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Astra Fokus
Risikofaktoren1-4

Adipositas (BMI > 30)
Nikotinabusus
 Risiko 1.5 – 5 x erhöht

hereditäre Pankreatitis

chronische Pankreatitis

Syndrome

Pankreaskarzinom
Wann sind welche Abklärungen sinnvoll?



Patrick Aepli
Gastroenterologie / Hepatologie


40% Risiko
4% nach 20 y
Peutz-Jeghers (30-60% Risiko)
FAMMM (17% Risiko)
Lynch (<5% Risiko)
1)
2)
3)
4)
Gastroenterologie
Epidemiologie1

Lokalisation




2.5 – 3.5 cm (Ikterus!)
5 – 7 cm
Manifestation bei ED



40%
40%
20%
lokal fortgeschritten
metastasiert (Leber > LK > Lunge)
„theoretisch“ primär kurativ resektabel
 Histologie
 >95%
duktale Adenokarzinome (exokrines Pankreas)
 1-3%
neuroendokrine Karzinome (endokrines Pankreas)
1)
Symptom
Häufigkeit
Häufigkeit
Abdominal-Sz
64 %
36%
Ikterus
57 %
72%
Gewichtsverlust
48 %
43%
Nausea/Vomitus
30 %
18%
Rückenschmerzen
26 %
2%
Porta M et al. Clin Transl Oncol 2005;7:189-197.




Männer & Frauen gleich häufig betroffen
mittleres Erkrankungsalter: Männer 68 y, Frauen 75 y
mediane Überlebenszeit (aller Stadien): < 6 Mo
Mortalität > 95%
5-JÜR nur 4%
Gastroenterologie
Porta M et al. Clin Transl Oncol 2005;7:189-197.
Holly EA et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:510-517.
Furukawa H et al. Cancer 1996;78:986-990.
Gastroenterologie
neue Oberbauch- / Rückenschmerzen


bei operablem
Tumor
Wann sind Abklärungen bzgl.
Pankreas-Karzinom indiziert ?


bei inoperablem
Tumor
1)
2)
3)
Gastroenterologie
Epidemiologie / CH-er Daten 2012
Gastroenterologie
prognostisch
deutlich
schlechter
Klinik1-3
Tumorgrösse bei ED
60-70% Caput
5-10%
Corpus
10-15% Cauda
Berrington de Gonzalez A et al. Br J Cancer 2003;89:519-523.
Larsson SC et al. Br J Cancer 2005;93:1310-1315.
Giardiello FM et al. Gastroenterology 2000;119:1447-1453.
Lynch HT et al. Cancer 2002;94:84-96.
+ > 50 y
+ Alarmsymptome

Pankreatitis unklarer Ursache + > 50 y

schmerzloser Ikterus

„atypischer Diabetes“ bei Patienten > 60 y
Gastroenterologie
1
Fall 1 – Vorstellung
 62
Fall 1 – CT
y Patientin

dilatierte Gallenwege
dilatierter Ductus
pancreaticus

Double Duct Sign

Ursache: kleiner
Tumor im
Pankreaskopf,
radiologisch keine
Zeichen der
Inoperabilität

 seit
2 Mo zunehmende Müdigkeit sowie
ungewollter Gewichtsverlust von 2 – 3 kg
 seit
2 Wo schmerzloser Ikterus mit
konsekutivem Pruritus
 weitere
Diagnostik?
Gastroenterologie
Gastroenterologie
Labor
Fall 1 – und jetzt, wie weiter?
 Hämatogramm

 Transaminasen
& Cholestaseparameter
 Tumormarker
CA 19-9



 Sensitivität
80%, Spezifität 90%
 V.a. als Verlaufsparameter geeignet
 CAVE abhängig von Lewis-Blutgruppen-Ag

Sicherung Histologie?
EUS mit FNP?
CT mit FNP / Bx?
Präoperative ERCP?


Entnahme Bürstenzytologie?
biliäre Stent-Einlage zur Sicherstellung des Galleabflusses?
bei ca. 10% falsch negativ
Gastroenterologie
Bildgebung




US / EUS Sensitivität 40-90%
CT / MR Sensitivität > 97%

Beurteilung Grösse Primärtumor und lokale Tumorausbreitung
(inkl. Beurteilung Gefässe und somit Operabilität)
MR nur, falls Operabilität im CT unklar
Spezialfall Screening2,3

„Hochrisikopatienten“, mit CT und/oder EUS
1)
2)
3)
Watanabe I et al. Pancreas 2004;28:160-165.
Poley JW et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2175-2181.
Canto MI et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:606-621
EUS-gezielte FNP oder US-/CT-gezielte Bx


Methode der Wahl1: 3-Phasen-CT-Thorax/Abdomen


Sicherung der Histologie1,2
mögliche Primärdiagnostik

Gastroenterologie
im Falle operablem Tumor nur falls differentialdiagnostisch
Hinweise, welche Vorgehen ändern würden (zB
Autoimmunpankreatitis)
obligat vor spezifischer, palliativer Therapie

Generell: punktiert wird die am besten und bei möglichst
geringem Risiko zugängliche Läsion (egal Primärtumor/Metastase)

FAZIT:
im Falle potentiell resektabler,
karzinomverdächtiger Läsion im Pankreas, primär
Resektion empfohlen
1)
2)
Gastroenterologie
Agarwal B et al. Am J Gastroenterol 2004;99:844-850.
Klapman JB et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2658-2661.
Gastroenterologie
2
Präoperative ERCP1-4

Zytologie



Fall 2 – Verlauf
Präoperative Stenteinlage zur Sicherstellung der
biliären Drainage


Indikation sorgfältig stellen (zB Cholangitis), da Stent weitere
Diagnostik beeinträchtigen kann
FAZIT:
präop ERCP nur, falls Cholangitis, ausgeprägter
Pruritus oder OP erst „verzögert“ (> 2 Wo)
1)
2)
3)
4)
Forsmark CE et al. Pancreas 1994;9:731-734.
Tessler DE et al. Am J Surg 2006;191:191-197.
Lightner AM et al. J Am Coll Surg 2004;198:697-706.
Van der Gaag NA et al. NEJM 2010;362:129-137.

Empfehlung Tumorboard: Whipple-Operation

daher keine weitere Diagnostik erfolgt



histologisch Adenokarzinom

immunhistochemisch Pankreas-Ca

Empfehlung Tumorboard: ERCP zwecks Sicherung der
biliären Drainage, dann palliative Chemotherapie
Gastroenterologie

hochgradige, endoskopisch nicht passierbare
Duodenalstenose

Ballondilatation
lediglich laborchemisch Screening nach Autoimmunpankreatitis
postoperatives Tumorstadium pT3 pN1 G3 L1 V0
palliative Chemotherapie
bis Ende 2012 rezidivfrei
Fall 2 – Vorstellung

33 y Patient
abdominale Sz, Gewichtsverlust und Ikterus

CT





Fall 2 – ERCP respektive ÖGD
Gastroenterologie

US-gezielte Bx einer Lebermetastase
Gastroenterologie
Fall 1 – Verlauf


Bürstenzytologie anlässlich ERCP mit niedriger Sensitivität (nur
50%)
FAZIT:
ERCP für Gewebediagnostik NICHT indiziert
Gastroenterologie
Fall 2 – ERCP (nach Ballondilatation)
Tumor Pankreaskopf
Double Duct Sign
Lebermetastasen
wie weiter?
Gastroenterologie
Gastroenterologie
3
Biliäre & duodenale Stenosen beim
Pankreas-Ca – kumulatives Risiko
Sicherung der Histologie1,2

EUS-gezielte FNP

Biliäre Stenose
in 65-75%
im Falle operablem Tumor nur falls differentialdiagnostisch
Hinweise, die Vorgehen ändern würden (zB
Autoimmunpankreatitis)
Duodenalstenose
in 10-25%
1)
Maire F et al. Am J Gastroenterol 2006;101:735-742.
1)
2)
Agarwal B et al. Am J Gastroenterol 2004;99:844-850.
Klapman JB et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2658-2661.
Gastroenterologie
Duodenalstenose –
Ergebnis nach Stenteinlage1
Gastroenterologie
EUS-geführte CholedochoDuodenostomie1
EUS mit Punktion des dilatierten DHC
Fistulierung mittels Needle-Knife
erfolgreiche
Palliation
Einlage Metallstent
1)
Telford JJ et al. Gastrointest Endosc 2004;6:916-920.
platzierter Metallstent
1)
Maranki J et al. Endoscopy 2009;41:532-538.
Gastroenterologie
Alternativen im Falle von
„technischen Problemen“

Fall 3 – Vorstellung
Chirurgischer Doppelbypass

Gastroenterologie

gastro-enterisch & bilio-digestiv

52 y Patient mit gürtelförmigen, epigastrischen Sz
CT


PTCD oder PTCD-ERCP-Rendez-Vous




3 cm grosser (radiologisch operabler) Tumor im Bereich des
Processus uncinatus, aspektmässig untypisch für Pankreas-Ca
(DD AIP, neuroendokriner Tumor)
CAVE höhere Komplikationsrate im Vgl zur ERCP
EUS-geführte, biliäre Drainage
EUS-geführte Choledocho-Duodenostomie
EUS-geführte Gastro-Hepaticostomie

Labor

wie weiter?

Gastroenterologie
CA 19-9, IgG4 & Chromogranin A im Normbereich
Gastroenterologie
4
Fall 3 – Verlauf

Autoimmunpankreatitis – Übersicht1-5
zytologisch neuroendokrine Neoplasie, abschnittsweise
kleinzelliges, neuroendokrines Karzinom





Empfehlung Tumorboard: neoadjuvante
Chemotherapie, gefolgt von Whipple-OP

postoperatives Tumorstadium pT3 pN1 V1 L0 G3 R1

5 Tage postoperativ Exitus letalis aufgrund Sepsis nach
ausgedehnter, intestinaler Ischämie

Erstbeschreibung in 1990er Jahren
seltene, eigenständige Form der chron Pankreatitis (5-10%)
doppelt so oft bei Männern, am häufigsten > 50 y
charakteristische klinische, radiologische und histologische
Merkmale
2 Subtypen
 Typ 1: IgG4 positiv


oft Beteiligung anderer Organe
Typ 2: IgG4 negativ

mögliche Assoziation mit Morbus Crohn
1)
2)
3)
4)
5)
Gastroenterologie
Zusammenfassung Diagnostik &
Therapie beim Pankreaskarzinom
OPERABEL
INOPERABEL
Radiologie & Patient (Komorbiditäten)
zB lokal fortgeschritten, Fernmetastasen
intraoperativ
operabel
Labor1-3

histologische Diagnosesicherung
US mit Bx (Metastasen)
EUS mit FNP (Primärtumor)
[in Ausnahmefällen CT-gezielte Bx]
intraoperativ
inoperabel
Ikterus & Komplikationen
Resektion


ERCP & Stent
evtl. chir.
Doppelbypass
Palliative
Chemotherapie
IgG & IgG4 (Spezifität 98%, Sensitivität 90%) bei Typ I AIP
Autoantikörper

Laktoferrin

Carboanhydrase II
SPINK1


Bildgebung4-5

ERCP & Stent


evtl adjuvante
Chemotherapie
Gastroenterologie
Autoimmunpankreatitis – Diagnostik
falls DD AIP etc
Ikterus & Komplikationen
Kawaguchi K et al. Hum Pathol 1991;22:387-395.
Church NI et al. Am J Gastroenterol 2007;102:2417-2425.
Witt H et al. Gastroenterology 2007;132:1557-1573.
Aepli P et al. Schweiz Med Forum 2008;8:237–239.
Stone JH et al. NEJM 2012;366:539-551.
Palliative
Chemotherapie

in 60% tumorartige Raumforderung im Pankreaskopf (DD Ca)
oft diffus vergrössertes, ödematöses Organ (sausage-like)
mit EUS & FNP in 50% Diagnosesicherung möglich
im ERCP typischerweise D. wirsungianus mit segmentalen,
irregulären Verengungen, oft Stenose D. hepatocholedochus
1)
2)
3)
4)
5)
Gastroenterologie
Finkelberg DL et al. NEJM 2006;355:2670-2676.
Kamisawa T et al. Pancreas 2011;40:809-814.
Choi EK et al. Pancreas 2007;35:156-161.
Sahani DV et al. Radiology 2008;250:118-129.
Hur BY et al. J Magn Reson Imaging 2012;36:188-197.
Gastroenterologie
Solide Pankreasläsionen – DDs1-3
Autoimmunpankreatitis – Therapie
 Pankreaskarzinom

Therapie1-3

 Neuroendokriner
 Chronisch

Tumor

entzündlich

 fokale,
chronische Pankreatitis
 Autoimmunpankreatitis (AIP)
1)
2)
3)
Porta M et al. Clin Transl Oncol 2005;7:189-197.
Bakkevold KE et al. Scand J Gastroenterol 1992;27:317-325.
Furukawa H et al. Cancer 1996;78:986-990.
Maligne Prädisposition unklar4


Gastroenterologie
systemische Steroide, bei DD Ca nach 2 Wo CT wiederholen!!!
Relapse nach Ausschleichen der Steroide in bis zu 30%
selten längerfristige, immunsuppressive Therapie nötig
Inzidenz Pankreas-Ca bei Patienten mit AIP von 13.9%
oft Karzinom-Diagnose im 1. Jahr nach Diagnose AIP
1)
2)
3)
4)
Levy MJ et al. Gastrointest Endosc 2005;61:467-472.
Ito T et al. J Gastroenterol 2007;42:50-58.
Ghazale A et al. Gut 2007;56:1650-1652.
Masahiro S et al. Am J Gastroenterol 2013;108:610–617.
Gastroenterologie
5
Take home messages

Pankreaskarzinom suchen, falls Oberbauch- /
Rückenschmerzen mit „red flags“ oder Ikterus

CT-Thorax/Abdomen = beste, bildgebende Diagnostik

im Falle potentiell resektabler, karzinomverdächtiger Läsion
im Pankreas, primär chirurgische Resektion

im Falle Inoperabilität, primär histologische
Diagnosesicherung (US od EUS gezielte FNP / Bx), gefolgt
von einer palliativen Chemotherapie

an mögliche DDs denken und diese je nach Fall suchen
Gastroenterologie
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Gastroenterologie
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