Hochmaligne Gliome - Deutsche Kinderkrebsstiftung

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Hochmaligne Gliome
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Hochmaligne Gliome
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Table of Contents
1. Allgemeine Informationen zu hochmalignen Gliomen .................................................................. 6
1.1. Beschreibung: Was ist ein hochmalignes Gliom? .................................................................... 6
1.1.1. Welche Formen hochmaligner Gliome gibt es? ................................................................. 7
1.2. Ursachen: Wie entsteht ein hochmalignes Gliom? .................................................................. 7
1.2.1. Mögliche Ursachen für die Entstehung von ZNS-Tumoren ................................................... 7
1.2.1.1. Ionisierende Strahlung ........................................................................................... 7
1.2.1.2. Andere Krebserkrankungen .................................................................................... 8
1.2.1.3. Vererbung ........................................................................................................... 8
1.2.1.4. Familiäre Faktoren ................................................................................................ 8
1.2.1.5. Genetische Faktoren ............................................................................................. 8
1.2.1.6. Umweltfaktoren .................................................................................................... 8
1.2.2. Mögliche Ursachen für die Entstehung eines hochmalignen Glioms ....................................... 9
1.3. Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem hochmalignen Gliom auf? ........................ 9
1.3.1. Allgemeine (unspezifische) Krankheitszeichen bei Tumoren des Zentralnervensystems ........... 10
1.3.1.1. Mögliche Symptome bei Kindern und Jugendlichen im schulpflichtigen Alter .................... 10
1.3.1.2. Mögliche Symptome bei Babies und Kleinkindern ...................................................... 11
1.3.2. Lokalisierte (spezifische) Krankheitszeichen bei Tumoren des Zentralnervensystems .............. 12
1.3.2.1. Mögliche Symptome bei Tumoren in Großhirn, Zwischenhirn und Sehbahn (supratentorielle
Tumoren) ..................................................................................................................... 12
1.3.2.2. Mögliche Symptome bei Tumoren des Kleinhirns und des Hirnstamms (infratentorielle Tumoren) ......................................................................................................................... 13
1.3.2.3. Mögliche Symptome bei Tumoren des Rückenmarks ................................................. 13
2. Diagnostik und Therapieplanung: Welche Untersuchungen sind erforderlich? ................................. 15
2.1. Erstdiagnose: Wie wird ein hochmalignes Gliom festgestellt? .................................................. 15
2.1.1. Diagnostisches Vorgehen bei Tumoren des Zentralnervensystems ...................................... 15
2.1.2. Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese) ............................................................. 16
2.1.3. Körperliche / neurologische Untersuchung ...................................................................... 17
2.1.4. Augenhintergrundspiegelung (ophthalmologische Untersuchung) ........................................ 18
2.1.5. Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns (seltener des Rückenmarks) ...................... 18
2.1.6. Computertomographie (CT) des Gehirns (CCT) ............................................................... 19
2.1.7. Ultraschalluntersuchung (bei ZNS-Tumoren im Säuglingsalter) ........................................... 19
2.1.8. Magnetresonanzangiographie (MRA) ............................................................................ 19
2.1.9. Magnetresonanzspektroskopie (MR-Spektroskopie, MRS) ................................................. 20
2.1.10. Röntgenuntersuchungen (Lunge) ................................................................................ 20
2.1.11. Positronen-Emissions-Tomographie (PET) .................................................................... 20
2.1.12. Histopathologische Untersuchung (Biopsie) .................................................................. 21
2.1.13. Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit (Lumbalpunktion) ............................................ 21
2.1.14. Laboruntersuchungen ............................................................................................... 22
2.1.14.1. Blutuntersuchungen ........................................................................................... 22
2.1.14.2. Urinuntersuchungen ........................................................................................... 23
2.1.15. Elektrokardiographie (EKG) ....................................................................................... 23
2.1.16. Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) .............................................. 23
2.1.16.1. Sonderform: Transösophageale Echokardiographie (TEE; Schluckecho) ....................... 23
2.1.17. Neurophysiologische Untersuchungen ......................................................................... 24
2.1.17.1. Elektroenzephalographie (EEG) ........................................................................... 24
2.1.17.2. Messung evozierter Potentiale ............................................................................. 24
2.1.17.3. HNO-ärztliche Untersuchung (Audiogramm) ........................................................... 24
2.1.18. Neuropsychologische Untersuchungen ......................................................................... 24
2.1.19. Hormon- (endokrinologische) Untersuchungen .............................................................. 25
2.2. Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie werden hochmaligne Gliome eingeteilt und nach welchen
Kriterien wird die Behandlungsstrategie festgelegt? ..................................................................... 25
2.2.1. Klassifikation der hochmalignen Gliome ......................................................................... 25
2.2.2. Klassifikation der Hirnstammgliome ............................................................................... 26
2.2.3. Prognosefaktoren: Weitere Kriterien für die Behandlungsplanung ........................................ 27
2.2.3.1. Lage des Tumors im Zentralnervensystem (Tumorlokalisation) ..................................... 27
2.2.3.2. Ausmaß der chirurgischen Tumorentfernung (Resektion) ............................................ 27
2.2.3.3. Alter des Patienten ............................................................................................. 27
2.2.3.4. Unzureichendes Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie / Tumorprogression ........... 27
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2.3. Krankheitsverläufe: Wie kann der Krankheitsverlauf von Patienten mit hochmalignem Gliom aussehen? .................................................................................................................................. 28
2.3.1. Wie ist der Krankheitsverlauf bei Patienten ohne Behandlung? ........................................... 28
2.3.2. Wie kann der Krankheitsverlauf bei Patienten in Behandlung aussehen? .............................. 28
2.3.2.1. Unbehandeltes hochmalignes Gliom ....................................................................... 29
2.3.2.2. Vollständige Tumorentfernung (Totalresektion; komplette Resektion) ............................. 29
2.3.2.3. Unvollständige Tumorentfernung (Tumorteilresektion; partielle Resektion) ...................... 29
2.3.2.4. Stabile Resterkrankung nach nicht vollständiger Tumorentfernung ................................ 29
2.3.2.5. Krankheitsrückfall (Rezidiv) nach vollständiger Tumorentfernung .................................. 29
2.3.2.6. Fortschreitendes Tumorwachstum (Tumorprogression) bei nicht (komplett) entfernten Tumoren .......................................................................................................................... 29
2.4. Verlaufsdiagnostik: Welche Untersuchungen sind während der Therapie erforderlich? .................. 30
3. Therapie: Wie ist die Behandlung eines Patienten mit hochmalignem Gliom? ................................. 32
3.1. Welche Behandlungsmethoden sind erforderlich? ................................................................. 32
3.1.1. Operation ................................................................................................................ 32
3.1.1.1. Welche Patienten mit hochmalignem Gliom werden operiert? ...................................... 33
3.1.2. Strahlentherapie ........................................................................................................ 33
3.1.2.1. Wie wird die Strahlentherapie durchgeführt und was passiert bei einer Bestrahlung? ......... 34
3.1.2.2. Welche Nebenwirkungen hat die Strahlentherapie und welche Möglichkeiten zur Behandlung
und Vorbeugung gibt es? ................................................................................................ 34
3.1.3. Chemotherapie ......................................................................................................... 35
3.1.3.1. Welche Medikamente werden bei der Chemotherapie von hochmalignen Gliomen eingesetzt?
................................................................................................................................... 35
3.1.3.2. Wie wird die Chemotherapie durchgeführt? .............................................................. 36
3.1.3.3. Welche Nebenwirkungen hat die Chemotherapie und welche Möglichkeiten zur Vorbeugung
und Behandlung gibt es? ................................................................................................ 36
3.1.4. Unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie) ............................................ 37
3.1.4.1. Linderung und Behandlung tumorbedingter Krankheitszeichen ..................................... 37
3.1.4.1.1. Maßnahmen zur Senkung des erhöhten Schädelinnendrucks ............................... 37
3.1.4.1.2. Maßnahmen zur Unterstützung bei anderen tumorbedingten Krankheitszeichen ....... 39
3.1.4.2. Linderung und Behandlung von Therapie begleitenden Nebenwirkungen ........................ 40
3.1.4.2.1. Übelkeit und Erbrechen ................................................................................ 40
3.1.4.2.2. Schädigungen der Schleimhäute .................................................................... 41
3.1.4.2.3. Hautreaktionen durch Strahlentherapie ............................................................ 41
3.1.4.2.4. Strahlenödem ............................................................................................. 41
3.1.4.2.5. Schmerzbehandlung .................................................................................... 41
3.1.4.3. Vorbeugung und Behandlung von Infektionen ........................................................... 43
3.1.4.3.1. Welche Infektionen treten bei Kindern und Jugendlichen mit einer Krebserkrankung
besonders häufig auf? ............................................................................................... 43
3.1.4.3.2. Welche Krankheitszeichen weisen auf eine Infektion hin? .................................... 44
3.1.4.3.3. Vorbeugung von Infektionen .......................................................................... 44
3.1.4.3.4. Behandlung von Infektionen .......................................................................... 45
3.1.4.3.5. Gabe von G-CSF ........................................................................................ 47
3.1.4.4. Impfempfehlung .................................................................................................. 47
3.1.4.5. Ersatz von Blutbestandteilen ................................................................................. 47
3.1.4.5.1. Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (Ek) ................................................. 48
3.1.4.5.2. Transfusion von Thrombozytenkonzentraten (Tk) ............................................... 48
3.1.4.6. Überwachung der Hormonfunktion ......................................................................... 48
3.1.4.7. Katheterimplantation ............................................................................................ 48
3.1.4.8. Künstliche Ernährung .......................................................................................... 49
3.1.5. Empfehlungen für zu Hause (während oder nach Chemo- und Strahlentherapie) .................... 49
3.1.5.1. Impfungen ......................................................................................................... 53
3.1.5.2. Schwangerschaftsverhütung ................................................................................. 54
3.1.5.3. Wichtiger Hinweis ............................................................................................... 54
3.2. Schritt für Schritt: Wie läuft die Behandlung im Einzelnen ab? ................................................. 54
3.2.1. Operation ................................................................................................................ 54
3.2.2. Strahlen- und Chemotherapie ...................................................................................... 55
3.2.2.1. Ablauf der Standard-Induktionstherapie (Arm S) ........................................................ 55
3.2.2.2. Ablauf der Induktionstherapie mit Methotrexat (Methotrexat-Arm; Arm M) ....................... 55
3.2.2.3. Ablauf der Konsolidierungstherapie ........................................................................ 56
3.2.3. Welche Therapiemöglichkeiten gibt es nach Abschluss dieser Behandlung? .......................... 56
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3.3. Wie wird die Behandlung kontrolliert, qualitätsgesichert und fortentwickelt? Therapieoptimierungsstudie HIT-GBM-D .................................................................................................... 57
3.3.1. Dokumentation und Kontrolle ....................................................................................... 57
3.3.2. Therapieoptimierungsstudien und Therapieerfolge ........................................................... 58
3.3.3. Welche aktuelle Therapieoptimierungsstudie gibt es für hochmaligne Gliome und Ponsgliome?
....................................................................................................................................... 58
3.4. Rückfall: Welche Aspekte sind wichtig und wie wird ein Rezidiv im Einzelnen behandelt? .............. 59
3.4.1. Was ist ein Rezidiv? .................................................................................................. 59
3.4.2. Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem Rezidiv des niedrigmalignen Glioms auf?
....................................................................................................................................... 59
3.4.3. Wie erfolgt die Diagnose eines Rezidivs? ...................................................................... 59
3.4.4. Wie erfolgen Therapieplanung und Behandlung von Patienten mit einem Rezidiv des hochmalignen Glioms? ..................................................................................................................... 60
4. Nachsorge und Rehabilitation (Reha): Was geschieht nach der Behandlung? ................................. 62
4.1. Welche Nachsorgeuntersuchungen sind erforderlich? ............................................................ 62
4.1.1. Psychosoziale Nachbetreuung ..................................................................................... 63
4.2. Welche Maßnahmen zur Reha können durchgeführt werden? ................................................. 63
4.2.1. Rehabilitationskonzepte .............................................................................................. 64
4.2.1.1. Familienorientierte Rehabilitation (FOR) .................................................................. 64
4.2.1.2. Kleingruppenorientierte Rehabilitation ..................................................................... 64
4.2.2. Rehabilitationsmaßnahmen ......................................................................................... 64
4.2.3. Rehabilitationsvoraussetzungen und -vorbereitung ........................................................... 65
4.3. Welche Spätfolgen der Behandlung gibt es und welche Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung stehen zur Verfügung? ................................................................................................... 65
4.3.1. Spätfolgen durch den Tumor ....................................................................................... 66
4.3.1.1. Tumoren im Bereich des Großhirns ........................................................................ 66
4.3.1.2. Tumoren im Bereich des Klein- und Stammhirns ....................................................... 66
4.3.1.3. Tumoren im Bereich des Zwischenhirns und der Sehbahn .......................................... 67
4.3.1.4. Tumoren im Bereich des Rückenmarkkanals ............................................................ 67
4.3.2. Behandlungsbedingte Spätfolgen ................................................................................. 67
4.3.2.1. Spätfolgen der Operation ..................................................................................... 67
4.3.2.2. Spätfolgen der Strahlentherapie ............................................................................. 68
4.3.2.2.1. Hormonstörungen ....................................................................................... 68
4.3.2.2.2. Neuropsychologische Störungen .................................................................... 68
4.3.2.2.3. Langzeitfolgen nach Bestrahlung von Rückenmarkstumoren ................................ 68
4.3.2.2.4. Zweitkrebserkrankung .................................................................................. 68
4.3.2.2.5. Sonstige Langzeitfolgen ............................................................................... 69
4.3.2.3. Spätfolgen der Chemotherapie .............................................................................. 69
4.3.3. Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung von Spätfolgen ......................................... 69
5. Zusammenfassung und Prognose: Wie sind die Überlebensaussichten bei Patienten mit einem hochmalignen Gliom? ........................................................................................................................ 71
5.1. Prognose bei Patienten mit einem hochmalignen Gliom ......................................................... 72
Hochmaligne Gliome
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Tumoren, die aus Gewebe des Zentralnervensystems (ZNS) entstanden sind, werden primäre Hirn-,
Rückenmarks- oder, zusammenfassend, ZNS-Tumoren genannt. Sie sind mit circa 21 % aller bösartigen
Neubildungen die häufigsten soliden Tumoren im Kindes- und Jugendalter und, nach den Leukämien, die
zweithäufigsten Krebserkrankungen in dieser Altersgruppe [KAA2006]. Hochmaligne (das heißt hochgrad
bösartige) Gliome machen etwa 15 bis 20 % aller ZNS-Tumoren aus [BRO2004] [POL1994]. In Deutschland
erkranken pro Jahr etwa 100 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren neu an einem hochmalignen Gliom.
Dies entspricht einer Häufigkeit von 0,5 bis 1 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern [KüH2006].
Hochmaligne Gliome können in jedem Alter vorkommen, Kinder vor dem dritten Lebensjahr sind allerdings nur
sehr selten betroffen. Jungen und Mädchen erkranken etwas gleich häufig. Eine Besonderheit der hochmalignen Gliome ist, dass sie häufig im Zusammenhang mit bestimmten Erbkrankheiten auftreten (zum Beispiel
einer Neurofibromatose Typ 1 oder dem Li-Fraumeni-Syndrom) [KüH2006].
Hochmaligne Gliome können in allen Teilen des Zentralnervensystems auftreten, am häufigsten sind sie jedoch im Hirnstamm (Ponsgliome) und in der Großhirnrinde zu finden. Sie wachsen meist sehr schnell und
zerstören durch ungehemmtes Wachstum das gesunde Hirngewebe. Ohne Behandlung führt die Erkrankung
innerhalb weniger Monate zum Tod.
Die Prognose von Kindern und Jugendlichen mit einem hochmalignen Gliom ist trotz verbesserter Diagnoseund Behandlungsverfahren noch sehr ungünstig. Die Überlebenswahrscheinlichkeit (5-Jahres-Überlebensrate) liegt bei insgesamt etwa 10 %, ist jedoch abhängig von der Lage und Art des Tumors und vom Ausmaß
der Tumorentfernung: Sie schwankt daher zwischen 40 % bei komplett entfernten Tumoren und 0 % bei Patienten, bei denen überhaupt keine Therapie möglich war [WAG2003].
Informationen über weitere Hirntumoren finden Sie hier:
Niedrigmaligne Gliome; [http://dx.doi.org/10.1591/poh.patinfo.ng.kurz.1.20070627 ] Medulloblastome und stPNET; [http://dx.doi.org/10.1591/poh.patinfo.pnet.kurz.1.20070626 ] Ependymome; [http://dx.doi.org/10.1591/
poh.patinfo.ependy.kurz.1.20070626 ]
Anmerkungen zum Text
Die Informationen sind vor allem auf der Grundlage der unten angegebenen Literatur sowie unter
Berücksichtigung der aktuellen Therapiepläne zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit hochmalignen Gliomen (Therapieoptimierungsstudie HIT-GBM D) erstellt worden. Weitere Literaturquellen werden im
Text genannt. Der Text wurde durch die oben angegebenen Editoren am 12.01.2007 überprüft und zur Einstellung ins Internet für die Dauer eines Jahres freigegeben. Er soll spätestens nach Ablauf dieses Jahres
erneut überprüft und aktualisiert werden.
Hochmaligne Gliome
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1. Allgemeine Informationen zu hochmalignen
Gliomen
Hochmaligne Gliome entstehen durch bösartige Veränderungen von Zellen des Zentralnervensystems (ZNS).
Die folgenden Kapitel bieten Informationen über die Art der Erkrankung sowie über Krankheitsentstehung
(Ursachen) und Krankheitszeichen (Symptome).
Ausführliche Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems finden Sie hier. [http://
dx.doi.org/10.1591/poh.patinfo.zns.1.20070626 ] Der Text bietet Informationen darüber, wie Gehirn und
Rückenmark aufgebaut sind, welche Aufgaben sie im menschlichen Körper erfüllen und wie sie arbeiten, wenn
sie gesund sind. Er dient dem besseren Verständnis der Probleme, die ein ZNS-Tumor verursachen kann und
soll somit dabei helfen, die Behandlungsstrategien für Patienten mit diesen Tumoren besser nachvollziehen
zu können.
1.1. Beschreibung: Was ist ein hochmalignes Gliom?
Hochmaligne (hochgradig bösartige) Gliome sind Tumoren, die aus bösartig veränderten Zellen des Zentralnervensystems (ZNS) entstanden sind (primäre ZNS-Tumoren). Sie kommen im Kindes- und Jugendalter
nur selten vor, sind aber besonders bösartig, da sie schnell und aggressiv wachsen und dabei das gesunde
Hirngewebe zerstören. Die Zellen dieser Tumoren können im Gehirn mehrere Zentimeter weit wandern und
dadurch zur Bildung neuer Tumoren führen. Unbehandelt führen hochmaligne Gliome innerhalb von wenigen
Monaten zum Tod. Eine Behandlung ist aufgrund des raschen und infiltrierenden Wachstums oft schwierig.
Hochgradig maligne Gliome gehören, ebenso wie niedrigmaligne (niedriggradig bösartige) Gliome, zur großen
Gruppe der malignen Gliomen, die insgesamt fast 10 % aller Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter
ausmachen. Hochgradig maligne Gliome sind wesentlich bösartiger als niedrigmaligne Gliome und haben eine
deutlich schlechtere Prognose. Sie erfordern aus diesem Grund auch eine andere Behandlung.
Der Begriff "Gliom" bezieht sich darauf, dass das Ursprungsgewebe der malignen Gliome die Gliazellen
sind. Diese bilden das Stütz- und Nährgewebe des Zentralnervensystems, sind jedoch auch an der
Reizübertragung zwischen Nervenzellen und an anderen Prozessen im Zentralnervensystem beteiligt. Gliome
hohen Malignitätsgrades können aus verschiedenen Gliazell-Typen, beispielsweise Astrozyten oder Oligodendrozyten, hervorgehen, sie können aber auch Elemente veränderter Nervenzellen (Ganglienzellen) enthalten
(siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt: "Feingeweblicher Aufbau des Nervensystems"). Je nach Herkunft der Tumorzellen werden sie dann entsprechend
zum Beispiel Astrozytom, Oligodendrogliom oder Oligoastrozytom genannt. Tumoren, die aus besonders
undifferenzierten, also unreifen und somit sich schnell teilenden Gliazellen bestehen, werden Glioblastom
(Glioblastoma multiforme) genannt. Da sich Gliazellen überall im Zentralnervensystem befinden, kommen
Gliome auch in allen Regionen von Gehirn und Rückenmark vor.
Die Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, WHO) stuft Gliome hohen Malignitätsgrades
seit 1993 als Grad-III- und Grad-IV-Tumoren ein [KLE2002b] (siehe auch Kapitel "Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie werden hochmaligne Gliome eingeteilt und nach welchen Kriterien wird die Behandlungsstrategie festgelegt?"). Die Unterscheidung zwischen Grad-III- und Grad-IV- Tumoren (ebenso wie
die Abgrenzung der hochmalignen von den niedrigmalignen Gliomen, die als Grad-I- und -II-Tumoren definiert
sind) erfolgt anhand des mikroskopischen Erscheinungsbildes des Tumorgewebes, welches Aufschluss über
das Wachstumsverhalten und somit die Bösartigkeit des Tumors gibt. Grad-IV-Tumoren sind bösartiger als
Grad-III-Tumoren, sie wachsen besonders schnell und zeichnen sich im feingeweblichen (mikroskopischen,
histologischen) Bild durch Einschmelzungen des Gewebes aus, die den Grad-III-Tumoren fehlen.
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1.1.1. Welche Formen hochmaligner Gliome gibt es?
Aufgrund von Lage, Herkunft und Bösartigkeit des Tumors lassen sich verschiedene Formen von hochmalignen Gliomen unterscheiden. Zunächst wird zwischen hochmalignen Gliomen des Hirnstamms und hochmalignen Gliomen aller anderen Bereiche des Zentralnervensystems unterschieden.
Hochmaligne Gliome des Hirnstamms, so genannte "typische diffus intrinsische Ponsgliome", machen etwa
60 % aller hochmalignen Gliome aus. Sie haben aufgrund ihrer Lage im Bereich der Brücke (Pons) eine
besonders schlechte Prognose. Die Brücke (Pons) ist ein Bereich im Hirnstamm, durch den alle wichtigen
Nervenverbindungen vom Gehirn zu den Gliedmaßen sowie von den Gliedmaßen zum Gehirn laufen. Selbst
ein kleiner Tumor kann hier einen sehr schnellen Krankheitsverlauf nehmen und rasch zu Lähmungen führen
[WAG2003] (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt
"Hirnstamm und Hirnnerven").
40% der hochmalignen Gliome kommen in anderen Hirnbereichen, insbesondere in der Großhirnrinde, vor.
Diese Gliome lassen sich anhand feingeweblicher Unterschiede, die Hinweise auf Herkunft und Bösartigkeit
des Tumors geben, weiter unterteilen. Man unterscheidet neun verschiedene Formen von hochmalignen
Gliomen, im Kindes- und Jugendalter kommen vor allem anaplastische Astrozytome Grad III, Glioblastome
Grad IV und Gliosarkome Grad IV vor (siehe auch Kapitel "Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie
werden hochmaligne Gliome eingeteilt und nach welche Kriterien wird die Behandlungsstrategie festgelegt?"). Die verschiedenen Formen der hochmalignen Gliome treten unterschiedlich häufig auf und weisen
zum Teil auch Unterschiede in ihrem Wachstumsverhalten, im Krankheitsverlauf und in ihrer Heilbarkeit
(Prognose) auf. Durch die Wahl der Behandlungsstrategie werden diese Unterschiede so gut wie möglich
berücksichtigt.
1.2. Ursachen: Wie entsteht ein hochmalignes Gliom?
Die Ursachen, die an der Entstehung von primären Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS) im Kindesund Jugendalter und damit auch an der Entstehung von niedrigmalignen Gliomen beteiligt sind sowie die für
deren besondere Biologie verantwortlichen Gene sind bisher nur teilweise identifiziert. Das liegt nicht zuletzt
daran, dass ZNS-Tumoren bei Kindern- und Jugendlichen insgesamt eine seltene Erkrankung darstellen, und
dadurch die Erfahrungen mit diesen Patienten und entsprechend wissenschaftlich verwertbare Beobachtungen nach wie vor verhältnismäßig gering sind. Im Folgenden wird der aktuelle Stand der Forschung hinsichtlich
der Risikofaktoren für die Entstehung von ZNS-Tumoren im Allgemeinen und niedrigmalignen Gliomen im
Besonderen zusammengefasst.
1.2.1. Mögliche Ursachen für die Entstehung von ZNS-Tumoren
1.2.1.1. Ionisierende Strahlung
Eine mittlerweile eindeutig belegte Ursache für die Entstehung von ZNS-Tumoren ist die ionisierende
Strahlung. Es hat sich gezeigt, dass infolge einer Bestrahlungsbehandlung des Gehirns im Kindesalter, zum
Beispiel bei einer akuten Leukämie oder einem bösartigen Augentumor, das Risiko für die spätere Entwicklung eines Hirntumors bereits bei geringen Strahlendosen merklich zunimmt. Diesem Wissen wird heute durch
entsprechend veränderte Behandlungskonzepte (zum Beispiel weitgehender Verzicht auf vorbeugende Be-
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strahlung des Gehirns bei Kindern und Jugendlichen mit einer akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) oder
Verwendung geringerer Strahlendosen) Rechnung getragen.
1.2.1.2. Andere Krebserkrankungen
Primäre ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen werden auch im Zusammenhang mit dem Auftreten anderer bösartiger Erkrankungen und/oder als eine Folge deren Behandlung beobachtet. Beispielsweise können
Patienten mit einem Retinoblastom in seltenen Fällen ein Pinealoblastom entwickeln, das ist ein seltener
bösartiger Tumor, der von der Zirbeldrüse im Zwischenhirn ausgeht. Man spricht in diesem Fall von einem
trilateralen Retinoblastom-Syndrom. Auch bei Patienten mit malignem Rhabdoidtumor – einem im Kindesund Jugendalter selten vorkommenden Weichteiltumor (Weichteilsarkom) – ist das gleichzeitige Auftreten von
Hirntumoren beschrieben [PIZ2006].
1.2.1.3. Vererbung
Insgesamt haben weniger als 10 % der Kinder und Jugendlichen mit einem primären Tumor des Zentralnervensystems gleichzeitig eine Erbkrankheit, die mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung eines ZNS-Tumors einhergeht. Es ist jedoch bekannt, dass den meisten (insgesamt seltenen) vererbbaren Erkrankungen,
die bisher mit der Entstehung von primären ZNS-Tumoren in Verbindung gebracht werden konnten, ein autosomal-rezessiver Erbgang mit somatischer Mutation [somatische Mutation] eines bestimmtes Gens zugrunde
liegt [PIZ2006].
1.2.1.4. Familiäre Faktoren
Die aktuellen Kenntnisse hinsichtlich eines gehäuften Auftretens von Tumoren des Zentralnervensystems in
manchen Familien werden noch kontrovers diskutiert: Manche Untersuchungsreihen zeigen überhaupt keinen
Hinweis auf einen familiären Zusammenhang; andere berichten über ein gehäuftes Auftreten von ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen, in deren Familie auch Leukämien, Knochentumoren oder Lymphome
vorkommen. Es wurde auch beschrieben, dass im Falle eines an einem Hirntumor erkrankten Elternteils oder
Zwillings die Kinder beziehungsweise der andere Zwilling ebenfalls ein erhöhtes Risiko haben, an einem Hirntumor zu erkranken. Familiäre Häufungen von ZNS-Tumoren sind also beschrieben, lassen jedoch noch keine
eindeutigen Schlussfolgerungen zu, da – mit Ausnahme des Li-Fraumeni-Syndroms in den bisher bekannten
Familien – die genauen (biologischen) familiären Risikofaktoren noch identifiziert werden müssen [PIZ2006].
1.2.1.5. Genetische Faktoren
Krebserkrankungen entstehen als eine Folge von Veränderungen in Genen (Mutationen), die Zellwachstum
und Zelltod regulieren. Wie oben erläutert, finden sich bei Kindern und Jugendlichen mit primären Tumoren
des Zentralnervensystems selten genetische Veränderungen, die von den Eltern vererbt wurden; stattdessen
entstehen derartige genetische Veränderungen meist neu in den Hirnzellen des Kindes (spontane somatische
Mutation), die Ursache ist in aller Regel unbekannt. So finden sich zum Beispiel bei vielen Medulloblastomen
typische Veränderungen in den Chromosomen 7, 9q oder 17q sowie ein Verlust von Chromosom 17p, bei
manchen Medulloblastomen und Ependymomen Veränderungen auf Chromosom 22 und, in einigen Ependymomen, Verluste auf Chromosom 6q [PIZ2006].
1.2.1.6. Umweltfaktoren
Der Einfluss verschiedenster Umweltfaktoren (wie beispielsweise Ernährung, Mobiltelefone, chemische Substanzen, Tabakrauch und Viren) auf das Auftreten von Tumoren des Zentralnervensystems im Kindes- und
Jugendalter wurde und wird von zahlreichen Forschergruppen in aller Welt untersucht. Bisher konnten jedoch
aus den vielen mittlerweile veröffentlichten Analysen noch keine eindeutigen, allgemein gültigen Schlussfolgerungen gezogen werden, die einen ursächlichen Zusammenhang rechtfertigen würden [JAN2004]. Gründe
dafür sind insbesondere die niedrigen Patientenzahlen, das Fehlen angemessener Kontrollen (das heißt
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"Normalpersonen" in "normalen Umweltverhältnissen", mit denen die Beobachtungen, die für die Patienten
gemacht wurden, verglichen werden können), sowie zu kurze Nachbeobachtungszeiträume.
1.2.2. Mögliche Ursachen für die Entstehung eines hochmalignen Glioms
Die Ursachen für die Entstehung eines hochmalignen Glioms sind weitgehend unbekannt. Zwar weiß man
inzwischen, dass die Krankheit durch die bösartige Veränderung (Entartung) von Gliazellen entsteht und dass
die Entartung mit Veränderungen im Erbgut der Zelle einhergeht. In den meisten Fällen bleibt jedoch unklar,
warum genetische Veränderungen auftreten und warum sie bei manchen Kindern zur Erkrankung führen, bei
anderen nicht. Vermutlich müssen verschiedene Faktoren zusammenwirken, bevor ein hochmalignes Gliom
entsteht.
Bekannt ist, dass Kinder und Jugendliche mit bestimmten angeborenen Erkrankungen oder mit bestimmten
Chromosomenveränderungen ein deutlich erhöhtes Risiko haben, an einem hochmalignen Gliom (zum
Beispiel einem Glioblastom oder Ponsgliom) zu erkranken. So leiden Patienten mit hochmalignem Gliom relativ häufig an einer angeborenen Grunderkrankung oder zeigen eine Häufung von bösartigen Erkrankungen in
der Familie. Zu diesen Erkrankungen gehören zum Beispiel die Neurofibromatose vom Recklinghausen-Typ
1 (NF 1), das Li-Fraumeni-Syndrom, das Hippel-Lindau-Syndrom, das Turcot-Syndrom und das Bloom-Syndrom [KüH2006].
Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass Gliomzellen Veränderungen bestimmter Gene oder Chromosomen
aufweisen. Daraus resultierende Gendefekte können ursächlich daran beteiligt sein, dass aus einer gesunden
Zelle eine Gliomzelle wird [BRO2004]. Dies ist bisher nur für wenige Genveränderungen direkt nachgewiesen
worden. Generell werden solche im Tumorgewebe nachweisbaren Genveränderungen nicht vererbt und
entstehen nach aktueller wissenschaftlicher Lehrmeinung höchstwahrscheinlich schon zu einem sehr frühen
Zeitpunkt der Entwicklung. In sehr seltenen Fällen können sich hochmaligne Gliome auch aus geringgradig
bösartigen Gliomen entwickeln. Bei Erwachsenen tritt diese zunehmende Bösartigkeit, das heißt der Übergang
von geringgradig zu hochgradig bösartigen Gliomen, häufiger auf. Generell scheint die Entstehung hochmaligner Gliome bei Kindern und Jugendlichen auf anderen Mechanismen zu beruhen als bei Erwachsenen
[BRO2004] [RIC2001]. Diese müssen aber noch weitgehend identifiziert werden.
Auch durch eine Bestrahlungsbehandlung des Schädels im Kindesalter, zum Beispiel bei einer akuten
Leukämie oder einem bösartigen Augentumor, nimmt das Risiko für einen späteren Hirntumor bereits bei
geringen Strahlendosen merklich zu [HOW1989]. Hochgradig maligne Gliome gehören zu den typischen
Zweitkrebserkrankungen, zum Beispiel nach Leukämie. Allerdings lässt sich in solchen Fällen nicht sicher unterscheiden, ob die Erkrankung auf eine genetisch bedingte Veranlagung oder auf die Leukämiebehandlung
zurückzuführen ist.
Festzuhalten bleibt jedoch, dass bei den meisten Patienten keine krankheitsbegünstigenden Faktoren bekannt
sind.
1.3. Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem
hochmalignen Gliom auf?
Die Krankheitszeichen eines Tumors des Zentralnervensystems (ZNS), und somit auch eines hochmalignen
Glioms, richten sich vor allem nach dem Alter des Patienten sowie danach, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und wie er sich ausbreitet. Dabei werden allgemeine (unspezifische) und lokale (spezifische) Krankheitszeichen unterschieden.
Allgemeine Symptome treten unabhängig von der Lage des Tumors auf (und ganz generell auch bei anderen Krankheiten, die nichts mit einem ZNS-Tumor zu tun haben), während lokale Symptome Hinweise da-
Hochmaligne Gliome
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rauf geben können, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und welche Aufgabenzentren er
dort beeinträchtigt. Die Art des Tumors spielt nur insofern eine Rolle, als einige Untergruppen der hochmalignen Gliome bevorzugt in bestimmten Hirnarealen vorkommen und sich dann gehäuft mit bestimmten
Symptomen bemerkbar machen. In der Regel entwickeln sich die Krankheitszeichen eines hochmalignen
Glioms sehr schnell, das heißt im Laufe von wenigen Wochen oder Monaten (entsprechend der Wachsstumsgeschwindigkeit dieser Tumoren).
Im Folgenden erhalten Sie ausführliche Informationen über allgemeine (unspezifische) und lokale (spezifische)
Krankheitszeichen, die im Zusammenhang mit einem hochmalignen Gliom (beziehungsweise allgemein einem
Hirntumor) auftreten können.
Das Auftreten eines oder mehrerer dieser Krankheitszeichen muss allerdings nicht bedeuten, dass ein
hochmalignes Gliom oder ein anderer Hirntumor vorliegt. Viele der unten genannten Symptome können auch
bei vergleichsweise harmlosen Erkrankungen auftreten, die mit einem Hirntumor nichts zu tun haben. Bei
entsprechenden Beschwerden (zum Beispiel immer wiederkehrenden Kopfschmerzen, bei kleinen Kindern
auch bei einer unverhältnismäßig schnellen Zunahme des Kopfumfanges) ist es jedoch ratsam, so bald wie
möglich einen Arzt zu konsultieren, um die Ursache zu klären. Liegt tatsächlich ein hochmalignes Gliom oder
ein anderer Hirntumor vor, muss schnellstmöglich mit der Therapie begonnen werden.
1.3.1. Allgemeine (unspezifische) Krankheitszeichen bei Tumoren des Zentralnervensystems
Wie andere ZNS-Tumoren, so führen auch hochmaligne Gliome meist zu einer Steigerung des Drucks im
Schädelinneren (intracranieller Druck). Dieser erhöhte Druck kann einerseits direkt durch den Tumor bedingt
sein, der in normales Hirngewebe hineinwächst oder auf dieses drückt und der zudem meist eine Schwellung
(Ödem) in seiner Umgebung verursacht. Andererseits kann es, abhängig von der Lage des Tumors, zu Zirkulations- oder Abflussstörungen der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) kommen, was ebenfalls zu einem
erhöhten Schädelinnendruck und infolgedessen zu einem Wasserkopf (Hydrocephalus) führt (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt "Das Liquorsystem").
Die mit einem erhöhten Schädelinnendruck einhergehenden Krankheitszeichen sind anfangs eher unspezifisch und richten sich in erster Linie nach dem Alter des Patienten.
1.3.1.1. Mögliche Symptome bei Kindern und Jugendlichen im schulpflichtigen Alter
Bei Kindern und Jugendlichen im schulpflichtigen Alter werden als erste Zeichen eines erhöhten
Schädelinnendrucks häufig folgende Symptome beobachtet:
• Leistungsknick, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen
• Wesensveränderungen
• zeitweiliges Auftreten von Kopfschmerzen
Im weiteren Verlauf kommen, durch weiter steigenden Druck im Schädelinneren, meist folgende Symptome
hinzu:
• regelmäßige, morgendliche Kopfschmerzen
• hormonelle Störungen / verzögerter Pubertätsbeginn, Wachstumsstörungen
• Nüchternerbrechen
• Gewichtsverlust
Hochmaligne Gliome
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• zunehmende Müdigkeit bis Lethargie
Anmerkungen: Ein länger bestehender erhöhter Schädelinnendruck zeigt sich außerdem bei der Augenhintergrundspiegelung als Schwellung und knopfförmige Vorwölbung des Sehnervs in Richtung des Untersucherauges (so genannte Stauungspapille; siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt: "Hirnstamm und Hirnnerven"; Sehnerv).
Dadurch, dass sich der erhöhte Druck auch auf das Brechzentrum im Hirnstamm (Area postrema) auswirkt,
sind Übelkeit und Erbrechen unabhängig von der Nahrungsaufnahme (Nüchternerbrechen).
Die Kopfschmerzen, über die von jungen Hirntumorpatienten berichtet wird, zeigen viele Facetten: Sie
werden oft wie Spannungskopfschmerzen im Bereich des ganzen Kopfes beschrieben, zeigen aber auch
migräneartige Eigenschaften. Sie sind besonders heftig im Liegen, da in horizontaler Körperlage prinzipiell ein höherer Druck im Schädelinneren besteht als in stehender Position. Die Kopfschmerzen nehmen
mit dem Wachstum des Tumors beziehungsweise mit dem langsam steigenden Druck zu. Deshalb sind
bei Kindern und Jugendlichen, die wiederholt über Kopfschmerzen klagen, weiterführende Untersuchungen
äußerst wichtig, um einen Hirntumor als Ursache auszuschließen oder ihn so früh wie möglich behandeln
zu können. Rückblickende Untersuchungen haben nämlich gezeigt, dass bei 100 % der Hirntumorpatienten
dieser Altersgruppe schon sechs Monate nach Beginn der ersten Kopfschmerzen gleichzeitig auch neurologische Ausfälle wie Seh- und Gleichgewichtsstörungen auftreten.
1.3.1.2. Mögliche Symptome bei Babies und Kleinkindern
Bei Babies und Kleinkindern kann sich der Schädel dem steigenden Schädelinnendruck bis zu einem gewissen Grad noch anpassen, denn die Schädelnähte und Fontanellen beginnen erst nach dem sechsten Lebensmonat, sich nach und nach zu schließen/zu verknöchern. Daher finden sich in dieser Altersgruppe andere
Krankheitszeichen als bei Schulkindern, vor allem treten diese erst sehr spät auf, wenn der Tumor bereits
ein großes Ausmaß einnimmt. In dieser Altergruppe werden im Zusammenhang mit einem erhöhten Druck im
Schädelinnern beispielsweise beobachtet:
• Unruhe, Nesteln
• regelmäßige Trinkunlust/Nahrungsverweigerung
• Entwicklungsverzögerungen/Entwicklungsrückschritte
• Wachstumsstörungen
• nicht altersgemäße Kopfumfangszunahme (Makrocephalus)
• klaffende Schädelnähte
• gespannte oder vorgewölbte vordere Fontanelle und häufiges schrilles Schreien
• "Sonnenuntergangsphänomen", das heißt, beidseits nach unten gerichtete Augäpfel mit Lähmung für den
Blick nach oben
• neu aufgetretenes Schielen
• Störungen der Pupillenreaktionen
• Blickrichtungsstörungen (Nystagmus)
• Schiefhaltung des Kopfes.
Anmerkungen: Das "Sonnenuntergangsphänomen" und die anderen Hinweise auf Sehstörungen entstehen
dadurch, dass der steigende Schädelinnendruck sich beispielsweise auf die Ursprungsorte der Augenmuskel-
Hochmaligne Gliome
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nerven im Hirnstamm ausgebreitet hat oder er deren Verlauf in der Schädelhöhle beeinträchtigt. Ebenso ist
die Kopfschiefhaltung hier Folge von Augenmuskellähmungen: Die Kinder versuchen, durch die veränderte
Kopfhaltung die Bewegung des Augapfels zu ersetzen.
Bei fortschreitender Druckerhöhung kann es durch den Verbrauch des Reserveraums im Schädelinneren
zu einer Verschiebung von Großhirn- oder Kleinhirnanteilen in Richtung Hirnstamm und dadurch zu lebensbedrohlichen Einklemmungs- und Hirnstammsymptomen kommen. Dabei handelt es sich um einen Notfall,
der so schnell wie möglich durch einen operativen Eingriff und weiteren intensiven medizinischen Maßnahmen
behandelt werden muss (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems,
Abschnitt "Hirnstamm und Hirnnerven").
1.3.2. Lokalisierte (spezifische) Krankheitszeichen bei Tumoren des Zentralnervensystems
Hochmaligne Gliome können (wie Tumoren des Zentralnervensystems im Allgemeinen) in allen Bereichen
des Gehirns und des Rückenmarks auftreten und entsprechend lagespezifische Symptome verursachen.
Im Folgenden erhalten Sie Informationen zu den Krankheitszeichen, die meist den Zeichen eines erhöhten
Schädelinnendrucks vorausgehen, in Abhängigkeit vom Tumorsitz auftreten und auf der direkten Schädigung
eines bestimmten Hirn- oder Rückenmarkareals durch den Tumor beruhen.
1.3.2.1. Mögliche Symptome bei Tumoren in Großhirn, Zwischenhirn und Sehbahn (supratentorielle Tumoren)
Tumoren im Bereich des Großhirns, des Zwischenhirns (Thalamus, Hyptothalamus) und der Sehbahn können
beispielsweise die folgenden neurologischen Ausfälle verursachen:
• Halbseitenlähmungen
• halbseitige Empfindungsstörungen
• unwillkürliche, das heißt ungesteuerte, spontane Muskelregungen (durch gesteigerte Muskeleigenreflexe)
• Krampfanfälle
• Sehstörungen (Verschlechterung oder Verlust der Sehfähigkeit)
• Sprachstörungen
• Verhaltensstörungen
• Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, Appetitregulationsstörungen
Anmerkungen: Die oben aufgezählten Krankheitszeichen und der genaue Mechanismus ihres Zustandekommens sind im Detail in den Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems erläutert (siehe
entsprechende Abschnitte zu Großhirn, Hirnstamm und Hirnnerven (I. Hirnnerv), Zwischenhirn (Thalamus und Hypothalamus).
Die Art der jeweiligen Sehstörung hängt von der Lage des Tumors in der Sehbahn ab: So verursachen Tumoren im Bereich des Sehnnervs meist eine einseitige Sehminderung, während Gliome im Bereich der Sehnervenkreuzung (dort vereinigen sich die Nervenfasern aus dem rechten und aus dem linken Auge und werden ins Gehirn weitergeführt) oder im Bereich der Sehrinde des Großhirns zu beidseitigen Sehstörungen
(Gesichtsfeldausfällen) führen (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt "Hirnsstamm und Hirnnerven" (I. Hirnnerv) beziehungsweise "Großhirn").
Hochmaligne Gliome
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Krampfanfälle kommen bei Kindern und Jugendlichen mit Tumoren des Zentralnervensystems seltener vor
als bei Erwachsenen. Dennoch bedarf jeder erstmalig aufgetretene Krampfanfall einer weiteren Abklärung zur
Klärung der Ursache (Bild gebende Diagnostik mittels Kernspintomographie).
1.3.2.2. Mögliche Symptome bei Tumoren des Kleinhirns und des Hirnstamms (infratentorielle Tumoren)
Tumoren, die – wie viele niedrigmaligne Gliome – vom Hirnstamm oder vom Kleinhirn ausgehen, verursachen
beispielsweise:
• Gleichgewichtsstörungen, Gangstörungen, Unsicherheiten beim Springen, Treppensteigen
• zunehmende Ungeschicklichkeit
• sich verschlechternde Handschrift
• Störungen von Bewegungsabläufen und Gefühlsempfindungen
• Sehstörungen, zum Beispiel Schielen, Doppelbilder, Augenzittern (Nystagmus) (durch Störung von Hirnnerven, besonders von Augenmuskelnerven)
• Ausfall von Hirnnervenfunktionen
• Häufiges, heftiges Erbrechen
• Wasserkopf (Hydrocephalus) und dadurch allgemeine Zeichen des erhöhten Drucks im Schädelinneren
(siehe oben)
Anmerkungen: Tumoren, die von einer Kleinhirnhemisphäre ausgehen, verursachen eher einseitige
Koordinationsstörungen, während Tumoren im Bereich der Mittellinie des Kleinhirns in erster Linie (durch
Einengung oder Verschluss des IV. Hirnventrikels) einen Hydrocephalus als Zeichen eines erhöhten
Schädelinnendrucks erzeugen (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt zu "Liquorsystem").
Hochmaligne Hirnstammgliome, die unkontrolliert in das sie umgebende Gewebe hineinwachsen (diffus-infiltrierende Ponsgliome), haben in der Regel eine Krankengeschichte von circa sechs Monaten (erste Krankheitszeichen bis zur Diagnosestellung).
1.3.2.3. Mögliche Symptome bei Tumoren des Rückenmarks
Hochmaligne Gliome, die im Rückenmarkskanal wachsen, verursachen ebenfalls allgemeine sowie lage- und
altersabhängige Krankheitszeichen, zum Beispiel:
• Rückenschmerzen (bei kleinen Kindern Bewegungsunlust, Ruhelosigkeit)
• Gangstörungen, Gleichgewichtsstörungen im Sitzen
• veränderte Muskelspannung (schlaffe oder spastische Lähmungen)
• Querschnittslähmung
• Lähmung einzelner Gliedmaßen
• Störungen von Gefühlswahrnehmungen
• Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion (durch Schädigung im Bereich des Hals- oder Lendenwirbelmarks)
• Schiefhals (durch Schädigung im Halsmark)
Anmerkungen: Die in diesem Kapitel erwähnten Krankheitszeichen und der genaue Mechanismus ihres
Zustandekommens sind im Detail in den Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems
Hochmaligne Gliome
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erläutert (siehe entsprechende Abschnitte zu "Funktionelle Systeme", "Hirnstamm und Hirnnerven",
"Kleinhirn", und "Das Rückenmark und seine Nerven").
Hochmaligne Gliome
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2. Diagnostik und Therapieplanung: Welche Untersuchungen sind erforderlich?
Bei Verdacht auf einen Tumor des Zentralnervensystems sind umfangreiche Untersuchungen erforderlich,
um die Diagnose zu sichern und das Ausmaß der Erkrankung zu bestimmen (Erstdiagnose). Die Ergebnisse
dieser Untersuchungen sind für die Planung der Behandlung entscheidend. Auch während der Behandlung
sind immer wieder Untersuchungen notwendig, um den Krankheitsverlauf zu überprüfen und gegebenenfalls
Änderungen in der Therapieplanung vorzunehmen (Verlaufsdiagnostik).
2.1. Erstdiagnose: Wie wird ein hochmalignes Gliom festgestellt?
Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese) und körperliche Untersuchung Hinweise auf
einen Hirn- oder Rückenmarkstumor (ZNS-Tumor), wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen,
das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie). Denn bei Verdacht auf einen Tumor des Zentralnervensystems (ZNS) sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen (zum
Beispiel Kinderonkologen, Neurochirurgen, Neuro- und Kinderradiologen, Neuropathologen) notwendig, um
festzustellen, ob tatsächlich ein ZNS-Tumor vorliegt und, wenn ja, um welche Form des Tumors es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Zentralnervensystem ausgebreitet hat. Die Klärung dieser Fragen ist
Voraussetzung für eine optimale Behandlung und Prognose des Patienten.
Das Behandlungsteam wird:
• eine ausführliche Krankengeschichte erheben,
• körperliche Untersuchungen durchführen,
• festlegen und Ihnen erklären, welche weiteren Untersuchungen für die Diagnosefindung und, gegebenenfalls, die Behandlungsvorbereitung notwendig sind,
• die durchgeführten Untersuchungen auswerten und, wenn sich der Verdacht auf einen Tumor bestätigt, die
Möglichkeiten der Tumorentfernung oder der Gewebeentnahme sowie möglicherweise zusätzlich notwendige operative Maßnahmen (wie zum Beispiel Anlage einer Ventrikeldrainage oder eines Shunts) mit Ihnen
besprechen,
• nach Erhalt der feingeweblichen Diagnose den weiteren Behandlungsplan aufstellen, Ihnen diesen erklären
und Ihr Kind und Sie während der gesamten Behandlungs- und Nachsorgezeit begleiten.
2.1.1. Diagnostisches Vorgehen bei Tumoren des Zentralnervensystems
Im Folgenden wird erklärt, welche Untersuchungen Ihr Behandlungsteam in Erwägung ziehen und Ihnen für
die Diagnosefindung beziehungsweise später, im Rahmen der Verlaufsuntersuchungen, vorschlagen wird. Je
nach Alter des Patienten und (sobald ermittelt) nach Lage, Ausbreitung und Art des Tumors, wird natürlich
außerdem immer individuell entschieden, welche Untersuchungen möglicherweise zusätzlich notwendig sind,
um eine optimale Behandlungsvorbereitung und Therapie zu gewährleisten. Das Behandlungsteam wird diese
Untersuchungen mit Ihnen vorab besprechen.
Am Anfang der Erstdiagnose stehen immer eine ausführliche Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) und eine umfassende körperliche / neurologische Untersuchung des Patienten.
Im Anschluss daran stehen Bild gebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) oder die
Computertomographie (CT) im Vordergrund der Diagnostik von ZNS-Tumoren. Mit Hilfe dieser Methoden
lässt sich genau feststellen, ob ein Tumor des Zentralnervensystems vorliegt. Auch Lage und Größe des
Hochmaligne Gliome
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Tumors sowie seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen lassen sich sehr gut darstellen. In manchen Fällen
benötigt der Neurochirurg vor der Operation Informationen über die Gefäßversorgung des Tumors, so dass
eine Darstellung der Gehirngefäße (Magnetresonanzangiographie oder digitale Subtraktionsangiographie) erforderlich wird.
Bei Kindern mit Verdacht auf Tumoren der Sehbahn erfolgt zudem eine gründliche Untersuchung durch
einen erfahrenen Augenarzt. Unter Umständen können Zusatzanalysen, zum Beispiel eine Untersuchung
der Rückenmarksflüssigkeit (Lumbalpunktion), erforderlich sein, um eine Aussaat von Tumorzellen in den
Rückenmarkskanal nachzuweisen beziehungsweise auszuschließen. Zur endgültigen Sicherung der Diagnose muss in aller Regel eine Gewebeprobe entnommen werden (Biopsie). Eine Ausnahme bilden
die Hirnstammgliome, die bereits anhand einer Magnetresonanztomographie mit ausreichender Sicherheit
nachgewiesen werden können.
Behandlungsvorbereitend erfolgen in der Regel ferner eine Röntgenuntersuchung der Lunge zur
Überprüfung der Lungenfunktion vor einer Narkose, eine Elektrokardiographie (EKG) und Echokardiographie zur Überprüfung der Herzfunktion sowie eine Elektroenzephalographie (EEG) zur Untersuchung der
Gehirnströme beziehungsweise zum Auffinden von Hirngebieten, die durch den Tumor möglicherweise eine
erhöhte Tendenz zu Krampfanfällen aufweisen. Auch eine Untersuchung der Hörfunktion (Audiogramm) sowie
elektrophysiologische Untersuchungen zur Ermittlung der Funktion von Seh-, Hör- und Tastsinn (evozierte
Potentiale) können gegebenenfalls hinzukommen.
Umfangreiche Laboruntersuchungen dienen dazu, den Allgemeinzustand des Patienten zu überprüfen und
festzustellen, ob die Funktion einzelner Organe (zum Beispiel Nieren und Leber) beeinträchtigt ist oder
Stoffwechselstörungen vorliegen, die vor oder während der Behandlung besonders berücksichtigt werden
müssen. Auch die Funktion der Hormondrüsen wird überprüft, um eine Störung durch den Tumor oder durch
die Behandlung einschätzen und gegebenenfalls behandeln zu können. Aus demselben Grund können vor
Behandlungsbeginn auch neuropsychologische Untersuchungen erfolgen.
Veränderungen, die möglicherweise im Laufe der Therapie auftreten, können aufgrund solcher Ausgangsbefunde besser beurteilt werden.
Wie die Untersuchungen im Einzelnen ablaufen und welche Bedeutung ihnen bei der Diagnose eines
niedrigmalignen Glioms zukommt, erfahren Sie im Anschluss.
Weitere, allgemeine Informationen zu verschiedenen diagnostischen Verfahren finden Sie hier. [http://
dx.doi.org/10.1591/poh.kinderkrebsinfo.untersuchungen]
2.1.2. Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese)
Obwohl der Kinderarzt des Patienten diesen und seine Angehörigen meist genau kennt, wird sich der Arzt, der
das Kind im Krankenhaus auf die Station aufnimmt (das ist meist ein Kinderarzt in der Ersten Hilfe, ein (Kinder)Neurochirurg oder ein Kinderonkologe), erneut nach allen Einzelheiten der Krankheitsgeschichte erkundigen.
Diese "Anamnese"-Erhebung sowie die anschließende körperliche Untersuchung (siehe unten) mögen zwar
angesichts der angespannten Situation für den Patienten und seine Angehörigen manchmal emotional unangenehm sein, sie tun aber nicht weh und sind unverzichtbar, denn nur so kann das Behandlungsteam das Kind
und seine Probleme kennen lernen und in der Zukunft so mit ihnen umgehen, dass eine optimale Behandlung
erfolgen kann.
Die Erhebung der Krankengeschichte gliedert sich meist in:
• die aktuelle Anamnese: Es wird nach der Dauer und der Art der Beschwerden gefragt, die in die Klinik
geführt haben und danach, was bisher diesbezüglich unternommen wurde.
Hochmaligne Gliome
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• die frühere Anamnese: Es wird zum Beispiel danach gefragt, wie die Schwangerschaft, die Geburt und die
ersten Wochen nach der Geburt verlaufen sind, ob und wie lange gestillt wurde, nach den "Meilensteinen"
(wie erstes Krabbeln, erstes Sitzen, erstes Sprechen), nach dem Impfstatus, nach Kinderkrankheiten, nach
anderen Erkrankungen und früheren Krankenhausaufenthalten, nach Allergien und den Ess- und Trinkgewohnheiten, nach Stuhlgang und Wasserlassen, ob und welche Medikamente eingenommen werden/wurden, nach besonderen Fähigkeiten und Schwächen.
• die Sozialanamnese: Es wird zum Beispiel danach gefragt, wie und wo der Patient lebt, gegebenenfalls
auch, welchen Kindergarten oder welche Schule er besucht, ob er dort gut zurecht kommt, ob die Eltern
berufstätig sind.
• die Familienanamnese: Es wird beispielsweise danach gefragt, ob und welche Erkrankungen es in den
Familien der Angehörigen gibt/gab, ob es Geschwister gibt und diese gesund sind.
Natürlich kann man sich als Betroffener nicht immer gleich an alle Einzelheiten erinnern – das macht nichts. Es
gibt genügend Gelegenheit, dem Behandlungsteam immer wieder neue Informationen zukommen zu lassen.
Es ist immer hilfreich, das gelbe Heft bei sich zu haben [Gelbes Heft].
2.1.3. Körperliche / neurologische Untersuchung
Eine körperliche / neurologische Untersuchung tut nicht weh. Die Ärzte schauen sich den Patienten genau
an, tasten bestimmte Bereiche ab und benutzen Geräte wie beispielsweise ein Blutdruckmessgerät und ein
Stethoskop (zum Abhorchen von Herz, Lunge und Bauch), eine kleine Lampe (zur Untersuchung von Mund,
Augen und Ohren) und einen Reflexhammer. Außerdem bitten sie den Patienten, soweit sein Alter und sein Zustand es erlauben, zur Prüfung mancher Körperfunktionen mitzumachen (zum Beispiel die Luft kurz anzuhalten, auf einem Bein zu hüpfen, den Mund weit aufzumachen).
Die Untersuchung beinhaltet in der Regel bei jedem Patientendie Prüfung von:
• Vitalzeichen
(Allgemeinzustand,
Atmungstätigkeit, Körpertemperatur)
Ernährungszustand,
Bewusstseinslage,
Puls,
Blutdruck,
• Entwicklungszustand (Körpergewicht, Körperlänge, Kopfumfang, bei kleinen Kindern Fontanellen, Entwicklungs-"Meilensteine", Verhalten)
• Haut (Farbe, Beschaffenheit, eventuelle Auffälligkeiten wie Cafe-au-Lait-Flecken bei Neurofibromatose Typ
1 (NF 1)
• Skelett (Haltung, Schädelform, Beschaffenheit und Beweglichkeit sowie eventuelle Klopfschmerzhaftigkeit
der Wirbelsäule, eventuelle Auffälligkeiten an den Knochen von Armen, Beinen, Händen und Füßen,
Beschaffenheit und Beweglichkeit der Gelenke, eventuelle Fehlbildungen)
• Mund, Hals (Mundschleimhaut, Zähne, Gaumen, Rachen)
• Nase
• Ohren (Beschaffenheit von Gehörgang und Trommelfell)
• Herz (Herztöne), Lunge (Art der Atmung), Bauch (Beschaffenheit, eventuelle Druckschmerzen, Art der
Darmgeräusche, Tastbefund für Leber und Milz)
• Lendenbereich (eventueller Klopfschmerz als Zeichen für eine Nierenschädigung)
• Geschlechtsorgane (Reifezustand, eventuelle Fehlbildungen)
• After (eventuelle Fehlbildungen)
• Hirnnerven (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt
"Hirnstamm und Hirnnerven")
• Muskelkraft und Muskelspannung (Ausschluss/Einstufung von Lähmungen)
Hochmaligne Gliome
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• Reflexe (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt
"Das Rückenmark und seine Nerven")
• Gefühlsempfindungen (zum Beispiel weich, hart, spitz, stumpf, warm, kalt; Buchstaben oder Zahlen erkennen an Rumpf, Armen, Beinen)
• Koordination (Gangbild, Einbein-Stand, Hüpfen, Strichgang, Handschrift und vieles mehr)
• Sprache und Sprechen (Klang der Worte, Satzbau, Wortwahl)
Anmerkung: Jeder Arzt hat seinen eigenen Stil. Daher kann es sein, dass die körperliche Untersuchung bei
Ihrem Kind nach einem anderen Schema abläuft als hier beschrieben. Das bedeutet aber nicht, dass ein
anderes Vorgehen weniger sorgfältig ist.
2.1.4. Augenhintergrundspiegelung (ophthalmologische Untersuchung)
Bei dieser Untersuchung (auch Fundusspiegelung, Funduskopie oder Opthalmoskopie genannt) wird mit
Hilfe von Augenspiegeln der Augenhintergrund betrachtet. Von Bedeutung ist vor allem das Erscheinungsbild des Sehnervs, denn daraus können sich Hinweise auf das Ausmaß der Drucksteigerung im Gehirn
ergeben. Dies gilt besonders für Tumoren der Sehbahn und des Hypothalamus, bei denen sich ein erhöhter
Druck im Schädelinneren häufig auf die Sehnervenscheiden überträgt und somit durch eine Schwellung und
knopfförmige Vorwölbung des Sehnervs in Richtung des Untersucherauges bemerkbar macht (Stauungspapille).
In die augenärztliche Untersuchung mit eingeschlossen ist zudem eine auf das Alter des Patienten abgestimmte Prüfung der Sehschärfe (Visus) und des Gesichtsfeldes. Diese beinhaltet zum Beispiel Untersuchungen auf Kontrast- und Farbensehen, Sehfeld, Pupillenreaktion, Augenbewegungen und Nystagmus (Augenzittern).
2.1.5. Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns (seltener des Rückenmarks)
Die Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie, MRT) des Gehirns und/oder des Rückenmarks ist
ein wichtiges Bild gebendes Verfahren in der Hirntumordiagnostik. Mit ihrer Hilfe kann ein Tumor mit fast 100prozentiger Sicherheit nachgewiesen und seine genaue Lage, Größe und Abgrenzbarkeit bestimmt werden.
Letzteres ist insbesondere vor einem diagnostischen oder kurativen operativen Eingriff am Gehirn zur Operationsplanung wichtig.
In der Regel erfolgt zunächst eine MRT des Gehirns (craniale MRT); eine MRT des Rückenmarks (spinale
MRT) wird meist nur durchgeführt, wenn aufgrund der MRT des Gehirns oder aufgrund von bestimmten Symptomen ein Verdacht auf Befall des Rückenmarks besteht. Bei Patienten mit einem Tumor des Kleinhirns oder
Hirnstamms (infratentorieller Tumor) kann eine im Rahmen der MRT erforderliche Narkose (siehe unten) aber
auch bereits bei der Erstuntersuchung dazu genutzt werden, den gesamten Rückenmarkskanal zu untersuchen.
Die MRT erfolgt in der Regel mit und ohne Kontrastmittel (Gadolinium). Das Kontrastmittel dient der Kontraststeigerung zwischen krankem und gesundem Gewebe. Aus dem Kontrastmittelverhalten können sich
außerdem Rückschlüsse auf die Art des Tumors und die weitere Therapiestrategie (Operation, Bestrahlung,
Chemotherapie) ergeben.
Die Magnetresonanztomographie arbeitet mit Magnetfeldern. Sie birgt keine Strahlenbelastung, dauert jedoch
relativ lange und ist mit langem Stillliegen in einem relativ engen Untersuchungsgerät verbunden, das zudem
Geräusche macht. Aus diesem Grund mögen die meisten Kinder die MRT nicht. Daher ist oft eine Ruhigstellung durch [https://www.kinderkrebsinfo.de/e1664/glossar] oder [https://www.kinderkrebsinfo.de/e1664/
Hochmaligne Gliome
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e1812/e1946/behandlung/operation/narkose] notwendig oder zweckmäßig. In den meisten großen Behandlungszentren sind mittlerweile jedoch kindgerechte Untersuchungsräume und -geräte etabliert, so dass eine
MRT-Untersuchung heutzutage für Kinder weniger belastend ist.
Die Beurteilung der MRT-Bilder erfolgt immer gemeinsam durch einen Facharzt für Radiologie und das Behandlungsteam. Eine MRT-Untersuchung wird bei einem Kind oder Jugendlichen (unter 18 Jahren) in der
Regel nur durchgeführt, wenn einer der Erziehungsberechtigten nach einem Aufklärungsgespräch durch den
zuständigen Radiologen schriftlich in die Untersuchung eingewilligt hat.
2.1.6. Computertomographie (CT) des Gehirns (CCT)
Eine Computertomographie (CT) des Gehirns (craniale Computertomographie; CTT) ist ein weiteres Bild
gebendes Verfahren, das bei der Diagnose von Tumoren des Zentralnervensystems zum Einsatz kommt. Die
Untersuchung ermöglicht, wie die Magnetresonanztomographie (MRT), den Nachweis und die Lokalisation
eines Hirn- oder Rückenmarktumors. Sie wird zum Beispiel bei Verdacht auf einen Tumor des Großhirns,
des Zwischenhirns oder des Mittelhirns (so genannten supratentoriellen Tumoren) durchgeführt. Eine CT
kann auch an Stelle einer Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgen, wenn letztere nicht verfügbar ist oder
wenn, in einer akuten Notsituation, eine sehr schnelle Diagnose erforderlich ist (die MRT ist keine Notfalluntersuchung). Die Untersuchung erfolgt mit und ohne Kontrastmittel. Das Kontrastmittel dient der Kontraststeigerung und somit der besseren Unterscheidung zwischen krankem und gesundem Gewebe.
Die Computertomographie ist ein spezielles Röntgenverfahren, mit dem der Körper (mit Hilfe von
Röntgenstrahlen) Schicht für Schicht dargestellt werden kann (siehe unten). Die Untersuchung dauert nicht
lange, so dass sie selbst bei Säuglingen und Kleinkindern oft ohne Sedierung oder Narkose erfolgen kann.
Die Beurteilung der CT-Bilder erfolgt immer gemeinsam durch einen Facharzt für Radiologie und das Behandlungsteam. Eine CT-Untersuchung wird bei einem Kind oder Jugendlichen unter 18 Jahren (außer
im lebensbedrohlichen Notfall) nur durchgeführt, wenn einer der Erziehungsberechtigten nach einem
Aufklärungsgespräch durch den zuständigen Radiologen schriftlich in die Untersuchung eingewilligt hat.
2.1.7. Ultraschalluntersuchung (bei ZNS-Tumoren im Säuglingsalter)
Im Säuglingsalter, das heißt, so lange die Knochenlücke am kindlichen Schädel, die Fontanelle, noch offen
ist, kann auch mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung durch die offene Fontanelle festgestellt werden, ob ein
Tumor vorliegt oder nicht.
Bestätigt sich der Verdacht auf einen Tumor des Zentralnervensystems, so wird zur genaueren Diagnostik
und weiteren Therapieplanung/Operationsvorbereitung auch bei Säuglingen eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt.
Die Ultraschalluntersuchung ist schmerzfrei und birgt keine Strahlenbelastung.
2.1.8. Magnetresonanzangiographie (MRA)
Mit Hilfe der Magnetresonanzangiographie (MRA) ist es, durch Einsatz eines Kernspingerätes, möglich, Bilder
vom Gefäßsystem des Gehirns zu erstellen. Das Verfahren kann in manchen Fällen ergänzend zur Magnetresonanztomographie (MRT) nützlich sein, um vor einem operativen Eingriff den Verlauf von Blutgefäßen
in der Nachbarschaft des Tumors sowie die Versorgung des Tumors mit Blutgefäßen (Vaskularisation) zu
überprüfen.
Die Untersuchung funktioniert wie die MRT, das heißt, mittels Magnetfeldern und ohne Röntgenstrahlung.
Hochmaligne Gliome
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Die Beurteilung der MRA-Bilder erfolgt immer gemeinsam durch einen Facharzt für Radiologie und das
Behandlungsteam. Eine MRA-Untersuchung wird bei einem Kind oder Jugendlichen (unter 18 Jahren)
nur durchgeführt, wenn einer der Erziehungsberechtigten nach einem Aufklärungsgespräch durch den
zuständigen Radiologen schriftlich in die Untersuchung eingewilligt hat.
In manchen Fällen reicht die Magnetresonanzangiographie (MRA) nicht aus, um die Blutversorgung im
Gehirn vor einer Operation gut genug beurteilen zu können. In diesen Fällen kann zusätzlich oder ergänzend
eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) erforderlich sein. Es handelt sich dabei um ein spezielles
Röntgenverfahren, mit dessen Hilfe besonders Hirntumoren mit einer sehr starken eigenen Gefäßversorgung
sehr gut dargestellt werden können. Das ist sehr wichtig, denn um Gefäßverletzungen und damit Blutungen
vorzubeugen, muss der Operateur Lage und Verlauf der Blutgefäße vor Beginn einer Operation sehr genau
kennen.
2.1.9. Magnetresonanzspektroskopie (MR-Spektroskopie, MRS)
Eine Magnetresonanzspektroskopie (MRS) kann in besonderen Fällen hilfreich sein, um lebendes Tumorgewebe von entzündlichen oder abgestorbenen (nekrotischen) Gewebeanteilen zu unterscheiden (zum
Beispiel nach einer Chemotherapie oder Strahlentherapie). Das Verfahren kann vor allem auch im Rahmen
der Verlaufsdiagnostik eine Rolle spielen. Es funktioniert wie die Magnetresonanztomographie (MRT), das
heißt, mittels Magnetfeldern und ohne Röntgenstrahlung.
Die Beurteilung der MRS-Bilder erfolgt immer gemeinsam durch einen Facharzt für Radiologie und das
Behandlungsteam. Eine MR-Spektroskopie wird bei einem Kind oder Jugendlichen (unter 18 Jahren)
nur durchgeführt, wenn einer der Erziehungsberechtigten nach einem Aufklärungsgespräch durch den
zuständigen Radiologen schriftlich in die Untersuchung eingewilligt hat.
2.1.10. Röntgenuntersuchungen (Lunge)
Die Röntgenuntersuchung der Lunge / des Brustkorbs (Thorax) gehört zu den Routine-Untersuchungsverfahren vor einer Operation. Sie dient hier vor allem der Feststellung, ob eine Infektion der Lunge oder der
Atemwege vorliegt.
Die Durchführung einer Röntgenübersichtsaufnahme geht schnell und tut nicht weh. Sie ist jedoch mit einer gewissen Strahlenbelastung verbunden. Daher wird bei Kindern und Jugendlichen darauf geachtet, dass
(abgesehen von den für die Erstdiagnose notwendigen Untersuchungen) so wenig wie möglich geröntgt wird.
Die Beurteilung der Röntgenübersichtsaufnahme erfolgt immer durch einen Facharzt für Radiologie gemeinsam mit dem Behandlungsteam.
2.1.11. Positronen-Emissions-Tomographie (PET)
Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ist ein nuklearmedizinisches Verfahren [Nuklearmedizin], das
zur Darstellung von Tumoren genutzt werden kann. In der Hirntumordiagnostik wird die PET bisher allerdings
nur experimentell im Rahmen von Studien eingesetzt.
Zum Nachweis von Tumorgewebe wird dem Patienten eine einfache Zuckerverbindung, an die eine schwach
radioaktive Substanz (18F) gekoppelt ist, intravenös verabreicht. Da Tumoren meist einen höheren Stoffwechsel aufweisen als gesundes Gewebe, wird die markierte Zuckerverbindung (zum Beispiel "2-Deoxy-2-18Fluoro-D-glukose", kurz 18F-FDG) von den Tumorzellen vermehrt aufgenommen und gespeichert. Die nun von
dieser Substanz angereicherten Tumorzellen senden Signale aus, die von einer speziellen Kamera (PETScanner) aufgenommen und zu einer Ganzkörperaufnahme verarbeitet werden können. Hierdurch kann man
Hochmaligne Gliome
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sich ein Bild über die gesamte Zuckerverteilung im Körper des erkrankten Patienten erstellen und somit die im
Körper verborgenen Tumoren besser und eindeutiger auffinden. Die radioaktiven Trägerstoffe haben in der
Regel eine sehr kurze Halbwertszeit, so dass sie dem Patienten und seiner Umgebung nicht schaden können.
(Die Kinder "strahlen" nicht!)
Der Vorteil der PET gegenüber anderen Bild gebenden Verfahren ist, dass ausschließlich lebendes Tumorgewebe sichtbar gemacht wird. Dadurch lässt sich beispielsweise nach einer Behandlung (zum Beispiel
im Anschluss an einen Chemotherapiezyklus) feststellen, ob ein bei der Magnetresonanztomographie oder
Computertomographie erkennbarer Resttumor noch lebende Tumorzellen enthält oder ob es sich dabei nur
um totes Restgewebe handelt. Die PET eignet sich daher sehr gut zur Überprüfung des Krankheitsverlaufs
und zur Einschätzung des Rückfallrisikos des Patienten.
Vor jeder nuklearmedizinischen Untersuchung werden der Patient und (solange dieser jünger als 18 Jahre
ist) seine Angehörigen von einem erfahrenen Facharzt für Röntgen- und Strahlentherapie (Neuroradiologe,
Kinderradiologe) unter anderem über die Notwendigkeit und die Durchführung dieser Untersuchung aufgeklärt.
Ohne Ihre schriftliche Einwilligung nach der Aufklärung darf die Untersuchung nicht durchgeführt werden.
2.1.12. Histopathologische Untersuchung (Biopsie)
Um eine Therapie planen zu können, müssen die Art des Tumors und der Grad seiner Bösartigkeit bekannt
sein. Aus diesem Grund muss meist eine Gewebeprobe entnommen werden (Biopsie). Bei Patienten mit
einem typischen diffusen intrinsischen Ponsgliom kann von einer Biopsie abgesehen werden: Diese Tumoren
stellen sich bereits im Rahmen einer Magnetresonanztomographie (MRT) mit sehr typischen Eigenschaften
dar, so das ein erfahrenes Behandlungsteam die Art des Tumors bereits auf dem Bild erkennen kann und
oftmals auf das Risiko verzichtet, durch eine Operation (denn auch eine Biopsie ist ein operativer Eingriff)
lebenswichtige Hirnstammbereiche zu verletzen.
Die Gewebeentnahme kann – je nach Lage des Tumors – durch eine offene Operation, zum Beispiel während
der Tumorentfernung, oder durch eine stereotaktische Biopsie erfolgen. Letzteres spielt zum Beispiel bei tiefer
liegenden Hirntumoren eine Rolle, die einer Operation nicht oder nur schwer zugänglich sind.
Die Diagnosesicherung erfolgt durch die spezielle Aufbereitung und Untersuchung des gewonnenen Tumormaterials unter dem Mikroskop. Mit Hilfe feingeweblicher (histologischer) und immunhistochemischer
Untersuchungsverfahren ist es möglich, die genaue Art des Tumors und den Grad seiner Bösartigkeit
(Malignität) zu bestimmen. Dabei ist vor allem die Unterscheidung zwischen schnell wachsenden, hochmalignen Gliomen (Grad III oder IV) und niedrigmalignen Gliomen (Grad I oder II) bedeutsam, da diese sich in
ihrem Krankheitsverlauf und ihrer Therapierbarkeit voneinander unterscheiden und daher unterschiedlich behandelt werden. In neuester Zeit werden zusätzlich zu den histologischen und histochemischen auch molekulargenetische Untersuchungen der Tumorzellen vorgenommen. Die Fachleute erwarten sich hiervon eine
Vorhersage zum Ansprechen des Tumors auf die Behandlung sowie eine bessere Einschätzung der Lebenserwartung.
2.1.13. Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit (Lumbalpunktion)
Generell wird bei den Erstuntersuchungen zur Ausbreitung des malignen Glioms auch eine Untersuchung des
Nervenwassers mittels Punktion des Nervenwasserkanals im Bereich der Lendenwirbelsäule (Lumbalpunktion) empfohlen. In jedem Fall sollte die Untersuchung durchgeführt werden, wenn sich anhand Bild gebender
Untersuchungsverfahren oder klinischer Symptome der Verdacht auf einen Befall des Rückenmarks ergibt.
Der Nervenwasserkanal enthält die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor), die das Gehirn gegen Stöße und
Druck von außen schützt. Sind das Rückenmark oder die Rückenmarkshäute von der Erkrankung betroffen
(Tumorzell-Disseminierung), so lassen sich im Liquor ebenfalls Tumorzellen nachweisen. Dies ist zwar selten
Hochmaligne Gliome
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der Fall bei der Ersterkrankung an einem malignen Gliom, hat aber weiterreichende Konsequenzen für die
nachfolgende Behandlung, da dann zusätzlich auch der Rückenmarkskanal bestrahlt werden muss.
Zur Gewinnung der Nervenwassers sticht der Arzt, meist unter örtlicher Betäubung, mit einer sehr feinen und
langen Hohlnadel zwischen zwei Wirbeln der Lendenwirbelsäule in den Nervenwasserkanal ein. Dort ist der
Liquorraum am besten zu erreichen.
Bei der Punktion kann das Kind sitzen oder liegen, die Eltern können zugegen sein, um dem Kind Trost und
Ruhe zu vermitteln und, nach Anleitung des Arztes, bei der richtigen Lagerung zu helfen. Die Lumbalpunktion
ist ein zügiger Eingriff, nach dem die Patienten normalerweise selten über Beschwerden klagen. In seltenen
Fällen treten Kopfschmerzen auf; diese können aber in der Regel verhindert werden, wenn sich der Patient
nach der Punktion eine Stunde lang hinlegt.
2.1.14. Laboruntersuchungen
Vor Behandlungsbeginn werden immer Blut- und Urinuntersuchungen durchgeführt, um den Allgemeinzustand
des Patienten und die Funktion von Leber, Nieren und anderen Organen zu überprüfen. Ferner werden ein
Blutbild und ein Differentialblutbild angefertigt und der Gerinnungsstatus überprüft.
Einige der regelmäßig im Rahmen der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit niedrigmalignem Gliom
durchgeführten Blut- beziehungsweise Urinuntersuchungen werden im Folgenden genannt.
2.1.14.1. Blutuntersuchungen
• Blutbild mit Differentialblutbild ("Fingerpieks")
• Bestimmung der Blutgruppe
• Bestimmung der Bluteiweiße (wie zum Beispiel Albumin) und Überwachung des Flüssigkeitshaushaltes,
des Ernährungshaushaltes und der Nierenfunktion
• Bestimmung von Blutsalzen, Blutsäuren, Blutlaugen (zum Beispiel Elektrolyte wie Natrium, Kalium, Calcium, Phosphor): zur Überwachung des Flüssigkeitshaushaltes, des Ernährungszustandes und der Nierenfunktion
• Bestimmung des Blutzuckers: zur Überwachung des Ernährungszustandes sowie des Zuckerhaushaltes,
insbesondere während einer Behandlung mit Kortisonpräparaten
• Bestimmung von Blutgerinnungswerten (vor einer Operation und/oder bei Blutungsgefahr oder Thromboserisiko)
• Bestimmung von Nierenwerten (zum Beispiel Harnstoff, Harnsäure, Kreatinin): zur Überwachung der
Nierenfunktion
• Bestimmung von Leber- und Gallenwerten (zum Beispiel Transaminasen, Bilirubin): zur Überwachung der
Leberfunktion
• Bestimmung von Enzymen der Bauchspeicheldrüse: zur Überwachung der Bauchspeicheldrüse (Pankreas)
• Blutgasanalyse: zur Überwachung der Atemfunktion und des Säure-Basen-Haushaltes
• Untersuchung von Hormonen: zur Überwachung von Drüsen, die ihre Wirkstoffe ins Blut abgeben
• Bestimmung von Entzündungsparametern (Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, CRP)
• Bestimmung von Erregern (Blutkultur)
• Bestimmung von Virusantikörpern (Virusserologie)
• Bestimmung und Überwachung der Konzentration von Zytostatika und anderen Medikamenten im Blut
Hochmaligne Gliome
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• Bestimmung von molekulargenetischen Parametern
2.1.14.2. Urinuntersuchungen
Urin kann entweder aus dem Spontanurin oder aus einem Blasenkatheter zur Untersuchung gewonnen werden. Der gewonnene Urin wird im Rahmen einer Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit hochmalignem
Gliom regelmäßig zu folgenden Untersuchungen herangezogen:
• Bestimmung von Urinbestandteilen wie Urinsalzen, -säuren, -laugen und -eiweißen: zur Überwachung des
Flüssigkeitshaushaltes und der Nierenfunktion
• Bestimmung des spezifischen Gewichts: zur Überwachung des Flüssigkeitshaushaltes
• Bestimmung des Urinzuckers: bei Verdacht auf Störungen des Blutzuckerhaushaltes und/oder Störungen
der Nierenfunktion
• Bestimmung von Krankheitserregern (Urinkultur)
• Schwangerschaftstest
2.1.15. Elektrokardiographie (EKG)
Im Elektrokardiogramm (Elektrokardiographie; Herzstromkurve; EKG) werden sämtliche elektrischen
Aktivitäten aller Herzmuskelfasern registriert, von der Körperoberfläche abgeleitet und in einer Zeitachse
aufgezeichnet. So entsteht ein Bild der elektrischen Herzaktion, mit dem sich Aussagen zu Eigenschaften
und Erkrankungen des Herzens (zum Beispiel Herzrhythmusstörungen oder Narbenbildung im Herzmuskel)
treffen lassen. Die Elektrokardiographie gehört zu den Routineuntersuchungen vor Beginn einer Behandlung.
2.1.16. Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie)
In manchen Fällen kann vor Durchführung einer Operation, je nach Operationsmethode, auch eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) erforderlich sein. Mit Hilfe des Herzechokardiogramms können die Leistungsfähigkeit des Herzens, die Lage der Herzklappen und die Wanddicke des
Herzmuskels beurteilt werden. Wichtig ist die Untersuchung, wenn ein Schaden des Herzmuskels oder eine
Herzentzündung vermutet wird. Auch die Lage eines zentralvenösen Katheters [zentraler Venenkatheter] kann
damit untersucht und dokumentiert werden.
2.1.16.1. Sonderform: Transösophageale Echokardiographie (TEE; Schluckecho)
Bei Patienten mit einem Tumor in der hinteren Schädelgrube (zum Beispiel einem Tumor des Kleinhirns, des
hinteren Hirnstamms oder des 4. Hirnventrikels) wird vor einer Operation zusätzlich eine Echokardiographie in
sitzender Lagerung durchgeführt. Es handelt sich dabei um eine spezielle Form der Ultraschalluntersuchung,
bei der ein Endoskop mit einem eingebauten Schallkopf in die Speiseröhre eingeführt wird (transösophageale
Echokardiographie; Schluckecho; TEE). Da die Speiseröhre direkt hinter dem Herzen vorbeiläuft, kann man
mit der TEE sehr gut das Herz untersuchen. Dazu muss der Patient einen dünnen Schlauch schlucken.
Die Untersuchung ist notwendig, weil Patienten mit einem Kleinhirntumor aus operationstechnischen Gründen
meist in sitzender Lage operiert werden; bei dieser aufrechten Lage kommt es jedoch zu anderen Bedingungen
für den Blutstrom als bei einer Operation im Liegen.
Das ist in der Regel nicht mit einem speziellen Risiko behaftet, es sei denn, der Patient hat ein offenes
"Foramen ovale" (das ist eine kleine Öffnung zwischen den beiden Herzvorhöfen, die sich bei den meisten Menschen nach der Geburt von selbst verschließt, jedoch keinen Krankheitswert hat, wenn sie offen
bleibt). In diesem besonderen Fall können kleine Luftbläschen über kleinste, während der Schädelöffnung
eröffnete Blutgefäße zum Herzen (rechte Herzhälfte) und durch das offene Foramen ovale (über die
linke Herzhälfte) wieder in den Körperkreislauf gelangen, wo sie in den Endstrombahnen, das heißt zum
Hochmaligne Gliome
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Beispiel den Blutgefäßen der Lunge, Hände, Füße) Gefäßverschlüsse verursachen, die zu dramatischen
Durchblutungsstörungen führen können (Luftembolie). Findet sich daher bei der transösophagealen Echokardiographie ein offenes Foramen ovale, so wird der Patient entweder in Bauchlage operiert, oder es wird
während der gesamten Operation (in sitzender Lagerung) eine TEE durchgeführt, damit eventuell ins
Gefäßsystem gelangte Luft rechtzeitig erkannt werden kann.
2.1.17. Neurophysiologische Untersuchungen
2.1.17.1. Elektroenzephalographie (EEG)
Mit der Elektroenzephalographie (EEG) wird die gesamte elektrische Aktivität des Gehirns gemessen,
indem Schwankungen der elektrischen Spannung an der Kopfoberfläche registriert werden. Zu diesen
Schwankungen kommt es im Rahmen der Informationsvermittlung/-verarbeitung im Gehirn, die elektrische
Veränderungen in den Nervenzellen erzeugt. Die so entstehenden und aufgezeichneten Daten können von
geübten Spezialisten (Kinderneurologen) auf auffällige Muster untersucht werden, wodurch wiederum indirekt
Hinweise auf Funktionsstörungen des Gehirns sowie auf Hirnbereiche mit erhöhter Neigung zu Krampfanfällen
gewonnen werden können. Die Untersuchung kann zum Beispiel bei tumorbedingten Ausfallerscheinungen
des Gehirns zur Diagnostik und Verlaufskontrolle sowie zur Erkennung eventuell auftretender Behandlungsfolgen herangezogen werden.
Eine EEG ist schmerzfrei.
2.1.17.2. Messung evozierter Potentiale
Im Rahmen einer Elektroenzephalographie (EEG; siehe oben) können – durch besondere Aktitvitäten –
so genannte evozierte Potentiale im Elektroenzephalogramm abgeleitet werden. Dabei werden während
der EEG-Ableitung Sinnesorgane des Patienten gereizt, zum Beispiel das Gehör durch akustische Signale, die Haut durch Berührungsreize und die Augen durch Bilder, Muster oder Lichtblitze. Man spricht
hier entsprechend auch von akustisch evozierten Potentialen (AEP), somato-sensibel evozierten Potentialen (SSEP) beziehungsweise visuell evozierten Potentialen (abgekürzt: VEP). Bei einer Unterbrechung
bestimmter Leitungsbahnen durch einen Tumor können sich diese Potenziale in charakteristischer Weise
verändern. Dadurch können indirekte Hinweise auf die Art und den Ort einer Erkrankung im Gehirn oder
Rückenmark gewonnen werden. Akustisch evozierte und somato-sensibel evozierte Potentiale können bei
Tumoren der hinteren Schädelgrube und des Rückenmarks, vor allem zur Beurteilung des Krankheitsverlaufes, von Bedeutung sein. Die Messung visuell evozierter Potentiale spielt insbesondere bei Tumoren der
Sehbahnregion eine Rolle.
2.1.17.3. HNO-ärztliche Untersuchung (Audiogramm)
Eine HNO-ärztliche Untersuchung (Hör- und Labyrinthfunktionsprüfungen) wird im Rahmen der Erstdiagnose
in der Regel dann durchgeführt, wenn sich Hinweise auf einen Tumor im Bereich des unteren Hirnstamms
oder in bestimmten Bereichen des Kleinhirns (Kleinhirnbrückenwinkel) ergeben. Regelmäßige Hörprüfungen
sind vor allem im Behandlungsverlauf (zum Beispiel vor einer Strahlentherapie oder Chemotherapie) sowie im
Rahmen der Nachsorge nach Chemo- oder Strahlentherapie von Bedeutung (siehe auch Kapitel "Verlaufsdiagnostik: Welche Untersuchungen sind während der Therapie erforderlich?" und Kapitel "Welche
Nachsorgeuntersuchungen sind erforderlich?").
2.1.18. Neuropsychologische Untersuchungen
Neuropsychologische Untersuchungen dienen der Abschätzung krankheits- und therapiebedingter kognitiver
und neuropsychologischer Ausfälle. Sie werden im Laufe oder nach Abschluss der Behandlung immer dann
Hochmaligne Gliome
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durchgeführt, wenn sich ein Verdacht auf Leistungs- oder Verhaltensprobleme ergibt. Nach Möglichkeit erfolgen erste neuropsychologische Untersuchungen bereits vor Therapiebeginn, um Ausgangswerte und somit
Vergleichswerte für spätere Untersuchungen zu gewinnen. Dies ist jedoch häufig aufgrund der Notwendigkeit
eines raschen Behandlungsbeginns (zum Beispiel bei akut erhöhtem Schädelinnendruck) nicht möglich.
2.1.19. Hormon- (endokrinologische) Untersuchungen
Je nach Lage des Tumors und je nach Behandlung (Ausmaß der Operation und/oder Auswirkungen einer nicht-chirurgischen Therapie) kann es beim Patienten zu komplexen Hormonstörungen kommen [Hormone]. Aus diesem Grund werden vor oder nach der Operation, auf alle Fälle aber vor einer Chemotherapie oder Strahlentherapie, Hormonuntersuchungen durchgeführt und das Wachstum sowie die Geschlechtsentwicklung des Patienten bestimmt. Die Untersuchungen dienen dazu, eine tumor- oder behandlungsbedingte Beeinträchtigung der Hormon bildenden Hirnbereiche (Hypothalamus und Hypophyse) einschätzen und
gegebenenfalls behandeln zu können. Funktionsstörungen von Hypothalamus und Hypophyse haben weit
reichende Folgen, da sie mit ihren übergeordneten Hormonen alle anderen Hormondrüsen im Körper steuern
(siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt zu "Zwischenhirn").
Zu den Untersuchungen gehören beispielsweise:
• Die Messung von Körperlänge, Sitzhöhe, Armspannweite, Körpergewicht und Kopfumfang
• Klinische Untersuchungen: zum Beispiel Pubertätsentwicklung und Schilddrüsenfunktion
• Bestimmung des Knochenalters (anhand einer Röntgenaufnahme der Hand)
• Laboruntersuchungen: Bestimmung der Konzentration bestimmter Hormone im Blut, zum Beispiel von
Schilddrüsenhormonen, Geschlechtshormonen und Wachstumshormon
Die Untersuchungen werden in der Regel bis zum Ende der Wachstums- und Entwicklungsphase des Patienten durchgeführt.
2.2. Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie werden hochmaligne Gliome eingeteilt und nach welchen Kriterien wird die Behandlungsstrategie festgelegt?
Die Gruppe der hochmalignen Gliome (inklusive der Hirnstammgliome) umfasst verschiedene Arten von
Erkrankungen, die sich zum Teil hinsichtlich ihres Wachstumsverhaltens, ihres Krankheitsverlaufs, ihrer Therapierbarkeit und ihrer Prognose voneinander unterscheiden. Durch die exakte Bestimmung der Art des
hochmalignen Glioms (Klassifikation) sowie weiterer Faktoren, die auf die Prognose der Erkrankung Einfluss
nehmen (zum Beispiel Lage und Ausdehnung des Tumors im Zentralnervensystem, Ausmaß der Tumorentfernung, Alter und Gesundheitszustand des Patienten), erhalten die Ärzte Hinweise darauf, wie der Patient auf
eine bestimmte Behandlungsmethode ansprechen wird und wie hoch das Risiko eines weiter fortschreitenden
Tumorwachstums oder eines Krankheitsrückfalls sein wird. Dieses Wissen wird bei der Behandlungsplanung
berücksichtigt.
2.2.1. Klassifikation der hochmalignen Gliome
Hochmaligne Gliome entstehen durch eine bösartige Veränderung (Entartung) von Gliazellen. Da verschiedene Formen von Gliazellen (zum Beispiel Astrozyten, Oligodendrozyten) von der Entartung betroffen
sein können, gibt es verschiedene Formen hochmaligner Gliome, die sich in ihrem feingeweblichen Aufbau
(also mikroskopisch) voneinander unterscheiden. Meist bestehen hochmaligne Gliome aus nur einer Gewe-
Hochmaligne Gliome
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beart (so zum Beispiel Astrozytome, Oligodendrogliome), aber auch Mischtumoren (zum Beispiel Oligoastrozytome, Glioblastome) kommen vor.
Unabhängig von ihrer Herkunft können Gliome unterschiedliche Grade der Bösartigkeit (Malignität) aufweisen,
das heißt, sie wachsen unterschiedlich schnell und sind unterschiedlich aggressiv. Entsprechend der Einteilung (Klassifikation) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden insgesamt vier Malignitätsgrade (Grad
I-IV) unterschieden: Dabei entspricht der WHO-Grad I einem gutartigen, langsam wachsenden Tumor mit
günstiger Prognose. Bei einer Geschwulst mit WHO-Grad IV handelt es sich dagegen um einen besonders
bösartigen und schnell wachsenden Tumor mit entsprechend ungünstiger Prognose. Zu den hochmalignen
Gliomen zählen ausschließlich Grad-III- und Grad-IV-Tumoren (auch: III° und IV°). Grad-I- und Grad-II-Tumoren (auch: I° und II°) sind niedriggradig maligne Gliome; sie erhalten eine andere Behandlung und werden
an dieser Stelle nicht weiter beschrieben. Informationen zu niedrigmalignen Gliomen finden Sie hier.
Anhand mikroskopischer Merkmale, die sowohl die Herkunft als auch die Bösartigkeit der Tumoren berücksichtigen, werden folgende Formen hochmaligner Gliome unterschieden [KLE2002b]
[WOL2006]:
• Glioblastoma multiforme Grad IV
• Riesenzell-Glioblastom Grad IV
• Glioblastom mit sarkomatöser Komponente Grad IV
• Anaplastisches Astrozytom Grad III
• Malignes Gliom (WHO-Grad nicht definiert)
• Anaplastisches Oligodendrogliom Grad III
• Malignes Oligoastrozytom Grad III
• Gliomatosis cerebri Grad III
• Gliosarkom Grad IV
Die verschiedenen Formen der hochmalignen Gliome kommen unterschiedlich häufig vor und weisen zum
Teil auch Unterschiede bezüglich ihres Wachstumsverhaltens auf. Diese Unterschiede wirken sich wiederum
auf die Behandelbarkeit und somit die Überlebenschancen des Patienten aus und werden daher bei der Wahl
der Behandlungsstrategie berücksichtigt [GEY1995] [Küh1988]. So gelten beispielsweise Oligodendrogliome,
verglichen mit anderen hochmalignen Gliomen, inzwischen als Tumoren mit günstigerer Prognose [DON1997];
sie kommen allerdings im Kindesalter sehr selten vor. Einige Studien konnten zeigen, dass anaplastische
Astrozytome Grad III eine bessere Prognose haben als Glioblastome Grad IV [KRA2006].
2.2.2. Klassifikation der Hirnstammgliome
Bei der Gruppe der Hirnstammgliome stellt sich die Situation anders dar als bei den oben aufgeführten
hochmalignen Gliomen anderer Hirnbereiche. Aufgrund ihrer Lage im Zentralnervensystem sind Hirnstammgliome einer operativen Entfernung oft nicht zugänglich und können somit feingeweblich nicht bestimmt
werden. Aus diesem Grund werden diese Tumoren in erster Linie mit Hilfe Bild gebender Untersuchungsverfahren (insbesondere der Magnetresonanztomographie) näher charakterisiert. Man unterscheidet:
• Typische diffuse intrinsische Ponsgliome
• Typische Mittelhirn- (Mesenzephalon-) Gliome
• Dorsal exophytische zerebello-medulläre Gliome
• Untypische Hinrstammgliome
Hochmaligne Gliome
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Nur das typische diffuse intrinsische Ponsgliom verhält sich, was Wachstumsverhalten und Heilungsaussichten betrifft, wie ein hochmalignes Gliom: Es hat eine ausgesprochen schlechte Prognose. Die übrigen Formen
verhalten sich wie niedrigmaligne Gliome und werden hier nicht weiter berücksichtigt [WOL2006]. Informationen zu niedrigmalignen Hirnstammgliomen finden Sie im Patiententext zu den niedrigmalignen Gliomen.
2.2.3. Prognosefaktoren: Weitere Kriterien für die Behandlungsplanung
Weitere wichtige Faktoren, die die Prognose der Erkrankung beeinflussen (sie werden daher als Risikofaktoren
oder Prognosefaktoren bezeichnet) und bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden, sind:
• Die Lage des Tumors im Zentralnervensystem (Tumorlokalisation)
• Das Ausmaß der chirurgischen Tumorentfernung (Resektion)
• Das Alter des Patienten
• Unzureichendes Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie / Tumorprogression
2.2.3.1. Lage des Tumors im Zentralnervensystem (Tumorlokalisation)
Die Lage des Tumors im Zentralnervensystem ist, abgesehen von seinem Wachstumsverhalten und seiner Ausdehnung, einer der wichtigsten Prognosefaktoren, denn er ist ausschlaggebend dafür, ob der Tumor
operiert werden kann und wenn ja, ob durch die Operation eine vollständige oder nur eine teilweise Tumorentfernung (Resektion) erzielt werden kann.
Durch die genaue Kenntnis des Tumorsitzes ist es möglich, den Erfolg eines chirurgischen Eingriffes bereits im
Vorfeld einzuschätzen. Bei oberflächennah gelegenen Tumoren besteht zumindest Aussicht auf eine weitgehend vollständige Tumorentfernung, während Tumoren in tiefer liegenden Hirnbereichen oft kaum oder nicht
zugänglich und die Chancen für einen Erfolg versprechenden Eingriff entsprechend gering sind. Patienten
mit hochmalignen Gliomen des Hirnstamms (Ponsgliome) zum Beispiel können in aller Regel nicht operiert
werden.
2.2.3.2. Ausmaß der chirurgischen Tumorentfernung (Resektion)
Das Ausmaß einer chirurgischen Tumorentfernung (Resektion) – welches wiederum im Wesentlichen von der
Lage und Ausdehnung des Tumors abhängig ist (siehe oben) – wirkt sich, wie rückblickende Untersuchungen ergeben haben, ebenfalls deutlich auf die Prognose des Patienten aus. So hat sich gezeigt, dass eine
vollständige Tumorentfernung entgegen früherer Meinungen durchaus mit einer günstigen Prognose verbunden sein kann. Ganz allgemein scheint sich die Größe des Resttumors auf die Geschwindigkeit des weiteren
Tumorwachstums und somit auf die Überlebenschancen des Patienten auszuwirken [KRA2006] [WOL2002].
Dieses Wissen wird bei der Operationsplanung und -durchführung insofern berücksichtigt, als dass auch bei
Patienten mit nicht vollständig entfernbarem Tumor versucht wird, einen möglichst großen Teil des Tumors
zu entfernen.
2.2.3.3. Alter des Patienten
Das Alter des Patienten spielt bei der Behandlung hochmaligner Gliome insofern eine Rolle, als dass Kinder
unter drei Jahren keine Strahlentherapie erhalten. Eine Strahlentherapie wäre bei diesen Patienten aufgrund
der schwerwiegenden Nebenwirkungen und Spätfolgen auf das noch unvollständig entwickelte und somit
sehr empfindliche Hirngewebe nicht vertretbar. Die Erhaltung der Lebensqualität des Patienten steht hier im
Vordergrund.
2.2.3.4. Unzureichendes Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie / Tumorprogression
Ein fortschreitendes Tumorwachstum (Tumorprogression) trotz intensiver Therapie (Operation, Strahlentherapie und/oder Chemotherapie) ist gleichbedeutend mit einer sehr schlechten Prognose und in der Regel
Hochmaligne Gliome
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Ausschlag gebend dafür, dass die durchgeführte (zunächst eventuell auf Heilung ausgerichtete) Behandlung
abgebrochen wird. In der Regel bleibt in einem solchen Fall nur, durch geeignete Behandlungsmaßnahmen
Schmerzen und andere tumorbedingte Symptome des Patienten zu lindern (Palliativtherapie).
2.3. Krankheitsverläufe: Wie kann der Krankheitsverlauf von Patienten mit hochmalignem Gliom aussehen?
Der Krankheitsverlauf von Patienten mit einem hochmalignen Glioms ist, trotz des in aller Regel schnellen
Tumorwachstums, individuell verschieden. Er hängt in erster Linie von Art, Lage und Ausdehnung des Tumors und somit von den in Frage kommenden Therapiemöglichkeiten ab. Auch das Alter und der Gesundheitszustand des Patienten spielen dabei eine Rolle (siehe Kapitel "Klassifikation und Prognosefaktoren:
Wie werden hochmaligne Gliome eingeteilt und nach welchen Kriterien wird die Behandlungsstrategie
festgelegt?"). Diese Faktoren werden zwar bei der Therapieplanung berücksichtigt, können aber nicht immer
gleichermaßen gut beeinflusst werden.
Wichtig ist, dass der Patient schnellstmöglich behandelt beziehungsweise eine geeignete Behandlungsstrategie geplant wird, damit ein weiteres Tumorwachstum und möglicherweise damit einhergehende irreparable Folgeschäden verhindert werden können. Befindet sich der Tumor an einer gut zugänglichen Stelle im
Gehirn, kann er bisweilen vollständig entfernt werden. Bei den meisten Patienten ist ein chirurgischer Eingriff
mit vollständiger Tumorentfernung aufgrund des Wachstumsverhaltens hochmaligner Gliome allerdings nicht
möglich. Hier wird in der Regel versucht, durch eine teilweise Tumorentfernung und/oder Strahlentherapie und
Chemotherapie das Fortschreiten der Erkrankung für eine gewisse Zeit aufzuhalten und Symptome zu lindern.
Bisweilen ist es aber, trotz Einsatz aller zur Verfügung stehenden Behandlungsmaßnahmen nicht möglich,
die Krankheit zu beherrschen.
2.3.1. Wie ist der Krankheitsverlauf bei Patienten ohne Behandlung?
Hochmaligne Gliome gehen von entarteten Gliazellen aus. Da Gliazellen im gesamten Zentralnervensystem
(Gehirn und Rückenmark) vorkommen, können hochmaligne Gliome auch überall im Zentralnervensystem
entstehen. In der Mehrheit der Fälle ist das Gehirn betroffen.
Alle hochmalignen Gliome (Gliome WHO-Grad-III und –IV, Ponsgliome) wachsen schnell und infiltrativ, das
heißt, sie dringen mit ihren Zellen in gesundes Hirngewebe ein und zerstören dieses. Die Tumorzellen
können im Gehirn mehrere Zentimeter weit wandern (meist entlang von Nervenfortsätzen) und zur Bildung neuer Tumoren führen. Man spricht in diesem Fall auch von einer örtlichen (lokalen) Metastasenbildung durch Infiltration. Nur selten bilden hochmaligne Gliome Fernabsiedlungen (Fernmetastasen), dann am
häufigsten über die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor). Hierbei kommt es zur Bildung von Metastasen
im Rückenmarkskanal. Sehr selten wird eine Metastasierung über das Blutgefäßsystem in Lunge, Knochen,
Lymphknoten, Leber, Brustfell (Pleura) und/oder Bauchfell (Peritoneum) beobachtet.
2.3.2. Wie kann der Krankheitsverlauf bei Patienten in Behandlung aussehen?
Bei Patienten mit einem hochmalignen Gliom kann die Erkrankung auch im Rahmen einer Behandlung individuell sehr verschieden verlaufen. Neben Art, Lage und Ausbreitung des Tumors sowie dem Alter des Patienten spielt für den Krankheitsverlauf dabei unter anderem eine Rolle, ob die Krankheit zum ersten oder zum
wiederholten Male auftritt, wie gut sie behandelt werden kann und wie dauerhaft der Erfolg der Therapie ist.
Ziel der Behandlung ist es, den Tumor, wenn möglich, vollständig zu entfernen oder, wenn eine (vollständige)
Tumorentfernung nicht möglich ist, eine Verkleinerung oder einen Wachstumsstillstand des Tumors zu erreichen, das heißt, eine insgesamt hohe Überlebenswahrscheinlichkeit ohne fortschreitendes Tumorwachstum
zu erzielen.
Hochmaligne Gliome
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Die Experten benutzen während der Behandlungsplanung und im Rahmen der Verlaufsbeurteilung bestimmte
Begriffe, die im Folgenden erklärt werden.
2.3.2.1. Unbehandeltes hochmalignes Gliom
Die Bezeichnung "unbehandeltes hochmalignes Gliom" bedeutet, dass bei einem Patienten die Diagnose zum
ersten Mal gestellt wird und bisher außer einer Behandlung der Symptome noch keine Therapie durchgeführt
wurde.
2.3.2.2. Vollständige Tumorentfernung (Totalresektion; komplette Resektion)
Von einer Totalresektion spricht man, wenn der Tumor durch eine Operation neurochirurgisch komplett entfernt werden konnte. Der Tumor lässt sich in diesem Fall mit Hilfe der üblichen Diagnosemethoden (zum
Beispiel Magnetresonanztomographie oder andere Bild gebende Verfahren) nicht mehr nachweisen. Ob ein
hochmalignes Gliom tatsächlich "radikal" entfernt werden konnte, zeigt sich in aller Regel erst im weiteren
Krankheitsverlauf, denn einzelne möglicherweise verbliebene Tumorzellen kann auch ein erfahrener Neurochirurg nicht erkennen, obwohl er immer mit einem Operationsmikroskop arbeitet. Auch mit Hilfe der Magnetresonanztomographie sind kleine Tumorzellreste nicht sichtbar.
2.3.2.3. Unvollständige Tumorentfernung (Tumorteilresektion; partielle Resektion)
Der Begriff "unvollständige Tumorentfernung" beschreibt den Zustand nach einer neurochirurgischen Operation, bei der der Chirurg bewusst Tumorgewebe zurückgelassen hat. Eine Entscheidung darüber, wie viel
vom Tumor entfernt werden soll, trifft der Neurochirurg in der Regel vor der Operation anhand der vorliegenden Ergebnisse der Bild gebenden Untersuchungen sowie unter Berücksichtigung der Krankengeschichte
und der eventuell auftretenden neurologischen Ausfälle des Patienten. Manchmal ergeben sich jedoch erst
während der Operation Situationen, die ein zurückhaltendes Vorgehen notwendig werden lassen, damit keine
Gehirn- oder Rückenmarksstrukturen dauerhaft geschädigt werden. Aus diesem Grund wird der behandelnde
Arzt Ihrem Kind und Ihnen im Aufklärungsgespräch vor der Operation auch nur ganz selten sagen können,
inwieweit der Tumor entfernt werden kann.
2.3.2.4. Stabile Resterkrankung nach nicht vollständiger Tumorentfernung
Von stabiler Resterkrankung ist die Rede, wenn ein nach einer Operation verbliebener Tumorrest im weiteren
Verlauf nicht erneut zu wachsen beginnt. Die Krankheit kann bei manchen Patienten, zumindest für eine
gewisse Zeit, ohne eine weitere Behandlung stabil bleiben.
2.3.2.5. Krankheitsrückfall (Rezidiv) nach vollständiger Tumorentfernung
Krankheitsrückfall (Rezidiv) bedeutet, dass der Tumor nach einer zunächst erfolgreichen Behandlung, das
heißt, nach einer anscheinenden vollständigen Tumorentfernung, erneut auftritt. Ein Rezidiv kann sowohl
im Bereich der ursprünglichen Tumorregion (Lokalrezidiv) als auch an anderer Stelle im Zentralnervensystem vorkommen. Je länger die krankheitsfreie Zeit andauert, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit eines
Rückfalls, völlig ausgeschlossen ist er jedoch nie.
Weitere Informationen zum Rezidiv finden Sie im Kapitel "Rückfall: Welche Aspekte sind wichtig und
wie wird ein Rezidiv im Einzelnen behandelt?"
2.3.2.6. Fortschreitendes Tumorwachstum (Tumorprogression) bei nicht (komplett) entfernten Tumoren
Von Tumorprogression ist die Rede, wenn ein hochmalignes Gliom nach unvollständiger oder nicht
durchführbarer (und daher nicht erfolgter) Tumorentfernung vor, nach oder auch während dem Einsatz ein-
Hochmaligne Gliome
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er Chemotherapie oder Strahlentherapie weiter wächst, also nicht auf die Behandlung anspricht. In den beiden letztgenannten Situationen bedeutet das, dass der Tumor nicht auf die Behandlung anspricht. In einem
solchen Fall ist grundsätzlich eine andere Art der Behandlung notwendig, wie diese im Einzelfall aussieht,
hängt von der individuellen Situation des Patienten ab, also zum Beispiel von seinem Alter, seiner gesundheitlichen Verfassung, von der Lage des Tumors und der zuvor erfolgten Therapie. Eine Verzögerung der
Tumorprogression sowie die Behandlung der Krankheitszeichen (Symptomkontrolle) stehen dabei im Vordergrund. Welche Behandlungsmöglichkeiten bei einem Therapieversagen in Frage kommen, wird das Behandlungsteam mit dem Patienten beziehungsweise seinen Angehörigen im Detail besprechen (siehe hierzu auch
Kapitel "Schritt für Schritt: Wie läuft die Behandlung im Einzelnen ab?").
2.4. Verlaufsdiagnostik: Welche Untersuchungen sind während der
Therapie erforderlich?
Im Verlauf der Behandlung sind immer wieder Untersuchungen notwendig, um den Erfolg der Therapie und
das Befinden des Patienten zu überprüfen. Im Mittelpunkt stehen regelmäßige körperliche Untersuchungen,
Blutbildkontrollen sowie Bild gebende Verfahren (insbesondere die Magnetresonanztomographie).
Die Blutbildkontrollen dienen vor allem der Überwachung der roten Blutkörperchen und der Blutplättchen
während der Strahlentherapie. Sinken die Zahlen unter einen bestimmten Normwert, so kann gegebenenfalls
ein Ersatz von Blutbestandteilen erforderlich sein.
Eine erste Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns ist frühzeitig, das heißt, innerhalb der ersten 72
Stunden nach einer Operation erforderlich, um das Ausmaß der Tumorentfernung und, gegebenenfalls, die
Resttumorgröße zu bestimmen. Die Untersuchung dient als Ausgangspunkt für die weitere Therapie und die
Verlaufskontrolle. Auch während der Chemotherapie und Strahlentherapie sowie im Anschluss daran finden
Untersuchungen des Gehirns mittels MRT statt.
Wenn zum Zeitpunkt der Erstdiagnose das Rückenmark befallen war oder ein entsprechender Verdacht besteht, wird auch dieses mit Hilfe Bild gebender Verfahren (MRT, seltener CT) überprüft. Unter Umständen kann
in diesem Fall auch eine Lumbalpunktion erforderlich sein, um die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor)
auf das Vorhandensein von Tumorzellen zu überprüfen.
Je nach Tumorort und -größe sowie Art der Behandlung fallen weitere Untersuchungen an. Dazu zählen zum
Beispiel regelmäßige HNO-ärztliche Untersuchungen (zum Beispiel vor einer Bestrahlung beziehungsweise
vor Beginn eines Chemotherapieblocks) sowie Augenuntersuchungen (insbesondere während und nach einer Chemotherapie und generell bei Patienten mit einem malignen Gliom der Sehbahn oder des Hypothalamus). Außerdem werden regelmäßige Laboruntersuchungen (an Blut- und Urinproben) und Hormonuntersuchungen durchgeführt, um das Blutbild und die Funktionen der inneren Organe (wie Nieren und Leber)
beziehungsweise der Hormondrüsen zu überprüfen und dadurch mögliche Nebenwirkungen der Behandlung
frühzeitig zu erkennen. Hinzu kommen gegebenenfalls verschiedene neurophysiologische und neuropsychologische Testverfahren, um eine Schädigung des Gehirns durch den Tumor oder die Therapie feststellen zu
können. Die Ergebnisse der verlaufsdiagnostischen Untersuchungen fließen unmittelbar in die weitere Behandlungsplanung mit ein.
Einzelheiten zu den oben genannten Untersuchungen finden Sie im Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird
ein hochmalignes Gliom festgestellt?"
Ergeben sich im Laufe der Therapie oder nach Abschluss der Behandlung durch verschiedene Kontrolluntersuchungen (zum Beispiel neurologische Untersuchungen, Bild gebende Verfahren) oder durch bestimmte
Symptome Hinweise auf einen Krankheitsrückfall (Rezidiv), müssen alle Untersuchungen, die bei der Erstdiagnose zur Bestimmung der Tumorlokalisation und Tumorgröße durchgeführt wurden, wiederholt werden
Hochmaligne Gliome
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(siehe Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird ein hochmalignes Gliom festgestellt?"). Unter Umständen ist
auch eine erneute Gewebeentnahme (Biopsie) erforderlich.
Weitere Informationen zum Rezidiv eines hochmalignen Glioms finden Sie im Kapitel "Rückfall:
Welche Aspekte sind wichtig und wie wird ein Rezidiv im Einzelnen behandelt?"
Hochmaligne Gliome
page 32
3. Therapie: Wie ist die Behandlung eines Patienten
mit hochmalignem Gliom?
Besteht oder bestätigt sich der Verdacht auf einen Hirntumor, muss der Patient schnellstmöglich in eine
kinderonkologische Behandlungseinrichtung überwiesen werden. Dort ist das hoch qualifizierte Fachpersonal (Ärzte, Fachpflegekräfte) auf die Behandlung krebskranker Kinder spezialisiert und mit den modernsten
Therapieverfahren vertraut. Die Ärzte dieser Klinikabteilungen stehen in fachorientierten Arbeitsgruppen in
ständiger, enger Verbindung miteinander und behandeln ihre Patienten nach gemeinsam entwickelten und
stetig weiter verbesserten Therapieplänen. Ziel der Behandlung von Patienten mit einem hochmalignen Gliom
ist, eine möglichst hohe Überlebensrate bei möglichst geringen Nebenwirkungen und Spätfolgen zu erreichen.
3.1. Welche Behandlungsmethoden sind erforderlich?
Zur Behandlung eines hochmalignen Glioms stehen als Behandlungsformen die Operation sowie Strahlentherapie und Chemotherapie zur Verfügung. Welche Verfahren angewandt werden, hängt in erster Linie von
der Lage und Ausdehnung des Tumors (und somit seiner Operabilität) sowie vom Alter und Gesundheitszustand des Patienten ab (siehe auch Kapitel "Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie werden hochmaligne Gliome eingeteilt und nach welchen Kriterien wird die Behandlungsstrategie festgelegt?"). Bisher
gibt es keine Behandlung, die sicher verhindern kann, dass der Tumor nicht in kürzester Zeit erneut wächst.
Die Therapie der Wahl bei einem hochmalignen Gliom beinhaltet eine Kombination aus Operation, Strahlenund Chemotherapie. Dabei steht zu Beginn der Behandlung die Operation, an die sich eine kombinierte, gleichzeitig durchgeführte (simultane) Chemo- und Strahlentherapie anschließt. Allerdings kann nicht bei allen
Patienten eine Operation oder eine Strahlentherapie durchgeführt werden. So sind Operationen bei einigen
Tumoren des Hirnstamms nicht möglich; eine Bestrahlung verbietet sich bei Kindern vor dem dritten Lebensjahr. Auch ist das mögliche, noch vertretbare Ausmaß einer Tumorentfernung unterschiedlich: Tumoren, die
sehr zentral im Gehirn liegen (zum Beispiel Tumoren des Zwischen- und Mittelhirns), können nur bedingt oder
vielleicht gar nicht herausgenommen werden, da zu viel gesundes Hirngewebe mit entfernt werden müsste
und die Folgeschäden zu groß wären.
Der wichtigste Schritt vor einer Behandlung besteht darin, eine Entscheidung darüber zu fällen, ob überhaupt
eine Behandlung des Tumors erfolgen soll und wenn ja, ob sie auf eine Heilung (kurative Therapie) oder auf
Schmerzlinderung (Palliativtherapie) ausgerichtet sein soll. In beiden Fällen ist es empfehlenswert, wenn sich
der Patient im Rahmen einer Studie behandeln lässt.
3.1.1. Operation
Der erste Schritt bei der Behandlung eines Patienten mit hochmalignem Gliom ist, soweit dies möglich ist,
die neurochirurgische Entfernung des Tumors (Tumorresektion). Das Ergebnis der Erstoperation bestimmt
den weiteren Krankheitsverlauf insofern maßgebend, als die Menge des operativ entfernten Tumorgewebes
eine entscheidende Rolle für die Überlebenszeit des Patienten spielt: Je kleiner der Resttumor nach einer Operation ist, umso langsamer schreitet das weitere Tumorwachstum anschließend fort. Bei Patienten
mit vollständig entfernten Tumoren ist die Prognose, das heißt, die Aussicht auf Langzeitüberleben, am
günstigsten [KüH2006] [WAG2002] [WOL2002].
Aus diesem Grund wird bei Patienten mit einem oberflächennah gelegenen Tumor der Versuch einer
vollständigen Tumorentfernung unternommen, vorausgesetzt, die Größe und Ausdehnung des Tumors lassen
dies zu. Eine schonungslose Operation, die zu schweren, lebenslangen Schäden führen würde, muss in jedem Fall vermieden werden.
Hochmaligne Gliome
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Bei tiefer gelegenen und somit schwer zugänglichen Tumoren, zum Beispiel Tumoren des Zwischenhirns,
ist eine vollständige Entfernung in der Regel nicht möglich, zumal hochmaligne Gliome meist stark in gesundes Hirngewebe infiltrieren und somit fast immer Tumorzellen zurückbleiben. Das Ziel der Operation ist in
diesen Fällen, so viel Tumorgewebe wie möglich so schonend wie möglich zu entfernen, einerseits um die
Lebensdauer des Patienten zu erhöhen, andererseits um den erhöhten Druck im Schädelinneren oder eine
Bedrängung anderer Hirnstrukturen zu mindern oder eine drohende Behinderung des Hirnwasserabflusses zu
beheben. Der Resttumor beziehungsweise die im gesunden Hirngewebe verbliebenen Tumorzellen können
anschließend mit Chemotherapie und Strahlentherapie weiterbehandelt werden. Die Symptombehandlung
des Patienten steht dabei im Vordergrund. In manchen Fällen ist es auch nur möglich, eine Tumorprobe zu
diagnostischen Zwecken zu entnehmen (Biopsie).
Unter Umständen kann im Laufe oder nach Abschluss einer Strahlen- und/oder Chemotherapie ein zweiter
chirurgischer Eingriff in Frage kommen, wenn der Patient dadurch nicht gefährdet wird und keine schwerwiegenden Folgeschäden zu erwarten sind. Ziel der Operation ist auch in diesem Fall die maximal mögliche
Resttumorverkleinerung, um die Chance auf Langzeitüberleben zu erhöhen.
Hochmaligne Tumoren im Bereich des Hirnstamms (das heißt, diffuse intrinsische Ponsgliome) können in
aller Regel nicht operiert werden, da sie sehr schnell wachsen und einer neurochirurgischen Tumorentfernung
kaum zugänglich sind.
3.1.1.1. Welche Patienten mit hochmalignem Gliom werden operiert?
Die Möglichkeit sowie das Ausmaß der Tumoroperation werden durch den Neurochirurgen (letzteres in
manchen Fällen auch erst während des Eingriffs) festgelegt, und richten sich in erster Linie nach der Lage
und Ausdehnung des Tumors.
Bei Patienten, bei denen der Tumor zu einer Störung des Nervenwasserflusses (Liquorflusses), das heißt zum
Hydrocephalus geführt hat, sind neben der eigentlichen Tumoroperation zusätzliche operative Maßnahmen
notwendig, um das überschüssige Nervenwasser abzuleiten (zum Beispiel die Anlage einer externen
Ventrikeldrainage [externe Ventrikeldrainage], eines ventrikulo-peritonealen Shunts [ventrikulo-peritonealer
Shunt] oder eine Ventrikulostomie (siehe auch Kapitel "Unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie)").
Das Behandlungsteam, in erster Linie der Neurochirurg, wird mit Ihnen das Ausmaß und die Technik des
chirurgischen Ersteingriffes ausführlich besprechen.
3.1.2. Strahlentherapie
Eine Strahlentherapie kann bei Patienten ab dem dritten Lebensjahr im Anschluss an die Operation erfolgen, bei nicht operablen Tumoren wie den Ponsgliomen auch an Stelle der Operation. Im Rahmen der aktuellen Therapiepläne wird die Strahlentherapie zeitgleich mit einer Chemotherapie gegeben (siehe auch
Kapitel "Schritt für Schritt: Wie läuft die Behandlung im Einzelnen ab?"). Man spricht in diesem Fall
auch von einer kombinierten Strahlen- und Chemotherapie. Bei jüngeren Kindern (unter drei Jahren) ist das
Gehirn aufgrund der noch nicht vollständig abgeschlossenen Gewebeentwicklung so empfindlich, dass eine
Bestrahlungsbehandlung zu schweren Schädigungen des Gehirns führen würde und aus diesem Grund nicht
vertretbar ist.
Die Strahlentherapie kann bei Patienten mit einem hochmalignen Gliom oder einem diffusen intrinsischen Ponsgliom dazu beitragen, das Wachstum des Tumors für eine gewisse Zeit zum Stillstand zu bringen, durch den
Tumor verursachte Symptome zu lindern und die Überlebenszeit des Patienten zu verlängern. Eine Heilung
scheint nach derzeitigem Wissensstand durch die Strahlentherapie allein nicht möglich zu sein [KüH2006].
Allerdings kann bei einem radikal entfernten Tumor die Strahlentherapie (gemeinsam mit der Chemotherapie)
Hochmaligne Gliome
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dazu beitragen, dass im gesunden Hirngewebe (zum Beispiel im Randbereich des Tumors) verbliebene Tumorzellen zerstört werden und damit das Risiko eines Krankheitsrückfalls verringert wird.
3.1.2.1. Wie wird die Strahlentherapie durchgeführt und was passiert bei einer Bestrahlung?
Die Strahlentherapie erfolgt mit energiereichen, elektromagnetischen Strahlen, die von außen durch die Haut
auf die betroffene Region eingestrahlt werden. Die Strahlen verursachen Schäden im Erbgut der Zellen.
Da Krebszellen ein weniger gut funktionierendes Reparatursystem haben als gesunde Zellen, können sie
strahlenbedingte Schäden schlechter beheben, sie sterben ab.
Die eingesetzte Gesamt-Strahlendosis – sie wird in Gy- (= Gray-)Einheiten gemessen – beträgt bei Patienten
mit einem hochmalignen Gliom je nach Alter zwischen 54 Gy (bei Kindern vor Vollendung des 6. Lebensjahres)
und 59,4 Gy (bei Kindern ab dem 7. Lebensjahr). Bei Patienten mit einem Gliom des Hirnstamms (Ponsgliom)
wird die Gesamtstrahlendosis auf 54 Gy begrenzt. Um das gesunde Gewebe in der Umgebung so gut wie
möglich zu schonen, wird die Gesamtdosis nicht in einmaliger Behandlung verabreicht, sondern in kleinen
Portionen von 1,8 Gy eingestrahlt, zum Beispiel über sechs bis sieben Wochen täglich. Die Wochenenden
bleiben bestrahlungsfrei.
Vor Beginn der Behandlung werden die Größe und Lage der zu bestrahlenden Region von Spezialisten genau
berechnet. Die Kinder und Jugendlichen werden in der Regel aktiv an der Bestrahlungsplanung beteiligt, das
heißt, das Bestrahlungsteam erklärt die Geräte altersgerecht und die Patienten haben die Möglichkeit, Fragen
zu stellen. Die Bestrahlung als solche tut nicht weh und dauert auch jeweils nicht lange. Allerdings müssen die
Patienten für den kleinen Moment, in dem die Strahlen aus dem Gerät in die Tumorregion gesandt werden,
sehr ruhig liegen. Deshalb wird im Rahmen der Bestrahlungsplanung immer eine persönliche Kopfschale
(Bestrahlungsmaske) angefertigt, die der Patient während den Sitzungen trägt und die dafür sorgt, dass der
Kopf bei jeder Behandlungssitzung in derselben Position gelagert werden kann.
Generell ist durch die heute eingesetzten modernen Bestrahlungstechniken und Therapieplanungssysteme
eine sehr zielgenaue Strahlentherapie möglich, die, so hofft man, zu einer deutlich verminderten Belastung
des gesunden, umgebenden Gehirngewebes führt.
3.1.2.2. Welche Nebenwirkungen hat die Strahlentherapie und welche Möglichkeiten zur Behandlung und Vorbeugung gibt es?
Die Strahlentherapie schädigt leider nicht nur die bösartigen Zellen. Trotz der sorgfältigen Therapieplanung und -durchführung wird zwangsläufig auch gesundes Gewebe, das sich in unmittelbarer Nähe der bestrahlten Region befindet, in Mitleidenschaft gezogen. Dadurch kann es zu Nebenwirkungen kommen, die das
Wohlbefinden des Patienten beeinträchtigen.
Einige Nebenwirkungen sind akut, aber vorübergehend: So können zum Beispiel zu Beginn der Bestrahlung durch die Reizung der Hirnhäute Kopfschmerzen auftreten. Die Strahlentherapie kann auch zur
Bildung eines Ödems im bestrahlten Bereich (Strahlenödem) führen, welches wiederum mit einem erhöhten
Schädelinnendruck und dadurch bedingten Symptomen (wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen) einhergehen kann. Im Bereich der bestrahlten Kopfhaut werden die Haare ausfallen. Sie wachsen jedoch innerhalb der ersten Monate nach Bestrahlungsende nach. Selten kann es zu einem bleibenden Haarverlust kommen. An der Haut selbst wird sich eine vorübergehende Trockenheit und Rötung zeigen. Liegen
Gehörgang und Ohrmuschel im Bestrahlungsgebiet, kann es zu leicht nässenden Hautreaktionen kommen.
Eine Bestrahlung des gesamten Zentralnervensystems (zum Beispiel bei Metastasen) kann auch zu einer
Beeinträchtigung der Knochenmarkfunktion und, damit einhergehend, zu einer Verminderung von roten und
weißen Blutzellen sowie Blutplättchen führen. Dies ist wiederum mit der Gefahr einer Anämie, einer erhöhten
Infektionsgefahr und erhöhtem Blutungsrisiko verbunden.
Hochmaligne Gliome
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Bei manchen Patienten verursachen Kopfbestrahlungen Müdigkeit und ein erhöhtes Schlafbedürfnis; sie
können bis zu mehreren Wochen nach Abschluss der Therapie andauern. Auch Fieber, Appetitlosigkeit,
Schwindelgefühl und Sehstörungen kommen vor. Möglich ist auch ein Nachlassen der Konzentration und
Merkfähigkeit verbunden mit einem Nachlassen der schulischen Leistungen. Diese Beschwerden können sich
in seltenen Fällen auch erst Monate nach Abschluss der Strahlentherapie einstellen. Bei einer Mitbestrahlung
der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) kann es zu Hormonstörungen kommen.
Um den Nebenwirkungen der Strahlentherapie vorzubeugen oder diese zu behandeln, erfolgen
unterstützende Behandlungsmaßnahmen (siehe Kapitel zur Supportivtherapie). Auch der Patient selbst
beziehungsweise seine Angehörigen können zur Linderung strahlenbedingter Folgeerscheinungen beitragen.
Tipps hierzu finden Sie im Kapitel "Empfehlungen für zu Hause". Individuelle Empfehlungen erhalten Sie
von Ihrem Behandlungsteam.
Eine Strahlenbehandlung kann, abgesehen von Therapie begleitenden Nebenwirkungen, auch mit Spätfolgen
verbunden sein; sie treten zum Teil erst Jahre nach der Therapie auf. Informationen zu möglichen
Spätfolgen finden Sie im Kapitel "Welche Spätfolgen der Behandlung gibt es und welche Möglichkeiten
der Vorbeugung und Behandlung stehen zur Verfügung?".
3.1.3. Chemotherapie
Im Rahmen der derzeitigen Behandlungspläne erfolgt bei Patienten mit einem hochmalignen Gliom zusätzlich
zu Operation und Bestrahlung eine Chemotherapie. Man versteht darunter eine Behandlung mit zellwachstumshemmenden Medikamenten (Zytostatika), die darauf abzielt, Krebszellen in ihrem Wachstum zu stoppen
oder zu vernichten.
Die Chemotherapie hat bei Patienten mit einem hochmalignen Gliom das Ziel, gemeinsam mit einer Strahlentherapie die nach einer Operation verbliebenen Tumorzellen zu vernichten beziehungsweise das Wachstum
des Tumors zu stoppen. Therapiestudien haben gezeigt, dass sich der gleichzeitige Einsatz von Chemound Strahlentherapie positiv auf die Behandlungsergebnisse auswirkt und die Überlebenszeit der Patienten
verlängert [SPO1989] [WOL2002]. Eine vollständige Zerstörung des Tumors durch Chemo- und Strahlentherapie allein ist, anders als bei vielen anderen Krebserkrankungen, nicht möglich.
3.1.3.1. Welche Medikamente werden bei der Chemotherapie von hochmalignen Gliomen
eingesetzt?
Die chemotherapeutische Behandlung erfolgt mit mehreren Zytostatika gleichzeitig, um eine möglichst große
Wirkung gegen die bösartigen Zellen zu erzielen. Als Medikamente kommen vor allem Vincristin, Cisplatin,
Etoposid, Ifosfamid, Lomustin (CCNU) und Prednison zum Einsatz. Bei manchen Patienten können ergänzend
oder als Alternative weitere Medikamente (wie Methotrexat oder Carboplatin) hinzukommen.
Die meisten Medikamente werden intravenös (i.v.) oder durch eine länger dauernde (ein- bis zweistündige) Infusion ("per infusionem", p.i.) in eine Vene verabreicht. Die Medikamentengabe erfolgt dabei über einen zentralen Venenkatheter (Broviac-Katheter oder Hickman-Katheter), der vor Therapiebeginn unter Vollnarkose
implantiert wird. Einige Zytostatika werden als Tabletten gegeben (per oral, p.o.), zum Beispiel Prednison und
CCNU.
Hochmaligne Gliome
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Die Dosierung der Zytostatika richtet sich nach der Körperoberfläche des Patienten, welche in m² angegeben
wird. Die Zytostatikagabe kann von weiteren Behandlungsmaßnahmen begleitet sein, die der Vorbeugung
oder Behandlung therapiebedingter Nebenwirkungen dienen (Supportivtherapie).
3.1.3.2. Wie wird die Chemotherapie durchgeführt?
Die Chemotherapie erfolgt in mehreren Zyklen oder Phasen. Der Vorteil einer solchen Intervallbehandlung
liegt darin, dass Krebszellen, die während des ersten Zyklus nicht erfasst werden, in einer der nachfolgenden
Behandlungsphasen vernichtet oder am Wachstum gehindert werden können. Zwischen den Therapiephasen
liegen Behandlungspausen, die dem Körper die Möglichkeit geben, angegriffenes gesundes Gewebe zu regenerieren. Besser als bösartige Zellen sind gesunde Zellen nämlich in der Lage, die durch die Chemotherapie
verursachten Schäden an ihrer Erbinformation zu erkennen und zu reparieren.
Im Rahmen der derzeitigen Behandlungspläne besteht die Chemotherapie bei hochmalignen Gliomen
aus zwei großen Behandlungsabschnitten: der Induktionsphase (Anfangsbehandlung; Induktionstherapie)
und der Erhaltungsphase (Konsolidierungstherapie). Während die erste (intensive) Behandlungsphase die
Verkleinerung oder zumindest einen Wachstumsstillstand des Tumors zum Ziel hat, dient die zweite
Chemotherapiephase der Erhaltung oder sogar Verbesserung der zuvor erzielten Therapieergebnisse. Die
Behandlung erfolgt zu Therapiebeginn zeitweise stationär, während der Erhaltungstherapie wird der Patient
in der Regel ambulant betreut.
Weitere Informationen zum Ablauf der Behandlung erhalten sie im Kapitel "Schritt für Schritt: Wie läuft
die Behandlung hochmaligner Gliome im Einzelnen ab?"
Allgemeine
Informationen
zur
poh.kinderkrebsinfo.chemotherapie]
Chemotherapie
finden
Sie
hier.
[http://dx.doi.org/10.1591/
3.1.3.3. Welche Nebenwirkungen hat die Chemotherapie und welche Möglichkeiten zur Vorbeugung und Behandlung gibt es?
Die Chemotherapie schädigt nicht nur die Krebszellen, sondern auch gesunde Zellen, die sich häufig und
schnell teilen (zum Beispiel Zellen der Mund- und Darmschleimhaut, Haarwurzel- und Knochenmarkzellen).
Dadurch kommt es im Laufe der Behandlung zu einer Reihe von Nebenwirkungen, die je nach Art und
Dosierung der Medikamente unterschiedlich stark sind.
Wichtig vorab zu wissen ist, dass nicht alle Patienten in gleicher Weise auf die Chemotherapie reagieren.
Das heißt: Nicht alle der im Folgenden aufgeführten Nebenwirkungen treten bei jedem Patienten auf. Darüber
hinaus empfindet jeder Patient einzelne Nebenwirkungen unterschiedlich stark.
Zu den häufigsten Nebenwirkungen einer Zytostatikabehandlung zählen Störungen im Verdauungstrakt,
Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle sowie Haarausfall. Auch die Bildung gesunder roter und weißer
Blutkörperchen und Blutplättchen kann durch die Knochenmark schädigende Wirkung der Zytostatika
beeinträchtigt sein. Durch den daraus resultierenden Mangel an Blutzellen kann es zu einer akuten, unter
Umständen lebensbedrohlichen Infektionsgefahr sowie zu erhöhter Blutungsneigung und Blutarmut kommen. Ferner können Nieren, Gehör, Gehirn und Nervensystem, Leber und Lunge sowie die männlichen
und weiblichen Keimdrüsen – die Eierstöcke und die Hoden – in ihrer Funktion gestört werden. Durch
Nervenleitungsstörungen kann es zu Gehbeschwerden, Verstopfung und Kieferschmerzen kommen. Das Ausmaß der Schädigung und die Dauer der Erholung hängen von der Art und der Dosis der verabreichten Zytostatika sowie von Alter und allgemeiner körperlicher Verfassung des Patienten ab.
Um den Nebenwirkungen der Chemotherapie vorzubeugen oder diese zu behandeln, wird das Behandlungsteam verschiedene unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie) ergreifen: Während der
Therapie auftretende Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Entzündungen der Mund- und Darm-
Hochmaligne Gliome
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schleimhaut lassen sich mit Hilfe von Medikamenten wirksam bekämpfen oder lindern. Der Haarausfall bildet
sich meist drei bis sechs Monate nach Therapieende von selbst vollständig zurück. Außerdem werden antibakterielle Medikamente (Antibiotika) sowie Medikamente gegen Pilze und gegebenenfalls Viren verabreicht,
um gegen Infektionen vorzugehen oder diese von vornherein zu vermeiden. Fehlende rote Blutzellen (Anämie)
oder Blutplättchen (Thrombozytopenie) können durch die Gabe entsprechender Blutkonserven (Erythrozytenund Thrombozytenkonzentrate) ersetzt werden. Mit Hilfe von Wachstumsfaktoren versucht man, die Bildung
weißer Blutzellen anzuregen, die eine wichtige Rolle bei der Krankheitsabwehr spielen. Ausführliche Informationen zur Supportivtherapie erhalten Sie im Abschnitt "Unterstützende Behandlungsmaßnahmen
(Supportivtherapie)".
Auch der Patient selbst beziehungsweise seine Angehörigen können durch verschiedene (vorbeugende)
Maßnahmen dazu beitragen, Nebenwirkungen zu mildern und Komplikationen so gut wie möglich zu vermeiden. Dies gilt vor allem für Behandlungszeiten, die der Patient zu Hause verbringt (zum Beispiel
Therapiepausen oder ambulante Behandlungsphasen). Entsprechende Empfehlungen (zum Beispiel zur
Ernährung, zur Vorbeugung von Infektionen, im Umgang mit Blutungen oder zur Linderung behandlungsbedingter Nebenwirkungen) finden Sie im Kapitel "Empfehlungen für zu Hause".
Neben akuten Folgen der Chemotherapie muss unter Umständen auch mit verschiedenen Spätfolgen der Behandlung gerechnet werden. Informationen dazu finden Sie im Kapitel "Welche Spätfolgen der Behandlung gibt es und welche Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung stehen zur Verfügung?"
3.1.4. Unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie)
Die Therapie eines ZNS-Tumors wie dem hochmalignen Glioms erfordert, je nach Art der angewandten Behandlungsform (Operation, Chemotherapie oder Strahlentherapie) verschiedene unterstützende Maßnahmen
(Supportivtherapie), die dazu beitragen, einerseits krankheitsbedingte Symptome und andererseits behandlungsbedingte Nebenwirkungen zu behandeln oder diesen vorzubeugen. Der Tumor selbst kann aufgrund
seiner Lage und Ausdehnung im Zentralnervensystem zu Begleiterscheinungen (zum Beispiel einem erhöhten
Druck im Schädelinneren) führen, die noch vor oder während der eigentlichen Behandlung behoben werden müssen. In Fällen, in denen eine kurative Behandlung der Tumorerkrankung nicht möglich ist, können
Supportivmaßnahmen dazu dienen, Krankheitssymptome zu lindern und Lebensqualität zu erhalten. Nicht alle
Komplikationen und Nebenwirkungen lassen sich aber tatsächlich immer beherrschen oder gar vermeiden.
Einige wichtige Supportivmaßnahmen werden im Folgenden aufgeführt. Tipps für Patienten und
Angehörige im Umgang mit Nebenwirkungen der Chemo- und Strahlentherapie finden Sie Kapitel
"Empfehlungen für zu Hause während oder nach Chemo- und Strahlentherapie". Die Empfehlungen zur
Supportivtherapie richten sich immer auch nach den spezifischen Gegebenheiten vor Ort.
3.1.4.1. Linderung und Behandlung tumorbedingter Krankheitszeichen
3.1.4.1.1. Maßnahmen zur Senkung des erhöhten Schädelinnendrucks
Bei vielen Patienten mit hochmalignem Gliom ist der Druck im Schädelinneren erhöht. Diese Drucksteigerung
kann durch den Tumor selbst sowie durch das ihn umgebende Ödem oder auch durch Zirkulationsstörungen
der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Hirnwasser, Liquor) verursacht sein und geht in der Regel mit verschiedenen typischen Symptomen einher (zum Beispiel Kopfschmerzen, Nüchternerbrechen, Schwindel,
Kopfumfangzunahme, Sehstörungen). Eine Steigerung des Schädelinnendrucks kann unter Umständen
dazu führen, dass bestimmte Hirnanteile durch Verlagerung eingeklemmt werden (Einklemmungssyndrom).
Ein erhöhter Schädelinnendruck kann daher bei Nichtbehandlung lebensgefährlich werden und zu irreversiblen Schädigungen des Hirngewebes führen. Aus diesem Grund müssen häufig noch vor der Behandlung, also vor Durchführung einer Operation zur Tumorentfernung, Maßnahmen zur Senkung des erhöhten
Hochmaligne Gliome
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Schädelinnendrucks ergriffen werden. Je nachdem, wodurch die Druckerhöhung zustande gekommen ist,
werden unterschiedliche Methoden eingesetzt:
Medikamentöse Behandlung
Ist die Drucksteigerung im Gehirn vor allem durch ein den Tumor umgebendes Ödem verursacht, können
Medikamente wie Dexamethason (so genannte Kortikosteroide) eingesetzt werden. Diese Medikamente bewirken ein Abklingen der Schwellung und infolgedessen eine Druckminderung im Gehirn, die wiederum zu
einer Linderung der Begleitsymptome führt. Die Medikamente können auch nach einer Operation eingesetzt
werden, um der Bildung einer Schwellung infolge des operativen Eingriffs vorzubeugen.
Ableitung von Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) nach Operation
Bei Tumoren des Groß- und Zwischenhirns (supratentoriellen Tumoren), kann nach einem chirurgischen Eingriff eine große Operationshöhle verbleiben. In diese Operationshöhle kann vorbeugend ein Schlauchsystem
(Katheter) implantiert werden, das mit einem unter der Kopfhaut angebrachten, kleinen Reservoir (RickhamReservoir oder Ommaya-Reservoir) verbunden ist. Reservoir und Katheter verschaffen einen Zugang zur
Operationshöhle und so die Möglichkeit, bei einer Steigerung des Schädelinnendrucks eine Druckentlastung
durchzuführen. Über das Reservoir kann außerdem im Rahmen der Verlaufsdiagnostik Gehirn-RückenmarkFlüssigkeit (Liquor) entnommen werden, zum Beispiel um diese auf Tumorzellen oder auch Immunzellen
(während der Immuntherapie) zu überprüfen. Auch Medikamente können über das Reservoir direkt in die
Operationshöhle verabreicht werden.
Externe Ventrikeldrainage
Führt ein Tumor durch Behinderung des Hirnwasserabflusses und Stauung des Hirnwassers (Wasserkopf,
Hydrocephalus) zu einer starken Druckerhöhung im Gehirn, kann es unter Umständen notwendig sein, die
überschüssige Gehirnflüssigkeit aus den Hirnwasserkammern (Hirnventrikeln) nach außen abzuleiten. Man
spricht in diesem Fall auch von einer externen Ventrikeldrainage (siehe auch Informationen zu Aufbau und
Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt "Liquorsystem"). Diese Maßnahme ist mit einem kleinen
neurochirurgischen Eingriff verbunden, bei dem ein kleiner, weicher Kunststoffschlauch (Ventrikelkatheter)
durch die Schädeldecke in einen der Hirnventrikel gelegt wird. Aus diesem lässt man dann das Hirnwasser in
einen Auffangbeutel ablaufen. Meist ist dem Auffangbeutel noch eine Apparatur vorgeschaltet, durch die über
den Ventrikelkatheter der Druck im Gehirn gemessen und am Monitor angezeigt werden kann. Die externe
Ventrikeldrainage kann allerdings nur für eine bestimmte Zeit angelegt werden, da über den Katheter Keime
eindringen und Infektionen verursachen können; sie dient also nur als Notfallmaßnahme. Für eine dauerhafte
Liquorableitung muss ein so genannter ventrikulo-peritonealer Shunt angelegt werden (siehe unten).
Shunt-Implantation
Bei manchen Patienten ist zur Senkung des erhöhten Schädelinnendrucks eine dauerhafte Ableitung von
überschüssiger Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) aus den Hirnwasserkammern (Hirnventrikel) erforderlich. Um eine solche längerfristige Drainage zu ermöglichen, wird der Neurochirurg einen so genannten
Shunt implantieren. Es handelt sich dabei um einen dünnen, elastischen Kunststoffschlauch, der einen der
Hirnventrikel (meist einen der beiden Seitenventrikel des Großhirns) mit der Bauchhöhle oder, seltener, mit einer Vene des Herzvorhofs verbindet (ventrikulo-peritonealer Shunt beziehungsweise ventrikulo-atrialer Shunt).
Der Schlauch verläuft kaum sichtbar zunächst unter der Kopfhaut hinter ein Ohr, wo ein kleines Ventil zwischengeschaltet ist. Dieses ist so programmiert, dass es sich ab einem bestimmten Druck in der Schädelhöhle
öffnet und die Liquormenge hindurchfließen lässt, die zur Drucknormalisierung erforderlich ist. Manche Ventile sind auch von außen verstellbar. Da diese allerdings über einen magnetischen Mechanismus arbeiten,
muss ihre Einstellung jeweils nach einer Magnetresonanztomographie (MRT) überprüft und gegebenenfalls
(mit einem speziellen Apparat durch den Neurochirurgen) von außen korrigiert werden (eine Maßnahme, die
schnell geht und nicht weh tut). Vom Ventil aus führt – beim ventrikulo-peritonealen Shunt – ein weiterer klein-
Hochmaligne Gliome
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er, elastischer Schlauch unterhalb der Haut von Hals und Brustkorb in die Bauchhöhle zwischen die Darmschlingen hinein, wo das überschüssige Hirnwasser dann abgebaut wird. Beim ventrikulo-atrialen Shunt endet
der Schlauch im Brustkorb, wo der Liquor in eine der großen Venen vor dem Herzen abgeleitet wird.
Für die Implantation des Shunts ist ein neurochirurgischer Routine-Eingriff erforderlich. Er kann vor oder nach
der Operation zur Tumorentfernung erfolgen. Shunts können kurzzeitig oder dauerhaft implantiert und jederzeit
wieder entfernt werden. Der Neurochirurg wird Ihnen vor der Operation im Einzelnen erklären, warum eine
Shunt-Operation notwendig ist und welche Vorteile sie bietet, welche Art des Ventils sich für Ihr Kind am
besten eignet, wie es funktioniert und welche Risiken mit dem implantierten System einhergehen.
Ventrikulostomie
Die Ventrikulostomie kommt für manche Patienten mit einem Wasserkopf (Hydrocephalus) als Alternative zum
ventrikulo-peritonealen beziehungsweise ventrikulo-atrialen Shuntsystem (siehe oben) in Frage. Dabei wird im
Rahmen eines neurochirurgischen Eingriffs mit dem Endoskop am Boden der dritten Hirnwasserkammer (III.
Hirnventrikel) eine künstliche Verbindung in den Rückenmarkskanal geschaffen und somit die Ableitung von
überschüssiger Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) ermöglicht. Diese Methode kommt allerdings nur bei
Formen des Hydrocephalus in Frage, bei denen der Liquor-Aufstau durch eine mechanische Abflussbehinderung verursacht wird (wie zum Beispiel beim Verschluss-Hydrocephalus). Und selbst dabei müssen gewisse
Bedingungen hinsichtlich der Zirkulation vorliegen, damit der neue Abflussweg auch funktioniert. Ob bei Ihrem
Kind (sofern eine Drainage notwendig ist) eher ein Shunt oder eine Ventrikulostomie helfen, wird der Neurochirurg ausführlich mit Ihnen besprechen.
3.1.4.1.2. Maßnahmen zur Unterstützung bei anderen tumorbedingten Krankheitszeichen
Der Tumor kann, abhängig von seiner Lage im Zentralnervensystem, auch zu neurologischen Ausfallerscheinungen führen (siehe Kapitel "Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem hochmalignen
Gliom auf?"). Diese machen ebenfalls individuelle unterstützende Maßnahmen erforderlich. Die häufigsten
Krankheitszeichen und Möglichkeiten ihrer Behandlung sind im Anschluss kurz aufgeführt:
Krampfanfälle (zum Beispiel bei hochmalignen Gliomen des Großhirns):
• Therapie mit antiepileptischen Medikamenten (Antiepileptikum)
Lähmungen von Extremitäten (zum Beispiel bei Hirnstammgliomen):
• auf den jeweiligen Lähmungstyp abgestimmte Krankengymnastik
• orthopädische Hilfsmittel
Augenmuskellähmungen/Schielen/Doppelbilder (zum Beispiel bei hochmalignen Gliomen der hinteren
Schädelgrube wie Kleinhirn, hinterer Hirnstamm, IV. Hirnventrikel):
• "Augenklappe"
• Augenmuskeloperation
Gleichgewichts-/ Koordinationsstörungen (zum Beispiel bei hochmalignen Gliomen im Hirnstamm oder in
der hinteren Schädelgrube):
• gezielte Krankengymnastik
Sprachstörungen (zum Beispiel bei Astrozytomen des Kleinhirns):
• Sprachtherapie (Logopädie)
Hormonstörungen (zum Beispiel bei hochmalignen Gliomen im Bereich von Hypothalamus/Hypophyse im
Zwischenhirn):
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• medikamentöser Hormonersatz (zum Beispiel "DDAVP-Nasenspray" bei Diabetes insipidus
Bei der Aufnahmeuntersuchung des Patienten sowie allen weiteren körperlichen Untersuchungen, die vor,
während und nach der Behandlung durchgeführt werden (siehe auch Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird ein
hochmalignes Gliom festgestellt? ") sollen, unter anderem, möglicherweise vorliegende oder neu aufgetretene neurologische Störungen erkannt beziehungsweise die bekannten Ausfälle im Verlauf beurteilt werden. Ziel dabei ist es, so früh wie möglich mit den für den Patienten optimalen unterstützenden Maßnahmen zu
beginnen. Allerdings sind sowohl die Möglichkeiten als auch der Erfolg dieser Maßnahmen immer abhängig
von der individuellen Situation des Patienten, also beispielsweise von seinem Alter, von der Lage des Tumors
und von der Dauer, die die Störung bereits ohne Behandlung bestanden hat.
Die oben erwähnten und noch zahlreiche weitere mögliche tumorbedingte Krankheitszeichen
beziehungsweise deren Behandlung sind immer Bestandteil des interdisziplinären Therapiekonzepts, das
heißt, die optimale Supportivtherapie für den Patienten wird im Team festgelegt (gemeinsam mit, zum Beispiel,
den Augenärzten, Kinderendokrinologen, Kinderorthopäden und Krankengymnasten).
3.1.4.2. Linderung und Behandlung von Therapie begleitenden Nebenwirkungen
Zu den häufigsten Nebenwirkungen einer Chemotherapie und Strahlentherapie gehören Übelkeit und Erbrechen sowie Entzündungen der Mund- und Darmschleimhaut. Darüber hinaus können ganz allgemein auch
Schmerzen unterschiedlicher Art und Ursache den Patienten belasten.
3.1.4.2.1. Übelkeit und Erbrechen
Chemotherapie und Strahlentherapie können Übelkeit und Erbrechen auslösen. Wie heftig, wie lange und
wie oft diese Nebenwirkungen auftreten, hängt von der Art der eingesetzten Zytostatika und ihrer Dosierung
beziehungsweise der Dosierung der Strahlentherapie ab. Die verschiedenen Zytostatika sind unterschiedlich
"emetogen", das heißt, sie haben ein unterschiedliches Potenzial, Erbrechen auszulösen. Die Medikamente
Cisplatin, Carboplatin und Ifosfamid sind beispielsweise stärker emetogen als das Medikament Vincristin. Auch
reagiert jeder Patient unterschiedlich auf ein bestimmtes Medikament. Häufig treten Übelkeit und Erbrechen
etwa vier Stunden nach Zytostatikagabe auf.
Eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von Übelkeit und Erbrechen spielt die Substanz Serotonin. Es
handelt sich dabei um einen körpereigenen Botenstoff, der in den Zellen des Magen-Darm-Traktes vorkommt,
und, wenn er freigesetzt wird, das Brechzentrum im Gehirn aktiviert. Dies geschieht zum Beispiel dann, wenn
eine Infektion des Magen-Darm-Traktes vorliegt. Übelkeit und Erbrechen sorgen in diesem Fall dafür, dass
schädliche Krankheitserreger oder Giftstoffe schnellstmöglich wieder aus dem Körper ausgeschieden werden.
Bei einer Chemotherapie wird Serotonin freigesetzt, weil die Zytostatika die Zellen des Magen-Darm-Traktes
schädigen.
Besonders bei älteren Kindern und bei Jugendlichen kann auch allein die Erinnerung an frühere Übelkeit und
die Angst vor dieser Nebenwirkung wieder Übelkeit verursachen. Man spricht in diesem Fall von "antizipatorischem Erbrechen".
Zur Behandlung der therapiebedingten Übelkeit gibt es inzwischen wirksame Medikamente, so genannte
Antiemetika, die den Brechreiz fast vollständig unterdrücken beziehungsweise seiner Entstehung vorbeugen. Es handelt sich dabei in erster Linie um Gegenspieler des Serotonins, so genannte Serotoninantagonisten (zum Beispiel das Medikament Ondansetron). Sie verhindern die Aktivierung des Brechzentrums, indem
sie den Botenstoff Serotonin als Vermittler ausschalten oder seine Andockstellen im Gehirn blockieren. Die
Antiemetika-Behandlung beginnt bereits einige Stunden oder Tage vor der Zytostatikagabe und wird auch
nach der Behandlung noch für eine gewisse Zeit fortgeführt, da einige Medikamente zu Erbrechen nach Abschluss der Behandlung führen können.
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3.1.4.2.2. Schädigungen der Schleimhäute
Die Schleimhäute des Verdauungstraktes (Mund, Rachen, Speiseröhre, Magen und Darm) reagieren sehr
empfindlich auf die schädigende Wirkung der Zytostatika. Im Verlauf einer Chemotherapie kommt es daher häufig zu Entzündungen dieser Schleimhäute. Schleimhautentzündungen im Mund- und Rachenbereich
äußern sich zum Beispiel in Form von Bläschen, Geschwüren und/oder wunden Stellen, Schluckbeschwerden, Trockenheit der Mundhöhle und Veränderung der Geschmacksempfindungen. Sind Magen und Darm
betroffen, so kann sich dies durch Übelkeit, Verdauungsbeschwerden und Durchfälle bemerkbar machen.
Das Wundsein der Schleimhäute wird auch als Mukositis bezeichnet. Da die Schleimhäute insbesondere von
Mund und Darm immer bakteriell besiedelt sind, können über die Wundflächen körpereigene Bakterien in den
Körper eindringen und zusätzlich schwere Infektionen hervorrufen.Auch für Viren- und Pilzinfektionen sind
die geschädigten Schleimhäute anfällig. Die Infektionsgefahr wird durch die Abwehrschwäche des Körpers
zusätzlich begünstigt.
Eine Verletzung der Schleimhäute durch harte Zahnbürsten, scharfkantige oder heiße Nahrungsmittel ist unbedingt zu vermeiden. Auch sollte auf stark gewürzte oder saure Nahrung, unter Umständen auch einige Zeit
auf frisches Obst oder Gemüse verzichtet werden, um die Schleimhäute nicht zusätzlich zu reizen. Ist eine
schwere Mukositis eingetreten, erfolgt in erster Linie eine Behandlung der damit verbundenen Schmerzen,
gegebenenfalls auch eine Behandlung mit Antibiotika oder antiviralen Medikamenten. Da die zum Teil erheblichen Schluckbeschwerden eine ausreichende Nahrungszufuhr über den natürlichen Weg oft nicht erlauben,
muss der Patient unter Umständen längerfristig über die Vene (parenteral, das heißt, unter Umgehung des
Magen-Darm-Traktes) ernährt werden.
Bei Durchfall kann, je nach Befund, zunächst ein Verzicht auf Nahrung oder eine Darm schonende Ernährung
erforderlich sein. Unter Umständen kann die Behandlung mit antibakteriellen Medikamenten (Antibiotika), mit
Infusionen gegen den Flüssigkeits- und Salzverlust und mit einer Diät intensiviert werden. Eine Antibiotikabehandlung gegen Durchfall erfolgt allerdings nur in Ausnahmefällen, denn oft können gerade diese Medikamente zu Durchfall führen.
Bei einer Strahlentherapie ist die Situation ähnlich. Strahlenfolgen sind jedoch in der Regel leichter und besser
zu handhaben, auch wenn sie oft länger andauern.
3.1.4.2.3. Hautreaktionen durch Strahlentherapie
Durch die Bestrahlungsbehandlung kann es im Bereich des Bestrahlungsfeldes vorübergehend zu Hautreaktionen wie Trockenheit und Rötung kommen. Zur Behandlung und Vorbeugung entzündlicher Hautreaktionen
werden die Bestrahlungsfelder täglich eingepudert.
3.1.4.2.4. Strahlenödem
Auch eine Bestrahlung kann, wie der Tumor selbst oder der operative Eingriff, eine vorübergehende
Gewebeschwellung (Ödem) im Bestrahlungsgebiet erzeugen. Durch die Behandlung mit bestimmten Medikamenten (Kortikosteroiden) bildet sich das Ödem in der Regel zurück.
3.1.4.2.5. Schmerzbehandlung
Nahezu alle krebskranken Kinder leiden durch Krankheit und/oder Therapie unter Schmerzen; wie stark diese
sind und wie lange sie andauern, ist allerdings je nach Situation verschieden. Schmerzen (zum Beispiel
Kopfschmerzen) können ein Krankheitszeichen sein. Schmerzen entstehen jedoch auch bei der Therapie, sei es durch bestimmte diagnostische und therapeutische Maßnahmen, sei es durch Nebenwirkungen
der Chemotherapie oder Strahlentherapie (zum Beispiel im Zusammenhang mit Schleimhautentzündungen,
Strahlenreaktionen und Infektionen). Aber auch nach einer erfolgreichen Krebstherapie können Kinder und
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Jugendliche an Schmerzen als Spätfolge einer Krebserkrankung oder -therapie leiden. Schmerzen sind also
ein zentrales Problem bei einer Krebserkrankung.
Wie wird die Stärke von Schmerzen bestimmt?
Die Einschätzung von Schmerz kann sowohl für den Patienten als auch für seine Angehörigen und das Behandlungsteam recht schwierig sein, sie ist jedoch die Voraussetzung für eine erfolgreiche Schmerztherapie.
Um den Schmerz bei Kindern beurteilen zu können, werden daher verschiedene, auf das Alter des Patienten
abgestimmte Messmethoden eingesetzt:
Säuglinge und Kleinkinder beispielsweise können Schmerz nicht angeben, sie zeigen aber unter anderem
bestimmte Verhaltensauffälligkeiten (zum Beispiel Schreien/Weinen, Unruhe, Schlafstörungen, Grimassieren,
weniger Essen oder Spielen), mit deren Hilfe eine Schmerzbeurteilung erfolgen kann.
Bei älteren Kindern ist es möglich, Ort und Art des Schmerzes und die Häufigkeit seines Auftretens zu erfragen. Als wertvolle Hilfe haben sich dabei so genannte Schmerzfragebögen erwiesen, mit deren Hilfe Kinder,
Jugendliche und/oder deren Eltern die Schwere der Beschwerden anhand spezieller Schmerzskalen selbst
charakterisieren können.
Wie werden Schmerzen in der Kinderkrebsheilkunde behandelt?
Die Art der Schmerzbehandlung ist je nach Situation verschieden: Sowohl medikamentöse als auch
nichtmedikamentöse Maßnahmen spielen eine Rolle.
Medikamentöse Schmerztherapie: Zu den medikamentösen Therapieverfahren gehört der Einsatz von
Schmerzmitteln (Analgetika); sie werden in Tablettenform oder intravenös verabreicht. Die Wahl der
Schmerzmittel richtet sich nach der Art, Ursache und Schwere der Schmerzen. Bisweilen reichen bereits
Schmerzmittel, wie sie beispielsweise bei Kopf- oder Zahnschmerzen verwendet werden (zum Beispiel Paracetamol), oft sind aber stärkere Medikamente notwendig, zum Beispiel um die zum Teil erheblichen Therapienebenwirkungen an den Mundschleimhäuten zu behandeln. Bei starken Schmerzen müssen – meist kurzoder mittelfristig – Opiate wie beispielsweise Morphin eingesetzt werden. Dabei wird versucht, der Entwicklung einer körperlichen (physischen) Abhängigkeit vorzubeugen, indem man intravenöse Schmerzpumpen
einsetzt. Mit Hilfe solcher Schmerzpumpen kann sich der Patient per Knopfdruck selbst sein Schmerzmittel
verabreichen, allerdings dürfen die Geräte hinsichtlich Dosis und Häufigkeit der Gabe nur von speziell dafür
bemächtigten Ärzten programmiert werden, so dass Dosis und Verabreichungshäufigkeit jeweils begrenzt
sind und gleichzeitig der Bedarf des Patienten kontrolliert wird. Jedes Kind erhält eine auf seine Situation und
Erkrankung abgestimmte individuelle Behandlung und Medikamentendosierung. Ziel ist dabei vor allem, dass
das Kind schmerzfrei ist.
Sonstige Methoden der Schmerzbekämpfung: Ergänzend zur medikamentösen Schmerztherapie werden
auch verschiedene nichtmedikamentöse Techniken zur Schmerzreduktion eingesetzt. Dazu gehören unter
anderem:
• verhaltenstherapeutische Maßnahmen (zum Beispiel Atemtechniken, progressive Muskelentspannung)
• kognitive Methoden (zum Beispiel Ablenkung vom Schmerz durch Musik oder Spiel; Hypnose; Beeinflussung durch Trost und Unterstützung)
• physikalische Methoden (zum Beispiel Berührungen wie Streicheln, Halten, Massieren, Wiegen). Die Anwesenheit vertrauter Personen spielt bei der Schmerzreduktion eine wichtige Rolle.
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Die nichtmedikamentösen Therapieverfahren gehören bei krebskranken Kindern während des gesamten Behandlungsablaufs zum festen Bestandteil des Behandlungskonzepts.
3.1.4.3. Vorbeugung und Behandlung von Infektionen
Patienten mit einem ZNS-Tumor wie dem hochmalignen Gliom sind sowohl durch eine Operation als auch
durch die Knochenmark schädigende Wirkung von Chemotherapie und Bestrahlung anfällig gegenüber Infektionen. Durch einen Mangel an weißen Blutzellen (Leukozyten) kann das körpereigene Abwehrsystem so
geschwächt sein, dass selbst harmlose Krankheitserreger dem Patienten gefährlich werden können. Bakterien, Viren und Pilze können leichter in den Körper eindringen und sich vermehren (siehe auch unten). Besonders groß ist die Infektionsgefahr etwa acht bis vierzehn Tage nach einer Zytostatikabehandlung, da dann die
Zahl der Granulozyten, die für die Abwehr von Krankheitserregern besonders wichtig sind, oft sehr niedrig ist).
Dieser Mangel an Granulozyten wird auch als Neutropenie bezeichnet und geht oft mit Fieber einher.
Hinzu kommt, dass die normale Haut-Schleimhaut-Barriere – das heißt, die Hautzellen sowie die
Schleimhautzellen im gesamten Verdauungstrakt, die den gesunden Menschen einerseits mechanisch vor
dem Eindringen von Keimen schützen und andererseits auch biochemische und immunologische Abwehrfunktionen gegen Infektionserreger ausüben – bei Kindern und Jugendlichen mit Krebserkrankungen beeinträchtigt
ist. Dies kann sowohl die Folge einer Operation (Operationsnarbe) als auch der Bestrahlung oder der
Chemotherapie sein (durch die auch gesunde (Haut- und Schleimhaut-)Zellen angegriffen werden). Durch die
Schädigung der Haut-Schleimhaut-Barriere können Erreger sehr viel leichter in den Körper eindringen und
Infektionen auslösen.
Grundsätzlich sind Infektionen bei immungeschwächten Kindern als lebensbedrohlich anzusehen. Die Vorbeugung und Behandlung von Infektionen ist daher äußerst wichtig.
Anmerkung: Durch die kontinuierlich verbesserten Behandlungsstrategien im Rahmen der Supportivtherapie innerhalb der letzten drei Jahrzehnte konnten die früher hohen infektionsbedingten Erkrankungs- und
Sterblichkeitsraten in der Kinderkrebsheilkunde massiv gesenkt und dadurch die Gesamtüberlebensraten extrem gesteigert werden.
3.1.4.3.1. Welche Infektionen treten bei Kindern und Jugendlichen mit einer Krebserkrankung
besonders häufig auf?
Infektionserreger bei Kindern und Jugendlichen mit Krebserkrankungen sind oftmals Keime, die beim gesunden, nicht abwehrgeschwächten Menschen nicht unbedingt krankheitsauslösend sind. Im Allgemeinen sind
Bakterien (zum Beispiel Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken, Pseudomonas, Clostridien), Viren
(zum Beispiel Herpes-simplex-Viren, Varizella-Zoster-Virus), Pilze (zum Beispiel Candida albicans) oder auch
Protozoen (zum Beispiel Toxoplasma gondii) für Infektionen in der Kinderkrebsheilkunde verantwortlich.
Der Infektionsweg wird oft durch den behandlungsbedingt eingeschränkten oder zerstörten HautSchleimhaut-Schutz, jedoch auch über Fremdkörper (zum Beispiel Broviac-Katheter, Shunt, Rickham-Reservoir, Blasenkatheter) und frische Wunden (zum Beispiel nach einer Operation) geebnet.
Typische Infektionen in der Kinderkrebsheilkunde sind beispielsweise:
• Infektionen der Atemwege
• Infektionen der Mund- und Speiseröhrenschleimhaut
• Infektionen des Verdauungstrakts
• Infektionen des Zentralnervensystems (Shunt- und Reservoir-Infektionen)
• Broviac-Katheter-Infektionen
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• Harnwegsinfektionen
• Wundinfektionen (zum Beispiel im Bereich einer Operationsnarbe oder der Broviac-Katheter-Austrittsstelle)
3.1.4.3.2. Welche Krankheitszeichen weisen auf eine Infektion hin?
Zeichen, die auf eine Infektion im Körper hinweisen können, sind zum Beispiel:
• Fieber (das heißt die im Mund oder unter der Achsel gemessene Körpertemperatur beträgt 38,5° Grad
Celsius oder mehr)
• allgemeines Unwohlsein
• Schmerzen (zum Beispiel Kopfschmerzen bei einer Shunt-Infektion; Bauchschmerzen bei einer Infektion
im Verdauungstrakt)
• Rötung (zum Beispiel im Bereich der Broviac-Katheter-Austrittsstelle, im Bereich des Shuntverlaufs, der
Operationsnarbe)
• Schwellung (zum Beispiel im Bereich der Naht nach einer Operation oder unter der Haut im Bereich des
Rickham-Reservoirs)
• Husten (zum Beispiel bei einer Infektion der Atemwege)
Zögern Sie nicht, bei jedwedem Verdacht auf eine Infektion das Behandlungsteam zu benachrichtigen! Es gibt
keine "dummen Fragen"! Fahren Sie lieber einmal "umsonst" in die Klinik als einmal zu wenig.
3.1.4.3.3. Vorbeugung von Infektionen
Allgemeine Maßnahmen
Besteht eine erhöhte Infektionsgefahr oder gar eine Neutropenie, wird das Behandlungsteam den Patienten
beziehungsweise seine Angehörigen auf diese Gefahr hinweisen, die möglichen Gefahrenquellen nennen
und zur Einhaltung beziehungsweise Ergreifung bestimmter infektionsvorbeugender Maßnahmen raten. Eine
Gewähr, dass dadurch Infektionen sicher vermieden werden können, gibt es allerdings nicht.
Infektionsrisiken bestehen beispielsweise bei engen körperlichen Kontakten, durch Haustiere, Spielen in
der Erde, bei Verletzungen durch Pflanzen oder auch bei Genuss von Obst oder rohem Gemüse. Wichtig
ist daher, dass ein immungeschwächtes Kind nicht mit Menschen in Berührung kommt, die eine ansteckende Krankheit haben oder kürzlich geimpft worden sind (Lebendimpfung). Die Einhaltung hygienischer
Maßnahmen (wie Händewaschen), regelmäßige Mundspülungen mit desinfizierenden Lösungen, das Vermeiden von Zähneputzen mit harten Bürsten und das Vermeiden von Nägelschneiden sind allgemeine Regeln.
Die Haut sollte geschmeidig gehalten werden. Topfpflanzen im Zimmer sind zu vermeiden. Auf den Verzehr
von Nüssen sollte verzichtet werden, da diese mit Pilzen und Pilzsporen belastet sein können.
Hat der Patient einem zentralvenösen Verweilkatheter [zentraler Venenkatheter], muss auf eine sorgfältige,
antiseptische Handhabung geachtet werden. Alle diese Einzelrisiken wird das Behandlungsteam individuell mit
dem Patienten und/oder seinen Angehörigen besprechen, denn das Ausmaß dieser Risiken hängt größtenteils
von der Krankheitssituation und der Intensität der Behandlung ab. Meist sind extreme Vorsichtsmaßnahmen
nur in bestimmten kritischen Behandlungsphasen tatsächlich erforderlich [SIM2001b].
Medikamentöse Prophylaxe gegen Bakterien-, Virus- und Pilzinfektionen
Bestimmte Krankheitserreger sind (neben den bereits genannten) für den abwehrgeschwächten Patienten
besonders gefährlich. Dazu gehören zum Beispiel der Mikroorganismus Pneumocystis jiroveci (früher Pneumocystis carinii), der eine sehr hartnäckige und schwer zu behandelnde Lungenentzündung verursacht, ferner
Masern-, Windpocken- und Herpesviren sowie Schimmelpilze. Um einer Infektion mit solchen weit verbreiteten, für gesunde Menschen in der Regel eher harmlosen Krankheitserregern vorzubeugen, werden zum Teil
Medikamente gegeben.
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Zur Vorbeugung einer Pneumocystis jiroveci-Infektion werden alle Patienten während der gesamten Behandlungsdauer circa dreimal wöchentlich (an drei aufeinander folgenden Tagen, zum Beispiel am Wochenende)
mit dem Antibiotikum Cotrimoxazol (Trimethoprim-Sulfamethoxazol, TMP-SMZ) behandelt. Dieses Medikament wird in Form einer Flüssigkeit verabreicht, mit der die Mundschleimhaut bepinselt wird.
Auch gegen bestimmte Virusinfektionen müssen Vorkehrungen getroffen werden. Besonders wichtig
ist, dass Patienten während der chemo- oder strahlentherapeutischen Behandlung eines Hirn- oder
Rückenmarktumors nicht mit Menschen in Kontakt kommen, die an Windpocken (Varizella) oder Gürtelrose
(Varizella Zoster) erkrankt sind, denn eine Infektion mit diesen Viren kann bei diesen Patienten eine schwere
Lungen- und/oder Gehirnentzündung verursachen und dadurch lebensgefährlich sein. Kommt es zu trotz allem
zu einem Kontakt mit einer erkrankten Person, muss der Patient gegebenenfalls vorbeugend mit virenhemmenden Medikamenten (zum Beispiel Aciclovir) behandelt werden.
Bei Patienten, bei denen eine Infektion mit Herpes-simplex-Viren (Erreger der Herpes-Lippenbläschen) besteht, wird ebenfalls eine vorbeugende Behandlung mit Aciclovir empfohlen [GRA2001] [GRA2001a] [GRO2001]
[GRO2001a] [SIM2001].
3.1.4.3.4. Behandlung von Infektionen
Treten bei einem Krebspatienten Zeichen einer Infektion auf (siehe Abschnitt "Welche Krankheitszeichen weisen auf eine Infektion hin?"), ist rasches Handeln unabdingbar. Befindet sich der Patient zu
diesem Zeitpunkt zu Hause, muss eine Rückkehr ins Krankenhaus erfolgen, damit die Ursache der Infektion schnellstmöglich anhand umfassender diagnostischer Maßnahmen (Erregersuche) festgestellt und eine
geeignete Behandlung eingeleitet werden kann (siehe unten). Im Mittelpunkt der Behandlung steht in aller
Regel zunächst eine Behandlung mit Antibiotika, die gegen möglichst viele verschiedenen Bakterien und/
oder Pilze wirksam ist (Breitspektrum-Antibiotikatherapie). Das weitere Vorgehen, das heißt, ob die Substanz
gewechselt wird oder ob weitere Substanzen – wie zusätzliche Antibiotika, Medikamente gegen Pilze und/
oder Viren – verabreicht werden und wie lange die Behandlung insgesamt durchgeführt wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Berücksichtigt wird vor allem
• ob ein Erreger gefunden wird und wenn ja, welcher, und ob die bisher verabreichten Antibiotika auch gegen
diesen ausreichend wirksam sind (diese Wirksamkeit wird im Labor durch ein Antibiogramm ermittelt)
• wie das Fieber verläuft
• ob eventuell vorliegende andere Krankheitszeichen (Schmerzen, Rötung, Schwellung) und die
Befunde der Bild gebenden Diagnostik (zum Beispiel Zeichen einer Lungenentzündung in der
Röntgenübersichtsaufnahme) rückläufig sind.
Im Folgenden erhalten Sie Informationen zu den im Rahmen der Erregersuche durchgeführten diagnostischen
Untersuchungen sowie zu Einzelheiten des Behandlungsvorgehens.
Maßnahmen zur Erregersuche
• Maßnahmen zur Suche des Krankheitserregers beinhalten unter anderem:
• die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese)
• eine körperliche Untersuchung
• Blutentnahmen für Blutbild, Entzündungszeichen, Blutkultur (zum Keimnachweis)
• Urin- und Stuhluntersuchungen
Je nachdem, in welchem Organsystem die Infektion vermutet wird, kommen gegebenenfalls folgende Untersuchungen hinzu: Abstriche (zum Beispiel von Mundschleimhaut, Ohr, Broviac-Katheter-Eintrittstelle, Operationswunde), Untersuchungen der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Lumbalpunktion),Bild gebende Verfahren,
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zum Beispiel Röntgenuntersuchung der Lunge oder Ultraschall des Bauchraums. (Einzelheiten zu diesen
Untersuchungsmethoden erhalten Sie im Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird ein niedrigmalignes Gliom
festgestellt?")
Erst im Anschluss an diese Maßnahmen zur Erregersuche wird mit der Behandlung der Infektion begonnen.
Vorgehen bei Patienten mit Fieber und Neutropenie
Ein Kind oder Jugendlicher mit einer Krebserkrankung, Fieber und Neutropenie ist immer ein Notfall. Daher
sollten Sie mit Ihrem Kind in dieser Situation sofort in die Klinik fahren und Ihr Behandlungsteam verständigen.
Dieses wird dann die notwendigen Maßnahmen zur Suche des Krankheitserregers veranlassen. In der Regel
erhalten Patienten mit Fieber und Neutropenie zunächst eine Behandlung mit Antibiotika, die gegen möglichst
viele verschiedenen Bakterien und/oder Pilze wirksam ist (Breitspektrum-Antibiotikatherapie). Da die Antibiotikabehandlung intravenös erfolgt, ist sie meist mit einem Aufenthalt in der Klinik verbunden.
Je nachdem, welches Ergebnis die Erregersuche ergibt, wird die Antibiotikatherapie dann entsprechend
angepasst: Wird zum Beispiel eine Lungenentzündung (Pneumonie) festgestellt, kommen, abhängig von der
Art des Krankheitserregers, verschiedene Antibiotika zum Einsatz. Ist der Patient an Windpocken (Infektion
mit Varizella-Zoster-Virus) erkrankt, muss die zytostatische Therapie unterbrochen werden und es erfolgt eine
Behandlung mit Aciclovir. Die antibiotische Therapie muss auf jeden Fall so lange durchgeführt werden, bis
sich die Zahl der Granulozyten wieder erholt hat [BEU2005] [GRO2005] [LAW2005b] [SCH2005] [SIM2005].
Es kommt allerdings auch vor, dass Fieber bei einer Neutropenie auftritt, und keine Infektionsquelle / kein Erreger gefunden wird. Das bedeutet aber nicht, dass dann keine möglicherweise gefährlich werdende Infektion
vorliegt. Um das Risiko einer Ausbreitung von Bakterien im gesamten Organismus (Sepsis) zu vermeiden,
wird in diesen Fällen ebenfalls eine Breitband-Antibiotikatherapie vorgenommen.
Vorgehen bei Patienten mit Neutropenie und lokalen Infektionszeichen ohne Fieber
Bei Patienten mit einer Neutropenie kann – insbesondere wenn sie im Rahmen der Behandlung Kortikosteroide erhalten (welche die körpereigenen Abwehrreaktionen abschwächen) – Fieber als Zeichen für eine
schwelende Infektion auch ausbleiben. In diesen Fällen muss gegenüber Beschwerden wie Kopf- oder Bauchschmerzen, einer Rötung oder einer Schwellung besonders aufmerksam reagiert werden, denn diesen kann
zum Beispiel eine tiefe Weichteil- oder Shuntinfektion zugrunde liegen. In der Klinik wird unverzüglich eine
Suche nach dem Krankheitserregerveranlasst (siehe oben) und zunächst so schnell wie möglich eine Breitspektrum-Antibiotikabehandlung eingeleitet.
Vorgehen bei Patienten mit Fieber ohne Neutropenie
Auch wenn bei Ihrem Kind während der Krebstherapie Fieber ohne gleichzeitige Neutropenie auftritt, sollten
Sie auf jeden Fall Ihr Behandlungsteam benachrichtigen und Rat einholen. Es könnte zum Beispiel eine Broviac-Katheter-Infektion vorliegen. In der Regel wird dann empfohlen, in die Klinik zu kommen, damit gegebenenfalls weitere Maßnahmen eingeleitet werden können.
Wenn lokale Infektionszeichen (wie Rötung, Schwellung) vorliegen, wird der Patient – nach der Entnahme
von Material (Blut, Liquor, Wundabstrich) für eine gezielte Erregersuche (siehe oben) – in der Regel zunächst
ganz gezielt gegen bestimmte, möglicherweise als Krankheitserreger in Frage kommende Bakterien oder Pilze
behandelt. Das entsprechende Antibiotikum kann in manchen Fällen in Tablettenform verabreicht werden, so
dass der Patient nicht in der Klinik bleiben muss. Die Dauer dieser Antibiotikatherapie hängt unter anderem
von den Ergebnissen der Erregersuche ab, die oftmals erst ein oder zwei Tage nach der Materialgewinnung
verfügbar sind. Manchmal muss dann das Antibiotikum gewechselt oder sogar durch weitere Substanzen
ergänzt werden, manchmal (zum Beispiel bei fehlendem Keimnachweis) und gutem Zustand des Patienten
kann die Behandlung auch beendet werden.
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Vorgehen bei Patienten mit einer Shunt- oder (Rickham-)Reservoir-Infektion
Die Behandlung eines Patienten mit einer durch den ventrikulo-peritonealen Shunt [ventrikulo-peritonealer
Shunt] oder das Rickham-Reservoir verursachten Infektion erfolgt in enger Zusammenarbeit mit dem Neurochirurgen. Dieser entscheidet unter anderem anhand des Zustands des Patienten oder der Ergebnisse
der Erregersuche, welche Maßnahmen neben der unverzüglich eingeleiteten Breitspektrum-Antibiotikatherapie eingeleitet werden. In der Regel ist es notwendig, den gesamten Shunt während der Zeit der Antibiotikabehandlung zu entfernen und durch eine externe Ventrikeldrainage (siehe oben) zu ersetzen, über die
auch Antibiotika verabreicht werden können. Auch eine Entzündung im Bereich des Rickham-Reservoirs
macht in der Regel seine vorübergehende Entfernung erforderlich, bis die Infektion erfolgreich behandelt
ist. Das Risiko einer Shunt- oder Rickham-Infektion besteht darin, dass sich die Keime über die GehirnRückenmark-Flüssigkeit (Liquor) ausbreiten können und dadurch eine Hirnhautentzündung (Meningitis) oder
einer Entzündung des Hirngewebes (Enzephalitis) verursachen können.
Die Entfernung des Shunts oder des Rickham-Reservoirs ist für den erfahrenen Neurochirurgen ein kleiner,
kurzer Routineeingriff, der in Vollnarkose durchgeführt wird.
Vorgehen bei Patienten mit einer Broviac-Katheter-Infektion
Bei Patienten mit einer Katheterinfektion erfolgt in der Regel ebenfalls zunächst eine Antibiotikatherapie (mit
einem Staphylokokken-wirksamen Antibiotikum wie Vancomycin). Lässt sich die Infektion nicht mit Medikamenten beheben oder liegen Infektionen mit Bakterien oder Pilzen vor, die auf die Medikamente generell
schlecht ansprechen, so wird, abhängig vom Zustand des Patienten sowie vom Erscheinungsbild der Kathetereintrittsstelle und den Ergebnissen der Erregersuche (Blutkultur) entschieden, ob der Katheter (Broviac-Katheter) vorübergehend entfernt werden muss. Diese Maßnahme dauert nicht lange, findet meist im Behandlungsraum auf der Station statt und ist nicht schmerzhaft.
3.1.4.3.5. Gabe von G-CSF
Bei einem akuten Mangel an Granulozyten (Neutropenie) und dadurch bedingten schweren, lebensbedrohlichen Infektionen erhalten manche Patienten auch ein Medikament, das die Granulozyten zu
verstärkter Vermehrung anregen soll. Es handelt sich dabei um einen so genannten Wachstumsfaktor (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor; abgekürzt: G-CSF), der auch natürlicherweise im Körper jedes Menschen vorkommt. Untersuchungen haben gezeigt, dass G-CSF, wenn es während Fieberphasen bei Neutropenie gegeben wird, die Dauer der Neutropenie und des Krankenhausaufenthaltes abkürzen kann.
3.1.4.4. Impfempfehlung
Nach verschiedenen Therapien mit Zytostatika muss damit gerechnet werden, dass ein früherer Impfschutz
nicht mehr besteht. Mit der Wiederaufnahme von Impfungen nach Abschluss der Chemotherapie sollte allerdings noch einige Zeit gewartet werden, um den Patienten nicht zu gefährden. Für Impfungen mit abgetöteten
Krankheitserregern (Totimpfungen) empfehlen die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie
(GPOH) und die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Infektiologie (DGPI) derzeit eine
Wartezeit von drei bis sechs Monaten, für Impfungen mit noch lebenden Krankheitserregern (Lebendimpfungen) eine Wartezeit von mindestens sechs Monaten nach Ende der Chemotherapie. Weitere Informationen
zu aktuellen Impfstrategien in der Kinderonkologie erhalten Sie hier [LAW2005a].
3.1.4.5. Ersatz von Blutbestandteilen
Bei Patienten mit einem hochmalignen Gliom kann es durch die Knochenmark schädigende Wirkung der
Chemotherapie und/oder Strahlentherapie zu einem Mangel an roten Blutzellen (Anämie) oder Blutplättchen
(Thrombozytopenie) kommen. Bei manchen Patienten müssen die fehlenden Blutzellen durch eine Transfusion entsprechender Blutzellkonzentrate ersetzt werden.
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3.1.4.5.1. Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (Ek)
Die Feststellung einer Anämie erfolgt in der Regel über die Bestimmung des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin,
abgekürzt: Hb), der in den roten Blutzellen enthalten ist. Viele Kinder haben während der Behandlungszeit
verminderte "Hb-Werte", das heißt, ein im Vergleich zu den altersentsprechenden Normwerten vermindertes
Hämoglobin [KUL2002]. Treten gleichzeitig Zeichen von Anämie auf, zum Beispiel Hautblässe, Müdigkeit,
Schwäche, Luftnot, Leistungsminderung, Rücken- oder Kopfschmerzen, kann unter Umständen ein Ersatz
fehlender roter Blutzellen durch Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (abgekürzt: Ek) erforderlich sein.
In der Regel tragen viele Einflussfaktoren zur Entscheidung über die Notwendigkeit einer Transfusion bei, die
Situation ist also bei jedem Patienten anders. Vergleiche mit anderen Kindern der Station lassen sich daher
nicht anstellen.
Vor der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten muss vom Arzt mittels einer einfachen labortechnischen
Methode (Bedside-Test) gesichert sein, dass die Blutgruppe des Empfängers mit der des Spenders übereinstimmt.
3.1.4.5.2. Transfusion von Thrombozytenkonzentraten (Tk)
Thrombozyten sind für die Blutstillung verantwortlich. Ein starker Abfall der Thrombozytenzahl (Thrombozytopenie) bedeutet Blutungsgefährdung. Hinweise auf eine erhöhte Blutungsgefährdung durch mangelnde
Blutplättchenzahl sind kleine punktförmige Haut- oder Schleimhautblutungen, die allerdings erst bei Thrombozytenwerten unter 30.000 pro Mikroliter Blut sichtbar werden. Sinkt die Zahl der Thrombozyten auf weniger
als 20.000 pro Mikroliter Blut oder kommt es durch den Mangel an Thrombozyten zu stärkeren Blutungen (zum
Beispiel Magen-Darm-Blutungen, Hautblutungen), müssen die fehlenden Thrombozyten in der Regel durch
eine Transfusion von Thrombozytenkonzentrat (abgekürzt: Tk) ersetzt werden.
3.1.4.6. Überwachung der Hormonfunktion
Bei Patienten der Sehbahn und des Zwischenhirns kann es sowohl durch den Tumor selbst als auch durch die
Behandlung zu Störungen der Hormonfunktion kommen. Aus diesem Grund erfolgen vor und insbesondere
während der Behandlung regelmäßige Untersuchungen verschiedener Hormone (zum Beispiel Geschlechtshormone, Schilddrüsenhormone, Wachstumshormon), um Störungen einschätzen und im Bedarfsfall behandeln zu können (zum Beispiel durch die Gabe von Ersatzhormonen).
3.1.4.7. Katheterimplantation
Die Behandlung eines hochmalignen Glioms erfordert über einen längeren Zeitraum regelmäßige Blutentnahmen, Medikamentengaben und Infusionstherapien. In der Regel geschieht dies über eine Vene. Zytostatika beispielsweise werden größtenteils über eine Vene (parenteral, das heißt unter Umgehung des Verdauungstraktes) direkt in den Blutkreislauf verabreicht, häufig über ein- bis zweistündige Infusionen; nur wenige
Medikamente nimmt der Patient über den Mund (peroral) und somit über die Schleimhäute von Mund, Magen und Darm (enteral) auf. Zu Beginn der Behandlung (Diagnostik und Therapie) erfolgen die notwendigen Blutentnahmen und gegebenenfalls medikamentösen Therapien und Infusionen zunächst noch durch
Anstechen (Punktieren) von kleineren (peripheren) Venen auf dem Handrücken oder am Unterarm mittels
einer Hohlnadel, einer Kanüle. Diese Kanüle wird meist einige Zeit an Ort und Stelle belassen (daher der
Name periphere Verweilkanüle) und je nach Bedarf, zum Beispiel zur Blutentnahme oder Medikamentengabe
genutzt. Allerdings eignen sich kleine Venen an Hand, Arm oder Fuß meist nicht dazu, größere Infusionsmengen einzubringen, zumal häufig Substanzen gegeben werden müssen, die Entzündungen auslösen können.
Die Medikamentengabe über kleine Venen ist auch besonders anfällig gegenüber Störungen, die durch Bewegungen der Kinder verursacht werden. Denn bei der Verabreichung von Zytostatika ist es wichtig, dass das
Medikament in die Vene gelangt und nicht versehentlich in das umgebende Gewebe; ein solches "Paravasat"
kann irreparable Gewebeschäden verursachen.
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Aus diesem Grund erhalten die meisten Patienten einen so genannten zentralvenösen Katheter (Infusionsschlauch) [zentraler Venenkatheter] [BOD2004]. Dabei wird dem Patienten in einer kleinen Operation ein
Schlauchsystem eingesetzt, dessen Ende in einem großen, herznahen Blutgefäß liegt. Das äußere Ende ist
entweder über eine unter der Haut befestigte Kammer (Port-System) mit einer Nadel zugänglich (Port-Katheter) oder kann als Schlauch außerhalb des Körpers sofort an das Infusionssystem (Broviac-Katheter, Hickman-Katheter) angeschlossen werden.
Der Einsatz eines dauerhaften Verweilkatheters ist mit vielen Vorteilen verbunden: So können sämtliche
(intravenösen) Zytostatikagaben und Blutentnahmen (mit Ausnahme des Fingerpieks), der Ersatz von Blutprodukten, die Wässerung der Nieren sowie die unterstützende Behandlung mit Medikamenten (zum Beispiel
gegen Übelkeit oder zur Infektionsprophylaxe), gegebenenfalls auch eine notwendig werdende künstliche
Ernährung, über diesen Katheter erfolgen, ohne dass immer wieder schmerzhafte Punktionen notwendig sind,
die die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen. Ein Verweilkatheter bietet auch mehr Sicherheit bei der
Verabreichung der Zytostatika. Zytostatika sind sehr aggressiv und können, wenn sie mit der umgebenden
Haut in Berührung kommen, zu schweren Hautschäden (Hautnekrosen [Nekrose]) führen. Es entstehen offene Wunden, die sehr schwer heilen. Die Verwendung eines Katheters senkt das Risiko einer solchen Komplikation.
Allerdings birgt ein venöser Verweilkatheter, wie jeder Fremdkörper, auch das Risiko einer Infektion, so dass
das Behandlungsteam immer sorgfältig abwägt, bei welchem Patienten die oben genannten Vorteile dem
Infektionsrisiko überlegen sind. Um Infektionen durch den Gebrauch des Katheters zu vermeiden, sind die
Sterilhaltung des Kathetereingangs und eine sorgfältige regelmäßige Pflege mit Desinfektionsmitteln besonders wichtig. Das Pflegepersonal wird den Patienten beziehungsweise seine Angehörigen, wenn diese mit der
Katheterpflege betraut werden sollen, sorgfältig einarbeiten.
3.1.4.8. Künstliche Ernährung
Eine ausgeglichene regelmäßige Ernährung mit ausreichenden Mengen aller Nährstoffe ist für Krebspatienten besonders wichtig. Häufig ist jedoch infolge von Chemotherapie und Strahlentherapie und auch durch die
Erkrankung selbst die Nahrungsaufnahme vermindert [SKO1997]. Ursache dafür sind zum Beispiel Übelkeit,
Appetitlosigkeit und/oder Schleimhautentzündungen der oberen Verdauungswege, die zu Schluckbeschwerden und Schmerzen führen können. Appetitlosigkeit und Geschmacksempfindungs-Veränderungen können zu
einer einseitigen Ernährung führen; Erbrechen, eingeschränkte Verdauung und Durchfall führen zu weiteren
Verlusten. Bei Kindern und Jugendlichen sind – zumal sie wachstumsbedingt einen erhöhten Nahrungsbedarf
haben – Gewichtsverlust und extreme Magerkeit (Kachexie) eine häufige Komplikation vor allem während der
chemotherapeutischen Behandlung. In gewissem Umfang kann ein Gewichtsverlust toleriert werden. Denn
die Kinder erholen sich nach einer Therapie relativ rasch und bauen Körpersubstanz wieder auf, wenn die
Chemotherapiepause eingetreten ist. Bei einzelnen Patienten jedoch ist das Ausmaß der Komplikationen
und der damit einhergehende Gewichtsverlust so groß, dass vorübergehend eine so genannte parenterale
Ernährung notwendig wird: Der Patient erhält dabei über eine Vene, in der Regel über den bereits implantierten
zentralen Venenkatheter [zentraler Venenkatheter], eine Infusionslösung, die alle notwendigen Nährstoffe
(Kohlenhydrate, Eiweiße, Fette, gegebenenfalls Mineralien, Vitamine und Spurenelemente) enthält. In der
Regel verträgt der Patient dann auch die nachfolgende Chemotherapie besser [AND1998].
3.1.5. Empfehlungen für zu Hause (während oder nach Chemo- und Strahlentherapie)
Während einer Chemo- oder Strahlentherapie ist der Patient abwehrgeschwächt und somit sehr anfällig
gegenüber Infektionen. Auch bei der häuslichen Versorgung ist es daher von großer Wichtigkeit, gewisse
Vorschriften und Empfehlungen in Bezug auf Hygiene und Ernährung einzuhalten, um Komplikationen zu
vermeiden. Die folgenden Informationen stimmen weitgehend mit den Empfehlungen der Arbeitsgruppe
pädiatrisch-onkologischer Kinderkrankenschwestern und Kinderkrankenpfleger (GPONG: German Pediatric
Hochmaligne Gliome
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Oncology Nurses Group) überein, die in Form des "Wegbegleiters" in vielen Kliniken für Patienten und/oder
deren Angehörigen zur Verfügung stehen [FRE2002]. Diese Empfehlungen erheben keinen Anspruch auf
Vollständigkeit und ersetzen nicht das persönliche Gespräch mit dem Behandlungsteam. Bei Fragen oder
Problemen sollten Sie sich immer zuerst an das Behandlungsteam wenden.
• Achten Sie auf eine gründliche und regelmäßige Mundpflege (mindestens 3 x täglich nach den Mahlzeiten).
Sie dient der Reduktion von Keimen in Mund- und Rachenraum und hält die Mundschleimhaut feucht.
• Benutzen Sie eine weiche Zahnbürste mit kurzem Bürstenkopf, um eine Verletzung der Schleimhäute zu vermeiden; ersetzen Sie sie mindestens alle vier Wochen durch eine neue; nach der Zahnpflege Mund gründlich
ausspülen (siehe unten). Bei Blutungsneigung oder geschädigter Mundschleimhaut muss vorübergehend
auf die Zahnbürste verzichtet werden. Stattdessen können zum Beispiel Wattestäbchen verwendet werden.
• Zum Ausspülen des Mundes kann in der Regel Leitungswasser aus dem öffentlichen Versorgungsnetz verwendet werden, jedoch nicht aus eigenem Brunnen oder bei alten Wasserleitungen. Empfehlenswert ist die
Verwendung von Mineralwasser oder Tees (Pfefferminz, Kamille, Salbei, Ringelblume). Die Mundspülung
sollte parallel mit der Zahnpflege durchgeführt werden, das heißt mindestens 3 x täglich, bei angegriffener
Mundschleimhaut häufiger (mindestens 6 x täglich).
• Nach jedem Erbrechen Zähne säubern und Mund gründlich ausspülen (Zähne werden sonst stark angegriffen).
• Bei Entzündungen der Mundschleimhaut: Regelmäßige Mundspülungen mit antiseptischen Lösungen
wirken gegen Krankheitserreger und beugen einer Infektion vor; auch das Gurgeln mit Kamillen- oder Salbeiextrakten hat eine entzündungshemmende Wirkung.
Sehr wichtig:
• Achten Sie auf sorgfältige, regelmäßige Körperpflege, besonders im Genitalbereich.
• Regelmäßig die Hände waschen: vor dem Essen, nach jedem Toilettengang, nach Kontakt mit Tieren.
• bei Neutropenie: das Nägelschneiden vorerst reduzieren – bei zu kurz geschnittenen Nägeln ist das Nagelbett eine günstige Eintrittspforte für Infektionen.
Empfehlenswert:
• Benutzen sie täglich frische Handtücher für das Kind. Um Wäsche zu sparen, können die Handtücher von
anderen Familienmitgliedern weiter benutzt werden.
• Wechseln Sie häufig die Kleidung, Unterwäsche täglich; der Patient sollte möglichst Baumwolle tragen.
• Waschen Sie Unterwäsche und Handtücher bei mindestens 60°C, zum Abtöten von Bakterien anschließend
bügeln.
• Verwenden Sie milde Wasch- und Hautlotionen; keine parfümierten Seifen und Cremes (trockene und rissige Hautstellen sind Eintrittspforten für Krankheitserreger).
• Beruhigungssauger (Schnuller, Nuckel) und Milchflaschen täglich wechseln und auskochen (5 - 10 Minuten);
Tipp: 2 Dosen für schmutzige beziehungsweise saubere Schnuller anschaffen.
• Nach einer Strahlenbehandlung empfiehlt es sich, die bestrahlten Hautstellen mit einem vom Arzt verschriebenen Puder (zum Beispiel Azulon) zu behandeln, um eine Reizung zu verhindern oder zu lindern.
Da die Haut durch die Krebsbehandlung sehr sonnenempfindlich ist, Sonnenbaden vermeiden. Bei Aufenthalt im Freien eine Sonnencreme mit hohem Lichtschutzfaktor anwenden und (bei Kopfbestrahlungen) eine
Mütze aufsetzen.
• Den Kontakt mit Ausscheidungen (Stuhl, Urin, Erbrochenem) des Patienten möglichst vermeiden (Handschuhe tragen), da diese Krankheitserreger und Zytostatika-Abbauprodukte enthalten können.
zum Beispiel bei
• Schlappheit, Kopfschmerzen, Schwindel, häufigem Erbrechen, dünnen Stühlen, wenn die Medikamenteneinnahme nicht gewährleistet ist,
• bei schlechtem Ess- und Trinkverhalten,
Hochmaligne Gliome
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• bei Schleimhautdefekten oder Schmerzen:
das Behandlungsteam benachrichtigen!
Ein Mangel an Blutplättchen (Thrombozyten) fördert die Neigung zu Blutungen.
• Achten Sie darauf, dass Sie beziehungsweise Ihr Kind Verletzungsgefahren im Alltag möglichst aus dem
Weg gehen. Verletzungen beim Sport oder durch ausgelassenes Spiel können gefährlich sein.
• Achten Sie bei der Körperpflege auf blaue Flecken und kleine, punktförmige Blutungen unter der
Hautoberfläche (Petechien). Die Ursache kann ein Thrombozytenmangel sein.
• Ergreifen Sie folgende Maßnahmen bei Nasenbluten: Kind beruhigen, für bequeme (senkrechte) Sitzposition sorgen, Eiskrawatte oder kalten Waschlappen in den Nacken legen, mit Daumen und Mittelfinger unterhalb des Nasenwurzelknochens einen leichten, gleichmäßigen Druck ausüben (etwa 10 Minuten). Kommt
das Nasenbluten dadurch nicht zum Stillstand, umgehend dem Behandlungsteam Bescheid sagen.
• Stellen Sie Blut im Stuhl, Urin oder im Erbrochenen fest, informieren Sie das Behandlungsteam.
• Vermeiden Sie Medikamente, die die Funktion der Blutplättchen beeinträchtigen, wie zum Beispiel Aspirin
und Ibuprofen. Bei Fieber oder Schmerzen dürfen unter einer Chemotherapie grundsätzlich keine Aspirinhaltigen Medikamente verabreicht werden. Unbedingt auf andere Substanzen ausweichen, zum Beispiel
Paracetamol. Fragen Sie das Behandlungsteam.
Fieber ist immer ein ernstes Warnsignal, das Sie unbedingt sofort dem Behandlungsteam mitteilen müssen.
Fieber kann Zeichen einer Infektion sein. Infektionskrankheiten können für krebskranke Kinder unter
Chemotherapie eine lebensgefährliche Bedrohung bedeuten.
• Messen Sie daher 2-3 Mal täglich die Temperatur.
• Ab 38.5 °C sofort das Behandlungsteam benachrichtigen. In der Regel ist eine Behandlung mit Antibiotika
erforderlich, wenn das Blutbild nach einer vorangegangenen Chemotherapie schlecht ist.
Für die Behandlung der Erkrankung ist die regelmäßige Einnahme von Medikamenten in Form von Tabletten,
Säften und Suspensionen auch zu Hause von großer Bedeutung.
• Bitte gehen Sie nicht nach Hause ohne Medikamentenplan und ohne die notwendigen Rezepte. Lassen Sie
sich vor der ersten Entlassung ein Rezept für einen Tablettenteiler ausstellen.
• Achten Sie auf pünktliche und richtige Medikamenteneinnahme.
• Zytostatika in Form von Tabletten (zum Beispiel Prednison, Lomustin) nur mit Handschuhen anfassen und
beim Zerteilen einen Mundschutz anlegen; Zur Teilung der Tabletten immer den Tablettenteiler benutzen.
• Die Einnahme der Zytostatika-Tabletten darf nicht mit Milch oder anderen Milchprodukten erfolgen. Bei
Problemen und Unsicherheiten während der Verabreichung von Medikamenten bitte nachfragen.
• Ohne Rücksprache mit dem Behandlungsteam keine zusätzlichen Medikamente geben beziehungsweise
einnehmen.
Durch die Einnahme von Medikamenten kann es zu Verstopfung kommen.
• Achten Sie auf regelmäßigen Stuhlgang (mindestens alle 2-3 Tage).
• Achten Sie auf die Menge, die Form und die Farbe des Stuhlgangs. Auffälligkeiten bitte notieren
beziehungsweise dem Behandlungsteam mitteilen.
Infektionskrankheiten können für Patienten während der Chemotherapie eine lebensgefährliche Bedrohung
sein, da der Körper über zu wenig gesunde weiße Blutkörperchen und Abwehrstoffe verfügt, um mit der
Krankheit problemlos fertig zu werden. Daher:
• Kontakt mit großen Menschenmengen vermeiden: Meiden Sie öffentliche Spielplätze, Einkaufszentren und
öffentliche Verkehrsmittel (auch Sammeltaxen).
• Lassen Sie Ihr Kind, wenn möglich, häufig draußen spielen (eigener Garten) oder unternehmen Sie
Waldspaziergänge; dabei direkte Sonneneinstrahlung vermeiden (Kopfbedeckung!).
Hochmaligne Gliome
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• Meiden Sie Menschen mit Infektionen: Kein Besuch von Menschen mit Erkältungskrankheiten.
• Bei Erkältungen eines Familienmitglieds ist ein zu enger Kontakt zum Patienten zu meiden; gegebenenfalls
Mundschutz tragen.
• Kein Kontakt mit anderen Kindern, wenn bei diesen eine Kinderkrankheit (insbesondere Windpocken,
Gürtelrose oder Masern) vorliegt oder der Verdacht darauf besteht; eine Infektion mit diesen Viren kann
lebensgefährlich sein.
• Bei Lippenbläschen (Herpes labialis) auf den "Gute-Nacht-Kuss" verzichten.
• Infektfreie Freunde und Verwandte können und sollen das kranke Kind besuchen; bestehende soziale Kontakte sollten aufrechterhalten werden.
• Das kranke Kind kann mit den Geschwistern in einem Zimmer schlafen.
• Kommt es trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zu einem Kontakt mit einer erkrankten oder ansteckenden Person, sofort das Behandlungsteam informieren, da Medikamente und passende Impfstoffe zur Verfügung
stehen, die den Ausbruch der Krankheit verhindern oder abmildern können.
• Die Wohnung staubarm halten, feucht Staub wischen; alte Teppichböden gut reinigen.
• Komposteimer und Staubsauger häufig leeren.
• Schimmel an den Wänden und im Badezimmer muss sofort fachgerecht beseitigt werden, bei größeren
Problemen gegebenenfalls Sanierungsarbeiten oder einen zeitweiligen Wohnungswechsel erwägen. Bei
Unsicherheiten ist eine Wohnungsbesichtigung durch einen Sozialarbeiter der Klinik möglich.
• Staubige Orte vermeiden (zum Beispiel Tierställe, Baustellen); Patienten von Renovierungsmaßnahmen,
Bau- und Erdarbeiten abschirmen, es besteht die Gefahr einer Pilzinfektion.
• Keine Schnittblumen und Topfpflanzen im Schlafraum des Patienten halten. Blumenwasser und Erde sind
bevorzugte Aufenthaltsorte von Bakterien und Pilzen und können bei stark abwehrgeschwächten Patienten
die Quelle von Infektionen sein.
• Sumpfpflanzen, Moose oder Gräser in der Wohnung vermeiden; Schimmel auf der Erde muss entfernt
werden.
• Das Spielen in der Erde sollte vermieden werden; Ihr Kind sollte auch nicht bei der Gartenarbeit und/oder
beim Umtopfen von Pflanzen helfen. Blumenerde enthält zahlreiche Krankheitserreger.
• Falls ein Sandkasten vorhanden ist, diesen mit neuem Sand füllen und nach Gebrauch mit einer festen Folie
abdecken. Bei Neuanschaffung ist ein Plastiksandkasten mit Deckel empfehlenswert. Nach dem Spielen
gründlich die Hände waschen.
Vorsicht ist auch im Umgang mit (Haus-)tieren (Katzen, Hunde, Ziervögel, Schafe) geboten, da sie häufig
Träger von Krankheitserregern sind.
• Haustiere können in der Familie bleiben, neue sollten aber nicht angeschafft werden.
• Das Tier sollte nicht im gleichen Zimmer und nicht mit im Bett schlafen. Vögel sollten ebenfalls räumlich
getrennt gehalten werden.
• Nach jeder Berührung gründlich die Hände waschen.
Achten Sie auf eine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Bestimmte Nahrungsmittel sind
häufig mit Krankheitserregern verunreinigt, die dem abwehrgeschwächten Patienten gefährlich werden
können (siehe unten). Auf diese Nahrungsmittel muss während der Behandlung verzichtet werden. Auch bei
der Aufbewahrung und Zubereitung von Nahrungsmitteln ist Vorsicht geboten.
Fleisch: kein rohes Fleisch, kein Mett, kein halbrohes Fleisch
Fisch: keinen rohen Fisch (zum Beispiel Sushi) oder Schalen- und Krustentiere; sie können aus verschmutzten
Gewässern stammen und mit Keimen belastet sein.
Hochmaligne Gliome
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Nüsse: nur geröstete Nüsse, keine frischen, noch zu knackenden Nüsse, kein Müsli mit Nüssen
Obst und Gemüse: bei Entzündungen der Schleimhäute für einige Zeit auf frisches Obst und Gemüse
verzichten
Blattsalat: gut waschen; bei Neutropenie eher auf frische Salate verzichten
Milch: nur pasteurisierte und homogenisierte, das heißt im Handel erhältliche Milch, keine Roh- oder
Vorzugsmilch (direkt vom Bauernhof)
Käse: keinen Schimmelkäse (zum Beispiel Roquefort, Camembert, Brie) oder Rohmilchkäse
Yoghurt: keine mit Bakterien angereicherten (probiotischen) Yoghurts
Eis: nur abgepacktes Eis (Eis am Stiel, Eis aus der Tiefkühlbox), kein Softeis oder Eis aus der Eisdiele
Eier: nur gekocht oder gebraten, kein rohes Ei (zum Beispiel in Kuchenteig oder Pudding)
Pommes Frites: möglichst nicht von der Imbissbude, sondern aus dem Backofen oder der Friteuse
Getreide: zum Beispiel bei Müsli darauf achten, dass keine Nüsse beigemengt sind. Unerhitztes Getreide
(zum Beispiel Frischkornbrei), Keimlinge und Sprossen sind oft mit Pilzen belastet, daher meiden.
Gekochte Speisen: möglichst am gleichen Tag essen, höchstens einen Tag im Kühlschrank aufbewahren.
• Bieten Sie verstärkt Säfte an. Zusätzlich kann auch kalorienreiche Aufbaunahrung verordnet werden.
• Verzichten Sie während der Chemotherapie generell auf Lebensmittel, die wenig Nährwert enthalten. Bieten
Sie Ihrem Kind dafür eiweiß- und vitaminreiche Kost an, zum Beispiel Früchte, Quark und Säfte.
• Gehen Sie auf die Essenswünsche Ihres Kindes ein. Bereiten Sie ihm seine Lieblingsspeise zu, wenn es
dies wünscht.
• Achten Sie darauf, verlorene Flüssigkeit und Salze durch ausreichende Flüssigkeitsmengen zu ersetzen.
• Vom Arzt verordnete Medikamente, eine leichte Diät und der vorübergehende Verzicht auf frische Früchte
und fettreiches Essen können Linderung bringen.
• Vermeiden Sie zucker- und fetthaltige Speisen.
• Unnötige Reizung der Schleimhäute durch Nahrungsmittel wie Zitrusfrüchte, hartschalige Früchte und
scharfe oder salzige Gerichte vermeiden.
• Nicht zu heiß essen und trinken.
• Kleine Bissen nehmen und langsam kauen.
Während der Kortisoneinnahme kann es zu Blutzuckerschwankungen kommen. Daher:
• Verzehr von stark zuckerhaltigen Speisen und Getränken einschränken
• nicht zu viele Süßigkeiten essen
3.1.5.1. Impfungen
Impfungen sollten während der Behandlung nur nach Rücksprache mit dem Behandlungsteam durchgeführt
werden. Mit der Wiederaufnahme von Impfungen nach Abschluss der Chemotherapie sollte noch einige Zeit
gewartet werden: Derzeit empfehlen die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH)
und die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Infektiologie (DGPI) bei Impfungen mit
abgetöteten Viren (Totimpfungen) eine Wartezeit von drei bis sechs Monaten, bei Impfungen mit lebenden
Viren (Lebendimpfungen) sechs bis neun Monate [LAW2005a].
Hochmaligne Gliome
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Hat der Patient bisher noch keine Windpocken-Infektion gehabt, wird empfohlen, dass sich Familienmitglieder,
die ebenfalls noch nicht erkrankt waren, gegen Windpocken impfen lassen.
3.1.5.2. Schwangerschaftsverhütung
Da nicht ausgeschlossen werden kann, dass die Behandlung trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zu Schäden
sowohl an Ei- und Samenzellen als auch am ungeborenen Kind führen können, muss für die Dauer der Therapie und mindestens ein Jahr danach eine effektive Schwangerschaftsverhütung sichergestellt werden. Sollte
dennoch eine Schwangerschaft festgestellt werden, sollte dies sofort den behandelnden Ärzten mitgeteilt werden.
3.1.5.3. Wichtiger Hinweis
Die Gabe von Vitaminpräparaten, homöopathischen Mitteln, Heilpflanzen und -kräutern sowie der Einsatz alternativmedizinischer Maßnahmen oder bestimmter Diäten sollten vorher mit dem zuständigen Behandlungsteam besprochen werden.
3.2. Schritt für Schritt: Wie läuft die Behandlung im Einzelnen ab?
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einem hochmalignen Gliom erfolgt in Deutschland im
Rahmen von Therapieoptimierungsstudien (TOS). Die aktuelle Therapieoptimierungsstudie, die Studie HITGBM-D, wird bundesweit an zahlreichen Kinderkliniken durchgeführt (siehe auch Kapitel "Wie wird die Behandlung kontrolliert, qualitätsgesichert und fortentwickelt? Therapieoptimierungsstudie HIT-GBMD"). Wichtige Behandlungselemente sind die Operation, die Strahlentherapie und die Chemotherapie.
Eine Behandlung mit dem Ziel der Heilung erfolgt prinzipiell in mehreren Therapieschritten: Zunächst wird
versucht, den Tumor durch einen neurochirurgischen Eingriff so weit wie möglich zu entfernen. Im Anschluss
an die Operation wird bei Patienten ab dem dritten Lebensjahr eine Strahlentherapie durchgeführt. Bei allen
Kindern erfolgt außerdem eine Zusatzbehandlung mit Medikamenten (Chemotherapie). Bei Patienten, bei
denen eine Operation von vornherein nicht möglich ist, zum Beispiel bei Patienten mit einem Hirnstammgliom,
werden entsprechend nur Strahlen- und Chemotherapie durchgeführt. Ziel ist immer die Heilung des Patienten.
Leider ist die Erreichung dieses Ziels nicht immer gegeben, so dass bei manchen Patienten an Stelle der
Heilung die Erhaltung der bestmöglichen Lebensqualität in den Vordergrund treten kann (Palliativbehandlung).
Da das vorrangige Ziel der kombinierten Strahlen- und Chemotherapie in erster Linie darin besteht, das
Überleben der Patienten kontinuierlich zu verbessern, wird im Rahmen der aktuellen Behandlungspläne
(Therapieoptimierungsstudie HIT-GBM-D) geprüft, ob sich die Behandlungsergebnisse durch eine zusätzliche
Intensivierung der Therapie (das heißt, durch Gabe eines zusätzlichen Zytostatikums (Methotrexat) noch
vor Beginn der Bestrahlung) verbessern lassen (siehe auch unten), ohne dass es dadurch zu vermehrten
Nebenwirkungen kommt. Patienten der Therapieoptimierungsstudie HIT-GBM D werden deshalb in der Anfangsphase der Behandlung (der Induktionsphase) zwei verschiedenen Therapiezweigen zugeordnet: einem
Therapiezweig ohne Methotrexat (Standard-Induktionstherapie oder Arm S) und einem Therapiezweig mit
Methotrexat (Induktionstherapie Arm M oder Methotrexat-Arm). Die Zuteilung der Patienten zu den verschiedenen Behandlungsarmen erfolgt nach dem Zufallsprinzip; Fachleute sprechen auch von Randomisierung. Falls
sich der Patient beziehungsweise seine Angehörigen gegen eine Randomisierung entscheiden, haben sie
trotzdem die Möglichkeit, sich gezielt für oder gegen eine zusätzliche Therapie auszusprechen. Wenn sich
im Verlauf der Anwendung dieses Behandlungsplans ein deutlicher Unterschied zwischen den beiden Therapiearmen ergibt, wird die Randomisierung sofort abgebrochen und alle Patienten in den erfolgreicheren Behandlungsarm aufgenommen.
3.2.1. Operation
Hochmaligne Gliome
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Der erste Schritt bei der Behandlung eines Patienten mit hochmalignem Gliom ist die möglichst radikale
beziehungsweise maximal mögliche operative Entfernung des Tumors (Tumorresektion). Inwieweit ein neurochirurgischer Eingriff in Frage kommt, hängt von der genauen Lage des Tumors und seiner Ausdehnung
ab und wird vom Neurochirurgen festgelegt.
Kann der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose nicht (vollständig) entfernt werden und ergibt sich zu einem
späteren Zeitpunkt, zum Beispiel im Laufe oder nach Abschluss der anschließenden Chemo- und Strahlentherapie, die Möglichkeit einer umfassenderen Tumorentfernung, so kann ein zweiter chirurgischer Eingriff in
Erwägung gezogen werden. Die Indikation für eine Operation wird für jeden Patienten individuell im Behandlungsteam diskutiert, das operative Vorgehen wird jedoch letzten Endes vom Neurochirurgen festgelegt.
3.2.2. Strahlen- und Chemotherapie
Patienten, die im Rahmen der Therapieoptimierungsstudie HIT-GBM D behandelt werden, erhalten im Anschluss an eine Operation oder, wenn der Tumor nicht operabel ist, an Stelle der Operation eine Strahlentherapie und Chemotherapie. Die Behandlung besteht aus zwei großen Behandlungsabschnitten: der Induktionsphase (Anfangsbehandlung; Induktionstherapie) und der Erhaltungsphase (Konsolidierungstherapie). Beide
Behandlungsabschnitte sind wiederum in mehrere Therapieblöcke unterteilt.
Die Induktionstherapie ist intensiver als die Konsolidierungstherapie. Sie dauert, je nach Therapiezweig (mit
oder ohne Methotrexat), zwischen sechs und zehn Wochen und hat das Ziel, den Tumor so weit wie möglich
zu verkleinern und so viele Tumorzellen wie möglich zu zerstören. Wesentliches Element ist die gleichzeitig
durchgeführte (simultane) Strahlen- und Chemotherapie. Die anschließende Konsolidierungstherapie ist eine
reine Chemotherapie; sie dauert etwa ein Jahr und ist darauf ausgerichtet, die durch die Induktionstherapie
erzielten Ergebnisse zu erhalten oder sogar zu verbessern.
3.2.2.1. Ablauf der Standard-Induktionstherapie (Arm S)
Die Standard-Induktionstherapie beginnt (bei Patienten ab dem dritten Lebensjahr) etwa zwei Wochen nach
einer Operation mit einer kombinierten Chemo- und Strahlentherapie.
Im Rahmen der Strahlentherapie werden über einen Zeitraum von sechs bis sieben Wochen tägliche Strahlendosen von 1,8 Gy von außen auf die zu behandelnde Region eingestrahlt. Die Gesamtstrahlendosis richtet
sich nach dem Alter des Patienten und der Lage des Tumors: Bei Kindern unter sieben Jahren beträgt die
Gesamtstrahlendosis 54 Gy, bei Kindern ab dem siebten Lebensjahr 59,4 Gy. Bei Patienten mit einem Gliom
des Hirnstamms (Ponsgliom) wird die Gesamtstrahlendosis auf 54 Gy begrenzt. Die Bestrahlung erfolgt an
fünf Tagen die Woche, die Wochenenden bleiben in der Regel bestrahlungsfrei.
Die Chemotherapie besteht aus zwei Therapieblöcken: Der erste Therapieblock findet während der ersten fünf
Tage der Bestrahlung statt; verabreicht werden die Medikamente Cisplatin, Etoposid und Vincristin. Der zweite
Therapieblock wird in der letzten Woche der Strahlentherapie (also in Woche 6 oder 7) mit den Medikamenten
Cisplatin, Ifosfamid und Etoposid durchgeführt. In den Wochen zwischen den beiden Chemotherapieblöcken
wird einmal wöchentlich Vincristin gegeben.
Für die Dauer der zwei Chemotherapieblöcke am Anfang und Ende der Strahlentherapie wird der Patient
stationär aufgenommen. Die Bestrahlung zwischen den Blöcken sowie die Vincristin-Gaben können in der
Regel ambulant durchgeführt werden.
3.2.2.2. Ablauf der Induktionstherapie mit Methotrexat (Methotrexat-Arm; Arm M)
Bei Patienten, die im Methotrexat-Arm behandelt werden, erfolgt – im Unterschied zu den Patienten im
Standardtherapie-Arm – noch vor Beginn der kombinierten Chemo- und Strahlentherapie eine Behand-
Hochmaligne Gliome
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lung mit hochdosiertem Methotrexat (MTX). Die Behandlung wird so früh wie möglich nach einer Operation eingeleitet und besteht aus zwei Therapieblöcken, die im Abstand von zwei Wochen gegeben werden. Die Gesamtdauer der Behandlung beträgt (inklusive Therapiepause) etwa vier Wochen. Das Zytostatikum Methotrexat wird als 24-stündige Infusion verabreicht. Während und nach dieser Behandlung erfolgen regelmäßige Kontrolluntersuchungen vor allem mit Überprüfung der Blutspiegel mit Methotrexat, um die
regelrechte Ausscheidung dieses Zytostatikums zu überprüfen. Dies dient ebenso wie parallel durchgeführte
unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie) zur Vorbeugung oder Behandlung therapiebedingter Nebenwirkungen. So werden beispielsweise die Nieren während und nach der Zytostatikagabe mit
großen Flüssigkeitsmengen versorgt (so genannte Wässerung), um einer Schädigung der Organe# vorzubeugen. Außerdem wird zu bestimmten Zeiten nach Methotrexat-Gabe ein Methotrexat-Gegenmittel ("Folinsäure")
verabreicht.
Etwa zwei Wochen nach Abschluss der Methotrexat-Behandlung beginnt, wie im Standardtherapie-Arm, die
kombinierte Strahlen- und Chemotherapie:
Im Rahmen der Strahlentherapie werden über einen Zeitraum von sechs bis sieben Wochen tägliche Strahlendosen von 1,8 Gy von außen auf die zu behandelnde Region eingestrahlt. Die Gesamtstrahlendosis richtet
sich nach dem Alter des Patienten und der Lage des Tumors: Bei Kindern unter sieben Jahren beträgt die
Gesamtstrahlendosis 54 Gy, bei Kindern ab dem siebten Lebensjahr 59,4 Gy. Bei Patienten mit einem Gliom
des Hirnstamms (Ponsgliom) wird die Gesamtstrahlendosis auf 54 Gy begrenzt. Die Bestrahlung erfolgt an
fünf Tagen die Woche, die Wochenenden bleiben in der Regel bestrahlungsfrei.
Die Chemotherapie besteht aus zwei Therapieblöcken: Der erste Therapieblock findet während der ersten fünf
Tage der Bestrahlung statt; verabreicht werden die Medikamente Cisplatin, Etoposid und Vincristin. Der zweite
Therapieblock wird in der letzten Woche der Strahlentherapie (also in Woche 6 oder 7) mit den Medikamenten
Cisplatin, Ifosfamid und Etoposid durchgeführt. In den Wochen zwischen den beiden Chemotherapieblöcken
wird einmal wöchentlich Vincristin gegeben.
Für die Dauer der beiden Methotrexatblöcke inklusive anschließender Wässerung über jeweils zwei bis fünf
Tage (je nach Abfall der Methotrexat-Blutspiegel) sowie für die zwei Chemotherapieblöcke am Anfang und
Ende der Strahlentherapie wird der Patient stationär aufgenommen. Die restliche Zeit kann in ambulanter
Betreuung erfolgen, auch dann, wenn die Bestrahlung und die Vincristingaben durchgeführt werden.
3.2.2.3. Ablauf der Konsolidierungstherapie
Etwa vier Wochen nach Abschluss der Induktionstherapie beginnt die Konsolidierungstherapie. Sie ist für alle
Patienten gleich und hat das Ziel, das bisher erzielte Ergebnis zu erhalten oder sogar noch zu verbessern.
Die Konsolidierungstherapie erfolgt mit den Medikamenten Vincristin, Lomustin (CCNU) und Prednison und
dauert etwa ein Jahr. Sie besteht aus insgesamt acht Behandlungsblöcken von jeweils 17-tägiger Dauer.
Zwischen dem Beginn jeweils aufeinanderfolgender Behandlungsblöcke liegt dabei immer ein Abstand von
etwa sechs Wochen. Da die Medikamente Prednison und CCNU als Tabletten eingenommen werden, muss
der Patient für die Therapie nicht stationär aufgenommen werden. Die Behandlung mit dem dritten Medikament (Vincristin), das (insgesamt dreimal pro Behandlungsblock) als Kurzinfusion gegeben wird, erfolgt auch
ambulant, das heißt, sie wird in der Poli- oder Tagesklinik des Behandlungszentrums durchgeführt, und der
Patient kann anschließend wieder nach Hause gehen.
3.2.3. Welche Therapiemöglichkeiten gibt es nach Abschluss dieser Behandlung?
Manchmal kommt es vor, dass der Tumor nach Abschluss der Therapie, eventuell auch bereits nach Beendigung der Induktionstherapie, operabel geworden ist und zu diesem Zeitpunkt dann vollständig entfernt werden
kann.
Hochmaligne Gliome
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Wenn der Tumor wieder oder trotz aller Therapie weiter wächst, hilft die aktuelle Therapie nicht mehr. Der
Patient kann dann, je nach individuellem Krankheitsverlauf, nach einem der aktuellen Therapieempfehlungen
für Rezidive behandelt werden (siehe Kapitel "Rückfall: Welche Aspekte sind wichtig und wie wird ein
Rezidiv im Einzelnen behandelt?").
3.3. Wie wird die Behandlung kontrolliert, qualitätsgesichert und
fortentwickelt? Therapieoptimierungsstudie HIT-GBM-D
Hochmaligne Gliome sind bei Kindern und Jugendlichen sehr selten. Tritt jedoch ein hochmalignes Gliom
auf, so sind intensive Behandlungsstrategien erforderlich, damit alle zu Therapiebeginn bestehenden
Heilungschancen des Patienten ausgeschöpft und gleichzeitig Nebenwirkungen und Spätfolgen der Behandlung auf ein Mindestmaß begrenzt werden können. Besteht der Verdacht auf ein hochmalignes Gliom, werden
Kinder und Jugendliche (in der Regel bis zum 18. Lebensjahr) daher in eine kinderonkologische Behandlungseinrichtung überwiesen, in der eine optimale Therapie nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und
eine fachkompetente (ärztliche, pflegerische und psychosoziale) Versorgung und Betreuung gewährleistet
sind.
Sowohl die Untersuchungen zur Diagnose der Erkrankung als auch die Behandlung selbst erfolgen in
Deutschland bei Kindern und Jugendlichen nach einheitlichen Therapieplänen, die von der Gesellschaft
für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) entwickelt, überwacht und regelmäßig an den aktuellen Stand der Wissenschaft angepasst werden. Die Therapiepläne enthalten detaillierte Angaben zur
Durchführung der Diagnostik und zum Behandlungsablauf sowie Richtlinien, die dafür Sorge tragen, dass
jeder Patient eine individuell auf ihn und seine Erkrankung abgestimmte, das heißt risikoangepasste, Behandlung erhält. Die entsprechenden Vorgehensweisen sind in Behandlungsprotokollen festgehalten, die von einer
Ethikkommission und unabhängigen Fachleuten begutachtet werden. Die Behandlungsprotokolle bilden die
Grundlage so genannter Therapieoptimierungsstudien.
Der bei weitem überwiegende Teil der Kinder und Jugendlichen mit hochmalignem Gliom werden in Deutschland im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien behandelt. Es handelt sich dabei um kontrollierte klinische Studien, die das Ziel haben, neu erkrankte Patienten nach dem jeweils aktuellsten Wissensstand zu behandeln und gleichzeitig die Behandlungsmöglichkeiten kontinuierlich zu verbessern und weiter zu entwickeln. Da auf diese Weise ein stetiger Optimierungsprozess stattfindet, haben sie den Namen "Therapieoptimierungsstudien" (abgekürzt: TOS) erhalten. Die Optimierung ist dabei nicht nur auf eine Verbesserung der
Überlebensraten, sondern auch auf die Begrenzung behandlungsbedingter Nebenwirkungen und Spätfolgen
ausgerichtet. Therapieoptimierungsstudien haben somit nichts gemein mit Arzneimittelstudien, bei denen es
um die Zulassung und Einführung neuer Medikamente geht, sondern sie enthalten die für die Behandlung
der Krebserkrankung notwendigen Therapievorschriften (Protokolle). An den Studien sind zahlreiche Kliniken
und Behandlungseinrichtungen in Deutschland beteiligt ("multizentrische" Studien). Die Teilnahme an diesen
Studien ist freiwillig und kann jederzeit mündlich oder schriftlich widerrufen werden.
3.3.1. Dokumentation und Kontrolle
Eine Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten bei Kindern und Jugendlichen, die an einem Tumor
des Zentralnervensystems, und ganz generell an Krebs, erkrankt sind, ist angesichts der Seltenheit dieser
Erkrankungen nur möglich, wenn Therapie und klinische Forschung Hand in Hand gehen. Ein wichtiges Instrument dazu ist die Dokumentation: Die Daten jedes einzelnen Patienten, sowohl zu Krankheitszeichen, Diagnose und Therapiedurchführung als auch zu Nebenwirkungen, Krankheitsverlauf und Behandlungsergebnissen werden systematisch gesammelt und ausgewertet, nicht nur klinikintern durch die Führung einer Krankenakte, sondern zusätzlich in der Studienzentrale, welche die Studie überwacht und koordiniert. Die Auswertungen erfolgen, sofern der Patient beziehungsweise seine Angehörigen mit der Datenverarbeitung einver-
Hochmaligne Gliome
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standen sind, anonym und unter voller Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes.
Die Erkenntnisse, die auf diese Weise in den Studien gewonnen werden, fließen, gemeinsam mit neuesten
Erkenntnissen aus der Grundlagenforschung, in die Planung zukünftiger Therapiepläne ein. Mit Einwilligung
der Betroffenen beziehungsweise der Angehörigen werden alle Erkrankungsfälle zusätzlich im Deutschen
Kinderkrebsregister (KKR) in Mainz gesammelt. Dort wird seit 25 Jahren der Krankheitsverlauf von mehr
als 35.000 Kindern und Jugendlichen verfolgt [KAA2005]. In enger Zusammenarbeit mit den Studienzentralen werden dort auch epidemiologische Studien zu krankheits- und behandlungsbedingten Risikofaktoren
durchgeführt, die wiederum zukünftigen Therapieverbesserungen und somit den Patienten zugute kommen
sollen.
Die Kinderklinik, in der der Patient behandelt wird, arbeitet zudem mit zentral gesteuerten Laboratorien (so
genannten Referenzlaboratorien) zusammen, die, quasi als Kontrollinstanz, die in der Klinik vorgenommen
Untersuchungen zur Diagnose der Erkrankung überprüfen. Alle Untersuchungsbefunde (zum Beispiel Gewebeproben, Bilder der Computertomographie und Magnetresonanztomographie)) werden nicht nur in der Klinik
selbst begutachtet und ausgewertet, sondern zusätzlich an diese Referenzlaboratorien geschickt, um die Diagnose eindeutig zu sichern. Erst anschließend wird in der Regel mit der Therapie begonnen. Therapieoptimierungsstudien stellen somit ein wirksames Instrument zur Verbesserung, Erfassung und Kontrolle der
Ergebnisqualität dar.
Weitere, allgemeine Informationen zu Therapiestudien finden Sie hier [http://dx.doi.org/10.1591/
poh.kinderkrebsinfo.therapiestudien].
3.3.2. Therapieoptimierungsstudien und Therapieerfolge
Durch die Behandlung im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien konnten im Laufe der letzten zwei bis drei
Jahrzehnte die Heilungsraten von Kindern und Jugendlichen mit Krebs stetig verbessert werden [CRE2003b]
[CRE2002c].
Bei Kindern und Jugendlichen mit hochmalignem Gliom gibt es solche Therapieoptimierungsstudien erst
seit 1994. Vorher gab es nur kleinere, oft lokal begrenzte Studien, in denen nur wenige Patienten behandelt wurden, so dass die Aussagekraft der Studienergebnisse gering war. Mit der Einführung der multizentrisch angelegten Therapieoptimierungsstudien konnte die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit
malignen Gliomen standardisiert und kontinuierlich verbessert werden. Zwar sind die bisher erzielten Therapieerfolge im Vergleich zu anderen bösartigen Erkrankungen wie zum Beispiel der akuten lymphoblastischen
Leukämie [akute lymphoblastische Leukämie] deutlich geringer einzustufen, doch wurden erstmals kontinuierliche Fortschritte in der Verbesserung der Behandlung dieser aggressiven Tumoren erzielt. Gleichzeitig wurde
auch eine sehr gute Infrastruktur für weitere Verbesserungen geschaffen, die international hohes Ansehen
erlangt hat, erkennbar an der steigenden Zahl ausländischer Kliniken (unter anderem in Belgien, Spanien,
USA, Slowenien, Türkei), die Patienten in die Studie melden.
3.3.3. Welche aktuelle Therapieoptimierungsstudie gibt es für hochmaligne Gliome
und Ponsgliome?
Zurzeit läuft im deutschsprachigen Raum eine Therapieoptimierungsstudie zur Behandlung von Kindern und
Jugendlichen mit hochmalignen Gliomen und Ponsgliomen: die Studie HIT-GBM D. Der Name HIT-GBM entstand aus einer Verkürzung von "Hirntumor-Studie für Glioblastoma multiforme Patienten im Kindesalter". Die
bisherigen, jeweils aneinander anschließenden HIT-GBM-Therapieoptimierungsstudien wurden alphabetisch
fortlaufend bezeichnet: HIT-GBM D ist also bereits die vierte HIT-GBM-Therapieoptimierungsstudie.
An der Studie HIT-GBM D sind zahlreiche Kinderkliniken und Behandlungseinrichtungen in ganz Deutschland
sowie in der Schweiz und in Österreich beteiligt. Man spricht daher auch von einer "kooperativen multizen-
Hochmaligne Gliome
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trischen" Studie. Die Studienzentrale befindet sich an der Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin in Halle (Studienleitung: PD Dr. med. Christof Kramm).
Vorrangiges Ziel der HIT-GBM-D-Studie ist, die Überlebensrate von Patienten mit einem hochmalignen Gliom
oder Ponsgliom zu verbessern. Dazu baut die Studie auf den Erkenntnissen der vorangegangenen Studienprotokolle HIT-GBM-A, HIT-GBM-B und HIT-GBM-C auf. Darüber hinaus wird durch die intensive, die Therapie begleitende Forschung das Wissen über die Erkrankung vertieft. Die gewonnenen Erkenntnisse werden
in zukünftige Behandlungskonzepte einfließen.
Im Rahmen der Studie werden nur Patienten zwischen drei und 18 Jahren behandelt. Kinder, die vor dem
dritten Lebensjahr erkranken (das kommt nur selten vor), werden derzeit nach dem Säuglingsprotokoll HITSKK (Therapie ohne Bestrahlung) behandelt. Ein hierauf aufbauendes eigenständiges Behandlungsprotokoll
wird zurzeit auf europäischer Ebene konzipiert. Die Studienbetreuung soll zukünftig ebenfalls durch die HITGBM-Studienleitung in Halle erfolgen.
3.4. Rückfall: Welche Aspekte sind wichtig und wie wird ein Rezidiv
im Einzelnen behandelt?
Leider ist bei Kindern und Jugendlichen mit einem hochmalignen Gliom die Wahrscheinlichkeit groß, trotz
erfolgreicher Erstbehandlung des Tumors einen Krankheitsrückfall (Rezidiv) zu erleiden. Patienten mit einem
Rezidiv haben eine noch ungünstigere Prognose als Patienten, die erstmalig an einem hochmalignen Gliom
erkrankt sind. Eine erneute Behandlung kann zwar erwogen werden, die Intensität der Therapie wird aber
angesichts der geringen Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten sehr sorgsam bedacht. Die Erhaltung
einer möglichst guten Lebensqualität gewinnt bei der Behandlung eines Patienten mit Rezidiv noch größere
Bedeutung als bei der Erstbehandlung.
3.4.1. Was ist ein Rezidiv?
Von einem Krankheitsrückfall (Rezidiv) spricht man, wenn ein hochmalignes Gliom nach einer zunächst erfolgreichen Behandlung, also nach einer vollständigen Entfernung des Tumors, erneut auftritt und sich (durch
Bild gebende Verfahren oder Lumbalpunktion) im Zentralnervensystem, in der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit
(Liquor) oder auch anderen Organen nachweisen lässt. Zu einem Rezidiv kann es sowohl im Verlaufe der
Therapie als auch nach Abschluss der Behandlung kommen. Die meisten Rezidive treten in den ersten beiden
Jahren nach Diagnosestellung auf, danach sind Rezidive seltener.
3.4.2. Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem Rezidiv des niedrigmalignen Glioms auf?
Ein Rezidiv eines hochmalignen Glioms kann sich, wie die Ersterkrankung, durch verschiedene Symptome
bemerkbar machen. Ob – und wenn ja, welche – Krankheitszeichen im Einzelfall auftreten, hängt vor allem
davon ab, wo im Zentralnervensystem sich das Rezidiv befindet und wie es sich ausbreitet (siehe Kapitel
"Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem niedrigmalignen Gliom auf?").
Es kann aber auch vorkommen, dass sich bereits vor der Ausbildung typischer Krankheitszeichen der Verdacht auf ein Rezidiv ergibt, zum Beispiel durch Bild gebende Verfahren, die während und nach Abschluss
der Behandlung durchgeführt werden (siehe Kapitel "Verlaufsdiagnostik: Welche Untersuchungen sind
während der Therapie erforderlich“ und Kapitel "Welche Nachsorgeuntersuchungen sind erforderlich?").
3.4.3. Wie erfolgt die Diagnose eines Rezidivs?
Hochmaligne Gliome
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Besteht Verdacht auf einen Krankheitsrückfall, sind erneute umfassende Untersuchungen erforderlich, um die
Diagnose zu sichern und die Ausbreitung der Erkrankung zu bestimmen. Die Diagnosesicherung erfolgt vor
allem anhand Bild gebender Verfahren wie der Magnetresonanztomographie (MRT) oder der Computertomographie (CT) sowie durch Entnahme und Untersuchung von befallenem Gewebe (Biopsie). Darüber hinaus
müssen alle Untersuchungen, die bereits bei der Erstdiagnose durchgeführt wurden, wiederholt werden, damit
die Behandlung des Rezidivs geplant werden kann.
Informationen zu den einzelnen Diagnosemethoden erhalten Sie im Kapitel „Erstdiagnose: Welche
Untersuchungen sind erforderlich?“.
3.4.4. Wie erfolgen Therapieplanung und Behandlung von Patienten mit einem Rezidiv
des hochmalignen Glioms?
Liegt ein Krankheitsrückfall (Rezidiv) vor, wird zunächst die Möglichkeit einer erneuten Operation
geprüft. An Stelle oder im Anschluss an eine Operation können Rezidivpatienten außerdem nach verschiedenen Therapiestrategien behandelt werden.
Insgesamt ist die für den einzelnen Patienten jeweils adäquate Rezidivtherapiestrategie deutlich schwerer zu
ermitteln als dies bei einer Ersterkrankung der Fall ist, denn nicht nur die Eigenschaften des Rezidivtumors
(wie Größe und Lage), sondern auch die jeweilige Vorbehandlung sowie die Erwartungshaltung von Patienten
und Angehörigen können das weitere Vorgehen bestimmen. Vor allem die Erwartungshaltung ist von nicht zu
unterschätzender Bedeutung, da der Behandlungserfolg jeder Rezidivtherapie unsicher ist und deshalb auch
das Nebenwirkungsspektrum der Therapie mit der jeweils resultierenden Einschränkung der Lebensqualität
für den einzelnen Patienten eine sehr unterschiedliche Rolle spielen kann.
Die folgenden Behandlungsstrategien werden gegenwärtig für die Rezidivbehandlung angeboten und
sollten durch den behandelnden Arzt im Einzelfall mit der HIT-GBM-Studienleitung in Halle diskutiert werden.
• Beim HIT-Rez-DOXO-Protokoll wird der Rezidivtumor mit erneuter intensiver Chemotherapie behandelt.
Hierbei kommen Zytostatika (wie zum Beispiel Topotecan, liposomales Doxorubicin) zum Einsatz, die in der
Erstbehandlung nicht verwendet wurden und bei erwachsenen Patienten mit Glioblastomrezidiven gewisse
Erfolge gezeigt haben.
• Eine weitere Möglichkeit der chemotherapeutischen Behandlung stellt das Chemotherapeutikum Temozolomid dar. Es hat den Vorteil, dass die Toxizität überschaubar ist und dass es in Tablettenform eingenommen werden kann. Die Behandlung kann deshalb ambulant durchgeführt werden. Außerdem hat
sich dieses Zytostatikum auch schon in der Erstbehandlung von erwachsenen Patienten mit Glioblastom
bewährt [STU2005].
• Eine ganz neue Behandlungsstrategie stellt die Immuntherapie von Rezidivtumoren mittels "dendritischer Tumorzellimpfung" dar. Dieser Therapieansatz kann zurzeit nur in Kooperation mit Herrn Prof. Dr. Stefaan van Gool an der Universitätskinderklinik in Leuven, Belgien, durchgeführt werden. Spezialisierte Zentren in Deutschland, unter anderem in Halle, Düsseldorf und Würzburg, in denen zukünftig auch diese
Tumorimpfung für Kinder- und Jugendliche mit malignen Gliomen angeboten werden kann, befinden sich
derzeit im Aufbau. Bei der Tumorimpfung wird das Immunsystem des Körpers durch eine Impfung mit bestimmten Immunzellen (dendritische Zellen) gegen Tumorzellen sensibilisiert. Die Immunzellen können die
Tumorzellen dadurch leichter als vorher erkennen und somit beseitigen [RUT2004]. Diese Therapie lässt
sich nur durchführen, wenn ausreichend steril schockgefrorenes Tumormaterial zur Herstellung der Tumorimpfung zur Verfügung steht.
• Alternativ kann auch eine Behandlung mit Valproinsäure erfolgen; das ist ein Medikament, das die Ausreifung (Differenzierung) der Tumorzellen bewirken soll (Studie HIT-GBM-VPA; Studienleitung: Dr. Pablo
Hernáiz, Berlin). Mit Hilfe der Valproinsäure sollen die Tumorzellen aus ihrem niedrigen, bösartigen Entwicklungsstand in einen höheren, das heißt weniger bösartigen oder sogar gutartigen Entwicklungsstand
überführt werden. Sie würden dann die Eigenschaften der Bösartigkeit verlieren. Die Behandlung kann den
Tumor nicht vernichten, also keine Heilung des Patienten bewirken. Sie dient vor allem dazu, neue Wege
zur Kontrolle des Tumorwachstums zu finden, Symptome zu lindern und die Lebensqualität des Patienten
im verbleibenden Lebensabschnitt so gut wie möglich zu erhalten (Palliativtherapie).
Hochmaligne Gliome
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Grundsätzlich ist es möglich, die unterschiedlichen Behandlungsansätze miteinander zu kombinieren, so zum
Beispiel die Temozolomid-Chemotherapie mit der Valproinsäure oder auch mit der Tumorimpfung.
Auch eine erneute Strahlentherapie kann unter Umständen in Frage kommen.
Hochmaligne Gliome
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4. Nachsorge und Rehabilitation (Reha): Was
geschieht nach der Behandlung?
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einem hochmalignen Gliom erfordert intensive Therapieverfahren. Der chirurgische Eingriff, die Strahlentherapie und der Einsatz von Zytostatika, aber auch die
Erkrankung selbst und die mit ihr verbundenen Belastungen können Nebenwirkungen sowohl körperlicher
als auch psychischer Art verursachen, die sich oft erst nach Abschluss der Behandlung bemerkbar machen
(Spätfolgen). War die Behandlung erfolgreich, so besteht immer das Risiko, dass die Krankheit erneut auftritt,
der Patient also einen Rückfall erleidet. Aus diesem Grund werden die Patienten nach Abschluss der intensiven medizinischen Behandlung über einen langen Zeitraum weiter betreut und regelmäßig untersucht.
Man bezeichnet diese Zeit als Nachsorge. Ziel der Nachsorge ist es, ein Weiterwachsen oder Wiederauftreten des Tumors sowie mögliche Spätfolgen rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln und den Patienten beziehungsweise deren Familien im Falle körperlicher, seelischer und sozialer Probleme behilflich zu
sein. Spezielle Rehabilitationsmaßnahmen können dazu beitragen, den Erholungs- und Genesungsprozess
zu beschleunigen.
4.1. Welche Nachsorgeuntersuchungen sind erforderlich?
Konnte durch die Behandlung die Krankheit erfolgreich behandelt oder stabilisiert werden, wird das Behandlungsteam den Patienten beziehungsweise seine Angehörigen nach Therapieende bitten, sich zu
regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen in der Klinik einzufinden. Die empfohlenen Termine sollten unbedingt wahrgenommen werden, denn die regelmäßige Kontrolle bietet die Sicherheit, dass gegen ein erneutes
Auftreten der Erkrankung, aber auch gegen mögliche Begleit- und Folgeerkrankungen schnell eingeschritten
wird.
Im Mittelpunkt der Nachsorge stehen vor allem das regelmäßige Gespräch mit dem Arzt, umfassende
körperliche Untersuchungen sowie Blut- und Urinuntersuchungen. Hinzu kommen, in regelmäßigen
Abständen, Kontrolluntersuchungen durch Bild gebende Verfahren (in der Regel eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns, gegebenenfalls auch des Rückenmarks). Eine erste Kontroll-MRT des Gehirns
(kraniales MRT) wird gewöhnlich etwa drei Monate nach Abschluss der Behandlung durchgeführt. Weitere Bild
gebende Untersuchungen zur Rezidivkontrolle finden im ersten Jahr nach Therapiebeginn alle drei Monate,
im zweiten Jahr alle vier Monate, im dritten Jahr halbjährlich, vom vierten bis zum zehnten Jahr nach Therapiebeginn einmal jährlich statt. Ob zu späteren Zeitpunkten weitere Untersuchungen erfolgen, entscheidet
der Arzt individuell.
Da die Behandlung eines hochmalignen Glioms mit Spätfolgen verbunden sein kann, erfolgen nach Abschluss
der Therapie außerdem verschiedene Untersuchungen, die der Spätfolgenkontrolle dienen. Dazu gehören
zum Beispiel regelmäßige augen- und ohrenärztliche Untersuchungen sowie die Durchführung einer Elektroenzephalographie (EEG) zur Überprüfung der Hirnfunktion. Da der Hormonhaushalt des Patienten sowohl
durch den Tumor selbst als auch durch seine Behandlung beeinträchtigt sein kann, ist (je nach Sitz des Tumors
sowie Ausmaß der Operation und Auswirkung der anschließenden Therapie) eine regelmäßige Untersuchung
bestimmter Hormone (insbesondere Geschlechtshormone, Wachstumshormon) wichtig. Neurophysiologische
und -psychologische Untersuchungen können hinzukommen. Einzelheiten zu den oben genannten Untersuchungen finden Sie im Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird ein hochmalignes Gliom festgestellt?"
Einen Überblick über die möglichen Nachsorgeuntersuchungen bietet der Nachsorgeplan für Patienten mit
hochmalignem Gliom. [http://dx.doi.org/doi:10.1591/poh.nachsorge.mg.20060307]
Hochmaligne Gliome
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Ergeben sich nach Abschluss der Therapie durch die oben genannten Kontrolluntersuchungen oder durch bestimmte Symptome Hinweise auf einen Krankheitsrückfall (Rezidiv), sind erneute umfassende Untersuchungen
notwendig, um die Diagnose zu sichern und die Ausbreitung der Erkrankung zu bestimmen. Weitere Informationen zur Diagnose eines Rezidivs erhalten Sie im Kapitel "Rückfall: Welche Aspekte sind wichtig
und wie wird ein Rezidiv im Einzelnen behandelt?"
4.1.1. Psychosoziale Nachbetreuung
Bei der Nachsorge geht es jedoch nicht nur um medizinische Untersuchungen, sie beinhaltet auch die psychosoziale Nachbetreuung des Patienten und seiner Angehörigen. Viele Kinder und Jugendliche sind nach
einer Krebsbehandlung körperlich und seelisch stark belastet. Die gesamte familiäre Sicherheit kann durch die
Erkrankung des Kindes erschüttert sein. Die Nachbetreuung soll Patienten und deren Angehörigen helfen, die
Krankheit zu verarbeiten und die vielfältigen Probleme, die im Zusammenhang mit einem Hirntumor auftreten,
zu bewältigen.
Bereits in der Klinik besteht die Möglichkeit, sich mit Fragen und Problemen an die behandelnden Ärzte oder an
spezielle Fachkräfte (Psychologen, Sozialarbeiter, Pflegekräfte) zu wenden. In den meisten Krankenhäusern
ist ein Sozialdienst eingerichtet, der bei versorgungstechnischen und sozialen Fragen Unterstützung bietet
und Sie auch an entsprechende Institutionen weiter vermitteln kann. Auch eine psychologische Beratung ist
in zahlreichen pädiatrisch-onkologischen Fachabteilungen und Kliniken möglich. Die Betreuung durch das
Rehabilitationsteam der Klinik kann auch nach Beendigung der stationären Behandlungsphase fortgeführt
werden. Denn häufig ergeben sich während der ambulanten Behandlungsabschnitte (zum Beispiel im Rahmen
einer Chemo- oder Strahlentherapie) oder in der Zeit der Nachsorge verschiedene Probleme (zum Beispiel
Erziehungs- und Verhaltensprobleme), die fachlicher Beratung durch einen Psychologen oder Sozialarbeiter
bedürfen.
Nach Abschluss der Behandlung sind vor allem die Rückkehr in einen möglichst normalen Alltag und der
Kontakt mit der Außenwelt wichtig, damit der Patient die Erkrankung und die damit verbundenen Belastungen seelisch besser verarbeiten kann. Eltern sollten ihre Kinder bei der möglichst frühzeitigen Wiedereingliederung in die frühere Umgebung auch außerhalb der Familie, also Kindergarten, Schule, Beruf oder
Berufsbildung, unterstützen. Gespräche mit dem nachsorgenden (Kinder-)Arzt sind hier besonders hilfreich.
Wenn es der Gesundheitszustand des Patienten erlaubt, kann der Kindergarten- oder Schulbesuch bereits
vor Therapieende, zum Beispiel während der ambulanten Behandlungsabschnitte der Chemo- therapie, in
der einen oder anderen Weise fortgesetzt werden. Manchmal sind auch klärende Gespräche mit Lehrern
oder Kindergärtnern hilfreich, im Rahmen derer das Thema "Hirntumor" so besprochen wird, dass mögliche
Vorurteile (die in jeder Gesellschaft gegenüber Situationen bestehen, über die ungenügend gewusst wird), die
dem Patienten während seiner Wiedereingliederung schaden können, gar nicht erst aufkommen.
Eine Anschlussheilbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme im Anschluss an die (stationäre) Behandlung
kann den Erholungs- und Genesungsprozess beschleunigen und dem Patienten und seinen Angehörigen
wertvolle Unterstützung bei der Bewältigung der neuen Lebenssituation und der Rückkehr in das normale
Leben bieten (siehe auch Kapitel "Welche Maßnahmen zur Reha können durchgeführt werden?").
4.2. Welche Maßnahmen zur Reha können durchgeführt werden?
Die lebensbedrohliche Krankheit und die intensive Behandlung sind sowohl für den Patienten selbst als auch
für die gesamte Familie äußerst belastend. Aus diesem Grund wird den Familien nach Abschluss der Behandlung häufig eine Rehabilitationsmaßnahme empfohlen, um den Genesungsprozess zu beschleunigen
und um die Familie auf die Wiedereingliederung in das normale Leben vorzubereiten. Für Kinder und Jugendliche sowie deren Familien gibt es spezielle Rehabilitationskliniken, in denen ganz gezielt auf die individu-
Hochmaligne Gliome
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elle (körperliche, psychische und soziale) Situation des einzelnen Patienten und seiner Angehörigen eingegangen wird. Die Einrichtungen bieten Hilfestellung bei der Verbesserung oder Beseitigung von erkrankungs- und/
oder behandlungsbedingten Schädigungen oder Störungen und helfen bei der Auseinandersetzung mit der
stark belastenden neuen Lebenssituation und deren Folgen. Da die Zentren, in denen Kinder und Jugendliche
mit Krebserkrankungen behandelt werden, mit spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen eng zusammenarbeiten, wird auch die Fortführung der in der Klinik begonnenen Therapien gewährleistet; entsprechende diagnostische und therapeutische Verfahren stehen zu diesem Zweck in den Einrichtungen zur Verfügung. Auch
die Weiterführung der schulischen Ausbildung in klinikeigenen Schulen ist gewährleistet.
Die Dauer der Rehabilitation beträgt in der Regel vier bis sechs Wochen. Eine längere Therapiedauer ist möglich, wenn dies zum Erreichen des Rehabilitationsziels erforderlich ist. Wiederholte
Rehabilitationsmaßnahmen können auch weniger als vier Wochen betragen.
4.2.1. Rehabilitationskonzepte
Je nach Alter des Patienten stehen derzeit zwei verschiedene Rehabilitationsmaßnahmen zur Verfügung,
die von den Fachgesellschaften (zum Beispiel der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie
(GPOH), dem Dachverband der Elterngruppen krebskranker Kinder (DLFH) und der KINDERKREBSNACHSORGE – Stiftung für das chronisch kranke Kind) empfohlen und unterstützt werden:
4.2.1.1. Familienorientierte Rehabilitation (FOR)
Für Kinder bis zum vollendeten 15. Lebensjahr (unter Umständen auch für ältere Kinder) wird die so genannte "Familienorientierte Rehabilitation" (abgekürzt: FOR) empfohlen. Es handelt sich um ein modernes familienorientiertes Konzept, das nicht nur das kranke Kind, sondern auch die Eltern und Geschwister in die Reha-Maßnahmen einbezieht. Ein solches Therapiekonzept hat sich aufgrund der Vielschichtigkeit der Probleme
und Wechselwirkungen, die eine Krebserkrankung des Kindes für die gesamte Familie mit sich bringt, vom
medizinischen und psychosozialen Standpunkt aus als notwendig erwiesen (insbesondere dann, wenn Behinderungen, Störungen im Sozialverhalten, Ängste oder Lernstörungen hinzukommen). Ziel der Behandlung
ist die Verbesserung der körperlichen, psychischen und sozialen Situation des kranken Kindes sowie seiner
Familienangehörigen [HäB1997] [HäB1993].
Eine familienorientierte Rehabilitation ist auch für Familien möglich, die infolge der Krebserkrankung ein Kind
verloren haben (so genannte "Familienorientierte Rehabilitation für verwaiste Familien"). Einige Kliniken haben
spezielle Rehabilitationskonzepte entwickelt, welche die besondere Situation dieser Familien berücksichtigen.
Wesentliches Ziel der Reha-Maßnahmen ist hier, die Angehörigen bei der Bewältigung ihrer Trauer um das
verlorene Kind zu unterstützen.
4.2.1.2. Kleingruppenorientierte Rehabilitation
Bei Jugendlichen (und jungen Erwachsenen) wird eine Rehabilitation in Kleingruppen empfohlen, um
den besonderen Bedürfnissen und Entwicklungsaufgaben von Patienten dieser Altersgruppe gerecht zu
werden. Eine schwere Erkrankung führt in vielen Fällen zu einer nicht altersgemäßen Nähe zwischen
dem Jugendlichen und seinen primären Bezugspersonen (den Eltern) und wirft ihn auf sein familiäres
Umfeld zurück. Es hat sich gezeigt, dass es daher wichtig ist, dem Bedürfnis des Patienten nach
Ablösung und Verselbständigung durch eine Rehabilitation in der Gruppe Gleichaltriger nachzukommen.
Für die Durchführung dieser Maßnahmen sind in spezialisierten Reha-Kliniken altersspezifische Behandlungskonzepte entwickelt worden.
4.2.2. Rehabilitationsmaßnahmen
Hochmaligne Gliome
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Die Rehabilitationsmaßnahmen umfassen unter anderem die medizinische Betreuung und Behandlung des
Patienten und seiner Angehörigen, psychosoziale Beratungs- und Unterstützungsangebote, spezifische sportund physiotherapeutische Programme sowie weitere, auf die Erfordernisse des einzelnen Patienten abgestimmte Therapiemaßnahmen und Angebote (zum Beispiel Ergotherapie, Atemtherapie). Im Rahmen der Rehabilitation wird auch dafür gesorgt, dass der Übergang in den Alltag zu Hause durch selbst erlernte und
eigenständig durchführbare Übungsprogramme gewährleistet beziehungsweise die Fortführung einer ambulanten Behandlung durch Kontaktaufnahme mit einzelnen Therapeuten (zum Beispiel Physio- oder Psychotherapeuten, Heilpädagogen, Lehrern) sichergestellt ist.
Damit die Reha-Maßnahme für den Patienten (und seine Angehörigen) erfolgreich und mit bestmöglichem
Ergebnis verläuft, arbeiten in den Kliniken mit familien- und kleingruppenorientiertem Konzept Fachärzte eng
mit anderen Fachkräften (zum Beispiel Psychologen, Sozialpädagogen, Sozialarbeitern, Fachpflegekräften,
Physio-/Sporttherapeuten, Heilpädagogen, Ergotherapeuten, Lehrern) zusammen. Alle Mitarbeiter sind in der
Arbeit mit krebskranken Kindern und Jugendlichen spezialisiert und geschult.
4.2.3. Rehabilitationsvoraussetzungen und -vorbereitung
Eine familien- beziehungsweise kleingruppenorientierte Rehabilitationsmaßnahme kann erst nach Abschluss
der stationären Krebsbehandlung stattfinden. Indikationen für eine Rehabilitationsmaßnahme ergeben sich
aus möglichen körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen, die zum einen eine direkte Folge der
Erkrankung, zum anderen eine Folge der Therapie (zum Beispiel allgemeiner körperlicher Abbau, Neuropathien nach Behandlung mit Vinca-Alkaloiden wie Vincristin, Nierenfunktionsstörungen, Hormonstörungen
wie Wachstumsstörungen). In der Regel sind Patienten nach einer Krebsbehandlung in ihrer körperlichen
Leistungsfähigkeit durch solche Probleme erheblich beeinträchtigt und es ist Aufgabe der Rehabilitation, diese
körperliche Leistungsfähigkeit wieder zu verbessern.
Der behandelnde Arzt und die Mitarbeiter des psychosozialen Dienstes Ihrer Klinik können mit Ihnen gemeinsam beraten, ob und, wenn ja, welche Art der Rehabilitation für Sie und/oder Ihr Kind in Frage kommt. Dort
erhalten Sie auch Informationen zu den verschiedenen Reha-Angeboten, Adressen entsprechender Einrichtungen sowie Hilfestellung bei der Antragstellung.
Weitere
Informationen
zu
Rehabilitationsmaßnahmen:
Deutsche
Kinderkrebsstiftung
[http://
www.kinderkrebsstiftung.de/reha.html] / Feriencamps [http://www.kinderkrebsstiftung.de/ferien.html], Arbeitsgemeinschaft Familienorientierte Rehabilitation (agfor) [http://www.agfor.de/].
4.3. Welche Spätfolgen der Behandlung gibt es und welche
Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung stehen zur
Verfügung?
Auch bei Patienten mit hochmalignem Gliom, die im Allgemeinen eine schlechte Prognose haben, sind in
den letzten Jahren dank der verbesserten Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen die Überlebenschancen
gestiegen. Bei diesen Patienten gewinnen auch die Spätfolgen der Erkrankung und ihrer Behandlung an
Gewicht.
So können aufgrund der Verletzbarkeit des noch reifenden Nervensystems von Kindern und Jugendlichen
einerseits durch den Tumor, andererseits durch die Behandlung körperliche, geistige und seelische Störungen
entstehen, die auch nach Beendigung der intensiven Behandlung noch langfristig fachgerechte Betreuung
benötigen. Die Lage und Ausdehnung des Tumors im Zentralnervensystem und die Art und Intensität der Behandlung spielen dabei eine entscheidende Rolle: Je "ungünstiger" der Tumor sitzt und je intensiver und umfassender die Behandlung war, umso größer ist das Risiko, dass Langzeitwirkungen der Therapie (Spätfolgen)
Hochmaligne Gliome
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das Wohlbefinden des Patienten (Lebensqualität) später in der einen oder anderen Weise beeinträchtigen.
Besonders bei Kindern unter acht Jahren ist das noch nicht voll ausgereifte Gehirn sehr empfindlich gegenüber
schädigenden Einflüssen sowohl des Tumors als auch der Behandlung. Deshalb sind bei ihnen Langzeitfolgen, wie zum Beispiel Störungen der geistigen Entwicklung, des Kurzzeitgedächtnisses und der Konzentration
sowie der normalen Hormonbildung besonders häufig und ausgeprägt.
Zu den bleibenden Schäden gehören bei Patienten mit einem hochmalignen Gliom darüber hinaus vor allem
Hörstörungen, die zur Notwendigkeit eines Hörgerätes führen können, Nierenschäden, die unter Umständen
eine lebenslange Tabletteneinnahme erforderlich machen, und Unfruchtbarkeit. Durch die Therapie kann theoretisch im Grunde jedes Organ schwer geschädigt werden. Die bisherigen Erfahrungen und die Art der Medikamentenanwendung deuten aber darauf hin, dass diese Gefahr sehr gering ist. Eine gravierende, wenn auch
seltene, Spätfolge ist das Auftreten einer Zweitkrebserkrankung.
In den letzten zehn bis fünfzehn Jahren ist es im Rahmen standardisierter Therapieprotokolle allerdings gelungen, therapiebedingte Spätfolgen bei Patienten mit Hirntumoren generell zu verringern und die Lebensqualität
der Langzeitüberlebenden zu verbessern.
4.3.1. Spätfolgen durch den Tumor
Die tumorbedingten Langzeitschäden sind in erster Linie von der Lage und Ausdehnung des Tumors im
Zentralnervensystem abhängig. Die wichtigsten Spätfolgen sind im Folgenden, nach Tumorlage getrennt,
aufgezählt.
4.3.1.1. Tumoren im Bereich des Großhirns
Bei Tumoren im Bereich des Großhirns können beispielsweise folgende tumorbedingte Langzeitschäden
entstehen (und zum Teil wie folgt behandelt werden):
• Lähmungen von Gesichts-, Arm- oder Beinmuskeln: Sie sind durch eine spezielle Krankengymnastik (zum
Beispiel nach Bobath) kontrollierbar.
• Sprachstörungen: Sie sind zum Teil durch eine logopädische Behandlung [Logopädie] kontrollierbar.
• Sehstörungen, das heißt, Verschlechterung oder Verlust der Sehfähigkeit
• Krampfleiden: sie sind medikamentös mit Anti-Epileptika behandelbar
• Verhaltensänderungen und/oder Störungen des Gedächtnisses und der Konzentration, die wiederum zu
Schwierigkeiten beim Lernen in der Schule oder in der Ausbildung führen.
4.3.1.2. Tumoren im Bereich des Klein- und Stammhirns
Bei Tumoren im Bereich des Klein- und Stammhirns können zum Beispiel folgende tumorbedingte
Langzeitschäden entstehen (und zum Teil wie folgt behandelt werden):
• Sehstörungen, zum Beispiel Schielen, Doppelbilder: Hier ist in manchen Fällen eine korrigierende Augenoperation möglich.
• Sprech- und Sprachstörungen: Sie sind durch eine logopädische Behandlung [Logopädie] kontrollierbar.
• Gleichgewichtsstörungen: Sie lassen sich durch eine spezielle Krankengymnastik kontrollieren.
• Störungen der Feinmotorik: Sie sind durch eine ergotherapeutische Behandlung [Ergotherapie] kontrollierbar.
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• Körperliche und/oder seelische Probleme, die sich durch den Umgang mit einem Shunt bei der eventuell
erforderlichen längerfristigen Drainage eines Hydrocephalus ergeben. In diesem Fall sind zum Beispiel eine
regelmäßige neurochirurgische Nachsorge und psychologische Unterstützung notwendig.
4.3.1.3. Tumoren im Bereich des Zwischenhirns und der Sehbahn
Bei Tumoren im Bereich des Zwischenhirns und der Sehbahn können zum Beispiel folgende tumorbedingte
Langzeitschäden entstehen (und zum Teil wie folgt behandelt werden):
• Ausfälle der Hormonfunktion: Sie lassen sich durch eine Hormonersatztherapie behandeln.
• Abnahme des Sehvermögens oder Erblindung, Verlust von Gesichtsfeldanteilen (das heißt, verkleinertes
Sichtfeld)
4.3.1.4. Tumoren im Bereich des Rückenmarkkanals
Bei Tumoren im Bereich des Rückenmarkkanals können beispielsweise folgende tumorbedingte
Langzeitschäden entstehen (und zum Teil wie folgt behandelt werden):
• verschiedenartige Lähmungen
• Gang- und Gleichgewichtsstörungen: Sie lassen sich durch eine spezielle Krankengymnastik kontrollieren
• Störungen von Gefühlswahrnehmungen: Sie sind durch Krankengymnastik und Ergotherapie kontrollierbar.
• Blasen- und Mastdarmstörungen: Sie lassen sich durch spezielle Muskel stärkende Übungen (wie Blasentraining) kontrollieren.
4.3.2. Behandlungsbedingte Spätfolgen
Durch die Behandlung (Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie) eines hochmalignen Glioms können nahezu alle Organsysteme betroffen sein: Nervensystem und Muskulatur, Hormondrüsen, Augen und Gehör,
Herz, Nieren, Lunge, Leber, Darm sowie Haut und Schleimhäute. Eine gravierende, wenn auch seltene,
Spätfolge ist auch das Auftreten einer Zweitkrebserkrankung.
Jedes der Elemente der Behandlung hat eigene Nebenwirkungen und durch das Zusammenspiel können
zusätzliche Risiken entstehen. Insgesamt ist die Therapie hochmaligner Gliome im Vergleich zur Behandlung
anderer bösartiger Erkrankungen von mittlerer Intensität. Sie ist belastender als die alleinige Bestrahlung, aber
nicht so eingreifend wie beispielsweise eine Knochenmarktransplantation.
In den letzten zehn bis fünfzehn Jahren ist es allerdings im Rahmen der Behandlung der Patienten gemäß standardisierter Therapieprotokolle gelungen, therapiebedingte Spätfolgen zu verringern und die Lebensqualität
der Langzeitüberlebenden zu verbessern. Dabei wird allerdings die Tatsache in den Vordergrund gestellt, dass
es hier um die Behandlung einer Krankheit geht, die ohne eine entsprechende Therapie zu noch schwereren
Störungen führen oder sogar tödlich verlaufen kann.
4.3.2.1. Spätfolgen der Operation
Bei einer Operation zur Tumor(teil-)entfernung lassen sich, auch bei noch so schonendem und vorsichtigem
Vorgehen, zusätzliche Beeinträchtigungen der Hirnfunktion (wie Ausfall von Hormonfunktionen, Abnahme
des Sehvermögens, Verlust von Gesichtsfeldanteilen) nicht immer gänzlich vermeiden beziehungsweise
ausschließen. In manchen Fällen werden unter Umständen gewisse, möglicherweise durch eine Operation
bedingte Risiken seitens des Patienten auch bewusst in Kauf genommen, wenn dadurch seine Überlebenschancen deutlich verbessert werden können.
Vor einem neurochirurgischen Eingriff werden immer Nutzen und Risiken einer Operation mit Bedacht
gegeneinander abgewogen, um das Auftreten von Komplikationen zu vermeiden. Das Behandlungsteam wird
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vor Durchführung einer Operation eventuelle Operationsrisiken immer im Detail mit dem Patienten und/oder
den Angehörigen besprechen.
4.3.2.2. Spätfolgen der Strahlentherapie
Trotz kontinuierlich verbesserter Bestrahlungsplanung und Bestrahlungsmethoden und strenger Auflagen
bezüglich Strahlendosis und Bestrahlungsfeld sind Langzeitnebenwirkungen an den gesunden, aber mitbestrahlten Regionen in Gehirn und Rückenmark beziehungsweise an anderen Organen wie Augen, Ohren,
Blutgefäßen und Schilddrüse nicht immer vermeidbar. So kann es zu erheblichen Veränderungen der
Hirn- und Rückenmarksfunktionen kommen, die sich verschiedenartig äußern können (zum Beispiel durch
Gedächtnisstörungen, Persönlichkeitsveränderungen, epileptische Anfälle, Wachstumsverzögerungen oder
-störungen) und manchmal die lebenslange Einnahme von Medikamenten erforderlich machen, je nachdem,
welcher Teil des Zentralnervensystems behandelt wurde und wie hoch die Strahlendosis war. Je jünger der
Patient, umso empfindlicher reagiert er auf die schädigenden Einflüsse der Strahlentherapie.
Einige nach Strahlentherapie häufiger auftretende Spätfolgen sind im Folgenden aufgeführt:
4.3.2.2.1. Hormonstörungen
Durch eine Strahlenbehandlung (insbesondere im Bereich des Zwischenhirns) kann die Produktion des Wachstumshormons sowie anderer Hormone der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) eingeschränkt sein (siehe auch
Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt zu "Zwischenhirn"). Zu
letzteren gehören auch Hormone, welche die Bildung der Sexualhormone steuern. Daraus können Wachstums- und Entwicklungsstörungen resultieren, die sich unter anderem in einer verzögerten oder ausbleibenden Pubertät bemerkbar machen. Ist die Behandlung vor oder zu Beginn der Pubertät erfolgt, achten die behandelnden Ärzte im Rahmen regelmäßiger Nachsorgeuntersuchungen besonders auf den rechtzeitigen und
ungestörten Eintritt der Geschlechtsreife, um die betroffenen Kinder bei Bedarf mit Hormonen behandeln zu
können [MüL2006].
4.3.2.2.2. Neuropsychologische Störungen
Die Bestrahlung des Gehirns mit den für die Behandlung erforderlichen Strahlendosen kann (besonders bei jungen Kindern) zu Veränderungen des Zentralnervensystems und zu neuropsychologischen
Beeinträchtigungen führen. Hierzu zählen zum Beispiel eine eingeschränkte Konzentrations-, Merk- und
Lernfähigkeit, verkürzte Aufmerksamkeitsspannen und Verhaltensänderungen [CAL2004c] [CAL2003]. Im Alltagsleben sind jedoch die meisten Patienten in der Lage, durch individuelle Kompensationsmechanismen und
gezielte Förderung eine für sie gute Lebens- und Leistungsqualität zu erreichen.
4.3.2.2.3. Langzeitfolgen nach Bestrahlung von Rückenmarkstumoren
Eine direkte Bestrahlung der Wirbelsäule (bei Tumoren des Rückenmarks) kann ein verzögertes
Körperlängenwachstum oder, bei einseitiger Bestrahlung, eine Form- und Strukturveränderung
der Wirbelsäule (Skoliose) verursachen. Auch kann es zu chronischen Rückenschmerzen und
Durchblutungsstörungen kommen. Bestrahlungen im Bereich der Halswirbelsäule können die Schilddrüse mit
betreffen und dadurch Schilddrüsenfunktionsstörungen auslösen.
4.3.2.2.4. Zweitkrebserkrankung
Die Bestrahlung kann aufgrund der Schädigung von Erbmaterial in theoretisch allen teilungsfähigen Zellen mit
einem, wenn auch geringen, Risiko einer Zweittumorbildung im Bestrahlungsfeld einhergehen (zum Beispiel
einem Knochentumor im Schädel). Eine zweite Krebserkrankung, die nicht identisch ist mit der ersten, wird
als "sekundäre maligne Neoplasie" (SMN) bezeichnet [KAA2002a] [KLE2002] [KLE2002a]. In der Regel tritt
eine Zweitkrebserkrankung erst viele Jahre nach der Behandlung auf. Um einen Zweittumor schnellstmöglich
Hochmaligne Gliome
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festzustellen zu können, wird die Einhaltung regelmäßiger Nachsorgeuntersuchungen über viele Jahre nach
Therapieabschluss dringend empfohlen.
4.3.2.2.5. Sonstige Langzeitfolgen
Als weitere dauerhafte Spätfolgen der Strahlentherapie können, in seltenen Fällen, auch Wetterfühligkeit,
rasche Ermüdbarkeit und geistige Verlangsamung auftreten.
Bestrahlungen des Gehirns können, je nach Ort des Tumors, langfristig auch zu Sehschwächen, Erblindung
oder Hörschäden führen.
Bestrahlungen im Hals-, Gesichts- und Brustbereich können eine Schilddrüsenfunktionsstörung auslösen.
Sehr selten kommt es örtlich zu einem begrenzten Absterben von benachbartem Hirngewebe (Hirnnekrose)
und damit zum Ausfall eines Nervenzentrums. Selten tritt ein unregelmäßiges Schädelwachstum auf.
Gerade die schwersten der hier aufgeführten seltenen Komplikationen, wie bleibende Lähmungen, können
auch in Folge des Fortschreitens der Erkrankung auftreten und sind ohne Bestrahlung sehr viel häufiger.
4.3.2.3. Spätfolgen der Chemotherapie
Auch die Chemotherapie kann mit verschiedenen Spätfolgen einhergehen.
So können bestimmte Zytostatika (zum Beispiel Cisplatin, Carboplatin, Lomustin und Methotrexat) zu einer
Beeinträchtigung der Nierenfunktion und des Hörvermögens führen. Auch Nervenschädigungen (Polyneuropathie) sind infolge der Chemotherapie (insbesondere nach Vincristinbehandlung, möglich. Sie äußern sich
zum Beispiel durch Empfindungsstörungen, Kribbeln, Schmerzen oder Taubheitsgefühl in Armen und Beinen.
Manche der Zytostatika, die bei der Behandlung eines hochmalignen Glioms eingesetzt werden, haben eine
schädigende Wirkung auf Spermien und Eizellen (zum Beispiel Ifosfamid). Selten hat die Chemotherapie jedoch langfristige Auswirkungen auf die Fortpflanzungsfähigkeit. Bei manchen Patienten kann es allerdings
Monate – manchmal Jahre – dauern, bis die Keimdrüsen der Fortpflanzungsorgane nach Abschluss der Behandlung wieder ihre normale Funktion aufnehmen. Generell sind die Keimzellen von Jungen gefährdeter als
die von Mädchen. Dies hängt damit zusammen, dass bei Mädchen bereits bei Geburt alle Eizellen vorhanden
sind und sich nicht mehr teilen, während bei Jungen die Spermien mit Eintritt der Pubertät ständig neu produziert werden und dadurch empfindlicher auf äußere Einflüsse reagieren. Prinzipiell scheinen Chemo- wie
auch Strahlentherapie vor Eintritt der Pubertät weniger schädigend zu sein als nach Eintritt der Pubertät. Letztlich lässt sich jedoch im Einzelfall keine Vorhersage treffen, ob ein Patient unfruchtbar wird oder nicht.
Für Jungen nach Eintritt der Pubertät besteht unter Umständen vor Therapiebeginn die Möglichkeit, Spermien
zu sammeln und einzufrieren (so genannte Kryokonservierung). Der behandelnde Arzt kann Sie über die vor
Ort verfügbaren Möglichkeiten informieren. Häufig lässt allerdings die Notwendigkeit eines raschen Therapiebeginns keine Zeit für entsprechende Maßnahmen. Für weibliche Patienten und generell für alle Kinder
vor Eintritt der Pubertät stehen zurzeit noch keine geeigneten Maßnahmen zur Erhaltung der Fruchtbarkeit
zur Verfügung [HEL2005].
Sehr selten können nach einer Chemotherapie auch Zweittumoren auftreten.
4.3.3. Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung von Spätfolgen
Die Vermeidung von Nebenwirkungen und Spätfolgen gehört mit zu den wichtigsten Zielen einer Krebsbehandlung. Im Rahmen der heutigen Therapieoptimierungsstudien wird nicht nur versucht, die Wirksamkeit der
Therapie weiter zu verbessern. Ein zentrales Ziel ist auch, ohne Einbußen im Behandlungserfolg die Neben-
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und Nachwirkungen der Therapie stetig zu reduzieren, zum Beispiel durch Einsatz moderner Therapieplanungs- und -durchführungstechniken, durch die Suche nach weniger aggressiven Behandlungsmöglichkeiten
(wie Verzicht auf Bestrahlung, Einsatz von Zytostatika mit geringeren Nebenwirkungen oder Herabsetzung
der jeweiligen Behandlungsdosis).
Im Rahmen der HIT-GBM-Studie werden Patienten mit hochmalignem Gliom beziehungsweise deren
Angehörige zu bestimmten Zeitpunkten der Behandlung zu ihrem Wolhbefinden (Lebensqualität) befragt,
damit behandlungsbedingte Veränderungen möglichst frühzeitig erkannt werden. Ziel der Untersuchung ist
es, in Zukunft die Behandlung für hochmaligne Gliome und andere Hirntumoren zu verbessern und Erkenntnisse für eine gezielte Förderung der Patienten zu gewinnen. Das Deutsche Kinderkrebsregister (KKR)
Mainz sammelt im Rahmen eines langfristig angelegten Forschungsprojekts zu Zweitkrebserkrankungen nach
Krebs im Kindesalter sämtliche Daten zu Zweittumoren und führt diese mit den entsprechenden Therapiedaten aus der Behandlung der ersten bösartigen Erkrankung zusammen [KAA2005]. Das Ziel ist, auf diese Weise
mögliche Zusammenhänge zwischen einzelnen Therapieelementen (zum Beispiel bestimmten Zytostatika,
Strahlendosen) und dem späteren Auftreten einer Zweitkrebserkrankung festzustellen. Die Auswertung der
Daten soll zur Entwicklung entsprechend nebenwirkungsärmerer Therapien beitragen. Auch andere Arbeitsgruppen befassen sich mit der Erforschung von Spätfolgen und Lebensqualität mit dem Ziel, Erkenntnisse zur
Minimierungen therapiebedingter Langzeitwirkungen zu erhalten [BOE2005a] [CAL2004c].
Lässt sich der Einsatz bestimmter Medikamente oder Behandlungsformen nicht vermeiden, wird
durch die ständige und intensive Therapieüberwachung sowie durch den Einsatz unterstützender
Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie) alles getan, um eventuell auftretende Folgeerscheinungen zu reduzieren und langfristige Schäden zu vermeiden (siehe Kapitel "Unterstützende
Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie).
Darüber hinaus wird der Patient auch nach Abschluss der Therapie durch regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen und im Rahmen spezifischer Rehabilitationsmaßnahmen weiter überwacht und betreut, so dass
körperliche und seelische Folgeerscheinungen der Therapie schnellstmöglich entdeckt und behandelt werden
können. Besonders in den ersten fünf bis zehn Jahren nach Ende der Therapie finden zahlreiche Kontrolluntersuchungen zur Erfassung und Behandlung von Spätfolgen statt.
Hochmaligne Gliome
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5. Zusammenfassung und Prognose: Wie sind die
Überlebensaussichten bei Patienten mit einem
hochmalignen Gliom?
Hochmaligne (das heißt hochgradig bösartige) Gliome sind primäre Tumoren des Zentralnervensystems
(ZNS), also Tumoren, die aus Gewebe des Gehirns oder Rückenmarks entstehen.
Häufigkeit: Hochmaligne Gliome machen etwa 15 bis 20 % der ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter
aus [BRO2004]. Sie können in allen Altersgruppen vorkommen, Kinder vor dem dritten Lebensjahr sind aber
sehr selten betroffen. In Deutschland erkranken pro Jahr etwa 80 bis 100 Kinder und Jugendliche unter 15
Jahren neu an einem hochmalignen Gliom. Dies entspricht einer Häufigkeit von 0,5 bis 1 Neuerkrankungen
pro 100.000 Einwohnern [Küh2006]. Jungen und Mädchen sind etwa gleich häufig betroffen.
Ursachen: Die Krankheit entsteht durch die Entartung von Zellen des Nervengewebes, den so genannten Gliazellen. Die Ursache ist noch weitgehend unbekannt; ein erhöhtes Risiko zur Entstehung eines hochmalignen
Glioms besteht jedoch bei Kindern und Jugendlichen mit bestimmten angeborenen Fehlbildungskrankheiten
(zum Beispiel einer Neurofibromatose Typ 1, Li-Fraumeni-Syndrom) oder auch nach einer Bestrahlungsbehandlung des Schädels, zum Beispiel im Zusammenhang mit einer akuten Leukämie.
Lage und Ausbreitung im Zentralnervensystem / feingewebliche Typen: Im Allgemeinen können hochmaligne Gliome in allen Abschnitten des Zentralnervensystems entstehen, am häufigsten kommen sie allerdings
im Hirnstamm (zu etwa 60 %) und im Großhirn (zu etwa 40 %) vor. Bei den schwer behandelbaren Hirnstammgliomen handelt es sich immer um das so genannte "diffus intrinsische Ponsgliom". Die feingewebliche Einteilung spielt bei diesen Tumoren in Bezug auf die Diagnose und auch das Behandlungsergebnis eine eher
untergeordnete Rolle. Die hochmalignen Gliome aller anderen Bereiche des Zentralnervensystems beinhalten
dagegen verschiedene feingewebliche Typen, die durch eine Probenentnahme mit histologischer Diagnose
[Histologie] bestätigt werden müssen. Grundsätzlich handelt es sich hierbei um Tumoren, die nach der WHOKlassifikation als WHO-Grad-III- oder -IV-Tumoren eingestuft werden [KLE2002b].
Hochmaligne Gliome wachsen besonders schnell und aggressiv und zerstören dabei das gesunde
Hirngewebe. Die Zellen dieser Tumoren können im Gehirn mehrere Zentimeter weit wandern und sich dadurch
oft einer effektiven Behandlung entziehen. Unbehandelt führen hochmaligne Gliome innerhalb weniger Monate
zum Tod.
Symptome: Die Krankheitszeichen von Kindern und Jugendlichen mit einem hochmalignen Gliom entwickeln sich – aufgrund des schnellen Tumorwachstums – im Laufe von wenigen Wochen oder Monaten. Sie entstehen durch den Druck, den der Tumor zunächst auf das umgebende Gewebe und im fortgeschrittenen Stadium innerhalb des gesamten Schädels oder Rückenmarkskanals ausübt. Dabei spielt
auch die Schwellung (Ödem), die der Tumor im angrenzenden normalen Hirngewebe erzeugt, eine wichtige
Rolle. Je nach Lage des Tumors und Alter des Patienten kann es unter anderem zu gesteigerter Kopfumfangszunahme, Entwicklungsverzögerung, Kopf- oder Rückenschmerzen, morgendlichem (Nüchtern)Erbrechen, Schwindelgefühlen, Gang-, Seh-, Konzentrations-, Bewusstseins- und Schlafstörungen sowie
Appetitregulationsstörungen, Lähmungen oder Krampfanfällen kommen.
Diagnose: Zur Diagnosestellung eines ZNS-Tumors führen nach der sorgfältigen klinischen Untersuchung
zunächst Bild gebende Verfahren (Computertomographie; Magnetresonztomographie) und endgültig die
feingewebliche Untersuchung von operativ entnommenem Tumorgewebe.
Die Ergebnisse dieser und weiterer diagnostischer Untersuchungen zu Art, Lage und Ausdehnung / Streuung des Tumors dienen, gemeinsam mit weiteren Faktoren, die die Prognose des Patienten beeinflussen
Hochmaligne Gliome
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(zum Beispiel Alter, Gesundheitszustand), einer möglichst individuellen, auf den Patienten zugeschnittenen
(risikoadaptierten) Therapieplanung.
Behandlung: Die Therapie der Wahl besteht bei Kindern und Jugendlichen mit einem hochmalignen Gliom
aus einer Kombination von Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie. Dabei hat die neurochirurgische Tumorentfernung die größte Bedeutung, denn es hat sich gezeigt, dass das Ausmaß der Operation den
anschließenden Krankheitsverlauf am stärksten beeinflusst. Je radikaler die Tumorentfernung, umso besser
ist in der Regel die Prognose des Patienten. Bisher gibt es allerdings keine Behandlung, die sicher verhindern
kann, dass der Tumor nicht in kürzester Zeit erneut wächst. Nach dem derzeitigen Wissensstand können
Operation und Bestrahlung dazu beitragen, die Lebenszeit des Patienten zu verlängern. Eine Operation oder
eine Bestrahlung kann allerdings nicht bei allen Kindern durchgeführt werden. So sind Operationen bei vielen
Tumoren des Hirnstamms nicht möglich, ebenso wenig eine Bestrahlung bei Kindern vor dem dritten Lebensjahr. Im Rahmen vergangener Therapiestudien hat sich gezeigt, dass eine zusätzliche Chemotherapie die
Behandlungsergebnisse weiter verbessern kann.
In den großen Behandlungszentren werden Kinder und Jugendliche mit hochmalignem Gliom gemäß standardisierter Therapieprotokolle behandelt, die eine Verbesserung der Überlebenschancen dieser Patienten
zum Ziel haben. Die Behandlung nach solchen Therapieprotokollen erfolgt in aller Regel im Rahmen von
Therapieoptimierungsstudien (TOS).
Therapieoptimierungsstudien: Zurzeit läuft im deutschsprachigen Raum eine Therapieoptimierungsstudie
zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit hochmalignen Gliomen und Ponsgliomen: die Studie
HIT-GBM-D. An der Studie sind zahlreiche Kinderkliniken und Behandlungseinrichtungen in ganz Deutschland sowie in der Schweiz und in Österreich beteiligt. Die deutsche Studienzentrale befindet sich an der
Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin in Halle (Studienleitung: PD Dr. med. Christof
Kramm).
5.1. Prognose bei Patienten mit einem hochmalignen Gliom
Die Überlebenschancen von Kindern und Jugendlichen mit einem hochgradig malignen Gliom sind schlechter
als die anderer Hirntumoren. Die durchschnittliche Überlebensrate (5-Jahres-Überleben) liegt bei etwa 10 %
[WAG2003].
Die Prognose für den einzelnen Patienten hängt allerdings von der Art und Lage des Tumors, dem Ausmaß der Tumorentfernung und dem Gesundheitszustand des Patienten ab. Kann der Tumor durch einen
chirurgischen Eingriff vollständig entfernt werden – was zum Beispiel bei Tumoren der Großhirnrinde durchaus möglich sein kann – sind die Überlebenschancen deutlich besser als allgemein angenommen: Sie
liegen, bei Einsatz weiterer intensiver Therapiemaßnahmen (Chemo- und Strahlentherapie), bei etwa 40 % bis
50 % (5-Jahres-Überlebensraten). Dabei wird zunehmend auch von langzeitüberlebenden Patienten berichtet
[KRA2006] [Küh2006] [WAG2003].
Bei Tumoren tiefer liegender Hirnregionen (zum Beispiel des Zwischenhirns), die höchstens teilweise entfernt werden können, ist die Prognose weniger günstig. Dabei scheint sich die Größe des Resttumors auf die
Überlebenszeit des Patienten auszuwirken. Eine sehr schlechte Prognose haben Patienten, deren Tumor
keiner Operation zugänglich ist. Dies gilt in aller Regel für Gliome des Hirnstamms (typisches diffuses intrinsisches Ponsgliom). Die Überlebensaussichten von Patienten mit solchen Tumoren sind gleich null (3-JahresÜberlebensrate von nur 3 %) [Küh2006] [WAG2003].
Im Rahmen der derzeitigen Therapieoptimierungsstudie HIT-GBM sowie zukünftiger Studien sollen auch die
Heilungsaussichten für Patienten mit diesen bis vor kurzem als unheilbar geltenden Tumoren verbessert werden.
Hochmaligne Gliome
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Anmerkung: Bei den oben genannten Überlebensraten für Patienten mit hochmalignem Gliom handelt es
sich um statistische Größen. Sie stellen nur für die Gesamtheit der an dieser Form der Hirntumoren erkrankten
Patienten eine wichtige und zutreffende Aussage dar. Ob der einzelne Patient geheilt werden kann oder nicht,
lässt sich aus der Statistik nicht vorhersagen. Die Krankheit eines Patienten mit hochmalignem Gliom kann
selbst unter günstigsten beziehungsweise ungünstigsten Voraussetzungen ganz unerwartet verlaufen.