente gesondert beurteilt; der ungünstigere Grad bestimmt dann die
Gesamtbeurteilung.
Siegelringzellkarzinome sind per definitionem als G3, undifferenzierte und kleinzellige
Karzinome als G4 zu klassifizieren [122].
Beim medullären Karzinom entfällt ein Grading.
S64 Invasionstiefe / Regionäre lymphogene Metastasierung
Die Definitionen für die pT- und pN-Kategorien unterscheiden sich in der 5. und 6. Auflage
von TNM nicht. Allerdings ergeben sich insofern Unterschiede zwischen beiden Auflagen,
als für die Bestimmung der pT- und pN-Kategorien nach vorangegangener neoadjuvanter
Therapie unterschiedliche Kriterien gelten.
Dies betrifft 1) die Einstufung von vom Primärtumor getrennten Tumorknötchen im
Fettgewebe des Lymphabflussgebietes ohne nachweisbare Reste eines Lymphknotens
und 2) die Bestimmung der Tumorausbreitung nach vorangegangener neoadjuvanter
Therapie.
Ein vom Primärtumor getrenntes Tumorknötchen im Bindegewebe des
Lymphabflussgebietes ohne nachweisbare Reste eines Lymphknotens wird nach der
5. Auflage von TNM (gültig bis 31.12.2002) [120] dann als regionäre
Lymphknotenmetastase klassifiziert, wenn es über 3 mm groß ist; nach der 6. Auflage von
TNM (gültig ab 01.01.2003) [123, 124] wird ein solches Knötchen ungeachtet der Größe
als regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert, wenn es die Form und glatte Kontur
eines Lymphknotens aufweist.
Für die Bestimmung der Tumorausbreitung nach vorangegangener neoadvanter Therapie
wird in der 5. Auflage von TNM sowohl vitaler als auch regressierter Tumor (Narben,
fibrotische Areale, Granulatiosgewebe, Schleimseen etc.) berücksichtigt, nach der 6.
Auflage jedoch ausschließlich vitales Tumorgewebe. Dadurch ergeben sich nach
neoadjuvanter Therapie in einem Teil der Fälle auch Unterschiede in der
Stadiengruppierung.
S65 Ausmaß der perirektal-perikolischen Invasion
Die Messung der perikolischen/perirektalen Invasion erfolgt am histologischen Schnitt.
Besonders empfohlen werden hierfür Großflächenschnitte. Ansonsten sollen Blöcke von
der tiefsten Invasion herangezogen werden, wobei der Tumor mit angrenzendem intaktem
Fettgewebe nach Fixation senkrecht zur Darmachse lamelliert wird und Blöcke von der
Stelle entnommen werden, an der die tiefste Infiltration vorzuliegen scheint [104].
Bei der Bestimmung der Invasionstiefe des Primärtumors wird die direkte kontinuierliche
Ausbreitung des Tumors und die diskontinuierliche Ausbreitung in Form sogenannter
Satelliten berücksichtigt, nicht jedoch die Ausbreitung in Venen oder Lymphgefäßen [122];
letztere wird in der L- und V-Klassifikation gesondert erfasst (s. S77).
Als sogenannte Satelliten werden bis 3 mm große diskontinuierliche Tumorherde ohne
Nachweis von Residuen eines Lymphknötchens bezeichnet. Sind solche Tumorherde im
Bindegewebe des Lymphabflußgebietes größer als 3 mm, werden sie als regionäre
Lymphknotenmetastase berücksichtigt, sofern sie die Form und glatte Kontur eines
Lymphknotens aufweisen (s. S71 und S72).
Beispiele:
• Karzinom mit kontinuierlicher Ausbreitung in die Submukosa, Tumorzellen in kleiner
Vene innerhalb der Muscularis propria: pT1
• Karzinom mit kontinuierlicher Ausbreitung in die Muscularis propria, Satellit im
perirektalen Gewebe: pT3.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.48
Nach den Vorschlägen des TNM Supplement 2001 [122] wird die perimuskuläre Infiltration
je nach dem mikroskopisch gemessenen Ausmaß näher unterteilt:
• pT3a ≤ 1 mm
• pT3b > 1 - 5 mm
• pT3c > 5 - 15 mm
• pT3d > 15 mm
In neueren Untersuchungen konnten für das Rektumkarzinom signifikante Unterschiede
zwischen Tumoren mit einer perimuskulären Infiltration bis zu 5 mm (pT3a und 3b obiger
Unterteilung) und solchen mit weiter reichender Infiltration (pT3c und 3d) gezeigt werden
[87] u.zw. sowohl bezüglich Rate lokoregionärer Rezidive als auch für 5 Jahres- Uberleben;
dies traf bei lymphknotennegativen wie -positiven Patienten zu.
Bei Kolonkarzinompatienten des Stadiums II konnte neuerdings festgestellt werden, dass
perimuskuläre Infiltration von mehr als 15 mm (pT3d obiger Klassifikation) einen
ungünstigen prognostischen Faktor darstellt [86].
S66 Örtliche Tumorzelldissemination
Diese Feststellung soll unabhängig vom Operateur auch vom Pathologen vorgenommen
werden (s. S53).
S67 Tumordicke/Transversaler Darmumfang
Die Messung erfolgt nach Fixation makroskopisch auf lamellierenden Querschnitten durch
den Tumor, senkrecht zur Darmachse angelegt.
S68 Lage des Tumors zur Peritonealumschlagfalte
Nach der Lage zur Peritonealumschlagsfalte wird zwischen 3 Gruppen unterschieden [82]:
1. Tumoren zur Gänze oberhalb der Umschlagsfalte
2. Tumoren in Höhe der Umschlagsfalte
3. Tumoren zur Gänze unterhalb der Umschlagsfalte.
S69 Makroskopischer Befall der Serosa
Dieser Sachverhalt wird in erster Linie deshalb dokumentiert, um im pathologischen
Laboratorium eine Qualitätskontrolle sicherzustellen [30]. Wird makroskopisch ein
Serosabefall angenommen und ein solcher aufgrund der histologischen Untersuchung
nicht festgestellt, so sollten neue Gewebsblöcke zur histologischen Untersuchung
eingebettet werden.
S70 Abstrichzytologie von Serosa über dem Primärtumor
Durch Abstrichzytologie von der Serosa über dem Primärtumor kann der Befall des
viszeralen Peritoneums nachgewiesen werden, während bei der histologischen
Untersuchung u. U. diesbezüglich eindeutige Ergebnisse nicht erzielt werden [134].
S71 Zusätzliche Angaben bei pT 1-Tumoren
Die Schätzung ders Risikos bereits bestehender regionärer Lymphknotenmetastasen ist
für die Differentialindikation zwischen lokalen Therapieverfahren (Polypektomie,
Mukosektomie, lokale Exzision) und radikaler Chirurgie (mit systematischer
Lymphadenektomie) von wesentlicher Bedeutung. In Deutschland wird eine Unterteilung in
„low risk“ und „high risk“ vorgenommen [70]:
low risk: G1,2(low grade) und keine Lymphgefäßinvasion
high risk: G3,4 (high grade) oder Lymphgefäßinvasion (L1)
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.49
Andere Hinweise auf das Risiko bereits bestehender Lymphknotenmetastasen beruhen auf
dem Ausmaß der Infiltration der Submukosa. Für pT1-Karzinome in gestielten Polypen
wurde eine stratigraphsiche Unterteilung von Haggitt et al [38] angegeben:
Level 1: Invasion nur in den Polypenkopf,
Level 2: Invasion bis zum Polypenhals (Grenze zwischen Kopf und Stiel),
Level 3: Invasion in den Polypenstiel,
Level 4: Invasion in die Submukosa der Darmwand unterhalb des Polypenstiels.
In Japan werden pT1-Karzinome in 3 Gruppen unterteilt, wobei die Definitionen allerdings
unterschiedlich sind:
a) Nivatvongs [97]
sm1: Invasion beschränkt auf oberes Drittel der Submukosa,
sm2: Invasion bis ins mittlere Drittel der Submukosa,
sm3: Invasion bis in unteres Drittel der Submukosa.
b) Tanaka et al [117]
sm1: Invasion bis 200 µm von Muscularis mucosae,
sm2: weder sm1 noch sm3,
sm3: Invasion bis an Muscularis propria.
Der Wert dieser zusätzlichen Unterteilungen von pTI-Tumoren gegenüber der in
Deutschland üblichen Klassifikation in Low und High risk ist bislang nicht erwiesen [70].
S72 Satelliten
Vom Primärtumor getrennte Tumorknötchen im perirektalen bzw. perikolischen Fettgewebe
ohne nachweisbare Reste eines Lymphknotens werden nach der 5. Auflage von TNM [120]
als diskontinuierliche Ausbreitung des Primärtumors (sog. Satelliten,
Bindegewebsmetastasen) in der pT-Klassifikation erfasst, sofern sie nicht größer als 3 mm
sind. Nach der 6. Auflage von TNM [123, 124] werden solche Tumorknötchen ohne
Berücksichtigung der Größe dann in der pT-Klassifikation erfasst, wenn sie eine
unregelmäßige Kontur aufweisen und nicht Form und glatte Kontur von Lymphknoten
zeigen (siehe auch S64).
Satelliten werden bei der pT-Klassifikation als diskontinuierliche Tumorausbreitung
berücksichtigt, insbesondere auch bei der Ausmessung der perirektalen bzw. perikolischen
Ausbreitung (s. S65). Bezüglich der Lokalisation von Satelliten wird einerseits der Bezug
zur Tumorhöhe, andererseits die Lokalisation in den Darmwandschichten berücksichtigt.
Dabei werden als intramurale Satelliten jene bezeichnet, die in der Submukosa und/oder
Muscularis propria liegen.
S73 Apikaler Lymphknoten
Als apikaler Lymphknoten gilt der Lymphknoten eines Lymphabflussgebietes, der am
nächsten der Resektionslinie am Mesokolon und damit am weitesten vom Tumor entfernt
liegt.
Sein Befall soll nach den Empfehlungen des Royal College of Pathologists [102] und der
australischen Leitlinie [94] dokumentiert werden.
S74 Lokalisation innerhalb der einzelnen Lymphabflussgebiete
Innerhalb der einzelnen Lymphabflussgebiete haben Cserni et al. [20] zwischen
Lymphknoten in Höhe des Tumors und der jeweils oral und aboral anschließenden 3 cm
langen Darmabschnitte („tumornahe ≤ 3 cm“) und weiter entfernt gelegenen Lymphknoten
(„tumorferne > 3 cm“) unterschieden. Nach den Untersuchungen von Cserni et al [20] ist
der Lymphknotenstatus im Bereich der tumornahen Lymphknoten in diesem Sinne nahezu
immer repräsentativ für den Gesamtlymphknotenstatus, da Metastasen jenseits der 3 cm
fast immer bei Befall auch der tumornahen Lymphknoten zu beobachten sind.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.50
S75 Regressive Veränderungen nach neoadjuvanter Therapie
Nach neoadjuvanter Therapie, die vor allem beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom
als kombinierte Radiochemotherapie zunehmend eingesetzt wird, findet man am
Tumorgewebe in wechselndem Ausmaß regressive Veränderungen, vor allem
unterschiedliche Typen der Nekrose und Fibrose mit spezifischen Gefäß- und
Zellveränderungen. Für ein Regressionsgrading wird die quantitative Schätzung der
Veränderungen vorgeschlagen, wie sie in der laufenden deutschen Multizenterstudie zur
neoadjuvanten Therapie des Rektumkarzinoms verwendet wird [26]. Die Graduierung soll
gesondert für den Primärtumor und die regionären Lymphknoten erfolgen. Wesentlich für
die Verlässlichkeit ist die Menge untersuchten Gewebes, weshalb die Zahl der histologisch
untersuchten Gewebsblöcke anzugeben ist. Bei Diagnose einer kompletten Regression ist
– zumindest in Studien – die vollständige Untersuchung des Primärtumors erforderlich.
Dies umfasst die Einbettung des gesamten Primärtumorareals und Aufarbeitung in je 3
Stufen (oberes, mittleres, unteres Drittel).
Alternativ kann auch ein Regressionsgrading verwendet werden, das an der Technischen
Universität München zunächst für Magenkarzinome eingesetzt wurde und nunmehr für alle
gastrointestinalen Karzinome benutzt wird [130].
In Japan wird ein Regressionsgrading mit den Graden 0 bis 3 verwendet [61]:
• Grad 0 (keine Veränderung): weder Nekrosen noch zelluläre oder strukturelle
Veränderungen nachweisbar
• Grad 1 (geringe Regrssion):
– Grad 1a: Nekrose oder Verschwinden des Tumors in weniger als 1/3 der Läsion
oder nur zelluläre oder strukturelle Veränderungen
– Grad 1b: Nekrose oder Verschwinden des Tumors in weniger als 2/3 der Läsion,
aber vitaler Tumor noch vorhanden
• Grad 2 (mäßiggradige Regression): Nekrose oder Verschwinden des Tumors in mehr
als 2/3 der Läsion, vitaler Tumor nicht vorhanden
• Grad 3 (starke Regression): Gesamte Läsion nekrotisch und/oder durch Fibrose mit
oder ohne granulomatöse Reaktion ersetzt, keine vitalen Tumorzellen.
Nicht empfohlen wird das von einzelnen Autoren [8, 11] übernommene Regressionsgrading
von Mandard et al. [83], das für Plattenepithelkarzinome des Ösophagus verwendet wird.
S76 Unterschiedliche histologische Strukturen (%-Anteil)
Bei uniform gebauten Tumoren wird bei der entsprechenden Struktur „98“ eingetragen, die
Kästchen für die anderen Komponenten werden freigelassen. Das Vorkommen
neuroendokriner Zellen in Adenokarzinomen scheint mit schlechterer Prognose verbunden
zu sein [21].
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.51
S77 Invasion von Lymphgefäßen, Venen, nicht klassifizierbaren Gefäßen und
Perineuralräumen
Bei der Invasion vaskulärer Strukturen wird auch die Lokalisation berücksichtigt. Dabei ist
„intramural“ als „nicht jenseits der Muscularis propria“ definiert, „extramural“ bezeichnet die
Invasion der betreffenden Strukturen im Bereich des perikolischen bzw. perirektalen
Gewebes.
Vor allem der Befall extramuraler Venen ist ein ungünstiger prognostischer Faktor [119].
Dabei wird auch zwischen dünn- und dickwandigen Venen unterschieden.
Die Diagnose von Lymphgefäßeinbrüchen muß restriktiv erfolgen. Tumorzellen in
artefiziellen Gewebsspalten dürfen nicht als Lymphgefäßinvasion gewertet werden. Der
Nachweis von Endothel um die Tumorzellen ist erforderlich [49].
Nach Möglichkeit soll zwischen Lymphgefäßen und Venen unterschieden werden.
Vorhandensein von glatter Muskulatur und regelmäßig konzentrisch angeordneten
elastischen Fasern in der Wand spricht für Venen [90]. Bei kleinen Gefäßen der
Submukosa ohne Muskulatur kann es sich um postkapillare Venen oder Lymphgefäße
handeln. In diesen Fällen wird der Block „Invasion von nicht klassifizierbaren Gefäßen“
ausgefüllt.
Als Veneninvasion werden auch Tumorherde im Bindegewebe des Lymphabflussgebietes
ohne histologisch erkennbare Residuen von Lymphknoten klassifiziert, die unregelmäßige
Kontur aufweisen (vgl. S72)
Neuerdings hat das AJCC eine Unterteilung von pT1 vorgeschlagen:
• pT1a kein Nachweis von Lymphgefäß- oder Veneninvasion;
• pT1b Lymphgefäß- oder Veneninvasion [18].
Vom AJCC [17, 18] wird auch die Erfassung einer Perineuralinvasion im
pathohistologischen Gutachten empfohlen. Im TNM-Supplement [122] wurden hierfür die
Kategorien Pn0 (keine Perineuralinvasion) und Pn1 (Perineuralinvasion) als fakultative
Klassifikation vorgeschlagen.
S78 Histologie des Tumorrandes
Als „irregulär infiltrierend“ (schlecht begrenzt, tentakulär, diffus infiltrierend) ist der
Tumorrand dann zu klassifizieren, wenn sich ein dissoziierendes Wachstum zwischen
präexistentem Gewebe findet. Es erfolgt in der Regel in Form von einzeln liegenden
kleinen Drüsen oder einzelnen kleinen soliden Zellgruppen bzw. Einzelzellen ohne
Stromreaktion. Auch der Nachweis einer Perineuralinvasion erlaubt die Diagnose eines
irregulär infiltrierenden Tumorrandes [17, 66].
Beim „expansiven Tumorrand“ (gut begrenzt, „pushing“) findet sich eine mehr oder minder
scharfe Begrenzung zwischen Tumorgewebe und Normalgewebe. Letzteres wird nicht
dissoziiert, sondern komprimiert oder verdrängt [64].
Wenn das Tumorrandgebiet unterschiedlich beschaffen ist, soll die Klassifikation nach dem
überwiegenden Typ des Tumorrandes erfolgen.
S79 Entzündliche Infiltration
Bei der Beurteilung der peritumorösen Infiltration ist das Gebiet der tiefsten Tumorinvasion
maßgeblich. Ausgeprägte peritumoröse Entzündung („1“) soll dann diagnostiziert werden,
wenn sich eine mantelartige, nicht abszedierende entzündliche Infiltration findet. Es
überwiegen Lymphozyten; aber auch Plasmazellen, neutrophile und eosinophile
Granulozyten sowie Histiozyten können beigemengt sein [40, 64].
Eine ausgeprägte intratumoröse lymphoide Infiltration (TIL’s = tumorinfiltrierende
Lymphozyten) erweckt den Verdacht auf medulläres Karzinom und HNPCC (s.
S62/Anmerkung 6, S3 und S84), ist aber auch bei Nichtvorliegen dieser Veränderungen
ein prognostisch günstiger Faktor [101].
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.52
S80 Peritumoröse Lymphozytenaggregate
„Peritumoröse Lymphozytenaggregate“ [40] sind knötchenartige
Lymphozytenansammlungen in der näheren Tumorumgebung. Ihr Vorkommen wird auch
als „Crohn-ähnliche lymphoide Reaktion“ bezeichnet [42].
S81 Peritumoröse Fibrose (Desmoplasie)
Bezüglich der prognostischen Bedeutung liegen kontroverse Publikationen vor (Literatur
bei [18]).
S82 Reaktive Veränderungen in perikolischen/perirektalen Lymphknoten
Reaktive Veränderungen der Lymphknoten im Abflußgebiet kolorektaler Karzinome sind
nicht selten [24]. Bei der follikulären Hyperplasie soll zwischen Fällen mit Vorkommen
dieser Veränderungen in mehr als 50% der regionären Lymphknoten und solchen mit
geringerem Auftreten unterschieden werden.
Das Fehlen jeglicher reaktiver Veränderung scheint mit schlechterer Prognose
einherzugehen [25].
S83 Prognosegruppen nach Sternberg et al.
Die Prognosegruppen nach Sternberg et al. [113] beruhen auf einem Score-System. Dabei
werden berücksichtigt:
a. Veneninvasion:
b. Invasionstiefe:
c. Regionäre Lymphknoten:
Nein = kein Punkt,
Ja = 1 Punkt;
Muscularis propria oder weniger tief = kein Punkt,
jenseits Muscularis propria = 1 Punkt;
ohne Metastasen = kein Punkt,
Metastasen = 1 Punkt.
Die Gesamtsumme der Punkte bestimmt die Prognosegruppe:
0 Punkte
1 Punkt
2 Punkte
3 Punkte
Prognosegruppe 1
Prognosegruppe 2
Prognosegruppe 3
Prognosegruppe 4
exzellente Prognose
intermediär - gute Prognose
intermediär - schlechte Prognose
schlechte Prognose
S84 Klassifikation nach Mikrosatellitenanalyse
Aufgrund der Testung auf Mikrosatellitenstabilität wurde vorgeschlagen, drei Gruppen von
kolorektalen Karzinomen zu unterscheiden [7, 62]:
1. Tumoren mit Mikrosatellitenstabilität (MSS ∼78%);
2. Tumoren mit geringer Mikrosatelliteninstabilität (MSI-L[ow] ∼10%);
3. Tumoren mit ausgeprägter Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H[igh] ∼10%): hierbei
zeigen bei Testung von 5 Referenzmarkern 2 oder mehr, bei Testung einer größeren
Zahl von Markern ≥ 30-40% Instabilität.
Karzinome im Rahmen eines HNPCC gehören durchwegs zur Gruppe MSI-H.
Histopathologische Hinweise für ein MSI-H-Karzinom sind:
1. Medulläres Karzinom,
2. Muzinöses Adenokarzinom im proximalen Kolon (Flexura lienalis und oral hiervon),
3. Schlecht differenziertes Adenokarzinom im proximalen Kolon,
4. Karzinom mit ausgeprägter intratumoröser lymphoider Infiltration (s. S79) und/oder
Crohn-ähnlicher lymphoider Reaktion (s. S85).
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.53
MSI-H-Karzinome verhalten sich (sowohl wenn sie sporadisch auftreten als auch bei
HNPCC) prognostisch günstiger als die anderen molekularen Gruppen
[36, 62, 67, 107, 129]. Die unabhängige prognostische Bedeutung des
Mikrosatellitenstatus bedarf aber noch weiterer Untersuchungen. MSI-H-Karzinome zeigen
aber eine höhere Tendenz zur Entwicklung multipler syn- und metachroner kolorektaler
Karzinome und sprechen wahrscheinlich auch weniger auf Chemotherapie an [62]. Weitere
Literatur bei [34].
S85 Adenomresiduen im Tumor
Als Adenomresiduen gelten benigne Adenomanteile in unmittelbarem Anschluss an das
infiltrative Karzinom. Vom Tumor durch normale Schleimhaut gesonderte Adenome werden
als begleitende Veränderungen dokumentiert.
S86 Chronische entzündliche Darmerkrankungen
Bei Karzinomen auf dem Boden einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung soll auch
dokumentiert werden, ob in den Resektionspräparaten im Anschluss an das Karzinom
oder an anderen Stellen Dysplasien vorhanden sind und welchen Grad diese haben. Die
Graduierung erfolgt nach den Vorschlägen einer internationalen Arbeitsgruppe [9].
S87 Begleitende Adenome
Als flaches Adenom (flat adenoma) gelten Läsionen, bei denen die Schleimhaut entweder
nicht oder maximal auf ihre doppelte Dicke verbreitert ist. Gelegentlich findet sich dabei
auch eine seichte zentrale Eindellung (sog. depressed adenomas).
Das Adenoma serratum zeigt bei schwacher Vergrößerung die typische sägezahnartige
Stuktur hyperplastischer Polypen, jedoch findet sich in den oberen Kryptenabschnitten
Epithel mit Dysplasien [63].
Für die Unterteilung in tubuläre, tubulovillöse und villöse Adenome gelten die
Empfehlungen der WHO [65]:
mindestens 80% tubulär strukturiert
mindestens 80% villös strukturiert
20% oder mehr tubulär und 20% oder mehr villös
strukturiert
tubuläres Adenom,
villöses Adenom
tubulovillöses Adenom
S88 Durchführung von Spezialuntersuchungen
Die hier angeführten Spezialuntersuchungen sind bisher in ihrem klinischen Stellenwert
noch nicht abgesichert. Möglicherweise ergeben sich in Zukunft hieraus Konsequenzen für
die Therapiewahl und für die Schätzung der Prognose. Zur Klärung dieser Frage sollen
Patienten, bei denen solche Untersuchungen vorgenommen wurden, identifizierbar sein.
Als sonstige morphometrische Untersuchungen werden Messungen der Kernflächen oder
der longitudinalen Kerndurchmesser dokumentiert.
Molekulare Marker, die im Tumorgewebe bestimmt werden, schließen ein 18q/DCC,
k-ras-Mutationen, Mikrosatelliteninstabilität (MSI) (s. S77), Thymidylat-Synthase (TS), p53,
p27, nm23, Bcl-2 u.a. (Literatur bei [4, 10, 18, 57, 68, 85, 100, 115, 119, 128].)
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.54
S89 Histologische Befunde an den Resektionsrändern
Von der Untersuchung des oralen oder aboralen Resektionsrandes sowie der
Resektionsränder an Nachbarorganen kann bei großer Entfernung vom Tumor (mehr als
5 cm am frischen, nicht ausgespannten Resektat) abgesehen werden, sofern nicht ein
Tumor von hohem Malignitätsgrad (G3, 4) oder mit ausgedehnter Lymphgefäß- oder
Veneninvasion vorliegt [22].
Von besonderer Bedeutung ist die Untersuchung der zirkumferentiellen (lateralen, radialen,
tiefen) Resektionslinien am Mesorektum oder Mesokolon [30, 70, 111, 132].
Bei der Untersuchung der Resektionsränder sind sowohl kontinuierliche Ausläufer des
Primärtumors als auch Lymphknoten und diskontinuierliche Tumorherde im perirektalen
bzw. perikolischen Bindegewebe (sog. Satelliten) zu erfassen. Die entsprechenden
Befunde sollten dokumentiert werden. Tumorzellen in Lymph- und Blutgefäßen werden nur
dann berücksichtigt, wenn sie Kontakt mit dem Endothel oder Invasion der Gefäßwand
zeigen; andernfalls werden sie als in Lymphe oder Blut frei zirkulierende Tumorzellen nicht
erfasst [131].
Befall der viszeralen Serosa darf nicht als Befall der zirkumferentiellen Resektionslinien
angesehen werden, Serosapenetration wird bei der R-Klassifikation nicht berücksichtigt.
Für die Untersuchung empfiehlt sich die Markierung der Resektionsflächen durch Tipp-Ex®
oder Tusche. Dies gewährleistet eine sichere Identifizierung der tatsächlichen
Resektionslinien in den histologischen Schnitten.
Bei Stapleranastomosen ist der histologische Befund an der Staplermanschette
miteinzubeziehen. Bei Polypektomien und lokalen Exzisionen entspricht die
Abtragungsfläche in der Darmwand dem lateralen Resektionsrand.
Bis vor kurzem wurde bei der histologischen Beurteilung von Resektionsrändern lediglich
Tumor direkt an der Resektionslinie als positiv angesehen („tumor transsected“) [30]. Vor
allem von Quirke und im Vereinigten Königreich [102, 103, 104] wird auch dann von
Tumorbefall gesprochen, wenn Tumor 1 mm oder weniger von der Resektionslinie entfernt
angetroffen wird. Dieses Vorgehen befürwortet neuerdings auch das AJCC [18]. Nach den
Regeln der UICC [122] gilt jedoch nach wie vor, tumorbefallene Resektionsränder nur dann
zu diagnostizieren, wenn Tumor direkt an der Resektionslinie zu sehen ist. Jedoch sollen
Fälle mit Tumor 1 mm oder weniger von der Resektionslinie identifiziert und mit „Nahe“
verschlüsselt werden.
S90 Zytologische Untersuchung der zirkumferentiellen Resektionsflächen
Durch zytologische Untersuchung von Abstrichen von den zirkumferentiellen
Resektionsflächen (s. S89) am frischen Tumorresektionspräparat können bisweilen positive
Befunde erhoben werden, ohne dass sich bei der histologischen Untersuchung Tumor am
Resektionsrand nachweisen lässt. Derartige Befunde sind als R1 zu klassifizieren.
S91 Zusätzliche Angaben bei radikaler Entfernung von Rektumkarzinomen
Zur Beurteilung der Qualität des chirurgischen Vorgehens bei radikaler Entfernung von
Rektumkarzinomen sind vom Pathologen spezielle Angaben zur Entfernung des
Mesorektums erforderlich [50, 51, 70, 103].
Dabei ist zum Ausmaß der Mesorektumentfernung und ihrer Qualität Stellung zu nehmen.
Bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels ist die totale mesorektale Exzision
(TME), d.h. die Entfernung des Mesorektums bis zu Beckenboden indiziert.
Bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels genügt die Entfernung des Mesorektums bis zu
einer horizontalen Ebene, die bei Messung in situ 5 cm, bei Messung am frischen nicht
ausgespannten Resektat 3 cm unterhalb des distalen Tumorrandes liegt [50, 111]: sog.
partielle Mesorektumexzision (PME).
Die Qualitätsbeurteilung der mesorektalen Exzision schließt ein:
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.55
1. Beurteilung der Oberflächenbeschaffenheit des Resektates bei TME und PME: bei
hoher Qualität des chirurgischen Eingriffs ist die Oberfläche glatt und intakt (mit
lipomähnlichem Aussehen), ohne Defekte und ohne Einrisse der Grenzlamelle (sog.
mesorektale, viszerale oder viszerale pelvine Faszie).
2. Bei PME ist zusätzlich festzustellen, dass die distale Resektionfläche kein sog.
Coning zeigt. Als solches wird eine nicht horizontal gelegene Ebene der distalen
Resektionfläche verstanden, bei der die Distanz zwischen der Ebene des distalen
Tumorrandes und der Resektionsfläche in den inneren Schichten (muskuläre
Rektumwand) größer ist als in den äußeren Lagen des Präparates (peripheres
Mesorektum) (Abb. 17.3).
Abbildung 17.3: Entfernung des Mesorektums bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels. Die
punktierten Linien entsprechen dem Coning, das zu vermeiden ist (Aus Hermanek [50]).
Im Falle eines solchen Conings wird das Mesorektum peripher nicht ausreichend entfernt,
dabei ist das Risiko für lokoregionäre Rezidive erhöht.
Für die Beurteilung der mesorektalen Exzision wurde von Sterk et al. [112] eine
postoperative Farbdarstellung des Mesorektums angegeben. Hierbei wird am frischen
Resektat die A. rectalis superior freipräpariert und inzidiert, sodann nach Einführung einer
Knopfkanüle 10ml eines Gemisches von 1 Teil Tusche (Rotring Zeichentusche R 591417)
und 10 Teilen eines Plasmaexpanders (HAES. steril 6%, Fa. Fresenius) injiziert. Auch
Methylenblaulösung kann dazu verwendet werden [73, 74]. Die Beurteilung des Präparates
erfolgt nach folgendem Schema:
Klasse 1: Kein Farbaustritt während und nach der Injektion: komplette
Mesorektumsexzision,
Klasse 2: Punktförmige(r) Farbaustritt(e) während und nach der Injektion oft
makroskopisch nicht eindeutig erkennbare kleine Einrisse des Mesorektums,
Klasse 3: Flächenhafter Farbaustritt: makroskopisch unvollständige Mesorektumexzision.
Zur Beurteilung der Qualität der Chirurgie wurde für die CLASSICC-Studie des britischen
Medical Research Councils eine Unterteilung in 3 Stufen angegeben [103]:
• Qualitätsgrad 1 („poor“): Mesorektum irregulär, mit Defekten bis 1 cm2 oder Inzision
bis zur Muscularis propria; unregelmäßiger zirkumferentieller Resektionsrand mit
geringer Menge von Mesorektum und wenig Sicherheitsabstand an Vorderseite;
• Qualitätsgrad 2 („suboptimal“): mäßige Menge des Mesorektums mit einiger
Unregelmäßigkeit; mäßiges distales Coning kann vorhanden sein.
• Qualitätsgrad 3 („optimal“): gute Menge des Mesorektums, glatte Oberfläche, guter
Sicherheitsabstand an der Vorderseite, keine Defekte im Mesorektum.
O RGANSPEZIFISCHE
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17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.56
Eine ähnliche Graduierung, allerdings mit unterschiedlicher Zahlenbezeichnung erfolgt
auch in der M.E.R.C.U.R.Y-Studie [82]:
• Grad 1 („good“ ): Intaktes Mesorektum mit nur geringen Unregelmäßigkeiten der
glatten Mesorektumoberfläche, kein Defekt größer als 5 mm. Kein Coning.
• Grad 2 („moderate“): Mäßige Menge von Mesorektum mit Unregelmäßigkeiten an der
Mesorektumoberfläche. Mäßiges Coning. Muscularis propria nicht sichtbar (außer am
Ansatz der Levatormuskulatur).
• Grad 3 („poor“): Wenig Mesorektum mit Defekten bis zur Muscularis propria.
In der M.E.R.C.U.R.Y.-Studie wird bei abdomino-perienaler Rektumextirpation zusätzlich
auch die Qualität der Chirurgie im Bereich der Levatormuskulatur (wo kein Mesorektum
vorhanden ist) beurteilt u.zw. in 3 Kategorien:
• Substandard: Teile der Muscularis propria fehlend oder Eröffnung des Darmes oder
des Tumors;
• Standard: Muscularis propria erhalten, keine Eröffnung von Darm oder Tumor, keine
Levatoranteile entfernt;
• erhöhte Radikalität: Levatormuskulatur mitreseziert, keine Eröffnung von Darm oder
Tumor.
S92 Minimale Sicherheitsabstände
Bei makroskopischer Messung ist vor allem für den oralen und aboralen Resektionsrand,
aber auch für den Resektionsrand an Nachbarorganen die Angabe der Messbedingungen
unerlässlich [47]. Bezüglich der Notwendigkeit der histologischen Messung s. S89. Bei der
Messung des aboralen Sicherheitsabstandes im Rektum ist die Durchtrennungslinie der
sog. eigentlichen Rektumwand, d. h. Mukosa, Submukosa und M. propria maßgeblich.
Hiervon zu trennen ist die Durchtrennung im Mesorekturm (s. S91, Abb. 17.3).
Auch bei Messung der Sicherheitsabstände werden sowohl kontinuierliche Ausläufer des
Primärtumors als auch Satelliten und Lymphknotenmetastasen berücksichtigt. Tumorzellen
in Lymph-und Blutgefäßen werden nur dann miterfasst, wenn sie Kontakt mit dem Endothel
oder Invasion der Gefäßwand zeigen (vgl. auch S89).
S93 Risikogruppen bei R0-resezierten Kolonkarzinomen im Stadium II
Innerhalb der durch radikale Tumorresektion kurativ (R0) behandelten Patienten mit
Kolonkarzinom des Stadiums II kann nach Untersuchungen von Merkel et al [86] zwischen
einer Low-risk- und einer High-risk-Gruppe unterschieden werden
Als High-risk-Gruppe gelten:
1. Patienten mit dringlicher Operation oder Operation im Notfall (Operation innerhalb 48
Stunden nach Aufnahme)
2. Elektiv operierte Patienten mit Tumor im linken Kolon (Sigma und Colon descendens)
und histologisch bestimmter Infiltration jenseits der Muscularis propria mehr als
15 mm.
Low- und High-risk-Gruppen unterscheiden sich im Erlanger Krankengut hinsichtlich der
Rate der im Follow-up auftretenden Fernmetastasen (11% vs. 30%) und im
krebsbezogenen 5 Jahres-Uberleben (94% vs. 78%).
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.57
S94 Risikogruppen nach Köhne et al. 2002
Bei palliativer 5-FU-basierter Chemotherapie im Stadium IV konnten Köhne et al. [75]
durch multivariate Analyse von 3825 Patienten (2549 Patienten zur Erstellung, 1276
Patienten zur Validierung) drei Risikogruppen mit unterschiedlichen medianen
Uberlebenszeiten abgrenzen.
RisikoDefinition
Mediane Uberlebensgruppe
ECOG
Zahl der Fernalkalische
Leukozeit in Monaten
metastasenloPhosphatase
zyten
PrimärValidierungskalisationen
U/l
109 /l
daten
daten
Low risk
0/1
1
-
-
Intermediate
risk
0/1
oder
>1
>1
< 300
-
1
-
< 10
High risk
0/1
oder
>1
oder
>1
>1
> 300
-
>1
-
-
-
-
> 10
15
14,7
10,7
10,5
6.1
6,4
S95 Japanische „Curability“-Klassifikation
In Japan [61] wird nach Entfernung kolorektaler Karzinome eine sog.
„Curability-Klassifikation“ vorgenommen, die zusätzlich zur R-Klassifikation noch andere
Parameter berücksichtigt und für chirurgische und endoskopische Tumorentfernung
unterschiedlich definiert ist.
Alle R1- und R2-Resektionen werden als Curability C (Cur C) klassifiziert. Innerhalb der
R0-Resektionen wird zwischen Curability A und B (Cur A und Cur B) unterschieden.
Einordnung in Cur A erfordert:
1. R0,
2. Fehlen von Fernmetastasen im Sinne der japanischen Definition (d.h. ausgenommen
Metastasen in nichtregionären abdominalen Lymphknoten) und
3. D-Kategorie (s. S42) muss gleich oder größer sein als japanische
Lymphknotenkategorie (D>n). Zum Beispiel ist bei n0 D0 ausreichend, bei n1
zumindest D1, bei n2 zumindest D2 notwendig etc.
Alle anderen R0-Resektionen werden als Cur B klassifiziert.
Japanische pathologische Lymphknotenklassifiaktion:
• n0: keine Lymphknotenmetastasen,
• n1: Metastasen in Lymphknotengruppe 1,
• n2: Metastasen in Lymphknotengruppe 2,
• n3: Metastasen in Lymphknotengruppe 3,
• n4: Metastasen in Lymphknotengruppe 4.
Definition der „Lymphknotengruppen“ siehe S42.
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.58
Schema zur TNM/pTNM-Klassifikation
Angaben zu den durch einen seitlichen Balken gekennzeichneten Zeilen beziehen sich auf fakultative Ramifikationen
Primärtumor
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
Kein Anhalt für Primärtumor
Infiltration der Submukosa
Infiltration der Muscularis propria
Infiltration von Subserosa bzw. perirektalem/periproktischem Gewebe
≤ 1 mm
> 1 - 5 mm
> 5 - 15 mm
> 15 mm
Infiltration von Nachbarorganen
oder Perforation des viszeralen Peritoneums
Infiltration von Nachbarorganen,
aber keine Perforation des viszeralen Peritoneums
Befall des viszeralen Peritoneums
TNM
pTNM
TX
T0
T1
T2
T3
T3a
T3b
T3c
T3d
T4
pTX
pT0
pT1
pT2
pT3
pT3a
pT3b
pT3c
pT3d
pT4
T4a
pT4a
T4b
pT4b
NX
N0
pNX
pN0
N1
N2
pN1
pN2
MX
M0
M1cy+
M1
pMX
pM0
pM1
Regionäre Lymphknoten
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
Regionäre Lymphknotenmetastasen
1-3
>3
Fernmetastasen
Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
Keine Fernmetastasen
Lediglich positiver Befund in Peritonealzytologie
Fernmetastasen vorhanden
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.59
Stadiengruppierung
Stadiengruppierung nach 5. Aufl. TNM
M0 / Gesamt-M0
(p)T
(p)N0
1
(p)N1
I
2
3
M1 / Gesamt-M1
(p)N2
III
IV
II
4
Stadiengruppierung nach 6. Aufl. TNM
Unterteilung des Stadiums II:
wenn (p)T3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wenn (p)T4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterteilung des Stadiums II:
wenn (p)N1 (p)T1,2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wenn (p)N1 (p)T3,4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wenn (p)N2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unterteilung des Stadiums III nach Merkel et al
p(T)
(p)N1
(p)N2
1,2
St. IIIA
St. IIIB
3,4
St. IIIB
St. IIIC
St. IIA
St. IIB
St. IIIA
St. IIIB
St. IIIC
Erfordernisse für pTNM:
pT:
Histologische Untersuchung des durch limitierte oder radikale Resektion entfernten
Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den zirkumferentiellen
(tiefen, lateralen), oralen und aboralen Resektionsrändern oder histologische Untersuchung des durch endoskopische Polypektomie oder lokale Exzision entfernten
Primärtumors mit histologisch tumorfreien Resektionsrändern oder mikroskopische
Bestätigung einer Perforation der viszeralen Serosa (pT4b) 1 oder mikroskopische
Bestätigung der Infiltration benachbarter Organe oder Strukturen (pT4a).
pN 0:
Histologische Untersuchung von üblicherweise 12 oder mehr regionären Lymphknoten2 .
pN 1:
Histologische Bestätigung von Metastasen in nicht mehr als 3 regionären Lymphknoten bei histologischer Untersuchung von üblicherweise 12 oder mehr regionären
Lymphknoten.
pN 2:
Histologische Bestätigung von Metastasen in mehr als 3 regionären Lymphknoten.
pM 1:
Mikroskopischer (histologischer oder zytologischer) Nachweis von Fernmetastasen.
1 Die
mikroskopische Bestätigung einer Perforation des viszeralen Peritoneums durch Tumorgewebe kann durch Untersuchung von
Biopsien oder durch Abstrichzytologie von der Serosa über dem Tumor erfolgen.
2 Wenn weniger als 12, aber mindestens ein regionärer Lymphknoten untersucht werden und diese(r) tumorfrei ist/sind,ist dem Befund pN0 in Klammern die Zahl befallener und untersuchter Lymphknoten zuzusetzen, um die Verlässlichkeit der pN-Klassifikation
anzuzeigen, z.B. pN0(0/4)
O RGANSPEZIFISCHE
T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD
17. KOLOREKTALES KARZINOM
C17.60
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