Ethische Fragen bei der Anwendung von Schrittmachern und

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Ethische Fragen bei der Anwendung
von
Schrittmachern und Defibrillatoren
12. Nov. 2015
Dr. Ruth Baumann-Hölzle
1
Übersicht
§ Patientensituation
§ Ethische Frage, ethisches Problem und
ethisches Dilemma
§ Spannungsfeld Abwehrrecht –
Fürsorgeverpflichtung
§ Urteilsfähigkeit
§ Ethische Entscheidungsfindung
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Frau M.
Frau M. ist 83 jährig. Seit 5 Jahren schon hat sie
einen Herzschrittmacher. Zusätzlich hat sie seit
zwei Jahren eine Krebsdiagnose und in letzter Zeit
ist sie öfters auch etwas verwirrt. Nach zwei
Chemotherapien lehnte sie eine dritte ab. Als sie
ihrem Herzspezialisten davon berichtet, fragt er
sie, wie sie mit dem Herzschrittmacher umgehen
möchte. Die Tochter, die ihre Mutter begleitete, ist
von dieser Frage des Arztes schockiert. „Soll sich
meine Mutter umbringen?“ fragt sie empört.
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3
Der ethische Blick
§
Hinschauen auf Wertehintergründe
§
§
§
In Entscheidungen und Handlungen
In Strukturen und Organisationen
Bei der Gestaltung der gesellschaftlichen Ordnung
Ethische Frage
Inwiefern ist der Herzschrittmacher von Frau M.
§ eine ethische Frage,
§ ein ethisches Problem oder gar
§ ein ethisches Dilemma?
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Defibrillatoren und
Herzschrittmacher
§ Nutzwert
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Nutzwert für wen?
§ Für den kranken Menschen:
als Lebenserhaltende Massnahme
§ Für den Hersteller, Spital, Gesellschaft:
finanzieller Nutzen
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Ethische Frage
1) Als lebenserhaltende Massnahme:
Hohe ethische Relevanz für den kranken
Menschen, sein Beziehungsumfeld und für die
Gesellschaft
1) Als finanzieller Nutzen:
Ethische Relevanz davon abhängig, wie der
finanzielle Gewinn eingesetzt und beurteilt wird.
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Ethische Verantwortung
Vier Beziehungsdimensionen
Ich-Beziehung
Du-Beziehung
Soziale WirBeziehung in
der Gesellschaft
Funktionale
Wir-Beziehung
in
Organisationen
Ethisches Problem
Ethisches Problem als lebenserhaltende
Massnahme, wenn
§ der Schrittmacher bei einem Kranken nicht
richtig funktioniert,
§ es kein für den Kranken angemessenes Modell
gibt oder
§ der Patient das Gerät nicht abschalten kann,
obwohl er es möchte.
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Ethisches Problem
Ethisches Problem als finanzieller Gewinn, wenn
§ das Gerät zu teuer verkauft
(Solidargerechtigkeit) oder
§ das Gerät nicht fair aus Kostengründen nicht fair
verteilt wird (Verteilungsgerechtigkeit)
§ es kein für den Kranken angemessenes Modell
gibt oder
§ das Modell unbezahlbar ist.
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Ethisches Problem
Ethisches Problem als finanzieller Gewinn, wenn
§ das Gerät zu billig verkauft wird und der Ersteller
nichts daran verdient, etc.
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Ethisches Dilemma
Als lebenserhaltende Massnahme wir der
Schrittmacher dann zum ethischen Dilemma, wenn
§ er auf der einen Seite das Leben eines
Menschen verlängert und auf der anderen Seite
die Lebensqualität verschlechtert.
§ Der Kranke keinen Schrittmacher will, obwohl er
damit noch lange Leben könnte.
§ Der Kranke ihn nur bezahlen kann, wenn die
Kinder dafür eine schlechte Ausbildung
bekommen
§ Etc.
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Ethisches Dilemma
§ H und D sind dann ein ethisches Dilemma, wenn
sie zwar das Leben eines Patienten verlängern,
gleichzeitig aber seine Lebensqualität
verschlechtern.
§ Es nicht genug H und DE gibt und wir Menschen
auswählen müssen, wer sie bekommen soll.
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Ethisches Dilemma
Verantwortung wie z.B.
- Lebenserhaltung
- Lebensschutz
- Notwendigkeit des
Herzschrittmachers
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Verantwortung wie z.B.
- Leidenslinderung
- Autonomieanspruch
- Freiheit zur
Selbstschädigung
Verfügbare Schrittmacher
Kaskade
§ Jedes ethische Dilemma ist ein ethisches
Problem und eine ethische Frage.
§ Jedes ethische Problem ist auch eine ethische
Frage.
§ Nicht jedes ethische Problem ist aber ein
Dilemma.
§ Nicht jede ethische Frage ist auch ein ethisches
Problem oder auch ein ethisches Dilemma
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Wer entscheidet?
§ Frau M. wenn sie urteilsfähig ist
§ Ist Frau M. urteilsfähig?
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Urteilsfähigkeit
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Urteilsfähigkeit
Art. 16 ZGB:
≪Urteilsfähig im Sinne des Gesetzes ist jede
Person, der nicht wegen ihres Kindesalters, infolge
geistiger Behinderung, psychischer Störung,
Rausch oder ähnlicher Zuständen die Fähigkeit
mangelt, vernunftgemäss zu handeln.≫
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Urteilsfähigkeit
Urteilsfähigkeit
• Erkenntnisfähigkeit
• Wertungsfähigkeit
• Fähigkeit zur Willensbildung
• Fähigkeit, gemäss eigenem
Willen zu handeln
V.DITTMANN
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Einwilligungs(un)fähigkeit
in der Psychiatrie
Ø Geisteskrankheit bedeute Einwilligungsunfähigkeit (A.MOLL)
Ø Direkte Ableitung aus vorliegendem Krankheitsbild (GOEPPINGER,
1956)
Ø Krankheit an sich als Zustand verminderter Autonomiekompetenz
(KOMRATH, 1983)
Ø Beurteilungsmassstab anhand Klassifikationen nicht angemessen
(HELMCHEN, LAUTER, 1995)
Bei Urteilsunfähigkeit
§ Die Inhalte der Patientenverfügung
Hat Frau M. eine Patientenverfügung?
§ Die Stellvertretung
Ist die Tochter von Frau M. ihre Stellvertretung?
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Stellvertretungskaskade
1. die in einer PV ernannte Vertretung
2. die behördlich bestimmte Vertretung (Beistand)
3. der Ehegatte bzw. die eingetragene Partnerin mit der
die urteilsunfähige Person einen Haushalt führt oder ihr
Beistand leistet
4. die Person mit der die urteilsunfähige Person einen
Haushalt führt und einen gemeinsamen Haushalt führt *
5. die Nachkommen *
6. die Eltern *
7. die Geschwister *
* … sofern sie der urteilsunfähigen Person Beistand
leisten.
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Klärung der ethischen
Frage
§ Bringt Frau M. sich um, wenn sie den
Herzschrittmacher abstellt?
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Ethische Grundentscheidungen
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Entscheidungsmöglichkeiten
§ Sich gegen die Implantation eines
Herzschrittmachers entscheiden.
§ Einen Schrittmacher oder ICD bei
Batterieerschöpfung nicht wechseln lassen.
§ Die ICD-Funktion (Defibrillator) am Lebensende
ausschalten lassen.
§ Die Herzschrittmacherfunktion am Lebensende
abschalten lassen.
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Frühgeborenes 24 SSW, 560 g, Apgar 1 mit 1 Min.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
I
D
GB
H
F
CH
NL
Reanimation und Intensivbehandlung, kein Therapieabbruch
Reanimation und Intensivbehandlung, Therapieabbruch möglich
Reanimation unterlassen
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ETHIK
ETHIK
WISSENSCHAFT VON DER MORAL
als
WISSENSCHAFT VON DER MORAL
Moral
Gruppenmoral
Moral
Individueller
Lebensentwurf
Gruppenmoral
Moral
Individueller
Lebensentwurf
Gruppenmoral
Individueller
Lebensentwurf
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Ethik mit globalem Anspruch
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Existentieller Würde- und
Autonomieanspruch
Ethischer Orientierungspunkt
einer humanen Gesellschaft
Wesenhafter Würde- u.
Autonomieanspruch des Menschen
§ absolut
§ unverlierbar
§ unbedingt zu achten u. zu schützen
§ unabhängig von den konkreten
§ Eigenschaften und Fähigkeiten
Tatsächliche
Autonomiefähigkeiten
§ Gegenstands- u. situationsbezogen
§ Graduell variabel
§ (Teilweise) verlierbar
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Menschenwürde
§
§
§
§
Eigenwert – Wert in sich
Mensch = Selbstzweck
Instrumentalisierungsverbot des Menschen
Mensch hat eine Würde und keinen Zweck
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Abwehrrecht
§ Frau M. kann sich jederzeit gegen einen
Herzschrittmacher, respektive gegen Defibrilator
entscheiden, solange sie urteilsfähig ist.
§ Ausserhalb von terminalen Situationen kann
sich die Stellvertretung von Frau M., in diesem
Falle ihre Tochter, nur bedingt, für das Abstellen
des H oder des D entscheiden.
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Ethisches Spannungsfeld
bei Urteilsfähigkeit
Schutzverpflichtung des Staates des
Lebensschutzes
Autonomieanspruch des urteilsfähigen
Individuums als Abwehrrecht
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Ethisches Spannungsfeld
bei Urteilsunfähigkeit
Autonomieanspruch des
urteilsunfähigen Individuums als
Abwehrrecht
Schutzverpflichtung des Staates des
Lebensschutzes
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Ethische Entscheidungsfindung
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Autonomieanspruch –
Autonomiefähigkeiten
Normative Ebene (SOLLEN): Anspruch auf Würde und Autonomie des Patienten
EntscheidungsfindungsProzess – 7 Schritte Dialog
Urteilsfähiger Patient:
Anspruch auf „informed
consent“
Nicht-urteilsfähiger Patient:
Anspruch auf „mutmasslichen
Willen“
Patientenempowerment
Deskriptive, empirische Ebene (IST): Tatsächliche Autonomiefähigkeiten und
Abhängigkeiten des Patienten
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Nicht einsetzen Abstellen
§ Aktive oder passive Sterbehilfe?
§ Ethische Frage: Definition
§ Ethisches Problem: Wenn sich der
Herzschrittmacher nicht einsetzen oder
abstellen lässt.
§ Ethisches Dilemma: Lebenserhaltung vs.
Freiheit zur Selbstschädigung, den Tod in Kauf
nehmen
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Abstellen des H oder D
Passive Sterbehilfe in der CH, wenn
§ a) der Frau M. urteilsfähig ist und selber will und
§ b) in terminalen Situationen
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Vorgehen bei Frau M.
§ Die Tochter zweifelt an der Urteilsfähigkeit von
Frau M.
§ Möglichst den Konsens mit Mutter und Tochter
suchen.
§ Urteilsfähigkeitsabklärung von Frau M.
§ Der behandelnde Arzt müsste jetzt, falls er
gegen den Willen der Tochter, den H. oder D.
abstellen möchte, die KESB einschalten.
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Frau M.
§ Frau M. und ihre Tochter einigen sich darauf,
dass keine Chemotherapie mehr durchgeführt
wird, der Herzschrittmacher aber drin bleibt.
§ Mit dem Fortschreiten der Krebserkrankung wird
Frau M. vollständig urteilsunfähig. Die Tochter
kann sich nicht durchringen, den
Herzschrittmacher abstellen zu lassen.
§ Frau M. stirbt erst nach einem langen und sehr
schwierigen Sterbeprozess
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Frage
§ Wie hätten Sie sich verhalten?
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
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