Neue Entwicklungen in der onko- logischen Strahlentherapie

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Innovative Radiotherapie (iRT)
Neue Entwicklungen in der onkologischen Strahlentherapie
Univ.-Prof. Dr. Stephanie E. Combs
Klinik und Poliklinik für Radio-Onkologie und Strahlentherapie, Technische Universität München (TUM),
Klinikum rechts der Isar, Ismaninger Straße 22, D-81675 München
Institut für Innovative Radiotherapie (iRT), Helmholtz Zentrum München, Ingolstädter Landstraße 1,
D-85764 Oberschleißheim
[email protected],
www.radonc.med.tum.de/
Zusammenfassung
Die moderne Radio-Onkologie verfügt über eine Vielzahl von Techniken und individualisierten Konzepten, die eine
hochspezialisierte Behandlung ermöglichen. Ihre sichere Anwendung setzt allerdings eine ausgeprägte Expertise und
Erfahrung voraus. Hierzu gehören kontinuierliche Weiterentwicklung, Schulung und Spezialisierung sowie Therapiestudien. Im interdisziplinären und universitären Umfeld können im Rahmen von Studien zu innovativer Radiotherapie (iRT) und auch Qualitätssicherung neue Konzepte umgesetzt und in der klinischen Routine etabliert werden.
Die Strahlentherapie des 21. Jahrhunderts ist geprägt von
Individualisierung und Innovation: Personalisierte Behandlungen ermöglichen heute eine maßgeschneiderte Therapie, die lokal sehr hohe Bestrahlungsdosen applizieren und
gleichzeitig umliegendes Normalgewebe schonen kann.
Dies hat zu einer signi kanten Reduktion therapiebedingter
Nebenwirkungen geführt und damit eine hoch effektive und
nebenwirkungsarme Behandlung möglich gemacht. In der
Behandlung bösartiger Tumoren ist die moderne RadioOnkologie damit eine der zentralen Säulen neben Chirurgie
und medikamentöser Onkologie.
ebenso effektiv kontrollieren wie mit einem chirurgischen
Eingriff.
Eine besondere Situation stellt die sogenannte Oligometastasierung dar: Wir wissen heute, dass manche Tumoren
sich nur an wenigen (oligo) Stellen im Körper absiedeln; in
einer solchen Situation kann die Stereotaxie als nebenwirkungsarme Alternative zu einer systemischen Therapie, wie
beispielsweise einer Chemotherapie, angeboten werden.
Obgleich es sich um eine metastasierte Erkrankung handelt,
stellt die Strahlentherapie bei Oligometastasierung ein potenziell kuratives Konzept dar.
Hocheffektive Stereotaxie
Fraktionierte, intensitätsmodulierte
und intraoperative Strahlentherapie
Die technischen Entwicklungen ermöglichen einen steilen
Dosisabfall zum gesunden Gewebe: Hierdurch kann beispielsweise mit der Stereotaktischen Strahlentherapie (Stereotaxie) auch in einer einmaligen Sitzung eine lokal ablative Dosis verabreicht werden (Radiochirurgie). Diese Methode hat sich beispielsweise bei der Therapie von Hirnmetastasen erfolgreich etabliert: Nicht immer muss der ganze
Kopf bestrahlt werden; bei Vorliegen von 1–3 (4) Metastasen lässt sich stattdessen eine Radiochirurgie genauso wirkungsvoll durchführen, wodurch sich gerade neurokognitive Veränderungen vermeiden oder die Zeit bis zu einer
notwendigen Systemtherapie verlängern lassen.
Aber auch außerhalb der Kopfes ist die Stereotaxie hocheffektiv: Bei Leber- und Lungenmetastasen sollte immer die
Möglichkeit einer solchen nicht-invasiven Therapie evaluiert werden, deren Ergebnisse vergleichbar mit denen einer
chirurgischen Resektion sein können. So lassen sich mit einer Hochpräzisions-Strahlentherapie kleine Lungentumoren
Neue Entwicklungen in der onkologischen Strahlentherapie
In manchen Fällen ist eine Fraktionierte Strahlentherapie
empfehlenswert: Die Fraktionierung ist mit einem strahlenbiologischen Vorteil assoziiert: Das gesunde Gewebe kann
sich zwischen den einzelnen Behandlungstagen erholen
(Fraktionierungseffekt). Dies hat insbesondere dann Vorteile, wenn sehr emp ndliches Normalgewebe direkt am
oder gar im Bestrahlungsfeld liegt, wie zum Beispiel im Bereich des Gehirns und der Schädelbasis, im Darmbereich
oder auch am Rückenmark. Wegen der Aufteilung auf kleinere Behandlungsdosen erstrecken sich manche strahlentherapeutische Therapien über mehrere Wochen.
In Bezug auf die Behandlungszeit hat sich aber in jüngster Zeit auch gezeigt, dass individuelle und auf den Patienten angepasste Konzepte vorteilhaft sind: Für die Bestrahlung von Brustkrebs konnte beispielsweise gezeigt werden,
dass in bestimmten Situationen vor allem bei älteren Patientinnen auch eine zeitlich verkürzte, sprich in weniger Frak-
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tionen unterteilte, also hypofraktionierte Strahlentherapie
durchgeführt werden kann. Daher ist in jeder Situation ein
personalisiertes und persönliches Beratungsgespräch durch
einen erfahrenen Strahlentherapeuten unerlässlich.
Komplexe Behandlungsvolumina sowie die enge räumliche Nähe zu gesundem Normalgewebe lassen sich ideal
mit einer Intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) bewältigen. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die
verwendeten modernen Geräte zur Bestrahlung und zur
Bildgebung gleichermaßen geeignet sind. Nur so ist gewährleistet, dass der Patient beziehungsweise die Patientin
immer an derselben Stelle liegt, und dass, wenn – wie bei
anatomischen Veränderungen – notwendig, die Bestrahlung
lokal angepasst werden muss.
Diese bildgeführte Therapie (Image Guided Radiotherapy, IGRT) ist aufwendig und setzt spezielle Kenntnisse voraus, konnte in den letzten Jahren die Therapieergebnisse
aber signi kant verbessern. Wichtig ist, dass je nach Erkrankung eine Bildkontrolle mit CT oder MRT durchgeführt
wird, um eine optimale Therapieanpassung zu ermöglichen.
In speziellen Situationen kommt der Strahlentherapeut
auch direkt in den Operationssaal, um während eines chirurgischen Eingriffs eine Strahlentherapie durchzuführen
(Intraoperative Strahlentherapie). Dies kann Vorteile haben, da der Chirurg direkt zeigen kann, wo beispielsweise
Tumorzellen verblieben sind und an welcher Stelle das
höchste Risiko besteht, dass der Tumor wiederkommen
könnte. Darüber hinaus hat diese Technik auch den Vorteil,
dass die Strahlen direkt, also ohne umgebendes Körpergewebe durchdringen zu müssen, an die zu bestrahlende
Stelle gelangen. Diese Technik ist allerdings nur in speziellen Situationen vorteilhaft, beispielsweise bei bestimmten
Mammakarzinomen.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit zum Wohle
des Patienten
Nicht nur die hochmoderne technische Ausstattung ist von
großer Bedeutung, sondern auch die Quali kation des Strah­
lentherapeuten. Regelmäßige Schulungen, insbesondere in
der interdisziplinären Zusammenarbeit, verbessern die Kooperation nicht nur mit Vertretern chirurgischer Fächer,
sondern beispielsweise auch mit Fachkollegen aus der Bildgebung. Ein gutes Beispiel für eine gelungene Kooperation
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Abbildung 1: Patient mit Anstieg des PSA-Wertes auf 1,16 ng/ml
im Verlauf. Im PSMA-PET zeigt sich eine einzelne Läsion im Knochen (oberes Bild), die mit einer Hochpräzisions-Strahlentherapie
(unteres Bild) behandelt wurde. Durch diese Maßnahme el der
PSA-Wert ohne zusätzliche Hormontherapie auf <0,01 ng/ml ab.
ist die Hinzunahme des 68-Ga-PSMA-PETs zur personalisierten Strahlentherapie bei Patienten mit Prostatakarzinom:
Die spezialisierte Diagnostik erlaubt die Detektion auch
früher Lymphknotenmetastasen, die sich dann mit einer
lokal gesteigerten Bestrahlungsdosis vernichten lassen.
Ein ansteigender PSA-Wert kann auch Anlass für ein PSMA-PET sein, in dem sich dann oft ein begrenzter, lokaler
Befall zeigt. Eine lokal-ablative Therapie, wie die Hochpräzisions­Strahlentherapie, kann in solchen Fällen für die ef ziente Behandlung ausreichend sein. Auf eine Hormonoder andere Systemtherapie und ihre oft unangenehmen
Nebenwirkungen kann dann in der Regel verzichtet werden
(Abb. 1).
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