Hochdosis antiinfektive Therapie

Nosokomiale Pneumonie
und andere Infekte beim Beatmeten
Christoph Wenisch
Medizinische Universitätsklinik
Graz
VAP
► Assoziierte
Mortalität 0-33%
ƒ Rello Chest 02, Kollef Clin Chest Med 99, Heyland CCM
99
► 4-9
Tage länger im Spital
ƒ Tablan Am J Infect Contr 94
► 40000$
pro VAP
ƒ Rello Chest 02
► In
ARDS unterdiagnostiziert (Autopsiestudie ARDS
56% VAP, bei 36% nicht prämortal bekannt)
ƒ Andrews, Chest 1981
► 2.
häufigste nosokomiale Infektion mit der
höchsten Morbidität und Mortalität (13-55%)
Mikrobiologie
► Frühe
VAP (<72h): S.aureus, S.pneumoniae,
Streptokokken, H.influenzae
► Späte VAP (>72h): P.aeruginosa, Enterobakterien,
MRSA, Acinetobacter
► 50% normale Flora
► 50% Mischinfektion
► Anaerobier Kopathogene ohne Einfluss auf das
Outcome (JID 1930;46:303, Anaerobier oral
1012/ml in Gingivakrypten)
► MRSA häufiger bei Steroidtherapie,
vorhergegangener antiinfektiver Therapie, > 6
Tage am Respirator
► Chastre
AJRCCM 1995, 1998, Dore AJRCCM 1996, Chastre Am
Rev Respir Dis 1984, Rello AJRCCM 1994
Biofilm
Quorum Sensing
VAP-Risikofaktoren-Patient
► Schwere
Grunderkrankungen: ZNS, COPD,
Diabetes mellitus, Alkoholismus, NINS,
Lungenversagen, hohes Lebensalter
► Koma
► Mangelernährung
► Lange Hospitalisierung
► Hypotension
► Metabolische Azidose
► Nikotinabusus
► ATS-Guideline,
1995
VAP-RisikofaktorenInfektkontrolle
► Hände
des med. Personals
ƒ Fehlendes Waschen
ƒ Kein Handschuhwechsel
ƒ Kontaminiertes Equipment
► Kolonisation
mit Bakterien (Pseudomonas,
Staphylokokken), Kobashi, Intern Med
2003: MRSA/Pseudomonas kolonisiert, dann
bald infiziert!!
VAP-Prävention
state-of-art
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Infektionskontrolle und Überwachung, Händehygiene
Nicht-invasive Beatmung viel besser als Intubation und
Beatmung
Orotracheale besser als endonasale Intubation
Schlauchwechsel nur einmal pro Patient bzw. bei
Verschmutzung
Geschlossenes Absaugsystem
Oberkörper/Kopfhochlagerung, falls keine Kontraindikation
(„semi-recumbant“ Position)
Wöchentlicher Wechsel der Heizung/Luftbefeuchter
Nicht empfohlen
Intratracheale Antibiotika
Sucralfat zur BAP Prävention
ƒ Hubmayr Int Care Med 2002, Koleff MH CCM04, Dodek Ann Int
Med 04
VAP-Prävention!?
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Keine „Übersedierung“
Vermeiden von Paralyse
Aufrechterhalten eines adäquaten Cuffdruckes
Subglottisches Sekretsaugen (AJM 1005)
Sucralfat zur Stressulkusprophylaxe besser als H2Antagonisten
Weitere Studien notwendig
Selektive Dekontamination des Verdauungstraktes
Antibiotika-restriktion
Rotation oder Cycling der antiinfektiven Therapie
Screening für Sinusitis und Therapie derselben
Beatmungsfilter
Ansäuern der enteralen Ernährung
Immunonutrition; Glutamin, etc..
IV-Immunglobuline
Antibakteriell-beschichtete Tuben
Therapie der
Beatmungspneumonie
VAP-Differentialdiagnose
► Chemische
Aspiration ohne Infektion
► Atelektase
► Pulmonalembolie
► ARDS
► Lungenblutung
► Lungenkontusion
► Infiltrativer
Tumor
► Strahlenpneumonitis
► Arzneimittelnebenwirkung
Die Indikation für Antibiotika
► Andrews
Chest 1981: auch mit Fieber, Infiltraten,
Leukozytose, Keimen im Trachealsekret DD VAP
bei ALI nicht möglich
► Meduri Chest 1994: bei 50 Patienten mit Fieber
und Infiltraten am Respirator war bei 45 Patienten
eine oder mehrere andere Fieberursachen zu
finden, 19 (42%) hatten VAP, 18 hatten eine
andere Infektion, 25 dieser Patienten hatten
mehrere Infektionen, die restlichen 8 keine
Infektion
Pugin, Am Rev Respir Dis 1991
Short course empiric antibiotic therapy for patients
with pulmonary infiltrates in the intensive care unit,
Singh N, et al AJRCCM, 2000
►
►
►
►
►
D3 AB continued in 90%
standard group and 28%
experimental group
D3 CPIS<6 96% in
standard group AB
continued (vs 0%)
Mortality and LOS-ICU idem
Experimental group AB
shorter duration and lower
costs (p<0.001)
Resistance and
superinfection in 15%
experimental and 35%
standard group (p=0.017)
Brun-Buisson, 2002
Mikrobiologische Untersuchungen
►
Sampling-Zeitpunkt: sinnlos wenn AB<72h vorher
gewechselt, sinnvoll wenn AB >72h vorher gewechselt
► Souweine
►
CCM 1998, Timsit Chest 1995
Gram-Färbung und Kultur des Trachealsekretes
ƒ Negativ prädiktiver Wert
ƒ Autopsiestudien zeigten viele falsch positive (Kolonisation)
ƒ Grossmann AJRCCM 2000
►
Gram-Färbung und Kultur von BAL/PSB
ƒ Positiv prädiktiver Wert, Sensitivität/Spezifität>80% PSB besser als
BAL, mini-BAL nur für die re Lunge!
► Blot
AJCCM 2000, Lambert Am J Med Sci 1989, Baughmann Int Care
Med 2000, Jorda Int Care Med 1993
►
Anteil von Zellen mit intrazellulären Erregern
ƒ >15 „infizierte“ Zellen, 1-5% infizierte Zellen
► Chastre
Am J Med 1988, Chastre AJCCM 1995, Allaouchiche Chest
1996, Souweine CCM 1998
Association between offending
pathogen versus mortality in VAP
Pathogen
Studies (No.)
Mortality (%)
P. aeruginosa
6
61 %
K. pneumoniae
12
36%
E. coli
6
35%
S. aureus
25
32%
L. pneumophila
20
15%
S. pneumoniae
59
12%
Fine et al. JAMA 1996; 275, 134
Pseudomonas-Antibiotika
► Ceftazidim
► Cefepim,
Cefpirom
► Aztreonam
► PiperacillinTazobactam
► Imipenem, Meropenem
► Ciprofloxacin?
► Isepamycin, Amikacin
Mono- oder Kombinationstherapie
►
Pseudomonas ATS AJCCM 1996: Kombinationstherapie empfohlen („könnte
resistent sein, bessere Wirkung, weniger Risiko einer
Resistenzentwicklung“) Fink AAC1994, rezent in Metaanalyse bestätigt Maki
Lancet ID 2004
►
Cometta A, Baumgartner JD, Lew D. Prospective randomized comparison of
imipenem monotherapy with imipenem plus netilmicin for treatment of
severe infections in nonneutropenic patients. Antimicrob Agents
Chemother 1994; 38: 1309-1313 idem
►
Hilf M, Yu VL, Sharp J. Antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa
bacteremia: outcome correlations in a prospective study of 200
patients. Am J Med 1989; 87: 540-546 besser, unkontrolliert
►
Dosis:
ƒ Moore R, Smith CR, Lietman PS. Association of aminoglycoside plasma levels
with therapeutic outcome in gram-negative pneumonia. Am J
Med 1984; 77: 657-662
ƒ Thomas JK, Forrest A, Bhavnani SM. Pharmacodynamic evaluation of factors
associated with the development of bacterial resistance in acutely ill patients
during therapy. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 521-527
Empirische Therapie
►
Early (<5-7d Beatmung), keine intrinsischen Risikofaktoren
(COPD), keine Antibiotika:
ƒ AmoxiClav, 1.-2.Generation Cephalosporin
►
Brun Buisson 2002
►
ATS 1996
ƒ 2.-3. Generation, AmoxiClav, Chinolon, Clindamycin plus Aztreonam
►
Late (>5-7d Beatmung), vorherige Antibiotika
►
Dazwischen (<5d aber AB, >5d keine AB, Risikofaktoren?)
ƒ ATS 1996: AG/Chinolon plus (PiperaTazo, Carbapenem, Ceftazidim,
Cefepim, Aztreonam)
ƒ CephalosporinVortherapie: PiperaTazob, Carbapenem
Aminoglycosid? Chinolon?, Trouillet CID 2002 Kreuzresistenz!
ƒ Ceftazidim, Cefepim, Cefpirom, Aminoglycosid? Chinolon?,
ƒ MRSA?: plus VancoTeico, Linezolid, Quinupristin/Dalfoprisitin
ƒ Gramfärbung nutzen zur Therapieentscheidung
►
Brun-Buisson 2002; Chastre, Fagon 2002
PEG-Empfehlung
► Punkte
für Risikofaktoren:
€
€€
€€
ƒ Alter >65a
ƒ Lungenerkrankung
ƒ Antibiotikatherapie
ƒ >5 Tag Beginn
€€€
ƒ Respiratorische Insuffizienz
€€€
€€€€
ƒ Organversagen extrapulmonal
► I (-2Punkte): Augmentin, Ceph2-3, Levo-Moxi
► II(3-5 Punkte): Tazonam, Fortum, Ceph4, Levo-
Moxi
► III (6-Punkte): Ceph4/Tazonam/Carbapenem plus
Levo/Cipro oder AG
„Feinabstimmung“ mit
mikrobiologischen Resultaten
►
Beendigen der Therapie
ƒ Steriles Sample
Differentialdiagose überdenken
ƒ Koleff 1998, Bonten 1997
►
Modifikation bei Nachweis eines resistenten Erregers (z.B.:
MRSA, ESBL)
► Notwendig,
aber Effekt auf Outcome nur bei nicht-schockierten
Patienten, Luna, Rello 1996,1997
► „gut hilft wer schnell hilft“
►
Deeskalieren
ƒ Höffken Chest 2002
ƒ Fagon Ann Int Med 2000
genug
Die modifizierte „Tarragona-Strategie“
1. Start: Bei Verdacht auf VAP sollte umgehend mit einer
antibiotischen Therapie begonnen werden (vor allem bei
kritisch Erkrankten)
2. AB können auch gezielt im Sinne der Gramfärbung
gegeben werden
3. Die antibiotische Therapie sollte im Lichte des
mikrobiologischen Befundes modifiziert werden
4. eine Verlängerung der antibiotischen Therapiedauer
verhindert kein Rezidiv. Die Therapiedauer beträgt
üblicherweise 8 Tage. Die Dosis soll im Sinne der
septischen Hämodynamik (z.B.: Mikrozirkulationsstörung)
und extrapulmonalen Organversagen optimiert sein.
5. Bei Patienten mit COPD, >1 Woche Beatmung,
Steroiddauertherapie, antiinfektiver Vortherapie sollten
eine Kombinationstherapie erhalten, die auch gegenüber
Pseudomonas aeruginosa wirksam ist.
Die modifizierte „Tarragona-Strategie“
6. Bei Patienten mit GCS<8 sollte S.aureus und bei Risikofaktroen für
MRSA auch dieser als Pneumonieverursacher verdächtigt werden.
7. Eine Behandlung von Pilzen ist auch bei Candida-Kolonisation des
Trachealsekretes nicht notwendig. Ausnahme Neutropenie,
begleitende Candidämie, etc.
8. Die Gabe von 2x1g Vancomycin bei MRSA-BAP ist mit einem schlechten
Ergebnis verbunden. Das könnte insbesondere an der inadäquaten
Dosierung liegen. Teicoplanin ist wegen der adäquaten
Pharmokokinetik und auch klinischer Evidenz (Wilcox 2004) nach
Erzielen eines Teicoplanintalspiegels >20mg/L adäquat. Rezente
Arbeiten mit Linezolid zeigen eine persisitierende Kolonisation mit
MRSA bei >40% der Fälle. 100% aller tracheal persistierend
kolonisierten Patienten entwickeln erneut eine MRSA-BAP. Ich
vertrete deshalb den Standpunkt, dass MRSA eradiziert werden
sollte. Dazu sind natürlich Maßnahmen, die über die Infusion von
Antiinfekiva hinausgehen notwendig!
Die modifizierte „Tarragona-Strategie“
9.Richtlinien dazu sind Rahmenbedingungen die
Stations-bezogen basierend auf der lokalen Flora
und deren antiinfektiver Resistenz erstellt werden
müssen.
10. Eine mikrobiologisch adäquate Therapie ist mit
einer Reduktion der Mortalität bei BAP verbunden.
Bei der Auswahl der spezifischen Initialtherapie
muss also auch die antiinfektive Vortherapie und
Patienten-bezogene Risikofaktoren beachtet
werden.
Infektion?
► Acridinorange
► Gram
► Kultur
► Time
to positivity
► Therapie: wer wie
lange
®
©2003 UpToDate ®
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Management
►
►
►
►
►
►
Metronidazol 3x 500mg 10-14 d
Vancomycin 4x 125-250mg 10-14 d
Teicoplanin 3x200mg 10-14 d
Fusidinsäure 3x500mg 10-14 d
Relaps: Teicoplanin, ev. Saccharomyces, Lactobacillus
useless, source control
Subtotal colectomy with ileostomy: peritoneal signs,
bacteremia unresponsiveness to antibiotics, progressive
fever, rigors, an elevated white blood cell count, or CT
scan evidence of significant pericolonic inflammation with
increasing bowel wall edema
MRSA-eradication protocol
A. Measures
Dosage
Duration (days)
Body washing (incl. hair, groins, etc.):
Chlorhexidine Gluconate 4% w/v (Hibiscrub®)
Twice daily
7
Nose treatment:
Muprocin 2% ointment (Bactropan®)
Thrice daily in both nares
7
Enoral treatment:
Chlorhexidin 1% Fluid (Chlorhexamed®)
Thrice daily complete enoral
washing
7
Systemic antiinfectives:
Linezolid (Zyvoxid®)
Rifampicin (Rifoldin®)
600mg bid, iv
600mg bid, iv
7
7
Local Antiinfectives
Jet-Ventilation
Vancomycin 100mg/2mL
Tracheostoma (if applicable) exit site:
Polyvidoniodide (Betaisodona®-Spray)
Central venous catheter exit site:
Polyvidoniodide (Betaisodona®-Spray)
4 times daily
twice daily
once daily
7
7
7
B. Infection Control
Mask, gown, gloves, hand washing (Strerillium®)
for each patient contact
Until 3 negative swab cultures
available
C. Assessment
Microbiological swab cultures from nose, enoral, catheter exit site,
tracheostoma exit site and culture of tracheal secretions
After
4 (2, 3, 4, and 7 days after end
of treatment)
end of
measures
eradication
Prinzipien
► Ich
kann, weil ich will, was ich
muß.
► Gut hilft, wer schnell hilft.
► „primär adäquat“ heilt,
„Deeskalation“ bewahrt die
Wirksamkeit
► Keime und Organotropie,
Infektotop