Rektumkarzinom und Thoraxtumore - Klinik für Strahlentherapie und
Werbung
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie (kommissarischer Direktor: Prof. Dr. U. Teichgräber) Bachstraße 18, D - 07743 Jena Strahlentherapie des Rektumkarzinoms und von Thoraxtumoren Wintersemester 2016/2017 R. Kruschel Jena | 18.01.2017 Tumoren des unteren Gastrointestinaltraktes 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 2 Tumorentitäten Primärtumoren - des Dünndarms (selten) - des Rektums - des Analkanals und des Analrandes Keine Indikation: beim Colonkarzinom! 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 3 Rektumkarzinom 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 4 Histopathologische Unterscheidung Rektum - Analkanal Rektum: Adenokarzinom Analkanal/Analrand: Plattenepithelkarzinom 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 5 Symptome des Rektumkarzinoms Blutauflagerung auf den Stuhl (hellrot, seltener: Anämie) Druckgefühl im After, insbesondere beim Sitzen Stuhlunrgelmässigkeiten (Durchfall/Obsipation) Schmerzen bei Defäkation wegweisend, aber digitale und rektoskopische Diagnostik erforderlich 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 6 Rektumkarzinom: T-Klassifikation Infiltration in das os sacrum=Inoperablität 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 7 N- Klassifikation Standardmethode: Endosonographie (Ultraschall) der pararektalen/iliacalen Lymphknoten, kaum Befall der inguinalen Lymphknoten Wie wird dieser Befund beschrieben? u N- oder u N+ (Besonderheit beim Rektumkarzinom und Analkarzinom) 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 8 M-Klassifikation: Wohin metastasieren Rektumkarzinome? Organ Staging-Untersuchung Leber (Metastasierung auch über Vena portae) Ultraschall seltener: Computertomographie, Magnetresonanztomographie (Primovist) Lungen Computertomographie (nicht Röntgenübersichtsaufnahmen!) Knochen (Skelett) Skelettszintigraphie mit 99 m Technetium (99m Tc) = Nuklearmedizin 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 9 Rektumkarzinom: Therapieoptionen − Operation − abdominoperineale Rektumamputation bei tiefsitzenden CA = dauerhafter Kontinenzverlust − Kontinenz erhaltende Resektion bei höher gelegenen Ca − neoadjuvante Radiochemotherapie (der OP vorgeschaltet) − Postoperative Radiochemotherapie (bei Risikofaktoren) − Erhaltungschemotherapie +/- Antikörper gegen epidermal growth factor receptor (EGFR) Cetuximab, Panitumumab wenn Wild-typ K-ras-Status (keine Mutation) 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 10 Rektum-Ca: Indikationen zur Radiotherapie (RT) oder Radiochemotherapie (RCx) − Präoperativ oder − Postoperativ − Alleinige RT/RCHT bei nicht kurablen Fernmetastasen, oft in Verbindung mit Anus praeter naturalis zum Erhalt der Darmpassage/ Vermeidung Ileus 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 11 Besonderheit beim Rektum: je tiefer der Tumor sitzt, umso höher das Rezidivrisiko nach OP Tiefer Tumorsitz (mittleres und distales Drittel) zusätzlicher Aspekt bei der Indikatonsstellung zur präoperativen Radiochemotherapie 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 12 Rektumkarzinom: Indikationen zur RChT − Präoperativ in den Stadien III (cT 3-4 uN- oder uN+) − Postoperativ bei Risikofaktoren LK Befall, pT 3-4, R1 − Alleinge RCT bei nicht kurablen Fernmetastasen − in Verbindung mit anus praeter naturalis zum Erhalt der Passage 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 13 Rektumkarzinom: strahlentherapeutische Technik 3D konformale Bestrahlung Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) 110-107 100-95 90-80-70 50-30-10 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 14 Ergebnisse der postoperativen Radiotherapie vs. Radiochemotherapie Lokalrezidive 5 – JahresÜberleben OP+RT 20-25% 48-52% OP+RCT 11-14% 57-59% Bei simultaner Gabe von Radiotherapie und Chemotherapie (5 – Fluorouracil) bessere Ergebnisse als bei alleiniger Radiotherapie Standardtherapie 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 15 Wie kann man die Lokalrezidivrate weiter senken? 1. Durch verbesserte Operationstechnik (totale mesorektale Excision= TME) 2. Durch präoperative anstatt postoperative Radiochemotherapie 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 16 Präoperative RChT lokal effetiver als postoperative RChT Lokalrezidive OP + RCT 11-14% RCT + OP 6% Protokoll CAO/ARO/AIO - 94 Sauer R et al. N Engl J Med 2004;351:1731-40 Auch bei optimaler OP Technik (totale mesorektale Excision): Bei präoperativer Radiochemotherapie weniger Rezidive als postoperativ heute Standardtherapie 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 17 Fernmetastasen und krankheitsfreies Überleben nach 5 Jahren 38 % Fernmetastasen 68 bzw. 65 % krankheitsfreies ÜL Protokoll CAO/ARO/AIO - 94 Sauer R et al. N Engl J Med 2004;351:1731-40 1. Keine Verminderung von Fernmetastasen 2. Keine Verbesserung des krankheitsfreien Überleben 3. neue Zytostatika zusammen mit Radiotherapie in Testung 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 18 Je besser der Tumor auf präoperativer RChT anspricht, umso besser ist das Überleben 92 % 73 % 59 % p = 0,013 downsizing verbessert das tumorfreie Überleben 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 19 Zusammenfassung- Kurativtherapie des Rektumkarzinoms 1. Präoperative Radiochemotherapie führt zu prognostisch wichtigen kompletten Remissionen 2. OP alleine nicht mehr Standard 3. neoadjuvante Radiochemotherapie Standard in den Stadien T3/4 sowie bei (endosonographisch nachgewiesenem) LK-Befall (UICC Stadium III) 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 20 Inoperable Tumoren und Rezidive − Primär Inoperable Tumoren − Rezidivtumoren nach Operation ± Radiochemotherapie 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 21 Lokal inoperables Rektumkarzinom Durch Radio-Chemotherapie Verkleinerung des Primärtumors erreichbar, dadurch Übergang in kurativ operables Stadium möglich dann hohe Heilungschancen 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 22 Präsakrales Rezidiv mit ossärer Destruktion nach abgeschlossener Primärtherapie (OP+RChT) in der Nachsorge (follow-up) Keine Heilung möglich, Therapieziel: Rückbildung der häufig quälenden Schmerzen 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 23 Warum ist es so wichtig, ein lokalen Rezidiv zu verhindern? nach Auftreten eines lokalen Rezidivs medianes Überleben: ca. 12 Monate, genauso schlecht wie Fernmetastasen Wulf J et al. Strahlenther Onkol 2004; 180: 5-14 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 24 Analkarzinom werden primär mit simultaner Radiochemotherapie behandelt sind immer (bis auf ganz wenige Ausnahmen) Plattenepithelkarzinome 2 Lokalisationen: - Analkanal Palpatorischer Verdacht, aber histol. Bestätigung bei Endoskopie notwendig - Analrand Blickdiagnose, aber histologische Bestätigung notwendig 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 25 Analkarzinom: Histologie − Plattenepithelkarzinom − Basaloides Karzinom − Kloakogenes Karzinom Werden therapeutisch gleich behandelt 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 26 Analkarzinom: Diagnostik − klinischer Status, anale digitale Untersuchung − Endoskopie mit Biopsie − Leistensonographie (LK?) − Sonographie/CT von − Becken (lokale Tumorausdehung, LKMetastasen iliacal?) − Leber und Lunge − Szintigraphie des Skeletts − Alternativ : PET-CT 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 27 PET CT mit Nachweis einer Lymphknotenmetastase in der rechten Leiste Beim Anal-Ca im Gegensatz zum Rektum-Ca: Lymphknotenmetastasen in der Inguinalregion typisch wegen Lymphabfluß über Beckenboden 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 28 Analkanal-Ca vs. Analrand-Ca Plattenepithelkarzinome des Analrandes werden bei N 0: excidiert bei N + oder M 1: mit simultaner Radiochemotherapie behandelt 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 29 Analkarzinom: Behandlungsziel − − − Loko-regionäre Tumorkontrolle Tumorfreies Überleben Funktionserhalt (Kontinenz) Voraussetzung: Kontinenz bei Therapiebeginn, bei Zerstörung des Schließmuskels (Inkontinenz): keine Wiederherstellung der Kontinenz möglich → Anus praeter naturalis mit lebenslangem Kontinenzverlust 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 30 Analkarzinom: Therapiealgorithmus Ggf. neues Staging RChT Primärtumor und Lymphabfluß Becken bis 45 Gy •5-FU + Mitomycin in Woche 1/d1 und Woche 5/d 29 Primärtumor und manifeste Lymphknotenmetatasen Boost ad 59, 6 Gy CR Endoskopie, PET, klinisch Anhaltende Remission/keine Progression 6 Wochen post RT •Nachsorge alle 6 Monate • Keine Biopsie durch die bestrahlte Schleimhaut → Fistelgefahr! Lokalrezidiv Fernmetastasen •Radikale Rektum/Analkanalamputation •Zytostatische Chemotherapie 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 31 Analkarzinom: strahlentherapeutische Technik mit IMRT − Gute Schonung der Harnblase und − Mitbestrahlung der Leistenlymphknoten 6/2004 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren histologisch komplette Remission (pCR), 1/2005 32 Metabolische Remissiosbeurteilung (PET) Hochsitzendes Analkarzinom mit LK-Metastasen pararectal Vor Therapiebeginn 18.01.2017 nach 50 Gy + simultan Radiochemotherapie Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 33 Analkarzinom: Remission vor RChT 18.01.2017 2 Jahre nach RChT Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 34 Alleinige Radiotherapie vs. Kombination mit Zytostatika Alleinige Radiotherapie im Vergleich mit simultan: 18.01.2017 − 5- Fluorouracil − 5- Fluorouracil + Mitomycin C − cis-Platin Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 35 Zusätzlicher Effekt von Mitomycin C Radiochemotherapie mit Gesamtüberleben 5-Fluorouracil alleine 5-Fluorouracil + Mitomycin C Rezidivfreies Überleben Flam MS et al. J Clin Oncol 1996 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 36 randomisierte Studie 5-FU + MMC vs. 5-FU + cis-Platin Zeit bis SalvageColsostomie krankheitsfreies Überleben Gesamtüberleben Mitomycin C effektiver als cis-Platin in Kombination mit 5- FU 5-FU + Mitomycin = Standardtherapie Ca. 20% der Patienten benötigen wegen Rezidiv eine Colostomie 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 37 Organerhaltende Therapie des Analkarzinoms auch im höheren Alter möglich Lebensalter 75 Jahre und jünger * Lokale Kontrolle (5 Jahre) 58 % 75 Jahre und älter ** 78,5 % * Allal AS et al. Cancer 1999; 85:26-31 **, Bartelink H et al. JCO 1997; 15: 2040-9 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 38 Radiotherapie von intrathorakalen Tumoren • Bronchialkarzinom • Pleuramesotheliom • Thymuskarzinom 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 39 Radiotherapie beim nicht-kleinzelligen und kleinzelligen Bronchialkarzinom Bleiben Sie rauchfei! Empfiehlt Ihre Thüringer Krebsgesellschaft 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 40 Korrelation zwischen Tabakrauchen und Risiko eines Bronchial-Ca − Je mehr Zigaretten umso höher das Krebsrisiko − Krebsentstehung mit Latenz von ca. 25-30 Jahre 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 41 Bronchialkarzinom: Diagnostik − Anamnese (Rauchen, Husten, Thoraxschmerz, KG ) − PET-CT, CT Thorax, Rö-Thorax − Histologische Sicherung durch − Bronchoskopie und Biospie bei zentralen Tumoren − Transthorakale Biopsie bei peripheren Tumoren − (Ausnahmsweise: zytologische Diagnose aus Sputum) − Histologische Klassifikation in NSCLC oder SCLC − Staging (Ausbreitungsdiagnostik incl. ZNS und Nebennieren!) − NSCLC: non-small cell lung cancer: nichtkleinzelliges BC − (ca. 90 verschiedene histologische Unterarten) − SCLC: small cell lung cancer: kleinzelliges BC 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 42 Radiologische Diagnostik Primärtumor / Lymphknoten im Mediastinum RöntgenÜbersichtsaufnahme in 2 Ebenen 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 43 Radiologische Diagnostik Primärtumor / Lymphknoten im Mediastinum RöntgenÜbersichtsaufnahme in 2 Ebenen Lungenfenster Mediastinalfenster CT- Thorax 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 44 Bronchialkarzinom: Metastasierungswege Bevorzugt befallene Organe − hämatogen − lymphogen − aerogen (Broncho-alveoläres CA) 18.01.2017 − − − − − Skelett ZNS Leber Nebennieren Lunge Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 45 Bronchialkarzinom: Metastasierungswege − hämatogen Retrocavaler − lymphogen prätrachealer LK − Lymphknotenmetastasen − Lymphangiosis carcinomatosa +/- maligner Pleuraerguß − aerogen (Broncho-alveoläres CA) Lymphangiosis 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 46 Metabolisches Staging (PET) von mediastinalen Metastasen PET zum Staging PET-CT zur Bestrahlungsplanung LK-Metastase gegenseitiges Mediastinum Primärtumor li Oberlappen LK-Metastasen im kontralateralen Mediastinum: → NSCLC Stadium III B 18.01.2017 20090975 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren Subcarinale LK-Metastase 47 Bronchialkarzinom: Metastasierungswege − hämatogen − lymphogen − Lymphknotenmetastasen − Lymphangiosis carcinomatosa +/- maligner Pleuraerguß − aerogen (Broncho-alveoläres CA) 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 48 Stadieneinteilung des Nicht-kleinzelligen Bronchial-Ca (NSCLC) 2009 Aber: alle Langezeitergebnisse in der Literatur beziehen sich auf die frühere Klassifikationen 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 49 Bronchialkarzinom: Bestrahlungstechniken 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 50 Techniken der Strahlentherapie Perkutane Teletherapie mit Linearbeschleuniger (LINAC) Photonenstrahl des LINAC Endobronchiale Brachytherapie in Afterloading-Technik wenn exophytischer Tumor das Lumen zu verschließen droht (Atekektase) 192Iridium- Quelle 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 51 Bronchialkarzinom: 3-dimensionale Konformierung der Dosisverteilung 3 D-konformale Radiotherapie = gute Anformung der Bestrahlungsfelder und der Dosisverteilung an die irreguläre Form des Zielvolumens (rot) Gute Schonung von normalem (oft wegen COPD nicht gesundem!) Lungengewebe durch Radiotherapie 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 52 Radiogene Pneumonitis entsprechend der Ausdehnung der Bestrahlungsfelder Mittlere Lungendosis Normales Lungengewebe: sehr strahlenempfindlich Bereits bei mittlerer Lungendosis von 20 Gy 20% Pneumonitis Je weniger Lungengewebe bestrahlt wird, umso weniger Pneumonitis 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 53 Methoden zur Verminderung der Bestrahlung normalen Lungengewebes 1. PET-basierte Planung 2. Atemgesteuerte Bestrahlung 3. Intenistätsmodulierte RT 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 54 Atemgetriggerte Strahlentherapie (Gating) intrapulmonaler Tumoren Problem: Periphere Lungentumoren bewegen sich mit der Atmung Ziel: Schonung von normalem Lungengewebe weniger radiogene Pneumonitis CT in In- und Exspiration 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 55 Atemgetriggerte Strahlentherapie (Gating) Atemgetriggerte Bestrahlung: Gating (CT in Exspiration und –Inspiration) 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 56 CT - Fusion in Ein- und Ausatmung 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 57 Atemgetriggerte Strahlentherapie (Gating) 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 58 Atemgesteuerte Bestrahlung in Exspiration Position des Tumors korreliert mit der Atemphase Prinzip Nur In dieser Phase wird bestrahlt 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 59 Steuerung der Bestrahlung durch Erfassung der Respirationsphase Gating-System AZ-733V (AnzaiMedical) Laptop mit Steuerungs-Software Sensor Port Atemgurt Wave Deck Drucksensor 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 60 Gating-Technik 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 61 (Multimodale) Therapie des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 62 Therapiekonzepte NSCLC St. I – III A, B Stadium I+II Stadium III A, B Stadium III B und Keine Lymphknoten Lymphknoten an Hilus/ I –III A bei an Hilus/ Mediastinum Mediastinum (medinzinischer) Inoperabilität Operation Operation bei histologischem LK- Befall alternativ primäre Radiotherapie 18.01.2017 primäre Radiochemotherapie Bei pN2 , R1 postoperative Radiochemotherapie Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren * Infiltration in Mediastinum oder Thorax oder Wirbelkörper ** z. B. errechnete postoperative FEV1 zu niedrig 63 Therapiekonzepte NSCLC Stad. IV = M 1 Stadium IV Palliative Chemotherapie + RT gegen Symptome durch Primärtumor z. B. Atelektasen und Metastasen (siehe Vorlesung Metastasierung) 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 64 Bronchialkarzinom: Strahlendosis Primärtumor mit Mediastinum: 60-70 Gy in 6-7 Wochen Primärtumor (T 1-2 cN0 M0) ohne Mediastinum: 60 Gy in 3-10 Tagen Tumorbett postoperativ: 50 Gy in 5 Wochen postoperativ R1, R2: 60 Gy in 6 Wochen Lymphabfluß prophylaktisch: 50 Gy in 5 Wochen Palliation (bei M1): max. 50 Gy in 5 Wochen 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 65 Therapieergebnisse beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom - abhängig von T- und N-Stadium - von Therapie - Operabilität (?) 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 66 Überleben nach best supportive care (BSC) Historische Ergebnisse 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 67 nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom cT1-2 N0 M0 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 68 Kurative Radiotherapie des nicht-kleinzelligen Bronchial-Ca im Stadium I Stadium IA: Tumordurchmesser < 3 cm, IB: ≥ 3 cm Voraussetzungen − Keine hilären oder mediastinalen Lymphknotenmetastasen (da sonst N1 oder N2, Ausschluß durch Mediastinoskopie, PET -CT) − − 18.01.2017 Histologische Sicherung des Primärtumors Keine Fernmetastasen (sonst M 1) Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 69 Remission eines Bronchial-Ca nach atemgetriggerter hypofraktionierter RT Kleiner Sicherheitssaum erlaubt hohe Einzeldosen z. B. 8 mal 6 Gy 20 15 10 5 0 18 12 7,45,7 3,9 3,1 3 pr ä th er M on at 6 e M on at 9 e M on at 13 e M on at 17 e M on at e Volumen (ml) Tumorvolumen prä: 18 ml 18.01.2017 3 Mo post: 12 ml 6 Mo post: 7,4 ml 9 Mo post: 5,7 ml Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 13 Mo post: 3,9 ml 17 Mo post: 3,1 ml 70 Plattenepithel-Ca Stadium T2 N0 alleinige RT mit 8 mal 7,5 Gy (BED: 105 Gy) Tumorvolumen vor RT 30 ml 6 Wo nach RT 7,9 ml 8 mal 7,5 Gy 8.16.7.12 18.01.2017 20120 693 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 71 Plattenepithel-Ca Stadium IB T2 N0 alleinige RT mit 13 mal 5 Gy (BED: 97,5 Gy) vor RT 6 Wochen nach 13 mal 5 Gy 20120432 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 72 Vergleich Überleben nach stereotaktischer RT und Operation beim Bronchial-Ca Stad. IA + IB 5 – Jahres Überleben Tumorgröße /Stadium < 3 cm = Stad. I A ≥ 3 cm = Stad. I B Operation 67-80% 53-63% Stereotaktische Radiotherapie 77% 68% Operation und stereotaktische Radiotherapie gleichwertig ! 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 73 Stereotaktische Radiotherapie bei T1-2 N0 Abhängigkeit des ÜL von der Strahlendosis Überleben nach alleiniger Radiotherapie BED= biologisch effektive Dosis Clinical Outcomes in 245 Patients, Japanese Multi-institutional Study je höher die Strahlendosis umso höher die 5- Jahres ÜL-Wahrscheinlichkeit 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 74 nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom postoperativ 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 75 Indikation zur postoperativen RT bei mediastinalem Lymphknotenbefall = pN2 Durch postoperative Radiotherapie des Mediastinums im Stadium pN2 signifikante Verbesserung des − 5-J-krankheitsfreies ÜL von 27 → 36 % − 5-J-Gesamtüberlebens von − 20 → 27 % Postop. RT Keine postop. RT Lally et al. JCO (2006) 24: 2998-3006 SEER Daten Metaanalyse 2006 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 76 Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom Alleinige Radio-Chemo-Therapie cT1-3 N1-2 M0 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 77 Ergebnisse nach alleiniger RT bei inoperablem NSCLC Stadium III A/B 1- Jahres Überleben 30 - 40% 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 78 Kombination von RT und ChT bei NSCLC III A/B inoperabel West Japan Lung Cancer Group Furuse K et al. JCO 1999; 17: 2692-9 1- Jahres Überleben 60 - 70 % response rate median survival (mos.) 2 yrs survival rate 5 yrs survival rate sim 84 % 16.5 34 % 16 % seq 66 % 13.3 27 % 9% 1. Kombination mit Zytostatika verbessert 1-Jahres-ÜL um 20% 2. beste Ergebnisse bei simultaner Gabe von Zytostatika und RT 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 79 Kleinzellige Bronchialkarzinom (SCLC) − − − − Sehr empfindlich auf Chemotherapie Sehr empfindlich auf Strahlentherapie Chirurgie nur in Ausnahmefällen Geringe Heilung wegen okkulter Metastasierung vor Chemotherapie 18.01.2017 nach Chemotherapie Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 80 Kleinzelliges Bronchialkarzinom: multimodale Therapie 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 81 Therapiekonzepte kleinzelliges BC (SCLC) limited disease = auf einen extensive disease = einen Hemithorax Hemithorax begrenzte Erkankung überschreitende Erkankung (M1) kuratives Therapieziel palliatives Therapieziel 1-2 Zyklen Chemotherapie Chemotherapie Strahlentherapie Primärtumor/Mediastinum Ggf. lokale Strahlentherapie zur Symptomlinderung 4-5 Zyklen Chemotherapie Prophylaktische Schädelbestrahlung 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 82 Strahlentherapie von ehemaligem Primärtumor und Mediastinum nach Remission vor Chemotherapie 18.01.2017 nach Chemotherapie/vor RT Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren Dosisverteilung Radiotherapie 83 Mediastinale Bestrahlung verbessert 5-J-Überleben bei SCLC limited disease Konsolidierende Bestrahlung besseres Überleben Standard 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 84 2 Bestrahlungen täglich verbessern 5-J-Überleben beim SCLC von 15 auf 25% Strahlentherapie des Mediastinums/Tumorbett nach Induktionschemotherapie Probability of survival 1.0 0.8 0.6 Twice-daily radiotherapy 0.4 p = 0.04 log-rank test 0.2 Once-daily radiotherapy 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 months 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 85 Prophylaktische Hirnbestrahlung (PCI) verbessert Überleben bei SCLC limited disease − PCI vermindert die Häufigkeit von späteren ZNS-Metastasen − PCI verlängert das Überleben bei limited disease Prophylaktische Hirnbestrahlung ist obligat bei allen Patienten, die eine komplette Remission nach 6 Zyklen Chemotherapie und Thoraxbestrahlung erreicht haben 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 86 Pancoast-Tumor Schmerzen im Arm Infiltration n. parasympathicus − Enophthalmus − Ptosis − Miosis = Hornersche Trias 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 87 Pancoast-Tumor Pancoast-Tumor mit Arrosion des Wirbelkörpers 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 88 Pancoast-Tumor: Therapiekonzepte − Primäre hochdosierte Bestrahlung − Sekundäre Operation, wenn technisch möglich − Lokale Dosiserhöhung (Boostdosis) wenn OP nicht möglich ist 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 89 Strahlentherapie bei Atelektase − Perkutane Teletherapie wenn Tumor groß und kein Restlumen für AfterloadingSonde − Brachytherapie in Afterloading-Technik wenn Tumor klein und Restlumen für Afterloading-Sonde 25% der Atelektasen eröffnen sich nach 40 Gy/4 Wochen 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 90 Radiotherapie beim Pleuramesotheliom 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 91 Pleuramesotheliome: Standardtherapie Operation (Extrapleurale Pneumonektomie) Chemotherapie Radiotherapie 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 92 Pleuramesotheliom: Besonderheiten 1. Lange cranio-caudale und ventro-dorsale Ausdehnung 2. Lunge und Herz als kritische d.h. dosislimitierende Normalgewebe 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 93 Pleuramesotheliom: Radiotherapie Ziel: Homogene Bestrahlung Hemithorax Schonung von Myocard, Niere und gegenseitige Lunge Dosisverteilung Photonen IMRT (M.D. Anderson) 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 94 Thymuskarzinom https://anatomy.wikispaces.com/Thymus 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 95 Thymus - Organ des lymphatischen Systems - Somit Teil des Immunsystems - Wird nach und nach durch Fettgewebe ersetzt - entwickelt sich aus dem Meso-, dem Ento- und dem Ektoderm - Im Thymus werden Thymozyten (Prä-T-Lymphozyten) in TLymphozyten (Syn. T-Zellen) umgewandelt 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 96 Klassifikationen beim Thymom 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 97 Stadieneinteilung nach Masaoka mit Prognose Amman K. et al, Thymom und Thymuskarzinom: Eine Übersicht, Interdisziplinäre Onkologie 2013; 5(1), 53-57 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 98 Thymuskarzinom. Indikationen zur Radiotherapie Keine randomisierten Studien! Perkutane Strahlentherapie − im Stadium III nach Masaoka (Kapsel überschritten) − Nach R1/ R2 Resektion − Neuer Ansatz: Induktionschemotherapie + OP + RT 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 99 Thymuskarzinom: Therapieergebnisse Masaoka II/III Überleben und krankheitsfreies ÜL nach OP + RT SEER-Daten, Forquer J et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 2, pp. 440–445, 2010 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 100 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Fragen? 18.01.2017 Strahlentherapie des Rektums und von Thoraxtumoren 101
