Metastasen und hämatologische Systemerkrankungen
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Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie (kommissarischer Direktor: Prof. Dr. U. Teichgräber) Bachstraße 18, D - 07743 Jena Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen Wintersemester 2016/2017 OA Dr. R. Kruschel Jena | 30.11.2016 Hämatologie/Onkologie - Teilgebiet der Inneren Medizin, das sich mit gut- und bösartigen Erkrankungen des Blutes, bösartigen Erkrankungen der Lymphknoten und des lymphatischen Systems sowie bösartigen soliden Tumoren befasst 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 2 Spektrum maligner Erkrankungen in der Hämatologie / Onkologie Hämatologie / Onkologie Hämatologie Leukämien Lymphome Myeloproliferative Erkrankungen Myelodysplastische Syndrome 30.11.2106 solide Onkologie Tumoren des GI-Traktes Lungentumoren Gynäkol. Tumoren Prostatakarzinom Nierenzellkarzinom Hodentumoren Sarkome etc. Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 3 Spektrum maligner Erkrankungen in der Hämatologie / Onkologie Hämatologie / Onkologie Hämatologie Leukämien Lymphome Myeloproliferative Erkrankungen Myelodysplastische Syndrome 30.11.2106 solide Onkologie Tumoren des GI-Traktes Lungentumoren Gynäkol. Tumoren Prostatakarzinom Nierenzellkarzinom Hodentumoren Sarkome etc. Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 4 Leukämie ist nicht gleich Leukämie Man unterscheidet: - akute und chronische Leukämien - lymphatische und myeloische Leukämien 30.11.2106 Akut Chronisch Lymphatisch ALL CLL Myeloisch AML CML Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 5 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 6 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 7 Strahlentherapie bei Leukämien einschließlich Ganzkörperbestrahlung (TBI, total body irradiation) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 8 Chronisch lymphatische Leukämie – CLL Systemerkrankung des lymphatischen Systems aber: Für eine symptomatische Strahlentherapie zugänglich: - Lymphknotenschwellungen - Organbefall 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 9 Lymphome bei Chronisch-lymphatischer Leukämie (CLL) vor Strahlentherapie 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 10 nach Strahlentherapie (36 Gy) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 11 Lymphome bei CLL vor und nach fraktionierter Radiotherapie mit 20 Gy 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 12 Chronisch myeloische Leukämie Strahlentherapie eines Chloroms (lokalisiertes granulozytisches Sarkom) Befall des Magens: vor und nach Radiotherapie mit 26 Gy Symptomatische Therapie, Ziel: verbesserte Nahrungsaufnahme 3 Monate nach RT 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 13 Therapie der ALL (akute Lymphatische Leukämie) - Remissionsinduktion durch Chemotherapie - Bei Hochrisikopatienten: Knochenmarkstransplantation (Bone marrow transplantation) - Sonst prophylaktische Schädelbestrahlung mit 24 Gy, da die basalen Meningen trotz intrathekaler Therapie mit Methotrexat (MTX) Nischen für das Überleben von Tumorzellen im Liquor darstellen 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 14 Ziele der Ganzkörperbestrahlung (TBI) vor Knochenmarkstranplantation (BMT) - Abtötung (klonogener) maligner Stammzellen - Immunosuppression - Entleerung des Knochenmarks von Stammzellen - Häufige Gesamtdosis: 12 Gy in 4-6 Fraktionen 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 15 Ganzkörperbestrahlung mit Tomotherapie (HFS) Mediane Lungendosis 8,5 Gy 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 16 Bestrahlungsplan (FFS) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 17 Spektrum maligner Erkrankungen in der Hämatologie / Onkologie Hämatologie / Onkologie Hämatologie Leukämien Lymphome Myeloproliferative Erkrankungen Myelodysplastische Syndrome 30.11.2106 solide Onkologie Tumoren des GI-Traktes Lungentumoren Gynäkol. Tumoren Prostatakarzinom Nierenzellkarzinom Hodentumoren Sarkome etc. Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 18 Ausbreitung/Stadieneinteilung Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome: Einteilung nicht nach TNM, sondern nach Ann Arbor Multiples Myelom und Plasmozytom: Einteilung nicht nach TNM, Sondern nach Salmon und Durie 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 19 Hodgkin-Lymphom (früher: Morbus Hodgkin) Stadieneinteilung nach befallenen Lymphknotenregionen Befall der Lymphknotenregionen Stadium Eine Region I > 1 Region gleiche Seite des Zwerchfells II Regionen beidseits des Zwerchfells III Organbefall (Leber, Lungen, KM, etc.) IV 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 20 Therapiekonzepte - Chemotherapie - Strahlentherapie - Multimodale Therapiekonzepte - Wenn möglich Einschluss in Studien! 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 21 Wirkung der zytostatischen Chemotherapie beim Hodgkin-Lymphom vor Chemotherapie 30.11.2106 nach Chemotherapie, vor RT Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 22 Indikationen zur Radiotherapie - Abhängig vom Tumorstadium - Hauptsächlich beim Hodgkin- Lymphom mittleres und hohes Risiko, Restbefunde nach Chemotherapie (involved field, neuerdings involved nodes) - Darunter fallen auch E-Stadien 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 23 Involved field-Bestrahlung nach Chemotherapie bei Hodgkin-Lymphom Stad II Ann Arbor Mediastinaler und supraclavicularer Befall Vor zytostatischer Chemotherapie Nach zytostatischer Chemotherapie Vor Radiotherapie Dosisverteilung im coronaren und transversalen CT-Schnitt 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 24 Extranodale Manifestation beim Hodgkin-Lymphom (seltener als beim NHL) Indikation für (konsolidierende) Strahlentherapie 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 25 Beispiel für multimodale Therapie: Studienprotokoll HD 15: mittlere Risikogruppe STANDARDARM 8x BEACOPPesk.+ 30Gy IF-RT (bei PET-positiver PR) (Arm A) EXPERIMENTELLE ARME 6x BEACOPPesk.+ 30Gy IF-RT (bei PET-positiver PR) (Arm B) 8x BEACOPP14 + 30Gy IF-RT (bei PET-positiver PR) (Arm C) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 26 Beispiel für multimodale Therapie: Studienprotokoll HD 15: mittlere Risikogruppe Zytostatische Chemotherapie Limitierte Strahlentherapie auf Resttumor 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 27 Hohe Heilungsrate bei Hodgkin-Lymphom durch komplexe Behandlung mit Chemotherapie und begrenzter Strahlentherapie 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 28 Fallbespiel I: ♂ 14 Jahre Diagnose: noduläres lymphozytenprädominantes Hodgkin- Lymphom Stadium IIIA EBV-Reaktivierung (ED 05/2015) - Lokalisation: inguinal rechts, abdominal rechts, supraclaviculär links - Zustand nach Poly-Chemotherapie - Aktuell: im PET-CT kein Nachweis von glukosekonsumtiven Befunden 30.11.2106 Zielvolumen Bestrahlungstechnik Lymphknotenstationen nach Vorgabe der Studienzentrale: u. a. cervikal rechts, supraclaviculär links, mediastinal, paraaortal, iliacal und inguinal rechts Tomotherapie Gesamtdosis (Gy) Einzeldosis (Gy) Fraktionen pro Woche 19,8 1,8 5 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 29 Bildgebung prätherapeutisch 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 30 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 31 Chemotherapie Therapie: Poly-Chemotherapie nach EURONET PHL C1Register 1. OEPA-Zyklus (Prednisolon, Vincristin, Adriamycin, Etoposid) vom 29.05. – 12.06.15 2. OEPA-Zyklus (Prednisolon, Vincristin, Adriamycin, Etoposid) vom 26.06. – 10.07.15 1. COPDAC-Zyklus (Prednisolon, Dacarbazin, Vincristin und Cyclophosphamid) vom 24.07. – 07.08.15 2. COPDAC-Zyklus (Prednisolon, Dacarbazin, Vincristin, Cyclophosphamid) vom 21.08.– 04.09.15 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 32 Bildgebung nach Chemotherapie 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 33 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 34 Strahlentherapie - Vorgabe Studienzentrale 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 35 Strahlentherapie: Tomotherapie 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 36 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 37 Dosis Volumen Histogramme (DVH) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 38 DVH - numerisch 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 39 Non-Hodgkin-Lymphome extranodaler Befall häufiger als beim Hodgkin-Lymphom - Nodale NHL (Stadium I – IV) ca. 70% - Extranodale NHL (Stadium I-II E) ca. 30% - Magen/GI-Trakt - HNO Bereich - Gehirn (ungeklärte Ätiologie) - Weichteile, Haut (Mycosis fungoides) - Skelett 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 40 Biologie der verschiedenen NHL niedrig-maligne NHL: häufig generalisiert, wenig Krankheitsaktivität, milde Therapie, lange Verläufe, selten heilbar mittelgradig malige/ aggressive Erkrankung mit raschem Verlauf, hochmaligne NHL: hohe Zellproliferation, teilweise (in frühen Stadien) heilbar mit Chemotherapie und Radiotherapie 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 41 Follikuläres Lymphom Grad I, Stadium I und II Indiktion zur alleinigen RT 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 42 Therapiealgorithmus hochmaligne Non-HodgkinLymphome Kombination aus: 30.11.2106 initialer Chemotherapie und Strahlentherapie auf Resttumor, E-Befall Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 43 Therapiealgorithmus hochmaligne Non-HodgkinLymphome 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 44 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 45 Mesenterialbefalls durch NHL (zentrozytisch) Non-Hodgkin-Lymphom Stad III: Ausgangsbefund, nach 6 x CHOP vor RT Konsolidierende Radiotherpie des „bulk“ = große Tumormasse Vor Chemotherapie 2 Jahre nach ChT und RT Vor Strahlentherapie 4 Jahre nach ChT und RT 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 46 Extranodale NHL - Magen/GI-Trakt - HNO Bereich - Gehirn (ungeklärte Ätiologie) - Weichteile, Haut (Mycosis fungoides) - Skelett 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 47 Mucosa assoziiertes lymphoid tissue (MALT) Befallenes Organ: Magen, Bronchus, Schilddrüse, Speicheldrüsen, Haut, Orbita, Brust, Harnblase u.a. Mögliche Pathogenese des MALT-Lymphoms des Magens Helicobakter-Infektion chronische Immunstimulation maligne Transformation (Klone) zu low-grade NHL (Tumorstadium) selten Übergang in hochmaligne NHL 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 48 Überleben beim primären NHL des Magens Konservativ: Chemotherapie und Radiotherapie bei nodal positiven Stadium Chirurgie: nur bei vitaler Indikation (z. B. Magenblutung) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 49 Mukosaassoziiertes B-Zell-Lymphom des Duodenums - modfiziertes Abdominelles Bad ad 30 Gy - Boost ad 39 Gy involved field Mit moderner Technik kann die Toleranzdosis der Nieren (sehr strahlenempfindlich) eingehalten werden 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 50 Primär zerebrales NHL Stadium I AE - 2-5 % aller Non-Hodgkin-Patienten haben ein primär zerebrales NHL - 2,7 Fälle jährlich pro 1 Mio Einwohner d. h. in Thüringen ca. 6 Neuerkrankungen pro Jahr 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 51 Primär cerebrales hochmalignes NHL Stadium I AE Histologische Diagnose 30.11.2106 HochdosisChemotherapie partielle Remission Konsolidierende Radiotherapie mit 36 + 9 = 45 Gy Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 52 Non-Hodgkin-Lymphom des Cerebrums vor und nach 40 Gy 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 53 Intraorbitales Lymphom I AE Indikation zur primären ggf. auch alleinigen Radiotherapie 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 54 Intraorbitales Lymphom I AE → Nam H et al. Radiother Oncol 90 (2009) 236–241 → 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 55 Cutanes T-Zell-Lymphom vor und nach Radiotherapie mit 35 Gy 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 56 Mycosis fungoides: klinischer Verlauf 4 Wochen nach Bestrahlung vor Bestrahlung Am Ende der Bestrahlung 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 57 Spektrum maligner Erkrankungen in der Hämatologie / Onkologie Hämatologie / Onkologie Hämatologie Leukämien Lymphome Myeloproliferative Erkrankungen Myelodysplastische Syndrome 30.11.2106 solide Onkologie Tumoren des GI-Traktes Lungentumoren Gynäkol. Tumoren Prostatakarzinom Nierenzellkarzinom Hodentumoren Sarkome etc. Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 58 Myeloproliferative Erkrankungen - Chronische myeloische Leukämie (CML) Polycythaemia vera (PV) Essentielle Thrombozythämie (ET) Primäre Myelofibrose (Osteomyelofibrose/-sklerose) (PMF, OMF, OMS) Chronische Neutrophilenleukämie (CNL) Chronische Eosinophilenleukämie (CEL) Hypereosinophiles Syndrom (HES) Systemische Mastozytose (SM) unklassifizierbare Myeloproliferative Neoplasien 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 59 Splenomegalie bei Polycythaemia vera 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 60 Splenomegalie bei Polycythaemia vera Bestrahlung mit 5 x 0,2 Gy ad 1,0 Gy 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 61 Plasmozytom - Multiples Myelom - Krebserkrankung von Zellen des Blutsystems im Knochenmark. - Ursache ist ein unkontrolliertes Wachstum von malignen Plasmazellen („Myelomzellen“) Knochenmarkzytologie beim multiplen Myelom Übersichtaufnahme 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 62 Knochenmarkzytologie Detailaufnahme von einkernigen Plasmazellen 30.11.2106 Detailaufnahme von mehrkernigen Plasmazellen Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 63 Morphologisches Spektrum - Klassifikation Morphologisches Spektrum der Myelomzellen. Die Klassifikation erfolgt nach dem dominierenden Zelltyp in der Biopsie und/oder dem Aspirat. Zusammenfassung in drei prognostisch relevante Gruppen: Malignitätsgrad niedrig, intermediär und hoch 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 64 Plasmozytom – Multiples Meylom - Ein einzelner, örtlich begrenzter Herd wird als Plasmozytom bezeichnet - Gilt als Hinweis, dass der Patient einem beträchtlichen Risiko ausgesetzt ist, ein MM zu entwickeln - Von einem Multiplen Myelom spricht man, wenn mehrere Plasmozytome auftreten und/oder eine Vermehrung von malignen Plasmazellen auch an anderen Stellen des Knochenmarkes zu finden sind - Wachstum im/außerhalb des Knochenmarks möglich 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 65 - Myelomzellen produzieren Stoffe, die Osteoklasten (knochenabbauende Zellen) stimulieren und Osteoblasten (knochenaufbauende Zellen) hemmen - lösen so bei vielen Patienten eine Resorption (Auflösung) der Knochensubstanz aus - Wenn mehr als 30 % des Knochens verschwunden ist, erscheint der Schaden als lytische Läsion (dunkler Fleck) in einer Röntgenaufnahme und vermittelt den Eindruck eines „Loches“ im Knochen - Diese Löcher verringern die Knochenstabilität und verursachen Brüche 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 66 Typischer Befund: „Schrotschussschädel“ 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 67 Solitäres Plasmozytom nach OP vor RT Oft histologische Sicherung durch OP Staging Maßnahmen erforderlich (Skelettszintigraphie in 50% der Fälle negativ, deshalb Röntgenskelettstatus („Pariser Schema“), Labordiagnostik siehe Vorlesungen Innere Medizin 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 68 Osteolyse vor und nach RT bei Plasmozytom: Remineralisierung und Stabilisierung vor Radiotherapie 30.11.2106 nach Radiotherapie mit 30 Gy Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 69 Plasmozytom mit knöcherner Instabilität und Weichteiltumor vor Radiotherapie 30.11.2106 nach Radiotherapie mit 30 Gy Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 70 Plasmozytom: Trimodale Therapie - Chirurgie zur Stabilisierung langer Röhrenknochen - Radiotherapie lokal - Zytostatische Therapie systemisch 12/05 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 06/06 71 Strahlentherapie von Metastasen maligner Tumoren/Palliativtherapie 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 72 Definitionen kuratives Therapieziel: Patient hat potentielle Heilungschance palliatives Therapieziel: keine Heilungschance, aber Symptome - Fehlen von Fernmetastasen Voraussetzung für kurativ intendierte Therapie Aber: wenn ein Tumor aufgrund seiner Ausdehnung lokal nicht beherrschbar ist (sei es durch Operation oder hochdosierte Strahlentherapie) auch im Stadium M 0 nur palliative Therapie - Fernmetastasen bedeutet fast immer palliativ Wenige Ausnahmen: z. B. metastasiertes Teratom 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 73 Warum diese Unterscheidung? - Für das Fernziel Heilung darf eine Therapie mehr aktute Nebenwirkungen haben (Patienten sind häufig in sehr guten Allgemeinzustand) - Spätnebenwirkungen (nach vielen Jahren) werden erlebt, und müssen minimiert werden - Palliation bei fortschreitender Erkrankung: Patienten häufig in eingeschränktem Allgemeinzustand, möglichst wenig zusätzliche Belastungen durch Therapie - Spätnebenwirkungen (nach vielen Jahren) werden oft nicht erlebt 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 74 Ziele der Krebsbehandlung: Beitrag der Strahlentherapie kurativ dauerhafte Heilung von einer Krebserkrankung gemessen an: 5- oder 10-JahresÜberlebensraten Oder progressionsfreiem Überleben (Kaplan-Meier-Kurven) 30.11.2106 palliativ Linderung und Vermeidung von Symptomen wie Schmerzen, Schluckbeschwerden, Frakturgefahr, Paresen Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität (Messung der Symptome in scores) Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 75 Metastasierung: Begriffe Metastasierung ja Rascher Verlauf/viele Metastasen: Symptombesserung Symptomatische Dosis 30.11.2106 Langsamer Verlauf/einzelne Metastasen: lokal kurative Therapie Tumorzide Dosis Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 76 Oligometastasierung Definition: - Der Begriff der Oligometastasierung wird in der Literatur unterschiedlich gebraucht - Ü̈blicherweise liegt eine Oligometastasierung bei ≤ 5 Metastasen vor (Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol. 1995, 13, S. 8–10.) - Die Hypothese einer Metastasierung in Etappen mit einem intermediären «oligometastatischen Stadium», bestehend aus einer limitierten Zahl an Metastasen, wurde in den 90er Jahren aufgestellt - Sie impliziert, dass Patienten mit Oligometastasen von einer lokoregionären Therapie in potentiell kurativer Intention profitieren können 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 77 Oligometastasierung - Obwohl randomisierte Studien zum Stellenwert lokaler Behandlungsmethoden im Vergleich zu reiner Systemtherapie oder Observation bei oligometastasierten Tumorpatienten fehlen, hat sich dieses Vorgehen (lokoregionäre Therapie) aufgrund guter Behandlungsresultate aus prospektiven und retrospektiven Kohorten und Fallserien bei vielen Tumorentitäten etabliert 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 78 Oligometastasierung Früher: Heute: Metastasierung Metastasierung nein Kurative Therapie 30.11.2106 ja ja Palliative Therapie Rascher Verlauf/viele Metastasen: Symptombesserung Symptomatische Dosis Langsamer Verlauf/einzelne Metastasen: lokal kurative Therapie Tumorzide Dosis Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 79 Oligometastasierung Um lokal kurativen Effekt zu erreichen lokale Maßnahmen einsetzten: 1. Hochdosierte fokussierte Strahlentherapie mittels Körperstereotaxie (stereotactic body radiotherapy) 2. Lokale Chirurgie 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 80 Häufigste Zielorgane von Fernmetastasen maligner Tumoren - Skelett - Lunge und/ oder Pleura - Leber - zentrales Nervensystem (ZNS), Gehirn, - Rückenmark - Haut- und Weichteile - Lymphknoten - Nebennieren 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 81 Unterschiede zwischen Konventioneller Bestrahlungstechnik und Körperstereotaxie konventionell: 10 – 20 mal 2 – 3 Gy, Gesamtdosis 30 – 40 Gy Körperstereotaxie: z. B. 6 x 5 Gy oder 1 x 8 Gy Körperstereotaxie (stereotactic body RT) : hohe Präzision ausserhalb des Schädels - Erlaubt hohe Einzeldosen, kurze Gesamtbehandlungsdauer, höhere Effektivität, weniger akute Nebenwirkungen geringere Belastung für Patient 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 82 Beispiel: osteolytisch-plastische isolierte Skelettmetastase an LWK 5 bei NSCLC Radiotherapie mit 6 x 5 Gy bei Skelettmetastase eines Mamma-Ca vor RT 4 Monate nach 6 mal 5 Gy Verteilung der Strahlendosis CT PET 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 83 Körperstereotaxie bei isolierten Metastasen Oligometastasen 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 84 Lagekontrolle durch Vergleich von cone beam CT und diagnostischem CT Cone Beam CT: CT mit Therapiestrahl von 1 MeV [grau] diagnostisches CT: 130 KV [orange] Diagnostisches CT 30.11.2106 Cone Beam CT Fusion beider CTs Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 85 neurologische Komplikationen durch Skelettmetastasen: Hirnnervenlähmung Osteoblastische Metastase der Schädelbasis (Prostatakarzinom): CT und Simulationsbild (Röntgenstrahlen) Klinisches Symptom: Kopfschmerz, Visuseinschränkung links 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 86 neurologische Komplikationen durch Skelettmetastasen: grand-mal-Krampfanfall Ewing-Sarkom mit Krampfanfall durch Kalottenmetatase vor lokaler RT mit 56 Gy 30.11.2106 3 Jahre nach RT Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 87 Häufigste Zielorgane von Fernmetastasen maligner Tumoren - Skelett - Lunge und/oder Pleura - Leber - zentrales Nervensystem (ZNS), Gehirn, - Rückenmark - Haut- und Weichteile - Lymphknoten - Nebennieren 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 88 Multiple Lungenmetastasen: Indikation für die Radiotherapie? NEIN! bei follikulärem Schilddrüsen-Ca Aber: einzelne Lungenmetastasen kann man als Alternative zur Operation bestrahlen, sofern kein maligner Pleuraerguß vorhanden ist 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 89 Lungenmetastase bei adenoidzystischem Ca: Progress unter Chemotherapie Im CT komplette Rückbildung (CR) der Lungenmetastase eines Adenoizystischen Karzinoms der Lunge kontralateral nach 17 x 4 Gy = 68 Gy 6/13 30.11.2106 11/13 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 90 Lungenmetastase (Colon-Ca 10 Jahre zuvor) vor und nach Radiotherapie mit 18 x 3 Gy (BED: 70.2) 2/2012 31 ml 2,86 ml 9/2012 6/2012 7/2012 6/2012 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 91 Atemgetriggerte Bestrahlung einer solitären Lungenmetastase bei Mamma-Ca 6 Bestrahlungen mit je 6 Gy 12.3.2008 15.10.2008 15.5.2008 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 92 Atemgetriggerte Strahlentherapie (Gating) Atemgetriggerte Bestrahlung: Gating (CT in Exspiration und –Inspiration) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 93 CT - Fusion in Ein- und Ausatmung 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 94 Atemgetriggerte Strahlentherapie (Gating) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 95 Gating-Technik 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 96 Lungenmetastase eines Ewing-Sarkoms unter zytostatischer Chemotherapie progredient vor und nach atemgesteuerter Radiohtherapie 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 97 Charakteristikum einer Fibrose 3 Jahre nach Bestrahlung einer Hilusmetastase: begrenzt auf das bestrahlte Volumen vor RT 30.11.2106 Subakut: Pneumonitis Chronisch: Lungenfibrose Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 98 Fazit Einzelne Lungenmetastasen können alternativ zur Operation lokal kurativ bestrahlt werden, auch wenn die Lungenfunktion schlecht ist z. B. FEV1 kleiner 1 Liter 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 99 Häufigste Zielorgane von Fernmetastasen maligner Tumoren - Skelett - Lunge und/oder Pleura - Leber - zentrales Nervensystem (ZNS), Gehirn, - Rückenmark - Haut- und Weichteile - Lymphknoten - Nebennieren 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 100 Lokale Therapie von Lebermetastasen - Lokal ablative Therapie: - Operative Therapie TACE (Transarterielle Chemoembolisation) SIRT (Selektive Interne Radiotherapie/Radioembolisation) Stereotaktische Strahlentherapie Kryotherapie (Vereisung) interstitielle Laserkoagulation (Hitze durch Laser) perkutane Ethanol-Injektion (PEI) Radio-Frequenz-Ablation (RFA) - (Systemische Therapie) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 101 TACE - Behandelt werden können primäre Lebertumore wie das hepatozelluläre Karzinom (hepatocellular carcinoma - HCC) und das cholangiozelluläre Karzinom (cholangiocarcinoma - CCC) sowie Metastasen verschiedener Primärtumore wie zum Beispiel des Mammakarzinoms oder von neuroendokrinen Tumoren (Karzinoide) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 102 - Behandlung erfolgt durch die Arterien über ein Kathetersystem - beruht auf einer direkten Applikation des Medikaments in die tumorversorgenden Gefäße der Leber - Eingesetzt werden hierzu Chemotherapeutika wie Epirubicin, Doxorubicin oder Mitoxanthron zusammen mit vorübergehenden Embolisaten wie Lipiodol (jodhaltiges Öl) oder Stärkepartikeln um die Wirkung der Chemotherapeutika im Tumor zu verlängern - In Einzelfällen kann auch eine Embolisation ohne Chemotherapie (transarterial embolisation - TAE) erfolgen oder auch eine lokale Chemotherapie ohne Embolisation (Chemoperfusion) - Weiterhin gibt es auch Kunststoffsphären, die mit Chemotherapeutika beladen werden und über die Arterien in den Tumor eingeschwemmt werden können, diese nennt man DrugEluting-Beads (DEB-TACE) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 103 SIRT - Die Selektive Interne Radiotherapie (SIRT), auch Radioembolisation genannt, ist eine Strahlentherapie zur Behandlung von Tumoren in der Leber - Anders als bei der Bestrahlung des Körpers von außen werden bei der SIRT gesunde Zellen weitestgehend geschont und das erkrankte Gewebe gezielt bestrahlt - Die Behandlung erfolgt über einen Leistenkatheter 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 104 SIRT: Anwendungsgebiete Die SIRT ist anwendbar bei Patienten mit - nicht mehr operierbaren primären Lebertumoren, wie Leberzellkrebs oder Gallengangkrebs. - nicht mehr operierbaren Metastasen in der Leber aus anderen Teilen des Körpers, z.B. aus der Brust, dem Darm, von neuroendokrinen Tumoren und Aderhautmelanomen. 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 105 SIRT: Methode - Gesundes Lebergewebe erhält sein Blut vor allem über die Pfortader (Vena portae) und in viel geringerem Maße über die Leberarterie (Arteria hepatica) - Leberarterie ist jedoch die Hauptblutzufuhr von Tumoren in der Leber - Die SIRT macht sich genau diesen Unterschied in der Blutversorgung zu Nutze: Bei der Selektiven Internen Radiotherapie bringt man mit einem Katheter Millionen winziger radioaktiver Mikrokügelchen in die Leberarterie ein - Die Mikrokugeln wandern auf diese Weise direkt zum tumorösen Gewebe, wo die Bestrahlung der bösartigen Zellen ganz gezielt erfolgt 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 106 Die Mikrokügelchen enthalten 90Yttrium, ein radioaktives Isotop, das Betastrahlung abgibt. Diese Strahlung reicht im menschlichen Gewebe über eine Entfernung von zwei bis elf Millimetern. Bei der SIRT kann somit eine höhere und effektivere Strahlendosis direkt gegen die Krebszellen gerichtet werden als bei der perkutanen Strahlentherapie. 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 107 Verlauf einer Lebermetastase (kolo-rektales Karzinom) nach stereotaktischer Radiotherpie mit 60 Gy 6 Wochen später 30.11.2106 6 Monate später Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 11 Monate später 108 Verlauf der Strahlenreaktion in der Leber nach Radiotherapie (helicale Tomotherapie) einer Lebermetastase 30.11.2106 12/13 1/14 4/14 11/14 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 109 Stereotaktische Radiotherapie einer Lebermetastase bei Anal-Ca Lebermetastase bei Analkarzinom: vor und nach Radiotherapie mit 5 mal 12 Gy vor RChT (5-FU, MMC) Ende der RChT 10 Wo post RChT 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 110 Technische Realisierung LINAC Tomotherapiegerät 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 111 Tomotherapiegerät Konstruktion: - vereinigt die Vorteile eines Spiral-CTs und eines klassischen Linearbeschleunigers - Helicale Tomotherapie ist wie ein CT gebaut und erlaubt daher die Bestrahlung aus unendlich vielen Kreispunkten (Rotationsbestrahlung) aber nur in transversaler Ebene (koplanar) mit einer Voxelgröße von etwa 5 mal 5 mm - Bildgeführte Therapie (IGRT) CT vor jeder Bestrahlung und Lagekorrektur 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 112 Tomotherapiegerät am UKJ 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 113 Fallbeispiel: Pat. 71 Jahre Leberzellkarzinom, rechter Leberlappen (ED 04/2013) - TNM-Klassifikation: cT1c cN1 cM0 - Histologie: hepatozelluläres Karzinom G2 - Zustand nach 3x TACE bis 06/2013 (HBK Zwickau) - Zustand nach Laparaskopie 08/2013 (AVG-Chirurgie, Uniklinik Jena) - Evaluierung vor SIRT 21.08.2013 (Nuklearmedizin, Uniklinik Jena): keine Indikation für SIRT 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 114 Prätherapeutische Bildgebung 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 115 Bestrahlungsplanung perkutane hypofraktionierte Strahlentherapie der Tumorregion rechter Leberlappen Segment VII 5 x 12 Gy (10/2013) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 116 Planung mit Goldmarker 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 117 Patientenimmobilisation Lagerung in einer Vakuummatratze 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 118 Bildfusion (Goldmarker) und Bestrahlung 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 119 Dosis Volumen Histogramm 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 120 Postoperative Bildgebung 23.9.13 Vor Bestrahlung Solide Anteile d. HCC 30.11.2106 19.11.13 (6 Wochen nach RT) Komplette Regression der soliden Anteile Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 121 CAVE: Nebenwirkungen! 6 Wochen nach Bestrahlung 5 x 10 Gy Hautdosis! 3 Wochen nach RT 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 122 Abschätzung des Risikos von Nebenwirkungen: radiogene Hepatitis anhand von Dosis-VolumenHistogrammen Mediane Strahlendosis der Leber: 9 Gy Risiko für radiogene Hepatitis < 3-5% Lebermetastase bei Analkarzinom: vor und nach Radiotherapie mit 60 Gy (5 x 12 Gy) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 123 Häufigste Zielorgane von Fernmetastasen maligner Tumoren - Skelett - Lunge und/oder Pleura - Leber - zentrales Nervensystem (ZNS), Gehirn, - Rückenmark - Haut- und Weichteile - Lymphknoten - Nebennieren 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 124 Besonderheiten bei Metastasen der Wirbelsäule (spinale Metastasen) Kompression des Spinalkanals/Rückenmark ja Neurochirurgische Dekompression + Strahlentherapie 30.11.2106 nein Sofortige lokale Strahlentherapie Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 125 Metastasen im zentralen Nervensystem intracraniell (Cerebrum, Cerebellum) häufig spinal (im Rückenmarkskanal) selten 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 126 Terminologie - solitäre Metastase: einzige Metastase im Körper - singuläre Metastase: einzige Metastase im ZNS neben weiteren peripheren Metastasen - multiple Hirnmetastasen Solitär oder singulär 30.11.2106 multipel Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 127 Magnetresonanztomographie (MRT) ohne und mit i.v.Gadolinium (= Kontrastmittel für MRT) Kontrastmittel zwingend erforderlich, sonst werden Metastasen übersehen! 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 128 Typisch für Hirnmetastasen: perifokales Ödem 1. Hirnödem durch perifokale Störung der Blut-Hirn-Schranke 2. Ödem verursacht Hirndruck Kopfschmerz, Benommenheit, Krampfanfall 3. Bei Ödem immer Dexamethasongabe vor Beginn der Radiotherapie, ggf. auch unter laufender Strahlentherapie! 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 129 Therapieoptionen bei Hirnmetastasen 1. Operation + Nachbestrahlung 2. Alleinige Bestrahlung: Gesamtes Gehirn (WBRT) Gesamtes Gehirn und ggf. lokale Dosiserhöhung (stereotaktischer Boost = Radiochirurgie) 3. Alleinige stereotaktische Bestrahlung, meist mit einer Fraktion (Einzeitbestrahlung = Radiochirurgie) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 130 Radiotherapie einer solitären Hirnmetastase Satellitenherd in 2 mm Abstand - OP und Nachbestrahlung, da ohne Nachbestrahlung 50 % lokale Rezidive an der Operationsstelle - Primäre Strahlentherapie bei Metastasen bis 3 cm Durchmesser) als Stereotaktische Einzeitbestrahlung (Radiochirurgie) 500 µm Metastase in der Bildgebung 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 131 Multiple Hirnmetastasen: Ganzhirnbestrahlung MRT + Gadolinium i.v. Kontrastmittel 30.11.2106 Dosisverteilung - Gesamtdosis: 37,5 Gy (tgl. 2,5 Gy) - ggf. stereotaktischer Boost 10-15 Gy Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 132 Stereotaktische Strahlentherapie - Geschichte Dr. Lars Leksell 1907-1986 1968 Gamma-Knife Radiosurgery 30.11.2106 Leksell Gamma Knife® Perfexion™ / Elekta Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 133 Stereotaxie - Begriffe Stereotaxie (griechisch: stereo – räumlich, táxein – rigide fixieren) Einzeitbestrahlung = Radiochirugie 30.11.2106 Fraktionierte Bestrahlung = Radiotherapie Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 134 Stereotaxie - Begriffe Stereotaxie: Methode, welche im Patienten unter Nutzung eines externen 3-dimensionalen Koordinatensystems, was rigide am Patienten fixiert ist, einen Punkt definiert Frame: rigide Verbindung zwischen Patient und Koordinatensystem 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 135 Stereotaktische Hirnbestrahlung Durch Präzise Fixierung (Ring, Maske) viele Einstrahlrichtungen non-coplanar möglich hohe Lokale Dosis 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 136 Stereotaktische Radiochirurgie (einmalige RT) zweier Metastasen über 11 und 10 Einstrahlrichtungen 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 137 stereotaktische Radiochirurgie (= einmalige Bestrahlung mit hoher Strahlendosis) Verlauf einer Metastase bei CervixCA 2 Metastasen bei Cervix-Ca: 1. cerebellär reseziert, 2. cerebral parieto-frontal links vor WBRT (36Gy/2Gy) und vor radiochirurgischem Boost (16 Gy/80%) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 138 Hirnmetastase bei Mamma-Ca vor RT 30.11.2106 3 Monate nach WBRT (30 Gy) 1 Monat nach stereotaktischem Boost (20 Gy) Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 139 Verlauf Hirnmetastase bei Nierenzell-Ca Dosisverteilung Radiochirurgie 30.11.2106 3 Monate nach Radiochirurgie Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 140 Ergebnisse der Therapie 30.11.2106 Therapiemethode Medianes Überleben in Monaten Best supportive care 1-3 Operation/Radiotherapie 9 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 141 Überleben hängt u. a. von der Art des Primärtumors ab Insbesondere bei Mammakarzinom gibt es Langzeitüberlebende mit mehr als 3 Jahren Überleben n = 630 1996-2005 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 142 Warum sind die Ergebnisse schlecht? 1. Hirnmetastasen treten häufiger als früher auf, weil Patienten infolge wirksamer Chemotherapie für periphere Metastasen länger leben als früher (schlechterer AZ, Fatigue nach langer Chemotherapie) 2. peripher wirksame Chemotherapie (wasserlösliche Zytostatika) durchdringen nicht die Blut-Hirnschranke im Gehirn nicht wirksam 3. Hirnmetastasen als fast immer Ausdruck weit fortgeschrittener Erkrankung (auch peripher fortschreitende Erkrankung, Wirkung der initial wirksamen Zytostatika erschöpft) 4. Patienten sterben oft an progredienter peripherer Metasierung, nicht an cerebralen Metastasen 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 143 Cyberknife 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 144 Cerebrale MTS bei Malignem Melanom - Patient mit cerebralen Metastasen bei malignem Melanom, ED 12/11 Lokalisation: Fußaußenkante rechts Histologie: acrolentiginöses malignes Melanom mit zentralem Übergang in ein noduläres malignes Melanom - Biopsie 12/11, Exzision 01/12, SLNE inguinal rechts 02/12 - TNM-Klassifikation: pT3a N2a (2/2) M0 R0, St. IIIA, TD 3,5 mm, Clark IV; aktuell N3 M1 - radikale LNE inguinal rechts, 04/12 - Einleitung Vemurafenib-Therapie, 12/12 - cMRT: cerebrale MTS, 05/13 Beginn Ipilimumab-Therapie, 06/13 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 145 Strahlentherapie: Technik Zielvolumen Ganzhirn MTS parasagittal + MTS parietooccipital 30.11.2106 Bestrahlungstechnik Tomotherapie mit Bildführung (IGRT) Gesamtdosis (Gy) Einzeldosis (Gy) Fraktionen pro Woche 32,25 2,15 5 63 4,2 5 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 146 Dosisverteilung transversal 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 147 Dosisverteilung coronal 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 148 Dosisverteilung sagittal 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 149 Dosisverteilung – Schonung Hippocampus 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 150 DVH – Dose Volume Histogram 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 151 DVH – Dose Volume Histogram 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 152 Ausblick - Frameless Stereotaxie Frameless: keine rigide Verbindung zwischen Patient und Koordinatensystem, „Frameless Radiosurgery“ impliziert die Einführung von IGRT und Infrarot-basierter Positionierung 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 153 Erste eigene Erfahrungen 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 154 Häufigste Zielorgane von Fernmetastasen maligner Tumoren - Skelett - Lunge und/oder Pleura - Leber - zentrales Nervensystem (ZNS), Gehirn, - Rückenmark - Haut- und Weichteile - Lymphknoten - Nebennieren 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 155 Spinale Metastasen Metastase Extradural = Epidural 94-98% (Knochenmetastasen) 30.11.2106 intradural - intramedullär 2-5% - extramedullär selten (z. B. bei Medulloblastom) Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 156 Epidurale Raumforderung durch Plasmozytom = eigentlich eine Knochenmetastase Bei motorischen Störungen neurochirurgische Entlastung des Rückenmarks vor Strahlentherapie! 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 157 Intradurale Metastasen Typischerweise bei Medulloblastom, Ependymom 30.11.2106 Operation in der Regel nicht indiziert, primär Radiotherapie Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 158 Häufigste Zielorgane von Fernmetastasen maligner Tumoren - Skelett - Lunge und/oder Pleura - Leber - zentrales Nervensystem (ZNS), Gehirn, - Rückenmark - Haut- und Weichteile - Lymphknoten - Nebennieren 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 159 Palliative Radiotherapie von Weichteilmetastasen - Ziel: Verbesserung der Lebensqualität durch Symptomkontrolle 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 160 Palliative Bestrahlung einer Weichteilmetastase bei NSCLC: Armbeweglichkeit und Schmerzen verbessert Vor RT 30.11.2106 10 Monate nach 13 x 3 Gy Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 161 Häufigste Zielorgane von Fernmetastasen maligner Tumoren - Skelett - Lunge und/oder Pleura - Leber - zentrales Nervensystem (ZNS), Gehirn, - Rückenmark - Haut- und Weichteile - Lymphknoten - Nebennieren 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 162 Retroperitoneale Lymphknotenmetastasen Retroperitoneale MTS eines Magen-Ca Rückbildung der unteren Einflussstauung, Rückgang der Flankenschmerzen 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 163 Einflussstauung Vena cava – Syndrom (obere /untere Einflußstauung) 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 164 Ursachen des Vena-cava-Syndroms Obere / Untere Einflussstauung - Sehr häufig: Bronchialkarzinom (kleinzellig, nicht-kleinzellig) - gelegentlich: maligne Lymphome - selten-sehr selten: Thymome, Teratome, gutartige Mediastinaltumoren 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 165 Palliative Bestrahlung: Rezidiv eines Magen-Ca Verbesserung der Nahrungsaufnahme Nach RT Vor RT 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 166 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Fragen? 30.11.2106 Strahlentherapie von Metastasen und hämatologischen Systemerkrankungen 167
