2016, Der Fuchs als Krankheitsüberträger für den Menschen, NÖ
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Der Fuchs als Krankheitsüberträger für den Menschen H. Auer Medizinische Parasitologie Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin Zentrum für Pathophysiologie, Infektiologie und Immunologie Medizinische Universität Wien Der Fuchs als Krankheitsüberträger für den Menschen • Echinococcus multilocularis • Toxocara canis • • • • Trichinella spp. Giardia lamblia Cryptosporidium spp. Toxoplasma gondii Alveoläre Echinokokkose Fuchsbandwurm-Ei Lokalisation im Fuchsdarm Alveoläre Echinokokkose Historisches 1852: Ludwig BUHL (Pathologe in München): - Konnte eine Geschwulst nicht zuordnen - Mit Gallertmasse gefüllte Bläschen - „Alveolarkolloid“ 1816 - 1880 Alveoläre Echinokokkose Historisches 1854: Ernst Albert Zeller (Arzt in Tübingen): - Dissertation: “Alveolarkolloid der Leber”: - „Hohlgebilde eigenthümlicher Art mit Echinokokkenbrut” 1804 - 1877 Alveoläre Echinokokkose Historisches Adolf POSSELT (Internist, Neurologe, Pathologe und Naturforscher in Innsbruck) Registrierte 91 Fälle Vorarlberg, Tirol, Steiermark, Salzburg, Kärnten Verwendete die KBR (1867-1936) Alveoläre Echinokokkose in Österreich (1928) Alveoläre Echinokokkose in Österreich Inzidenz (1891 - 1932) Durschnittliche Inzidenz: 1,4 Fälle/Jahr Alveoläre Echinokokkose Inzidenz in Österreich (1981 – 2015) Alveoläre Echinokokkose in Österreich Inzidenz und Inzidenzrate Inzidenz (Fälle pro Jahr) • 1981 – 1990: – 23 Fälle (2,3/Jahr) • 1991 – 2000: – 24 Fälle (2,4/Jahr) • 2001 – 2010: – 28 Fälle (2,8/Jahr) • 2011 – – 42 Fälle (10,5/Jahr) Inzidenzrate (Fälle pro 100.000 Einwohner) • 1981 – 1990: – 0,30 Fälle • 1991 – 2000: – 0,31 Fälle • 2001 – 2010: – 0,35 Fälle • 2011 – – 0,50 Fälle Inzidenz der AE in Deutschland und Österreich Jahr Bayern Deutschland Österreich 2001 1 11 1 2002 2 6 1 2003 4 21 3 2004 6 18 5 2005 9 21 3 2006 10 31 3 2007 4 15 6 2008 9 31 2 2009 12 25 3 2010 10 27 3 2011 14 13 2012 17 8 2013 11 8 2014 12 Alveoläre Echinokokkose in Österreich (N = 119) (1981 – 2014) 12 5 32 4 1 4 46 10 5 Fuchsbandwurm-Patienten in NÖ 1983 - 2015 (N = 14) • Waldviertel: – – – – Bezirk Gmünd: Bezirk Waidhofen/Thaya: Bezirk Zwettl: Bezirk Melk: 1 1 2 5 • Mostviertel: – – – – Bezirk Amstetten: Bezirk Scheibbs: Bezirk St. Pölten/Land: Bezirk Tulln: 1 1 1 1 • Industrieviertel: – Bezirk Mödling: 1 Mögliche Ursachen für die Zunahme der AE-Inzidenz • Zunahme der Fuchspopulationen • Zunahme der Wahrnehmung der Krankheit in der Ärzteschaft in Praxis und Klinik • Zunahme der Wahrnehmung der Krankheit durch Pathologen • Vorsorgeuntersuchungen beim Allgemeinmediziner oder Facharzt • Zunahme der Wahrnehmung des Infektionsrisikos exponierter Berufs- oder Interessensgruppen • Seroepidemiologische Untersuchungen auf der Basis präventivmedizinischer Aspekte Die alveoläre Echinokokkose Infektion und Krankheit • Asymptomatische E. multilocularis-Infection – – – – Zufallsdiagnose (z. B. Cholzystolithiasis) Zufallsdiagnose (z. B. Vorsorgeuntersuchung) Zufallsdiagnose (z. B. Seroepidemiologische Studie) Zufallsdiagnose (z. B. ausgebrannte Infektion) • Symptomatische alveoläre Echinokokkose – Klinischer Verdacht: DD: Cholangiokarzinom, Hepatozelluläres Karzinom, hypertrophe Leberzirrhose, Cholezystolithiasis, Fasziolose) Alveoläre Echinokokkose Posselt (1897)* B. Lapper, 54jährige Zimmermannsfrau von Kirchberg b. Kitzbühel......trat am 12. Nov. 1892 in d. medicin. Klinik Innsbruck ein... • Im Dez. 1891 habe sie erstmals eine harte Geschwulst in der Magengegend und bald darauf eine Gelbverfärbung des Gesichtes bemerkt............. • Stuhl:....stets grau verfärbt... • Urin:....dunkelbraun, grünschillernd......... • Probepunktion der Leber: ....degenerirte Leberzellen, amorphes Gallenpigment, helle gestreifte Membranfetzen und ganz vereinzelt Häkchen..... *Posselt A. (1897): Der Echinococcus multilocularis in Tirol. Dtsch. Arch. klin. Med. 59, 1-78. Alveoläre Echinokokkose Patient März 2014 – Männlich, geb. 1968, 46 Jahre, Tirol – OB-Beschwerden rechts, Gewichtsabnahme – Abdomen-Sono: unklare Raumforderung, 4 cm mit grobscholligen Verkalkungen, begleitende intrahepatische Cholestase – MRT: 3 cm gr. zentraler kalzifizierter Herd im Leberhilus mit Cholestase (Segment IV) – Labor: Bili ges. 2.15; GOT 131; GPT 366; Gamma-GT 1011, AP 612, CRP 1.2 – DD: Parasitose, muzinöses Adeno-CA, mesenchymale RF – Em-ELISA: 80 AKE, Eg-ELISA: 30 AKE, Em-WB: positiv – Beginn einer Albendazol-Therapie: 2 x 400 mg/die Alveoläre Echinokokkose Klinik Inkubationszeit: 5 – 20 Jahre Hauptlokalisation: Leber (99 %) Symptomatik: Schmerzen im (rechten) Oberbauch, Ikterus, Fieber, Hepatomegalie DD: Hypertrophe Leberzirrhose, Leber-, Gallenblasen-, Gallengangskarzinom, Fasziolose Die alveoläre Echinokokkose Altersverteilung (1981 – 2014) Durchschnittsalter M: 52,2 F: 58,1 Total: 54,9 Altersklassen Alveoläre Echinokokkose der Leber Alveoläre Echinokokkose der Leber Alveoläre Echinokokkose der Leber Alveoläre Echinokokkose der Leber Alveoläre Echinokokkose der Leber Alveoläre Echinokokkose Diagnostik • Klinik • Bildgebende Verfahren: US, CT, MRT • Serologie: ELISA, Westernblot (ca. 99 % Sensitivität) • Histologie: OP, PE • PCR: OP, PE, Paraffinblöckchen Histologie ELISA PCR Alveoläre Echinokokkose Histologie Mensch Maus (PAS-Färbung) (HE-Färbung) Laminarschichten Keine Protoscoleces Laminarschichten Protoscoleces Alveoläre Echinokokkose Diagnostik US CT Klassifikation der AE nachdem PNM-System P: Lokalisation des Parasiten in der Leber P X Beurteilung nicht möglich P 0 kein Hinweis auf Lebertumor P 1 peripherer Herd ohne Beteiligung proximaler Gallengänge oder Gefäße P 2 zentraler Herd mit Beteiligung proximaler Gallengänge oder Gefäße eines Leberlappens* P 3 zentraler Herd mit Beteiligung hilärer Gallengänge oder Gefäße beider Leberlappen und/oder Beteiligung zweier Lebervenen P 4 jeder Herd mit Ausbreitung entlang der Gefäße** und Gallenwege * Zur Feststellung der P-Kategorien wird die Leber durch die Ebene zwischen Gallenblase und V. cava inferior in zwei Lappen unterteilt **Gefäße umfassen V. cava inferior, V. portae, Arterien Klassifikation der AE nachdem PNM-System N: Lokalisation des Parasiten in der Leber Zwerchfell, Lunge, Pleura, Perikard, Herz, Magenwand, Duodenum, Nebennieren, Peritoneum, Retroperitoneum, Brust- oder Bauchwand (mit angrenzenden Muskeln, Haut und Knochen), Pankreas, regionale Lymphknoten, Leberligamente, Niere N X Beurteilung nicht möglich N 0 kein Hinweis auf Beteiligung angrenzender Organe oder Gewebe N 1 Beteiligung angrenzender Organe oder Gewebe Kern et al. (2002): Alveoläre Echinokokkose. Chemotherapie Journal 11: 151-153 Klassifikation der AE nachdem PNM-System M: Fernmetastasen* Lunge, Lymphknoten, Milz, ZNS, Orbita, Knochen, Haut, Muskeln, Niere, Peritoneum und Retroperitoneum M X Beurteilung nicht möglich M 0 kein Hinweis auf Fernmetastasen*** M 1 Fernmetastasen ***Röntgen-Thorax und Schädel-CT jeweils o.B. *Kern et al. (2002): Alveoläre Echinokokkose. Chemotherapie Journal 11: 151-153 Stadiengruppierung auf Basis der PNM-Klassifikation* Stadium I: Stadium II: Stadium IIIa: Stadium IIIb: Stadium IV: P1 N0 M0 P2 N0 M0 P3 N0 M0 P1–3 N1 M0 P4 N0 M0 P4 N1 M0 P1–4 N0–1 M1 *Kern et al. (2002): Alveoläre Echinokokkose. Chemotherapie Journal 11: 151-153 Klinische Verlaufsbeurteilung von 52 Patienten nach 5 Jahren* Heilung nach kurativer Operation Stabilität oder Regression bei Verbliebenem Tumor • • • • • Stadium I Stadium II Stadium IIIa Stadium IIIb Stadium IV 0 3 2 0 0 2 6 8 12 11 schwere Folgeschäden 0 0 2 4 2 Interdisziplinäre Spezialambulanz für Echinokokkose AKH Wien – Medizinische Universität Wien Univ.-Klinik für Innere Medizin I (Klin. Abt. f. Infektionskrankheiten und Tropenmedizin: Assoc. Prof. Dr. M. Ramharter Univ.-Klinik f. Chirurgie: Univ. Prof. Dr. Klaus Kaczirek Dr. Ramharter Univ.-Klinik für Radiologie (Abt. f. kardiovaskuläre und interventionelle Radiologie): Dr. Fredrik Waneck Institut f. Spezifische Prophylaxe u. Tropenmedizin, Abt. f. Med. Parasitologie (Österreichisches Referenzzentrum für Parasitosen): Univ. Prof. Dr. H. Auer Dr. Auer Alveoläre Echinokokkose Therapie • Chirurgische Therapie (+ Antihelminthikum): – Radikale Entfernung – Teilresektion – Palliativeingriff – (Transplantation) • Antihelminthische Th.: – Albendazol – Mebendazol Alveoläre Echinokokkose Prophylaxe • Keine Immunprophylaxe (Impfung) vorhanden • Chemoprophylaxe nicht sinnvoll • Expositionsprophylaxe nur marginal durchführbar (z. B. Händewaschen) • Alternative: – Ziel: Nicht die Verhinderung der Infektion, sondern Verhinderung des Ausbruchs der Krankheit – durch regelmäßige serologische Untersuchung („Seroprophylaxe“) Alveoläre Echinokokkose Seroepidemiologische/präventivmedizinische Studien 1) 22.225 Blutspender (1991-1993) 2) Fall-Kontrollstudie (1997) 2 AE-Fälle Fall 1: männlich, 63 Jahre, 6 x 6 cm Läsion Fall 2: männlich, 49 Jahre, 10 x 5 cm Läsion 21 AE-Fälle 84 Kontrollen Risikofaktoren, die mit AE assoziiert sind: Katzenbesitz Jagd Alveoläre Echinokokkose Seroepidemiologische/präventivmedizinische Studie (2002) 3) BGLD. Landesjagdverband mit etwa 4.000 Jägern (Bgld. Jagdkarte) Tests: EmELISA, WB 1254 Seren getestet 1 Serum: EmELISA: 95 AKE (cut-off: 25 AKE) WB (26–28 kd): positiv „Patient“ Alter: 54 Jahre Geschlecht: männlich Wohnort:Bez. Oberwart Beruf: Förster, Jäger Hundebesitz: nein Katzenbesitz: ja Fuchsabbalgen: nein Leber-CT: 8 mm große Läsion 3 Monate Albendazol Alle Kontrollen: oB Alveoläre Echinokokkose Seroepidemiologische/präventivmedizinische Studien (2005, 2011, 2015) • 4) Jäger aus Oberösterreich (2005): – N = 448 – Keine Infektion entdeckt • 5) Probanden aus 4 Kuranstalten der Sozialversicherung der Landwirte Österreich: – n = 1234 – Seroprävalenz: 1/1234 • 6) Jäger aus Tirol (2016): – N = 812, 10 Seren nicht ganz negativ, Kontrollen • 7) Jäger aus dem Bezirk Mistelbach – N = 57, 2 Seren nicht ganz negativ, Kontrollen Prophylaxe – – – – Handschuhe anziehen Mundschutz sinnvoll Händewaschen Regelmäßige serologische Untersuchung auf spezifische Antikörper in 2 bis 3jährigen Abständen Zusammenfassung • Die AE ist nach wie vor eine schwere Krankheit • Inzidenz der AE nimmt europaweit zu • Die AE muss in Europa differentialdiagnostisch bei Verdacht auf ein malignes Geschehen der Leber und des Gallensystems abgeklärt werden • Die Sensitivität serologischer Methoden ist in Speziallaboratorien sehr hoch • Diese können auch für präventivmedizinische Untersuchungen (screenings) eingesetzt werden, damit E. multilocularis-Infektionen frühzeitig erkannt und behandelt werden können • Für die Untersuchung von OP-Material stehen in Speziallaboratorien molekularbiologische Methoden zur Verfügung
