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17.09.2013 Palliative Abdominaleingriffe Palliative Operationen Übersicht Ausgangslage Christoph Kettelhack Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsspital Basel Kolorektales Karzinom Primärtumorresektion Peritonealkarzinose Maligne intestinale Obstruktion Palliative Therapiesituationen Palliative Operationen Ausgangslage Therapieziele Nicht entfernbare Metastasen Lokaler Tumor nicht komplett resezierbar Patientensituation Tumorentfernung eingeschränkt radikal Multimodale Standardtherapie nicht durchführbar Symptomorientiert Blutung Obstruktion Schmerzen Fistelung Verlängerung der Überlebenszeit Resektion Primärtumor HIPEC bei Peritonealkarzinose Palliative Operationen Palliative Operationen Voraussetzungen – Einbindung des Patienten Einschätzung der Behandlungsziele Klärung der Behandlungsziele Darstellung der Optionen und Möglichkeiten Gemeinsame Therapieentscheidung mit Patient 57 Patienten Prä – und postoperative Befragung von Chirurgen Überlebenszeit Symptomkontrolle Erfahrung Chirurgen Chirurgie Chirurgische Onkologie 19.8 Jahre 10.5 Jahre Absprache über Therapieintensität bei Komplikationen - Patientenverfügung Smith et al, Ann Surg Oncol 2008 1 17.09.2013 Palliative Operationen Palliative Operationen Einschätzung der Behandlungsziele Einschätzung der Behandlungsziele 57 Patienten Prä – und postoperative Befragung von Chirurgen Überlebenszeit Symptomkontrolle Erfahrung Chirurgen Chirurgie Chirurgische Onkologie 19.8 Jahre 10.5 Jahre Geschätzte ÜZ (>/< 1 Jahr) mit Chirurgie ohne Chirurgie p 0.034 p < 0.0001 Selbstevaluation der Patienten vs Einschätzung durch Chirurgen Keine Korrelation von präop Einschätzung durch Chirurgen und postop Selbsteinschätzung der Symptome durch Patienten Selbsteinschätzung Symptomkontrolle günstiger Smith et al, Ann Surg Oncol 2008 Gute Korrelation zur postop Einschätzung durch Chirurgen Smith et al, Ann Surg Oncol 2008 Palliative Operationen Metastasiertes kolorektales Karzinom Übersicht Chirurgische Therapie Ausgangslage • Resektion des Primärtumors Kolorektales Karzinom Primärtumorresektion Peritonealkarzinose Lebermetastasen • Maligne intestinale Obstruktion Kurativ Palliativ Resektion des Primärtumors Chirurgie der Peritonealkarzinose Metastasiertes kolorektales Karzinom Primärtumorresektion im Stadium IV Chirurgische Therapie SEER Database 1988 – 2000, 26754 Patienten Anteil operierter Patienten • Kurativ Resektion des Primärtumors Lebermetastasen • Palliativ Resektion des Primärtumors Chirurgie der Peritonealkarzinose Überleben mit OP 11 Monate vs 2 Monate ohne OP Cook et al, Ann Surg Oncol 2005 2 17.09.2013 Primärtumorresektion im Stadium IV Primärtumorresektion im Stadium IV SEER Database 1991 – 1999, 9011 Patienten > 65 Jahre Royal Brisbane Hospital 1984 - 2004 Resektion des Primärtumors Mortalität 6469 (72%) 10 % Keine Resektion Stoma/Bypass Keinerlei OP im Verlauf 2542 (28 %) 9% 19 % Temple et al, J Clin Oncol 2004 1867 Patienten, davon 379 operiert Mortalität Morbidität 9.2 % 48.3 % Risikofaktoren Alter > 70 Lokalbefund Extrahepatische Metastasen Stillwell et al, Dis Col Rect 2011 Rektumkarzinom Stadium IV Rektumkarzinom Stadium IV Swedish Cancer Registry 1995 – 2006, Swedish Cancer Registry 1995 – 2006, St I-III 13420 Patienten St IV 2758 Patienten St I-III 13420 Patienten St IV 2758 Patienten Anteil Stadium IV von 19% auf 15 % zurückgegangen Anteil Stadium IV von 19% auf 15 % zurückgegangen Nicht operierte Patienten von 13 auf 26 % zugenommen Nicht operierte Patienten von 13 auf 26 % zugenommen Medianes Überleben 16.3 (OP) vs 4.6 Monate Hosseinali et al, Eur J Cancer 2012 Hosseinali et al, Eur J Cancer 2012 Kolorektales Karzinom Stadium IV Kolorektales Karzinom Stadium IV Rotterdam Cancer Registry 1995 – 2007 Überlebensvorteil durch Primärtumorresektion? 19014 Patienten, davon 3482 (18%) mit synchronen Metastasen 809 Patienten aus randomisierten Studien zur systemischen Chemotherarpie Resektion des Primärtumors Mortalität Resektion des Primärtumors 547 (68%) OS 16.7 vs 11.4 Monate p 0.0001 RFS 6.7 vs 5.9. Monate p 0.004 Zunahme Leberresektion Medianes Überleben 2-Jahres-Überleben Van der Pool et al, Colorectal Dis 2011 50 % 8% 4 % auf 10 % 7 auf 12 Monate 14 auf 28 % Venderbosch et al, Ann Surg Oncol 2011 3 17.09.2013 Kolorektales Karzinom Stadium IV Kolorektales Karzinom Stadium IV Überlebensvorteil durch Primärtumorresektion? Primärtumorresektion? 21 Studien analysiert, keine randomisiert Kein Überlebensvorteil Wichtigste Faktoren für Überleben Tumorlast Performance status durch Operation bei asymptomatischen Patienten Entfernung Primärtumor zeigt möglichen Vorteil Selection bias Anwar et al, Colorectal Dis 2012 Cirocchi et al, Cochrane Database 2012 Palliative Primärtumorresektion Metastasiertes kolorektales Karzinom Fazit Chirurgische Therapie Bei symptomatischem Patient OP bei asymptomatischen Patienten Resektion Stent/Stoma Systemische Therapie • geringe Tumorlast guter AZ des Patienten • Kurativ Lebermetastasen Resektion des Primärtumors Palliativ Resektion des Primärtumors Chirurgie der Peritonealkarzinose Keine Verzögerung der systemischen Therapie durch OP Peritonealkarzinose beim kolorektalen Karzinom Häufigkeit 10 – 15 % der Patienten Krankheitsbilder mit peritonealer Manifestation Pseudomyxoma peritonei Bei 10 – 30 % isolierter Befall Peritonealkarzinose Kolon Ovar Magen Medianes Überleben 5 – 7 Monate Peritoneales Mesotheliom Bei bis zu 50 % aller Rezidive beteiligt Peritonealsarkomatose Glehen et al, JCO 2004 4 17.09.2013 Pseudomyxoma peritonei Peritonealkarzinose Therapiekonzept „Sugarbaker“ Aggressives Tumordebulking Rektosigmoidresektion Hemikolektomie re Splenektomie Omentumresektion Peritonektomie Dünndarmresektion 385 Patienten mit TU ausgehend von Appendix Systematisches Tumordebulking Intraoperative hypertherme Perfusion mit Mitomycin C 12,5 mg/m2 Sugarbaker & Chang, Ann Surg Oncol 1999 P Sugarbaker Peritonealkarzinose beim kolorektalen Karzinom Peritonealkarzinose beim kolorektalen Karzinom Randomisierte Studie Cytoreduktive Chirurgie und intraperitoneale Chemotherapie Pat. Med. ÜZ Systemische Chemotherapie +/- palliative Operation 51 12,6 Monate Cytoreduktive Chirurgie + hypertherme intraperitoneale CTX 54 22,3 Monate 506 Patienten aus 28 Kliniken Morbidität 23 %; Mortalität 4 % Medianes Überleben TU-Reduktion komplett inkomplett Verwaal et al, JCO 2003 19,2 Monate 32,4 Monate 8,4 Monate Glehen et al, JCO 2004 Peritonealkarzinose beim kolorektalen Karzinom HIPEC beim kolorektalen Karzinom Unispital Basel - HIPEC Fazit Patienten Kolorektal Pseudomyxom Mesotheliom Sarkom Magen Ovar 34 19 5 5 3 1 1 Reoperation Mortalität 6/34 1/34 Effiziente Therapiemöglichkeit bei Peritonealkarzinose Langzeitüberleben nach kompletter Tumorentfernung möglich Indikationsausweitung Patienten mit hohem Riskio Perforation; T4 5 17.09.2013 Palliative Operationen Maligne intestinale Obstruktion Übersicht Definition Ausgangslage Kolorektales Karzinom Primärtumorresektion Peritonealkarzinose Maligne intestinale Obstruktion Klinische Hinweise eines Darmverschlusses (Anamnese/körperliche Untersuchung/Bildgebung) Darmverschluss jenseits des Treitz’schen Bandes Bekanntes intraabdominelles nicht kurables Malignom oder extraabdominelles Malignom mit eindeutiger Peritonealkarzinose. Anthony et al, J Pain Symptom Manag 2007 Maligne intestinale Obstruktion Maligne intestinale Obstruktion Häufigkeit Indikationsstellung 5 – 43% aller Patienten mit einem fortgeschrittenen primär intraabdominellen oder abdominell metastasierten malignen Tumor Individuelle Indikation abhängig von Allgemeinzustand und Prognose 20 – 50% der Patienten mit Ovarialkarzinom Behebung nicht maligner Ursachen (Briden, Adhäsionen) 10 – 28% aller Patienten mit kolorektalem Karzinom Relative Kontraindikationen: Tumorausdehnung multiple Obstruktionen ausgedehnter Aszites (>3l) erwartete Schwierigkeiten in der operativen Beseitigung 60% Dünndarm, 30% Dickdarm, 20% beide Krouse, Surg Oncol Clin N Am 2004 Ripamonti C et al, Int J Gynecol Cancer 2002 Tuca et al, Cancer Manag and Research 2012 Feuer et al, Cochrane Database Syst Rev 2000 Yazdi et al, J Surg Oncol 1996 Blair et al, Ann Surg Oncol 2001 Maligne intestinale Obstruktion Maligne intestinale Obstruktion Chirurgische Optionen Intestinale Umgehungsanastomose Resektion des Tumors mit Anastomose Intestinale Umgehungsanastomose Anlage eines Enterostomas Souba et al. ACS Surgery, 6th edition, 2007 6 17.09.2013 Maligne intestinale Obstruktion Maligne intestinale Obstruktion Erebnisse Chirurgie Erebnisse bei inoperablen Patienten Mortalität (30 Tage) 25 % (9 - 40) Morbidität 50 % (9 – 90) Erneute Obstruktion 48 % (39 – 57) Medianes Überleben 7 Monate (2 – 12) Auflösung des Ileus 36 % (31 – 42 %) Erneute Obstruktion 60 % Medianes Überleben 4 – 5 Wochen Tuca et al, Cancer Manag Res 2012 Tuca et al, Cancer Manag Res 2012 Maligne intestinale Obstruktion Maligne intestinale Obstruktion Entlastung über PEG-Sonde Indikationsstellung Patienten mit Ovarialkarzinom Positionierung möglich > 90 % Symptomkontrolle 84 % Entlastung erfolgreich 70 Tage Campagnutta et al, Gynecol Oncol 1996 Pothuri et al, Gynecol Oncol 2005 “Palliative surgery – the only treatment able to restore digestive transit in consolidated MBO – must always be considered, but it should not be routinely performed” Tuca et al, Cancer Manag Res 2012 7
