Fall 2

Fieber und Bauchschmerzen
Fabian, 5 ½ Jahre alt
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PA: bisher gesund, normal geimpft, 2 Wochen
breiiger Stuhlgang, auch Diarrhoe, nun 2 Tage
kein Stuhl mehr
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Fieber 39° und linksseitige Oberbauchschmerzen,
innert 6 Std auf NF Chirurgie
Klinik: Druckdolenz linker Oberbauch
-
•
•
Was wurde gemacht?
Abklärungen: BB, CRP, Ustatus, Sono Abdomen
Rücksprache mit Pädiater, Rx-Thorax
•
Unmittelbar nach NFS Kontrolle in der Praxis
• Guter Az, unauffällige Klinik
• „Beruhigung“, „viral“, symptomatische Therapie
•
Am Abend Telefon der Eltern in NFS: „Fieber“!
•
1 Tag später wieder NFS Chirurgie
• persistierend linksseitige Oberbauchschmerzen
• Fieber 41°
-
Was tun?
•
Unmittelbar nach NFS Kontrolle in der Praxis
• Guter Az, unauffällige Klinik
• „Beruhigung“, „viral“, symptomatische Therapie
•
Am Abend Telefon der Eltern in NFS: „Fieber“!
•
1 Tag später wieder NFS Chirurgie
• persistierend linksseitige Oberbauchschmerzen,
• Fieber 41°
•
Was tun?
Nach klinischer Untersuchung mit Pädiater RxAbdomen stehend
•
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3 Tage später Kontrolle Praxis
• Guter AZ, Stuhl ja, kein Erbrechen, Abdomen
weich, pulmonal frei, fieberfrei mit Voltaren
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Was tun?
-
„Beruhigung“ und weiter sympt. Therapie
5 Tage später wieder Konsultation Praxis
• Etwas reduziert, weiter Fieberzacken, etwas
Husten („seit 1 Woche“), Bauchschmerzen!
• Abdomen diffus leicht druckdolent, wenig DG,
weich
was tun?
(4x gesehen, 2x telefoniert)
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Lc 10.9, N 90%, CRP 244
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und jetzt??
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Einweisung in Kinderklinik
Dx:
• Pneumonie
• Obstipation
Th:
• Co-Amoxi iv
Fragen an die Spezialisten
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Wert von Lc und CRP bei Fieber?
Welches Antibiotikum bei Pneumonie in der
Praxis?
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Clarithromycin?
Amoxicillin?
Co-Amoxicillin?
Leukozytenzahl bei okkulter Bakteriämie
Anteil mit Bakteriämie (%)
120
100
80
62
60
24
40
0
6
9
< 10
10-15
15-20
31
20
0
20-30
30-35
> 35
Lc x109/L
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
Bass JW et al. Pediatr Infect Dis J 1993;12
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
Pediatr Infect Dis J 2006;25
Zusatzuntersuchungen: differenziertes BB
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
Pulliam P et al, Pediatrics 2001; 108
AD1
Proinflammatorische Zytokine bei invasiv
bakterieller Infektion
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
Gendrel D et al. Pediatr Infect Dis J 2000;19
Folie 15
AD1
Andrea Duppenthaler; 25.02.2010
Dynamik des C-reaktiven Proteins
C-reaktives
reaktives Protein (mg/L)
CRP Verlauf bei invasiver
bakterieller Infektion
IL-1β, IL-6, TNFα
350
300
Hepatozyt
250
200
CRP Produktion
150
100
50
0
0
12
24
36
48
60
Latenz
Verdoppelung
Peak
Halbwertszeit
4-6h
alle 8 h
nach 36-48 h
24 h
Zeit (Stunden)
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
Jaye DL et al. Pediatr Infect Dis J 1997;16
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
Pulliam P et al, Pediatrics 2001; 108
lieber CRP als Blutbild (Verlaufsparameter)
lieber Gesamtleukozyten als Linksverschiebung
(Urinstix: immer)
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
Diagnose Pneumonie
Charakteristik
Pneumonie
n = 44
Keine Pneumonie
n = 466
p Wert
Alter (Monate)
20.9
14.8
0.005
Atemfrequenz (/min)
49.8
42.7
0.001
Puls (/min)
145.5
148.8
0.4
SO2 (%)
95.5
97.8
0.001
Fieber (°C)
38.2
37.9
0.1
Nasenflügeln
10 (22.7%)
36 (7.7%)
0.001
Einziehungen
14 (31.8%)
134 (28.8%)
0.7
Rasselgeräusche
9 (20.5%)
63 (13.5%)
0.2
Abgeschwächtes AG
5 (11.4%)
24 (5.2%)
0.09
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
Mahabee-Gittens M, Clin Ped 2005:427
Diagnose Pneumonie
Fieber > 38.5°C mit Einziehungen und/oder
Tachypnoe (> Altersnorm)
bakterielle Pneumonie wahrscheinlich
Thorax Röntgenbild/Entzündungsparameter: bei
klarem klinischen Bild, gesundem, voll immunisiertem
Kind nicht (immer) erforderlich
Wheezing im Vorschulalter macht bakterielle
Pneumonie wenig wahrscheinlich
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
BTS Guidelines, Thorax 2011
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
Michelow IC, Pediatrics 2004;113
Antibiotikatherapie bei akuter Otitis
media, akuter Sinusitis, Pneumonie
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
Orale vs parenterale Therapie
Säugling, Schnelle Atmung, Sauerstoff → IV Therapie
weitere Kriterien für Hospitalisation:
schlechter AZ (verlängerte Rekap)
Erbrechen, Durchfall
unsichere Compliance
keine Komorbiditäten
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?
Merkpunkte
• Pneumonie: dran denken!
Fieber + Tachypnoe aber auch: Bauchschmerzen
(Durchfall)
• orale Therapie: Amoxicillin 40mg/kg 2xtgl. für 7 Tage
• falls nach 48h keine Besserung: Diagnose? Erguss?
atypische Erreger?
• Zusatzuntersuchungen: CRP (PCT) > Leukozytenzahl
• Verlaufsuntersuchungen: Klinik und Labor
BIS 2012: ambulante Therapie bei Fieber: wann, wie?