Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen
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Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Jörg Stöltzner Klinik für Strahlentherapie Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Inzidenz für Weichteilsarkome in Deutschland 2/100000 Einwohner/Jahr …entspricht jährlich 1500 Neuerkrankungen Anatomische Verteilung 50% an den Extremitäten, davon 2/3 untere Extremität 15-30% retroperitoneal/visceral Biologisches Verhalten bei Erstdiagnose sind 25% bereit metastasiert 70% in Lunge/Leber <5% in Lymphknoten Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Grundsatz: „ Kaum ein anderer maligner Tumor bedarf einer so engen interdisziplinären Zusammenarbeit und Behandlungsplanung wie das Weichgewebssarkom, um zu einem guten Therapieergebnis zu kommen!“ Wannenmacher 2012 Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Strahlentherapie präoperativ/ neoadjuvant kurativ palliativ intraoperativ postoperativ Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Strahlentherapie präoperativ/ neoadjuvant kurativ palliativ intraoperativ postoperativ Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen präoperative / neoadjuvante Radiatio Einsatz bei großen , marginal operablen Tumoren Ziel: Tumorverkleinerung besserer Funktionserhalt bei Operation Verminderung der intraoperativen Tumoraussaat durch Devitalisierung der Tumorzellen Vorteile: genaue Tumorausdehnung bekannt Tumordevitalisierung höhere R0 – Rate kleinere Bestrahlungsvolumina möglich Strahlendosis geringer (ca. 50 Gy) Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen präoperative / neoadjuvante Radiatio Nachteile: Wundheilungsstörungen Wannenmacher 2012 Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen präoperative / neoadjuvante Radiatio Nachteile: Wundheilungsstörungen höheres Risiko für sekundäre Amputation Rate Lymphödem höher histologische Beurteilung erschwert aufgrund regressiver Veränderungen Operation 2-4 Wochen nach Bestrahlungsabschluss Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Strahlentherapie präoperativ/ neoadjuvant kurativ palliativ intraoperativ postoperativ Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen intraoperative Radiatio Techniken: Elektronenbestrahlung (IORT) Brachytherapie Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen intraoperative Radiatio Techniken: Elektronenbestrahlung (IORT) Brachytherapie F. Röder; Universität Heidelberg Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen intraoperative Radiatio Techniken: Elektronenbestrahlung (IORT) Brachytherapie Anwendung als Boost nach präoperativer oder vor adjuvanter Bestrahlung Vorteile : - Schonung Normalgewebe durch Verlagerung aus Bestrahlungsfeld - Einzeitbestrahlung (höhere biologische Wirksamkeit) - Minimierung „geographical miss“ Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen intraoperative Radiatio Techniken: Elektronenbestrahlung (IORT) Brachytherapie Nachteile: - keine endgültige Aussage zum R-Status zum Zeitpunkt der Bestrahlung - erhöhtes Risiko für Spät-NW durch Einzeitbestrahlung - nur in wenigen Zentren verfügbar Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen intraoperative Radiatio Techniken: Elektronenbestrahlung Brachytherapie F. Röder; Universität Heidelberg Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen intraoperative Radiatio Techniken: Vorteile: Elektronenbestrahlung Brachytherapie - Bestrahlungsbeginn ca. 6 Tage postoperativ (nach abgeschlossener Wundheilung) - histologisches Ergebnis vorliegend - Erhöhung der lokalen Tumorkontrolle durch Dosiseskalation Nachteile: - höhere Rate Spät-NW ( pathologische Knochenfrakturen, Nervenschäden, Blutungen infolge Gefäßerosionen) Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen intraoperative Radiatio Techniken: Elektronenbestrahlung (IORT) Brachytherapie strahlenbiologische Aspekte: Kombination aus perkutaner Bestrahlung mit ca. 45 Gy und intraoperativer Radiatio mit 15 – 20 Gy ergibt eine biologisch effektive Dosis von 75 - 90 Gy Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Strahlentherapie präoperativ/ neoadjuvant kurativ palliativ intraoperativ postoperativ Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen adjuvante (postoperative) Radiatio … nicht notwendig nach Amputation oder Kompartmentresektion mit ausreichenden Sicherheitsabständen Wünsche des Strahlentherapeuten: 1. präoperative bildgebende Diagnostik 2. Markierung knapper RR mit Clip 3. Anstreben einer R0-Resektion (lokale Tumorkontrollrate ist abhängig vom RR-Status) Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen adjuvante (postoperative) Radiatio Lokale Tumorkontrollwahrscheinlichkeit bei Patienten mit WTS in Abh.-keit vom RR-Status Wannenmacher 2012 Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen adjuvante (postoperative) Radiatio Indikationen: Stadium IA : nach wide excision (RR 1-2cm) kritisch betrachtet nach Pisters et al. 1994 kein Überlebensvorteil und kein Unterschied in LC ab Stadium IB empfohlen eine Phase III-Studie von Yang et al. 1998 zeigt deutlichen Vorteil der adjuvanten Bestrahlung gegenüber alleiniger Op. in lokaler Tumorkontrolle Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen adjuvante (postoperative) Radiatio n Lokalisation Grading Therapie LC % 91 Extremitäten high Operation Op. + RT 80 100 50 Extremitäten low Operation Op. + RT 67 96 Yang et al. 1998 Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen adjuvante (postoperative) Radiatio technische Aspekte: - Sicherheitssäume um Tumor für Bestrahlungsfelder + 5cm craniocaudal und + 1cm lateral bei n.m.WTS + 7cm craniocaudal und + 2cm lateral bei h.m.WTS - Feldverkleinerung (shrinking field) nach 50 Gy - Boost auf ehemalige Tumorregion bis 60 (66) Gy - Einschluss der Narbe und der Drainagestellen ins Bestrahlungsgebiet Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen adjuvante (postoperative) Radiatio Kurative Strahlentherapie bei Sarkomen adjuvante (postoperative) Radiatio neue Techniken: 1. IMRT und Tomotherapie (bessere Schonung Normalgewebe möglich – z.B. retroperitoneale WTS oder im HNO-Bereich) 2. Teilchentherapie Protonen z.B. für retroperitoneale oder paraspinale WTS Neutronen höhere BW LC besser Kohlenstoffionen höhere Toxizität, … deshalb keine generelle Empfehlung Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Strahlentherapie präoperativ/ neoadjuvant kurativ palliativ intraoperativ postoperativ palliative Strahlentherapie bei Sarkomen palliative Radiatio Indikationen: Fallbeispiel: Lokalrezidiv Metastasen Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Besondere Entitäten Retroperitoneale Weichteilsarkome: - R0-Resektabilität bei 40-50% - Lokalrezidive nach alleiniger kompletter Resektion 72% nach 5 Jahren 91% nach 10 Jahren (Storm 1991) - adjuvante Radiatio erforderlich Problem: Dosislimitation deshalb besser Kombination perkutane Bestrahlung + IORT Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Besondere Entitäten Retroperitoneale Weichteilsarkome: NCI Trial (Sindelar et al. 1993) - randomisiert, n=35, median f/u 8 Jahre - IORT (20 Gy) + postop. Bestr. (35-40Gy) vs. postop. Bestr. (50-55Gy) - Lokale Kontrolle : 60 % vs. 20% - chronische GI-Tox : 13% vs. 50% - Neuropathie : 60% vs. 5% Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Besondere Entitäten Uterine Sarkome: - 3% aller uterinen Tumoren - Therapie der Wahl ist Operation - adjuvante Radiatio differenziert betrachten nach einer Phase III-Studie (Reed et.al 2008) hat p.o. Radiatio für Gesamtkollektiv die LC verbessert, die OS jedoch nicht in Subgruppenanalyse ergeben sich dann folgende Ergebnisse Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Besondere Entitäten Uterine Sarkome: MMMT (Karzinosarkome): adjuvante Beckenbestrahlung empfohlen Verringerung der Lokalrezidivrate von 47% auf 24% keine Verbesserung OS Leiomyosarkome: p.o. Bestrahlung nur bei R1/R2-Resektion im lokal fortgeschrittenen Stadium keine Verbesserung von LC oder OS Low-/High-Grade ESS: keine adjuvante Radiatio empfohlen Strahlentherapeutische Optionen bei Sarkomen Studiensituation EUROBOSS1 „Europäisches Behandlungsprotokoll von Osteosarkomen bei Patienten über 40. LJ“ - Rekrutierung abgeschlossen - Bestrahlung evtl. bei inoperablen Tumoren STRASS „ Randomisierte Phase III-Studie zur präoperativen Strahlentherapie plus Operation vs. Operation allein bei retroperitonealen Sarkomen“ - Studie ist aktuell aktiv (EORTC 62092-22092) EWING 2008 „Offene multizentrische, randomisierte internationale Phase III-Studie zur Therapie des Ewing-Sarkoms“ - Studie ist aktiv - Bestrahlung mit inkludiert VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
