Lebermetastase
Werbung
Ubbo-Emmius-Klinik Aurich . Allgemeine,Visceral-,Thoraxund Gefäßchirurgie Priv. Doz. Dr.med. Hans-Jörg Klotter Curative und palliative Therapie von Lebertumoren Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 1 Paradigma . Wenn eine Therapie von Lebertumoren überhaupt sinnvoll erscheint, dann nur bei solitären Lebertumoren mit Ø< 5 cm Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 2 Lebermetastasen . Fortgeschrittenes Tumorstadium Ungünstige Prognose Häufig therapieresistent Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 3 . Chirurgische Therapie nur bei singulärem Tumor sinnvoll Komplizierte Operation Hohe Morbidität und Mortalität Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 4 Solitäre Lebermetastase Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 5 Diffuse Lebermetastasierung Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 6 Metastasiertes Colonkarzinom Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 7 HCC, 2,5 kg Gallenblase Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 8 Datenlage . Maligne Lebertumoren • . – 1.5 Millionen Patienten weltweit – 80% HCC nicht resektabel – 60% Metastasen nicht resektabel – 90 % aller Patienten mit inkurablen Tumorerkrankungen bekommen Lebermetastasen Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 9 Gesicherte Therapie von Lebermetastasen . beim Colorektalen Karzinom Unklare Datenlage beim Endokrinen Tumor Sarkom Noch keine gesicherte Therapie bei anderen Malignomen Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 10 Lebermetastasen beim Colorektalen Karzinom . 25% synchron davon 25% resektabel davon 25% 5-JahresÜberleben Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 11 Therapiemöglichkeiten . Medikamentös Interventionell Chirurgisch Chirurgisch-Interventionell Chirurgisch-Medikamentös Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 12 Der z.Z. einzige curative Ansatz zur Therapie von Lebermetastasen ist die operative Entfernung der Tumoren Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 13 Metastasenresektion 100 Überlebensrate in % • Überlebensrate nach Metastasen-resektion bei colorektalem Karzinom im Stadium Dukes B (rot) und Dukes C 75 50 25 0 0 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 1 2 3 4 5 6 7 8 Jahre 14 9 • Überlebensrate von Patienten mit weiteren Tumorabsiedelungen zusätzlich zu Lebermetastasen (schwarz) im Vergleich zu Patienten ohne zusätzliche Metastasen (rot) Überlebensrate in % Metastasenresektion 100 75 50 25 0 0 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 1 2 3 4 5 Jahre 15 . Leberanatomie 1651 Glisson Gallenwegssystem 1881 Rex Portalsystem 1888 Garre Leberteilresektion 1952 Couineaud Segmenteinteilung 1981 Bismuth Chir. Anatomie 1992 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich Aufnahme in Op- Lehren 16 . Rechte Leber Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich Linke Leber 17 . Linke Leber Rechte Leber Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 18 . Lebervenen Pfortaderäste Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 19 Lebermetastase Cava-GallenblaseEbene Trennung in 2 funktionelle Leberhälften Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 20 . Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 21 Sonographie Lebervenen Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 22 . Sonographie Pfortaderbifurkation Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 23 . Diagnostik von Lebermetastasen Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 24 Diagnostik von Lebermetastasen • Perkutane Sonographie Abhängig von Patient Gerät Untersucher • Ahängig von der Größe • Treffsicherheit >50-70% Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 25 Diagnostik von Lebermetastasen • Kontrastmittelverstärktes CT (Bolus-CT) • abhängig von der Größe • Treffsicherheit >70% Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 26 Diagnostik von Lebermetastasen • MRT im Vergleich zur Angio-CT • abhängig von der Größe • Treffsicherheit <80% Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 27 Diagnostik von Lebermetastasen • Angiographie arterielle und portovenöse Phase • abhängig von der Größe • Treffsicherheit >50% Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 28 Diagnostik von Lebermetastasen • Angiographie mit CT kombiniert abhängig von der Größe • Treffsicherheit <80% Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 29 Diagnostik von Lebermetastasen • Angiographie kombiniert mit CT und PCpostprocessing • Hinweise für die Op-Taktik Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 30 Diagnostik von Lebermetastasen • Kleine, handliche, sterilisierbare Applikatoren zum intraoperativen Einsatz • Gold-Standard • Treffsicherheit <90% Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 31 „Flash Echo & Digital Subtraction – Concept“ Example: Liver Applications ( Metastatic Liver ) CHI Mode CHI = Contrast Harmonic Imaging “FLASH – ECHO” => small lesions CHI ( Baseline ) Ready for Contrast Injection Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 32 „Flash Echo & Digital Subtraction – Concept“ Example: Liver Applications ( Metastatic Liver ) . CHI: Baseline Contrast Harmonic Imaging: small lesions Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 33 . Therapieentscheidung mit dem Patienten Curativer Ansatz Palliativer Ansatz Alternativer Ansatz Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 34 Beteiligt an der Strategie . der Metastasentherapie Patient Angehörige Hausarzt Radiologe Onkologe Internist Anästhesist Chirurg Gynäkologe Urologe Psychologe Ernährungsberater Pflegedienst Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 35 Nicht - operative Therapieverfahren . Chemotherapie Gentherapie (p53-DNA) Strahlentherapie Fokusierter Ultraschall (Lithotryptor) Allgemein-, Thorax- und 36 Gefäßchirurgie KKH Aurich Operative - Interventionelle . Therapieverfahren Resektion . Ablation 1.Thermo 2. Chemo Embolisation Locoregionäre Chemotherapie Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 37 Interventionelle Therapie • CT (Sono, MRT) gesteuerte Punktion • Chemische Ablation mit Alkohol,Acetat Heißem NaCl • Thermische Ablation mit Laser, RF, MW, Kryo Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 38 Interventionelle Therapie • Sonographie nach AlkoholAblation Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 39 Interventionelle Therapie • Der abladierte Tumor gibt kein farbdopplerpositives Bild Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 40 Interventionelle Therapie • Gut vaskularisierter Tumor mit farbdopplerpositivem Bild Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 41 Interventionelle Therapie • Der abladierte Tumor (Alkohol) gibt kein farbdopplerpositives Bild Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 42 Operative Therapie von Lebermetastasen Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 43 Resektionverfahren . Anatomiegerechte Resektion Atypische Resektion Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 44 Operative . Therapie 1907 1908 1958 1979 1989 1992 Leberklemme(Garre) Pringle Finger Fracture (Lin) CUSA(Hodgson) Hydro-Jet Ultraschall-Messer Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 45 . Indikation zur Metastasenresektion Ø extrahepatischer Tumor R0 Resektion möglich <5 Segmente befallen ausreichende Leberfunktion Op-Risiko niedrig Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 46 Kontraindikation zur Metastasenresektion . extrahepatischer Tumor R0 Resektion nicht möglich >4 Segmente befallen Ø ausreichende Leberfunktion Op-Risiko hoch Merke: Die diffuse Metastasierung ist keine Kontraindikation Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 47 Operative Therapie Blutarme und schonende Resektion mit dem UltraschallMesser Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 48 Intraoperative Lokalisation von Lebermetastasen • Kleine, handliche, sterilisierbare Applikatoren zum intraoperativen Einsatz • Treffsicherheit <90% Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 49 Operative Therapie • Die IOUS zeigt den Tumoreinbruch in einen Pfortaderast Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 50 Operative Therapie • Lokalisation durch IOUS und Entfernung einer nicht tastbaren und nicht sichtbaren Metastase der Leber Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 51 Operative Therapie • Wenn der Resektionsabstand <1cm (schwarz) beträgt, kommt es in 84 % zum lokalen Tumorrezidiv Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 52 Operative Therapie 100 Überlebensrate in % • Überlebensrate nach Metastasenresektion bei colorektalem Karzinom in Abhängigkeit vom Randsaum normalen Lebergewebes an der Resektionsgrenze. Schwarz `+`, Rot > 1cm, Braun < 1cm 75 50 25 0 0 1 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 2 3 4 5 Jahre 53 Atypische Resektion • Leberkeilresektion Entfernung des Tumors mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 54 Anatomiegerechte Resektion • Lebersegmentresektion hier • Segment 6 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 55 Anatomiegerechte Resektion • Anatomische Hemihepatektomie links • Entfernt werden die Segmente • 2 • 3 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 56 Anatomiegerechte Resektion • Hemihepatektomie links • Entfernt werden die • Segmente • 1 • 2 • 3 • 4 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 57 Anatomiegerechte Resektion • Hemihepatektomie rechts • Entfernung der Segmente • 5 • 6 • 7 • 8 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 58 Fallbeispiel:R.I.,w,58 Jahre,Erstdiagnose 1998 Stenosierendes Rektumkarzinom (T3,N1,M1,G2), Lebermetastasen in Segment 3,4,5,7, Knotenstruma x x x x x Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 59 Operative Therapie • Resektionstherapie bei Tumorbefall bis zu 4 Lebersegmenten hier 3 4, 5, 7 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 60 Segmentektomie • Entfernt wurden die Segmente • 3 • 4 • 5 • 7 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 61 Fallbeispiel:R.I.,w,58 Jahre,OP 1998:Thyreoidektomie, PortImplantation, Rektumresektion mit Colo-analer Anastomose Lebersegmetresektion 3, Keilresektion Segment 2, 8 Wochen später Hemihepatektomie rechts 4,5,6,7, CT: Mai 2000 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 62 Operative Therapie • Bei nicht sinnvoll resektablem Befund, muß eine neue Strategie der Tumortherapie gewählt werden Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 63 The Referral . Triangle Onkologe • . •Nicht-resektabel •Transplant Kandidat •Primäre Resektion •Failed treatment Interventioneller Radiologe Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich Chirurg 64 Operative Therapie • Implantation eines Katheters in die Arteria Hepatica zur locoregionären Chemotherapie Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 65 Operative Therapie • Implantation einer Infuse- Aid- Pumpe zur kontinuierlichen locoregionären Chemotherapie Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 66 Operative Therapie • Thermoablation mit Kryo-Sonden unter UltraschallKontrolle Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 67 Operative Therapie Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 68 Operative Therapie • Thermoablation mit RF-Sonden Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 69 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 70 Operative Therapie Thermoablation Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 71 . Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 72 . Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 73 . Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 74 . Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 75 X X . X X X X Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 76 RF-Ablation und Resektion zum down-sizing beim malignen Melanom Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 77 X . X X X X X Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 78 RF-Ablation und Resektion beim Colon-Ca Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 79 Fallbeispiel: J.G., w.,64 Jahre, metas. Ovarialkarzinom. Op: Gyn.Tumorresektion, Intraop. Sono. und Metastasenablation Thermoablation X Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 80 Operative Therapie Thermoablation < Pre Intervention Vor Intervention Nach Intervention > Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 81 • Überlebensrate aller Patienten mit Lebermetastasen unterschiedlicher Primärtumoren, die mittels Thermoablation behandelt wurden Überlebensrate in % Metastasenablation 100 75 50 25 0 0 1 2 3 4 5 6 Jahre (Vogl 15.9.2000) Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 82 7 Metastasenablation 100 Überlebensrate in % • Kumulative Überlebensrate aller Patienten mit Lebermetastasen eines colorektaler Karzinoms, die mittels Thermoablation behandelt wurden 75 50 25 0 0 1 2 3 4 5 6 Jahre (Vogl 15.9.2000) Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 83 7 Kumulative Überlebensrate aller Patienten mit einer Therapie von Lebermetastasen beim colorektalen Tumor Überlebensrate in % 100 75 Thermoablation 50 25 Chirurgie 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Jahre Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 84 Welches Vorgehen in der Metastasentherapie . ist sinnvoll? •Auschluß eines extrahepatischen Tumors •Bestimmung des Segmentbefalles •Klärung der Resektabilität •Bestimmung der Leberfunktionsreserve •Bestimmung des Op-Risikos •danach Festlegung der Therapie •Resektion •Ablation •Locoregionäre Chemotherapie •Systemische Chemotherapie •Kombinationstherapie Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 85 Standardisiertes Vorgehen . Ist der Tumor resektabel und liegt kein extrahepatisches Tumorbefall vor Resektion Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 86 . Standardisiertes Vorgehen Ist der Tumor nicht resektabel und liegt kein extrahepatisches Tumorbefall vor Locoregionäre Chemotherapie und Ablation Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 87 Standardisiertes Vorgehen . Ist der Tumor (nicht) resektabel und liegt ein extrahepatisches Tumorbefall vor, der nicht resektabel erscheint: Ablation und systemische Chemotherapie Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 88 Paradigmawechsel . Lebermetastasen aller Tumoren werden unter curativer wie palliativer Zielsetzung therapiert Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 89 Allgemein-, Thorax- und Gefäßchirurgie KKH Aurich 90
