2 - Institut für Rechtsmedizin
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F Forensische i h P Psychiatrie hi t i für Kriminalpolizisten Dr. med. Frank Wendt Institut für Forensische Psychiatrie der Charité – Universitätsmedizin Berlin Teilgebiete der Psychiatrie Erforschung, Diagnostik, Therapie psychischer Störungen - Zusammenschau biologischer und psychosozialer Faktoren und deren Auswirkung - Psychopathologie (B h ib (Beschreibung abnormen b E Erlebens, l b B Befindens fi d undd V Verhaltens) h lt ) biologische Psychiatrie (Sammelbegriff biologischer Methoden) - Psychopharmakotherapie - (Beeinflussung seelischer Vorgänge durch Psychopharmaka, unterteilt sich in Grundlagenforschung und - Sozialpsychiatrie klinische Psychopharmakologie) (Epidemiologie und Soziologie seelischer Krankheiten) in der Praxis: Gemeindepsychiatrischer Verbund - Psychotherapie (vielfältige Methoden zur Behandlung psychischer Störungen durch Gespräche und übendes Verhalten, unterschiedliche Schulen: Tiefenpsychologie, Tiefenpsychologie Verhaltenstherapie Verhaltenstherapie,...)) - psychosomatische Medizin - (seelisch bedingte – oder mitbedingte körperliche Erkrankungen) - Kinder- und Jugendpsychiatrie - (Störungen vom Säuglingsalter bis zur Adoleszenz) - Forensische Psychiatrie - (Schnittstelle zwischen Medizin und Justiz: beschäftigt sich mit Rechtsfragen, die psychisch Kranke betreffen neben Diagnostik auch Behandlung unter juristischen Rahmenbedingungen) betreffen, - Neurologie (Lehre von den organischen Erkrankungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems) 09.06.2008 Teilgebiete der Forensischen Psychiatrie Sozialrecht (AU, DU, BU, EU, MdE, GdB) Zivilrecht ( u. a. Geschäftsfähigkeit, Prozessfähigkeit, Testierfähigkeit) U t bi Unterbringung (PsychKG, BGB) Straßenverkehrsrecht und Fahreignung (MPU) Strafrecht (StPO, StGB mit Haft-, Vernehmungs-, Verhandlungsfähigkeit, Schuldfähigkeit Maßregeln Schuldfähigkeit, Maßregeln, Prognose) 09.06.2008 Sozialrecht dient unfreiwillig wirtschaftlich in Not oder in soziale Benachteiligung Geratenen durch Leistungen der Gemeinschaft solange Hilfe zu gewähren, bis sie sich selbst helfen können. Prinzip der Rehabilitation hat dabei Vorrang vor Entschädigung/Berentung! ( (gesetzliche t li h K Krankenversicherung, k i h Rentenversicherung, R t i h Knappschaften, K h ft V Versorgungswerke, k Unfallversicherung, Berufsgenossenschaft, Agenturen für Arbeit, Pflegekassen, Versorgungsämter, Integrationsämter…) pprognostischen g Fragestellungen g g + Kausalität = ursächlicher Zusammenhangg (Entstehung oder Verschlimmerung, vorübergehend, dauernd, abgegrenzt) Im Gegensatz zur Finalität, z. B. bei der Krankenversicherung Haftung, Entschädigung oder finanzieller Ausgleich, wenn Schädigung in der zu schützenden Tätigkeit eingetreten ist und der zu beurteilende Gesundheitsschaden auf die Schädigung zurückgeführt werden kann. wesentliche tli h Bedingungen B di versus G Gelegenheitsursachen l h it h (Alkoholiker baut Unfall auf dem Weg zur Arbeit –> SHT?) Gutachterliche Aufgaben im Sozialrecht: 1. Diagnose und ihre Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit 2. Prognose und dadurch bedingte künftige Leistungseinbußen, 3 schädigender Vorgang und Auswirkungen auf den Betroffenen 3. 4. hinreichende Kausalität zwischen schädigendem Vorgang und Leistungsbeeinträchtigung 09.06.2008 Zivilrecht - Bürgerliches g Gesetzbuch ((BGB)) § 104 „Geschäftsunfähig ist, wer nicht das 7. Lebensjahr vollendet hat; wer sich in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustande krankhafter Störung der Geistestätigkeit befindet, sofern der Zustand nicht seiner Natur nach ein vorübergehender ist.“ § 105 Absatz 2 BGB „ „Nichtig g ist auch eine Willenserklärung, g, die im Zustande der Bewusstlosigkeit oder vorübergehenden Störung der Geistestätigkeit abgegeben wird.“ Beachte: Geschäftsunfähigkeit muss bewiesen werden. Dass sie nicht ausschließbar ist, genügt nicht! + zweistufiges Verfahren! 09.06.2008 Zivilrecht Definitionen Geschäftsfähigkeit: G häft fähi k it - ist nach juristischer Lesart die Fähigkeit, eigenverantwortlich durch Rechtsgeschäfte, also durch Willenserklärungen und Verträge, gewollte Rechtsfolgen herbeizuführen. Um wirksam Geschäfte abzuschließen,, bedarf es der Geschäftsfähigkeit. g Prozessfähigkeit: - ist hier die Fähigkeit, einen Prozess selbst oder durch einen selbst bestellten Vertreter füh zu lassen, führen l also l Prozesshandlungen P h dl selbstwirksam lb t i k vorzunehmen h oder d vornehmen h zu lassen. Testierfähigkeit: - ist eine Unterform der Geschäftsfähigkeit und setzt die autonome Willensbestimmung des Erblassers voraus. Testierfähigkeit fordert, dass der Erblasser weiß, - dass er ein Testament errichtet; - den Inhalt der letztwilligen Verfügung kennt; - bei der Erstellung nicht dem Einfluss Dritter erliegt; - seinen letzten Willen formulieren kann; - die Tragweite seiner Bestimmungen in wirtschaftlicher und persönlicher Hinsicht erfassen kann; - die sittliche Berechtigung seiner Verfügung beurteilen kann. Keine Testierfähigkeit bei krankhafter Störung der Geistestätigkeit, Geistestätigkeit bei Geistesschwäche oder wegen Bewusstseinsstörungen. 09.06.2008 Betreuungsrecht g Personenkreis, bei dem vom Gericht zur Regelung verschiedener Wirkungskreise eine Betreuung angeordnet werden kann: die volljährig sind und an einer Störung leiden: psychische Krankheit (affektive und schizophrene Psychosen, körperlich begründbare Psychosen, Abhä i k it k k Abhängigkeitserkrankungen, N Neurosen undd P Persönlichkeitsstörungen, ö li hk it tö sofern f ih ihre akuten k t psychosozialen Auswirkungen vergleichbar mit denen schwerer psychischer Erkrankungen sind) oder körperliche p Behinderung g oder geistige Behinderung (angeborene oder frühzeitig erworbene Intelligenzdefizite) oder seelische Behinderung g (langfristige psychische Beeinträchtigungen, als Folgen psychischer Krankheiten wie z. B. ein schizophrenes Residuum oder eine organisch bedingte Wesensänderung) aufgrund dieser Störungen nicht in der Lage sind, einzelne, mehrere oder alle persönlichen Angelegenheiten zu besorgen (Erforderlichkeitsgrundsatz). B ht zweistufiges Beachte: i t fi V Verfahren! f h ! 09.06.2008 Unterbringung – Gesetz für psychisch Kranke (PsychKG) § 1 Anwendungsbereich: y Kranke,, so weit sie ggeeignet g sind,, eine Unterbringung g g zu vermeiden,, 1. Hilfen für ppsychisch 2. die Unterbringung a) von psychisch Kranken nach diesem Gesetz, b) von psychisch Kranken, die nach § 63 Absatz 1, § 64 StGB sowie § 7 des JGG untergebracht sind. 3 P 3. Psychisch hi h K Kranke k iim Si Sinne di dieses G Gesetzes t sind i dP Personen, die di an einer Psychose, einer psychischen Störung, die in ihren Auswirkungen einer Psychose gleichkommt oder einer mit dem Verlust der Selbstkontrolle einhergehenden Abhängigkeit von Suchtstoffen leiden und bei denen ohne Behandlung keine Aussicht auf Heilung oder Besserung besteht. besteht 4. Dieses Gesetz findet auch Anwendung auf geistig behinderte Personen, bei denen ohne Behandlung keine Aussicht auf Besserung besteht. § 8 Voraussetzungen der Unterbringung 1. Psychisch Kranke können gegen oder ohne ihren Willen nur untergebracht werden, wenn und so lange sie durch ihr krankheitsbedingtes Verhalten ihr Leben, ernsthaft ihre Gesundheit oder besonders bedeutende Rechtsgüter anderer in erheblichem Maße gefährden und diese Gefahr nicht anders abgewendet b d werden d kkann. 2. Die fehlende Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, rechtfertigt für sich allein keine Unterbringung. 09.06.2008 Unterbringung – Gesetz für psychisch Kranke (PsychKG) § 26 Vorläufige behördliche Unterbringung (akute Gefahr für sich und andere) 1. Bestehen dringende Anhaltspunkte für die Annahme, dass die Voraussetzungen für die Unterbringung vorliegen, und kann eine gerichtliche Entscheidung nicht rechtzeitig herbeigeführt g werden, so kann das Bezirksamt eine vorläufige g Unterbringung g g längstens g bis zum Ablauf des auf die Unterbringung folgenden Tages anordnen. 2. Kann das Bezirksamt die Unterbringung nach Absatz 1 nicht rechtzeitig anordnen, so kann k auch hd der P Polizeipräsident li i ä id t B Berlin li oder d eine i dder iim § 10 genannten t Einrichtungen diese anordnen. Die Unterbringung durch den Polizeipräsidenten in Berlin ist nur zulässig, wenn sie auch ein Arzt für erforderlich hält. Der Arzt kann auch der aufnehmende Arzt der Einrichtung sein sein. Die Einrichtung unterrichtet das Bezirksamt, in dessen Bezirk die Einrichtung liegt, unverzüglich über die Unterbringung. 3. Der aufnehmende Arzt in der Einrichtung hat bei der Aufnahme unverzüglich zu überprüfen, ob die Voraussetzungen für die Unterbringung vorliegen. Liegen sie nicht vor, ist der Betroffene zu entlassen. 09.06.2008 Begriffe g im Strafrecht I Einsichtsfähigkeiten: ist im Wesentlichen das kognitive Wissen, dass die Tat verboten ist. Sie ist entweder vorhanden oder nicht vorhanden ((kann also nicht „erheblich „ gemindert“ sein) und auch bei psychotischen Tätern selten verloren. Steuerungsfähigkeit: beschreibt die Fähigkeit eines Täters, sein Handeln gemäß der Einsicht um das Verbotene seines Tuns bestimmen zu können. Diese Frage stellt sich aber nicht stets, sondern nur dann, wenn eine der vier Eingangsvoraussetzungen relevanter psychischer Störungen erfüllt ist. Verhandlungsfähigkeit: ist die Fähigkeit eines Beschuldigten, in oder außerhalb der Verhandlungen seine Interessen vernünftig wahrnehmen zu können, die Verteidigung in verständiger und verständlicher Weise zu führen sowie Prozesserklärungen abzugeben und entgegenzunehmen. 09.06.2008 Begriffe im Strafrecht II Haftfähigkeit (Vollzugstauglichkeit): ist die Fähigkeit eines Beschuldigten oder Verurteilten, in einer Einrichtung des Strafvollzugs g leben zu können,, Freiheitsentzugg ohne besondere und ernste Gefahr für Gesundheit oder Leben zu ertragen, und den Sinn und Zweck der Verbüßung einer Freiheitsstrafe zu erkennen. Haftfähigkeit ist eine richterliche Entscheidung, keine medizinische Diagnose. Beachte: Persönlichkeitsstörungen, Substanzmissbrauch, reaktive Depressivität, Suizidalität, Klaustophobie, etc. konstituieren keine Haftunfähigkeit. Vernehmungsfähigkeit: ist die Fähigkeit eines Zeugen oder Beschuldigten, sich polizeilich oder richterlich vernehmen zu lassen und verständliche Angaben und Ausführungen zu machen. Sie setzt die Fähigkeit voraus, der Vernehmung zu folgen, g , Fragen g in ihrem Sinngehalt g aufzunehmen und in freier Willensentschließung und Willensbetätigung Antworten und Erklärungen in verständlicher Form abzugeben. 09.06.2008 Strafrecht - Fragestellung an den Psychiater Bestand bei dem Angeklagten zur Tatzeit eine psychische Erkrankung, akute Berauschung, schwere Persönlichkeitsstörung, sexuelle Deviation? B Besteht h ein i erhöhtes höh Risiko, Ri ik ddass er wieder i d ernstlich li h straffällig ffälli wird? i d? Gehört er deswegen eigentlich in die psychiatrische Maßregel oder in di Entziehungsbehandlung? die E t i h b h dl ? Besteht bei dem Angeklagten eine bleibende Disposition zur B h Begehung erheblicher h bli h Straftaten? St ft t ? (Grundlage; Akteninhalte und persönlicher Diagnostik => zeitnahe Beobachtungen sind wichtig, da Auftrag i. d. R. nach Monaten) 09.06.2008 Strafrecht ((StPO, StGB)) § 20 StGB Schuldunfähigkeit wegen seelischer Störungen Ohne Schuld handelt,, wer bei Begehung g g der Tat wegen einer krankhaften seelischen Störung, wegen einer tiefgehenden Bewusstseinsstörung oder wegen Schwachsinns S h h i oder d einer schweren anderen seelischen Abartigkeit unfähig ist, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln. § 21 StGB Verminderte Schuldfähigkeit I t die Ist di Fähigkeit Fähi k it des d Täters, Tät das d Unrecht U ht dder TTatt einzusehen i h oder d nach dieser Einsicht zu handeln, aus einem der in § 20 StGB bezeichneten Gründe bei Begehung der Tat erheblich vermindert, so kann k die di Strafe St f nachh § 49 Absatz Ab t 1 StGB gemildert ild t werden. d - vermindert schuldfähig = bleibt strafrechtlich verantwortlich Beachte: zweistufiges Verfahren! 09.06.2008 Schuldfähigkeit -Eingangskriterien Krankhafte seelische Störung: Psychotische Störungen - schizophren, schizophren manisch manisch, depressiv depressiv, chronische (z.B. Alzheimer) oder akute hirnorganische Störungen (z.B. Alkoholrausch) und schwere Angst- und Zwangskrankheiten. Tiefgreifende Bewußtseinsstörung: Normalpsychologisch durch hochgradige affektive Erregung bedingte Bewußtseinseinengung. Schwachsinn: Angeborener Intelligenzmangel (~IQ <70). Schwere andere seelische Abartigkeit: Schwere Persönlichkeitsstörungen, suchtbedingte Persönlichkeitsveränderungen sexuelle Deviationen Persönlichkeitsveränderungen, Deviationen, intensive längerdauernde Anpassungsstörungen. 09.06.2008 Strafrecht ((StPO, StGB)) § 63 StGB Unterbringung in einem psychiatrischen K k h Krankenhaus Hat jemand eine rechtswidrige Tat im Zustand der S h ld fähi k it § 20 StGB oder Schuldunfähigkeit d dder verminderter i d t Schuldunfähigkeit § 21 StGB begangen, so ordnet das Gericht die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus (Maßregelvollzug!) an, wenn die Gesamtwürdigung des Täters und seiner Tat ergibt, ergibt dass von ihm in Folge seines Zustandes erhebliche rechtswidrige g Taten zu erwarten sind und er deshalb für die Allgemeinheit gefährlich ist. 09.06.2008 Strafrecht ((StPO, StGB)) § 64 StGB Unterbringung in einer Entziehungsanstalt Hat jemand den Hang, Hang alkoholische Getränke oder andere berauschende Mittel im Übermaß zu sich zu nehmen, oder wird er wegen einer rechtswidrigen Tat, die er im Rausch begangen hat oder die auf seinen Hang zurückgeht, verurteilt oder nur deshalb nicht verurteilt, weil seine Schuldunfähigkeit erwiesen ist oder nicht auszuschließen ist, so ordnet das Gericht die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt an, wenn die Gefahr besteht,, dass er in Folge g seines Hanges g erhebliche rechtswidrige g Taten begehen wird. Die Anordnung ergeht nur, wenn eine hinreichend konkrete Aussicht besteht,, die Person durch die Behandlungg in einer Entziehungsanstalt g zu heilen oder über eine erhebliche Zeit vor dem Rückfall in den Hang zu bewahren und von der Begehung erheblicher rechtswidriger Taten abzuhalten, die auf ihren Hang zurückgehen.. § 66 StGB Unterbringung in der Sicherungsverwahrung § 67 StGB Reihenfolge der Vollstreckung 09.06.2008 Untergebrachte insgesamt Unterbringungen pro Jahr 6.000 900 800 5.000 700 600 Gesamtzahl der untergebrachten Patienten 4.000 3 000 3.000 500 400 2.000 300 Zahl der jährlichen Neuunterbringungen 200 1.000 100 04 20 02 20 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 78 76 74 00 20 19 09.06.2008 72 0 70 0 1. Die normative und rechtstatsächliche 1 Entwicklung der Sicherungsverwahrung Sicherungsverwahrte 1961-2006 1000 902 800 600 400 200 718 337 208 299 306 304 219 257 182 183 350 380 176 19 61 19 65 19 70 19 75 19 80 19 85 19 90 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 0 688 nach Kinzig 2006 09.06.2008 Methodische Aspekte psychiatrischer Begutachtung im Strafrecht Typisierend (nomothetisch) IIndividualisierend di id li i d (idiographisch) Psychiatrische Diagnose (Zuordnung zu einem überindividuell bekannten Syndrom) Forensische Typisierung (Betrüger, Dealer, Verkehrsrowdy, Kindesmißbraucher, Skinhead, Bankräuber) Verlaufstypisierung (jugendlicher Intensivtäter, Späteinsteiger, Berufskrimineller, Verwahrlosungstäter) Eine möglichst exakte, möglichst viele Informationen erfassende und auf ihren wesentlichen Gehalt konzentrierende (Ockham) Beschreibung der individuellen Funktionsweise eines Menschen (sein Skript, seine inneren Bewegungsgesetze, Grundeinstellungen, für ihn typischen Muster) Modell Kleiderkammer: Paßt ! 09.06.2008 Modell: Maßanzug Informationsquellen - Diagnostik Psychischer y Befund ausführliches Gespräch mit kompletter Anamnese und Verhaltensbeobachtung => Aussagen zum Denken, Fühlen, Verhalten Fremdanamnese Angehörige, Umfeld, ggf. Polizeiberichte und Vermerke Labor und Klinik somatische Ursachen der Symptome: Blut und Urin bildgebende und Funktionsdiagnostik EEG, CCT, MRT, EVP, fMRT, SPECT, PET Testbatterien je nach Fragestellung und Kontext: Leistungstest (IQ, psychometrische Tests (Ausprägung einzelner Persönlichkeitseigenschaften), Persönlichkeitseigenschaften) Persönlichkeitsentfaltungstests (z (z. B B. Kohlberg KohlbergInterview) 09.06.2008 Psychischer syc sc e Befund eu dI Äußere Erscheinung Bewusstseinslage g quantitativ: Benommenheit – Somnolenz – Sopor – Koma qualitativ: - Bewusstseinstrübung - Bewusstseinseinengung - Bewusstseinsverschiebung Orientierung zeitlich, örtlich, situativ, zur eigenen Person Gedächtnis und Merkfähigkeit g Fähigkeit, frische und alte Erfahrungen wiederzugeben Ultrakurz= Sekunden Kurzzeit= Minuten Langzeitgedächtnis 09.06.2008 Psychischer syc sc e Befund e u d II Konzentration W h h Wahrnehmung auff einen i bbestimmten ti t S Sachverhalt h h lt kkonzentrieren ti Aufmerksamkeit Wahrnehmung auf den durch die Sinne vermittelten Eindruck zuwenden können Auffassung Wahrnehmungserlebnisse in ihrer Bedeutung begreifen und miteinander verbinden. bi d Intelligenz Intellektuelles Leistungsvermögen in verschiedenen Dimensionen anhand von Lebensgeschichte, sozialen Fertigkeiten, Sprach-/Denkstilen, sonstiger Anamnese ggf. Anamnese, ggf Tests 09.06.2008 Psychischer y Befund III Formale Denkstörungen Denkverlangsamung, umständlich, eingeengt, Perseveration, Grübeln, Gedankendrängen -abbruch Gedankendrängen, abbruch, Ideenflucht Ideenflucht, Inkohärenz/Zerfahrenheit Inkohärenz/Zerfahrenheit, Neologismen, Vorbeireden, Verwirrt oder Verworren Inhaltliche Denkstörungen/ überwertige Idee = nicht nachvollz. Bedeutung bei realem Kern Wahn = a priori Gewissheit, unkorrigierbar falsche Beurteilung, resp. D t Deutung der d Realität, R lität di die erfahrungsunabhängig f h bhä i auftritt ft itt undd an dder mitit subjektiver Gewissheit festgehalten wird. Die Überstiegsfähigkeit für den Erkrankten fehlt, ist nicht mehr möglich! Wahneinfall, Wahnwahrnehmung, Wahngedanken, Wahnstimmung, systematisierter Wahn (u. a. Beziehungswahn, Verfolgungswahn, g g Liebes-/Eifersuchtswahn, Größenwahn Wahrnehmungsstörungen akustische optische akustische, optische, olfaktorische/gustatorische Halluzinationen Halluzinationen, Zönästhesien 09.06.2008 Psychischer syc sc e Befund e u d IV Ich-Störungen Depersonalisation = eigenes Ich wird als fremd empfunden D Derealisation li ti = di die Umgebung U b scheint h i t ffremdartig, d ti unwirklich i kli h Gedankenausbreitung, Gedankenentzug, Gedankeneingebung, Fremdbeeinflussung Zwänge: Zwangsimpulse, Zwangsgedanken, Zwangshandlungen Phobien, Ängste Objekt oder Situation, diffus, generalisierend, Misstrauen Stimmung und Affekt Labilität, Inkontinenz, Armut, Verflachung, Affektstarre, innere Unruhe, Gereiztheit, Ambivalenz Euphorie, läppischer Affekt, Depressivität, Dysphorie, Parathymie 09.06.2008 Psychischer y Befund V Antrieb und Psychomotorik Ausgangsniveau, Antriebsarmut, Antriebshemmung, Stupor, Mutismus, oder d LLogorrhö, hö A Antriebssteigerung ti b t i motorische Unruhe, Automatismen, u o a s e , Ambitendenz, b e de , S Stereotypien, e eo yp e , Tic, c, Aggressivität gg ess ä sozialer Rückzug, soziale Umtriebigkeit Suizidalität Bewertung der Lebensqualität Frage nach früheren Suizidversuchen Frage nach Suizidgedanken, -impulsen Frage nach Suizidvorbereitungen Frage nach suizidalen Handlungen Prüfung der „Bündnisfähigkeit“ (Perspektiven?) 09.06.2008 Wichtige psychopathologische Syndrome Störungen des Bewusstseins Quantitative Bewusstseinsstörung Koma, Sopor, Somnolenz Qualitative Bewusstseinsstörung Delir, einfacher Verwirrungszustand, Dämmerzustand Störungen des Antriebes Antriebssteigerung A ti b h Antriebshemmung Erregungszustände, Stupor, Autismus, Negativismus Störungen der Sti Stimmung gehobene Stimmung gesenkte Stimmung Manie, Depression, S i id lität Suizidalität Bewusstseinsstörungen Delirantes Syndrom Dementielles Syndrom Depressives Syndrom Manisches Syndrom Suizidales Syndrom P Paranoides id S Syndrom d H ll i Halluzinatorisches i h Syndr. S d Katatones K S Syndrom d 09.06.2008 ICD 10 Klassifikation der psychischen Störungen F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F99 09.06.2008 organische einschließlich symptomatischer psychischer Störungen psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Schizophrenie, schizoptype und wahnhafte Störungen affektive ff kti Störungen Stö neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (inkl. Paraphilien) Intelligenzminderung Entwicklungsstörungen Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit Verhaltens nicht näher bezeichnete psychische Störungen Krankhafte seelische Störungen Schizophrene Störungen Affektive Störungen Organische Störungen (einschließlich Intoxikationen) 09.06.2008 Schizophrenien - Epidemiologie 1 % der Bevölkerung erkranken einmal in ihrem Leben an einer Schizophrenie (vergleichbar mit Häufigkeit des Diabetes mellitus) 15 bis 50 Neuerkrankungen auf 100.000 Einwohner Prävalenz der Schizophrenien ist in allen Kulturen und Ländern der Welt ungefähr fäh gleich l i h hhochh Geschlechtsverteilung ist etwa gleich, mit einer Tendenz der Männerüberrepräsentation Beginn zwischen Pubertät und dem Beginn des 4. Lebensjahrzehntes, nur 1% in der Präpubertät Männer erkranken um das 22.,, Frauen um das 29. Lebensjahr j Nach dem 30. Lebensjahr vermindertes Risiko Bei Frauen erneuter Anstieg im Klimakterium Krankheitsverlauf - Einfacher progredienter Verlauf / Akut rezidivierende Verläufe / Kombination - 1/3 gute Remissionen / 1/3 mäßige Residuen / 1/3 schwere Endzustände 09.06.2008 Schizophrene p Störungen g ICD-10 Klassifikation Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug Beeinflussungserlebnisse und Wahnwahrnehmungen Kommentierende und dialogische Stimmen Bizarrer Wahn Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität in Kombination mit Wahn Denkstörungen Katatone Symptome “Negative” 09.06.2008 Symptome Diagnostische Kriterien für Schizophrenie Charakteristische Symptome bestehen mindestens in einer Zeitspanne von einem Monat so a e / berufliche soziale be u c e Leistungseinbußen e stu gse buße für ü eine e e bedeute bedeutende de Zeitspanne seit dem Beginn der Störung in den Funktionsbereichen - Arbeit, - zwischenmenschliche i h hli h B Beziehungen i h oder d - Selbstfürsorge (deutlich unter dem Niveau vor Beginn) Dauer mindestens 6 Monate Symptomatik geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z. B. Droge, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück 09.06.2008 Vulnerabilitäts--StressVulnerabilitäts Stress-BewältigungsBewältigungs-Modell nach hN Nuechterlein, ht l i 1987 Persönliche Vulnerabilitätsfaktoren dopaminerge Funktionsstörungen autonome Überreaktionen auf aversive Stimuli verminderte Verarbeitungskapazität Persönliche Schutzfaktoren Coping & Selbsthilfefähigkeiten Problemlösung in der Familien INTERMEDIÄRE STATES OUTCOMES Überlastung d. Verarbeitungskapazität soziale Leistungsfähigkeit antipsychotische Medikation Umweltbedingte Schutzfaktoren INTERAKTION unterstützende psychosoziale Interventionen Umweltbedingte Potenzierungs/Streßfaktoren k iti h oder kritisches d überstimuStreß erzeuemotional lierende sogende Lebensaufgeladenes ziale Umwelt ereignisse Familienklima PRÄMORBIDE PHASE / REMISSION 09.06.2008 schizotype Persönlichkeitsmerkmale tonische autonome Übererregung mangelhafte Verarbeitung sozialer Stimuli PRODROMALPHASE Prodromalsymptome schizophrene psychotische Symptome Arbeitsfähigkeit EPISODE Schizophrene Störungen Typen der Schizophrenie (ICD-10) Akut - paranoide Schizophrenie - hebephrene Schizophrenie - katatone Schizophrenie - undifferenzierte Schizophrenie - Sonstige Schizophrenie Chronisch - schizophrenes Residuum - Schizophrenia simplex - schizotype hi t Stö Störung F 20.0 F 20.1 F 20.2 F 20.3 F 20.8 20 8 F 20.5 F 20.6 F 21 Verlaufsformen kontinuierlich k ti i li h episodisch mit zunehmendem Residuum episodisch mit stabilem Residuum episodisch i di h remittierend itti d Episode mit unvollständiger Remission Episode mit vollständiger Remission F 20.x0 20 0 F 20.x1 F 20.x2 F 20.x3 20 3 F 20.x4 F 20.x5 akute schizophreniforme psychotische Störung F 23.2 09.06.2008 Schizophrenie u. a. als Paranoid-halluzinatorische P id h ll i t i h F Form: (häufigste (hä fi t G Gruppe): ) V Vorherrschen h h von W Wahnsystemen h t oder akustischer Halluzinationen, die sich auf ein Thema beziehen (zusätzlich: Zerfahrenheit, Affektverflachung, inadäquater Affekt, Störungen des Ich-Erlebens, d desorganisiertes i i t V Verhalten h lt Desorganisierter Typ/Hebephrenie: sehr früher Beginn (Jugend), Leitsymptome: Denkstörungen, Stimmungsauffälligkeiten, (z. B. unangebracht heiter); Lockerung der A Assoziationen, i ti desorganisiertes d i i t Verhalten, V h lt flacher fl h undd inadäquater i dä t Affekt, Aff kt Absonderlichkeiten, Wahnideen (flüchtig und fragmentarisch), flüchtige Halluzinationen Katatone Schizophrenie: Beeinträchtigung des Bewegungsablaufes mit Verharren in unnatürlichen und bizarren Körperstellungen, keine willentliche Beeinflussung, Automatisches Befolgen von Befehlen / Negativismus, Stereotypien (Wiederholung von Handlungen etc.), Bewegungsverharren kann rasch umschlagen in allgemeinen B Bewegungsdrang d (St (Stupor - Raptus) R t ) schizophrenes Residualsyndrom: „Defekt”- Schizophrenie mit diskret fluktuierenden Störungen der Wahrnehmung, kognitiven Störungen, der Leitbarkeit der Gedanken, der Strukturierung und Filterung von Sinneseindrücken; Abbau von Gewohnheitshierarchien. Da diese Störungen häufig in den stillen Zeiten der Psychose (Prämorbid und im Residuum) angetroffen werden, werden sie als Basissymptome b i h t bezeichnet. 09.06.2008 Schizophrene Symptome Formale Denkstörungen Zerfahrenheit, Vagheit und Unschlüssigkeit des Denkens (z. T. gedankliche Sprünge und schwer nachvollziehbare Verknüpfungen bis zum Wortsalat; D b Danebenreden, d häufig hä fi auchh Störung Stö der d Symbolisationsfähigkeit S b li ti fähi k it (M (Metaphorik t h ik Bauchlandung wird wörtlich genommen) => Inkohärenz (Fähigkeit des Bezuges auf den vorhergehenden Satz), Konkretismus / Neologismen Inhaltliche Denkstörungen Wahn : ist eine objektiv falsche Überzeugung, die ohne entsprechende Anregung von außen entsteht und trotz vernünftiger Gegengründe aufrechterhalten wird. Wahnstimmung / Wahnerlebnisse: Gewissheit Gewissheit, dass etwas Unheimliches im Gange ist, Beziehungssetzungen, Bedeutungserleben, Betroffene wollen den Wahrheitsgehalt ihrer Beobachtungen überprüfen. Katatone Syndrome y Katatoner Stupor (Regungslos, mutistisch, Keine Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, Muskeltonus kann gesteigert sein (Rigor, Zahnradphänomen), Steigerung der Körpertemperatur, Flexibilitas cerea / K t l i (V Katalepsie (Verharren) h ) oder d Erregung (Raptus) / Bewegungsanomalien / Echophänomene / Negativismus (Weigerung, auf Außenreize adäquat zu reagieren. Z. B. wird immer das Gegenteil des Erwartbaren gemacht) 09.06.2008 Schizophrene p Symptome y p Ich-Störungen: Störungen des Ich-Erlebens zeigen sich erst vage in Derealisation und Depersonalisation (Personen und Umwelt kommen dem Kranken unwirklich vor); eigene psychische Funktionen verändert empfunden, wie von außen gelenkt) Störungen der Affektivität Parathymie: Affektive Entäußerungen, Entäußerungen die nicht zur Situation und zur äußeren Kommunikation passen Affektgleiten: Zunächst waches Interesse, dass dann in oberflächiger Weise über gg ; die Aufmerksamkeit ist weder strukturiert noch differenziert;; die alles hinweggleitet; Stimmungslage der Parathymie gleitet oft ins flach Heitere (läppischer Affekt) Unnatürliche, Eckige, Hölzerne der affektiven Äußerungen (z. T. Manirismen) Halluzinationen Trugwahrnehmungen = Sinneseindrücke die ohne entsprechenden Außenreiz in allen Sinnesqualitäten möglich Illusionen: Fehlinterpretationen und Ausgestaltungen realer Eindrücke. Pseudohalluzinationen: Eindringliche Vorstellungen von visionärem visionärem, traumartigem Charakter Charakter, aber nie ganz gefangen darin 09.06.2008 Wahnentwicklungen Paranoia schleichende Entwicklung eines dauernden, unerschütterlichen Wahnsystems bei erhaltender Klarheit und Ordnung im Denken, Denken Wollen und Handeln. Handeln Wahnideen ⇒ Wahnsystem, Bezugnahme auf krankhafte Beziehungsideen oder auf Erinnerungstäuschungen; Übergreifen des Wahns auf verschiedenste Situationen Paranoischer Querulantenwahn Q Personen (sthenisch und selbstbewusst - außerordentlich empfindlich, verletzbar) querulatorische Persönlichkeitsstörung (Verhalten in ausgeprägter Weise fanatisch, rechthaberisch und unbelehrbar oder gar rücksichtslos); Initial zunächst Kränkungen, Kränkungen Insuffizienzerfahrungen und verletztes Rechtsempfinden Querulatorische Fehlhaltung geht in Querulantenwahn über => Keine Zweifel mehr möglich Sensitiver Beziehungswahn Trias: (Charakter / Erlebnis / Milieu) ⇒ spezifischer p Charakter ((Sensitive Persönlichkeitsstruktur,, Affektverhaltung, g, Verletzbarkeit ⇔Geltungsstreben; Triebhaftigkeit ⇑ / Triebhemmung ⇓⇓ Wahnentwicklung bei Schwerhörigen oder Symbiotischer Wahn (Folie à deux) --- außerhalb des Wahnsystems und allem, was sich darauf bezieht, sind Logik und Ideenablauf für unsere Untersuchungsmittel intakt; Halluzinationen fehlen meist Gedächtnis ist gut; Aufmerksamkeit ist normal, wird aber einseitig i. S. der Wahnideen gelenkt Affektivität erscheint primär normal 09.06.2008 Affektive Störungen ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ krankhafte Veränderungen der Stimmungslage (Depression oder Manie) mit unterschiedichen ((organisch, g , endogen, g , psychogen, p y g , reaktiv) Ursachen die mit psychischen, psychischen psychomotorischen und vegetativ vegetativsomatischen, in sehr schweren Fällen auch mit psychotischen, Symptomen einhergehen. einhergehen sie verlaufen als uni- oder bipolare sowie i als l episodische i di h oder d anhaltende h lt d Störungen Stö 09.06.2008 Das bipolare Spektrum Manie Bipolare Erkrankungen H Hypomanie i Normal Depression schwere Depression ep ess o Normale Zyklothyme Zyklothymie Bipolar II Unipolare Bipolar I Stimmungs- PersönlichStörung Manie Störung schwankung keit 09.06.2008 Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990 Lebenszeitprävalenz affektiver Störungen Depression leichte 6% mittelgradige 7% schwere 4% bipolar I 1,5% bipolar b po a II 0,5% Dysthymia 6% keine 74% 09.06.2008 Zyklothymia 1% Klassifikation affektiver Störungen g nach ICD-10 ¾ Manische Episode F30 ¾ Bipolare Affektive Störung F31 ¾ Depressive Episode ¾ Rezidivierende depressive Störung ¾ Anhaltende affektive Störung leicht mittelgradig schwer F32.0 F32.1 F32.2 F33 Zyklothymia Dysthymia ¾ Organisch bedingte Depression F34.0 F34.1 F06.32 p Symptome y p ¾ Demenz und depressive F0x.x3 ¾ Substanzinduzierte affektive Störung F1x.xx ¾ Schizodepressive p Störung g F25.1 ¾ Depressive Anpassungsstörung F43.2 09.06.2008 Manie ICD-10 (F30.1; F31.1) ¾ situationsinadäquat gehobene Stimmung ¾ vermehrter Antrieb, Überaktivität ¾ Rededrang ¾ vermindertes Schlafbedürfnis ¾ Selbstüberschätzung, Größenideen ¾ Verlust üblicher sozialer Hemmungen ¾ starke Ablenkbarkeit, schwere Aufmerksamkeitsstörung ¾ riskante Projekte, leichtsinnige Geldausgaben Alternativ: Stimmung gereizt und misstrauisch statt Euphorie Zeitkriterium: wenigstens 1 Woche Weitgehend vollständige Unterbrechung der beruflichen und sozialen Funktionsfähigkeit g 09.06.2008 Manie mit psychotischen Symptomen ICD-10 (F30.2; F31.2) psychotische Symptome ¾ Größenwahn ¾ Beziehungswahn ¾ Verfolgungswahn ¾ Halluzinationen ¾ gedankliche und sprachliche Unverständlichkeit ¾ E Erregungszustände tä d mit it Aggressivivität A i i ität und d Gewalttätigkeit G lttäti k it ¾ Verwahrlosung Wahngedanken h d k oder d Halluzinationen ll i i können kö näher äh als l synthym h (kongruent) oder parathym (inkongruent) bezeichnet werden Abgrenzung zur Schizomanie (F25.0) kann im Querschnitt problematisch sein 09.06.2008 Hypomanie ICD ICD-10 10 (F30.0; F31.0) ¾ anhaltende leicht gehobene Stimmung ¾ gesteigerter Antrieb und Aktivität ¾ Auffallendes Gefühl gesteigerten Wohlbefindens und körperlicher und seelischer Leistungsfähigkeit häufig zusätzlich: gesteigerte Geselligkeit Gesprächigkeit Vertraulichkeit Libidostörung vermindertes Schlafbedürfnis Alternativ: Reizbarkeit,, Selbstüberschätzung, g, „flegelhaftes“ g Verhalten statt Euphorie Zeitkriterium: einige Tage Keine schwere oder vollständige Beeinträchtigung der beruflichen oder sozialen Aktivitäten 09.06.2008 Folgen o ge de der Erkrankung a u g ¾ 80% berichten über schwere Probleme in Familie und/oder P t b i h Partnerbeziehung ¾ 54% berichten über Entlassung/Niederlegung der Arbeit vs. 29% der nicht bipolaren Patienten ¾ 26% berichten über Verhaftung, Inhaftierung oder über eine Verurteilung wg wg. eines Verbrechens vs vs. 5% der nicht bipolaren Patienten ¾ 6–15% aller Pat. mit bipolaren Störungen vollziehen, 25-50% 25 50% versuchen Suizid 09.06.2008 F 1 Psychotrope Substanzen - Allgemeines # # # # 10,4 Millionen Menschen in Deutschland betreiben einen riskanten Alkoholkonsum 1,7 Millionen einen Alkoholmissbrauch und weitere 1 7 Millionen sind nach den diagnostischen Kriterien alkoholabhängig 1,7 => 4 - 5 % d. Bevölkerung haben ein Alkoholproblem (IFT München 2005) 66,5% 5% der Westdeutschen; 5,2% 5 2% der Ostdeutschen konsumieren illegale Drogen ca. 3 Millionen Konsumenten bundesweit (Umfrage der DHS 2000) vor allem die 14- bis 30-Jährigen) Cannabis >>> Amphetamine > Ecstasy > LSD > Opiate > Kokain und Crack - # ca. 1,3-1,4 Mio. Medikamentenabhängige werden geschätzt, 11-1,1 1,1 Mio. Abhängige von Benzodiazepinderivaten und 300.000 von anderen Arzneimitteln (Jahrbuch Sucht 2007) # # Egg (2002): Anteil berauschter Straftäter bei Gewaltdelikten = 25,3 % polizeiliche Kriminalstatistik für das Jahr 2005 (BMI 2006) = 29,7 % aller erf. 212.832 Gewaltdelikte Gutachten- und Klinikpopulationen: Anteil alkoholisierter Straftäter deutlich höher (z. B. Pillmann et al. 2000; Wendt und Kröber 2003 bis zu 40 %) # 09.06.2008 Definition Illegalen Drogen = psychotrope Substanzen, die je nach chemischer Struktur und Dosis - Bewusstseinslage, B t i l - Wahrnehmung, - Denken, - Ich-Funktion, Ich Funktion, - Stimmung und - Antriebslage A ti b l bbeeinflussen. i fl (meist verschiedene Drogen mit- oder nacheinander) 09.06.2008 Drogeneinfluss abhängig von … Art der Droge (Sedierung, Stimulanz, Halluzinogen + Kombinationen) Art der Applikation (intravenös, inhalieren, subcutan, nasal, oral) Dosierung (einmalig/regelmäßig; gering/steigend/hoch) Ausgangslage des Konsumenten (physisch und psychisch; Umgebungsvariablen) Anforderungen g einer Situation (Leistungseinbußen angesprochen oder neutral) Vorerfahrungen (keine, Unverträglichkeit, Gewöhnung) 09.06.2008 Lebenszeitprävalenz p Drogengebrauch g g in Deutschland Soellner 2005 C Cannabis 1993 ((n=3000)) N (%) 1997 ((n=3000)) N (%) 2001 ((n=3000)) N (%) 480 (16) ( ) 570 (19) ( ) 780 (26) ( ) 150 (5) 120 (4) Ecstasy Amphetamine 120 (4) 90 (3) 90 (3) LSD 60 (2) 60 (2) 60 (2) 09.06.2008 Kriminologisch g relevante Konsumformen - sporadisch/gelegentlicher Konsum (ohne Toleranz) als Ausnahme und ohne zwingende delinquente Handlungsbereitschaft - regelmäßiger Konsum (am WE), oft gemeinsam in einer Clique, mit d dann jjeweils il hhoher h N Neigung i zu delinquentem d li V Verhalten h l (Schlägereien, Einbrüchen, sexuellen Übergriffen) - häufiger Gebrauch, Gebrauch ohne dass Abhängigkeitskriterien erfüllt werden, werden mit nachfolgenden gewalttätigen Übergriffen im sozialen Umfeld g , mit - ggehäufter Konsum in Krisenzeiten,, z.B. Trennungssituationen, der Folge von verminderten Anstrengungen und Fähigkeiten zur Krisenbewältigung (ggf. wird die Krise weiter zugespitzt) - klinisch kli i h ffassbarer b Mi b Missbrauch h undd - Abhängigkeit 09.06.2008 Frequenz q innerhalb eines Monats ((n = 1664)) in % (Kraus & Augustin 2001) (fast) tgl. Opiate Kokain Halluzinogene E t Ecstasy Speed Cannabis 15 24/Monat 15-24/Monat 5-14/Monat 1-4/Monat kein 0 09.06.2008 20 40 60 80 100 Pragmatische g Aufteilungg der drogenassoziierten Delinquenz 1. Konsum illegaler Drogen als Verstoß gegen das BtmG. 2. szene-interne Delinquenz: Delikte zwischen Konsument/Kleindealer und Dealer oder zwischen Dealern: Betrug, Diebstahl, Erpressung, Raub, Körperverletzung, Prostitution, [fahrlässige] Tötungsdelikte etc. (u.a. direkte Beschaffungskriminalität) = in großem Umfang nicht polizei- oder gar gerichtskundig 3. nach außen gerichtete Eigentumsdelikte: Betrug Unterschlagung Betrug, Unterschlagung, Diebstahl Diebstahl, Apothekeneinbruch Apothekeneinbruch, Rezeptfälschung Rezeptfälschung, Raub (indirekte Beschaffungskriminalität); = zumeist polizeikundig, aber nicht aufgeklärt. 44. nach h außen ß gerichtete i ht t andere d Delikte: D likt Verkehrsdelikte, Sachbeschädigung, Körperverletzung, Tötungsdelikte. => Drogenwirkung als konstellierendes Moment, ohne die Delinquenz bereits allein zu begründen 09.06.2008 „… ständige Rechtssprechung des BGH …““ (NStZ, 2001, 84; NStZ, 2002, 31) Betäubungsmittelkonsum und Abhängigkeit können nur in Ausnahmefällen eine erheblich verminderte Schuld begründen, wenn: die di T Tat iim Z Zustandd eines i aktuellen k ll D Drogenrausches h bbegangen wurde d (ob der Rausch zu erheblichen Beeinträchtigungen führte – entscheidet der Tatrichter) durch starke Entzugserscheinungen g g ((oder bei Heroin: aus Angst g davor) zur Straftat getrieben, um sich durch eine Straftat Drogen zu verschaffen „harte“ Drogen nach langjähriger Abhängigkeit zu schwersten Persönlichkeitsveränderungen führten 09.06.2008 Forensisch-psychiatrische Gesichtspunkte bei der Beurteilung des Drogeneinflusses Intoxikation (Rausch/Vergiftung als unmittelbare Reaktion auf Drogenzufuhr - Ausprägung dosisabhängig - akut oder protrahiert (zeitlicher Verlauf) - typisch oder atypisch (inhaltliche Gestaltung) Missbrauch / Abhängigkeit / Entzug Folgekrankheiten bei Vorliegen stellt sich die Frage der jeweiligen Auswirkungen auf die situativen Anforderungen der konkreten Handlung(en) 09.06.2008 Drogenintoxikation: Diagnose allgemein ICD 10 Diagnostische Kriterien der Alkoholintoxikation (F 1x.0) - kurz zurückliegender Konsum psychotroper Substanzen (ohne Hinweis, dass ddiee Menge e ge nicht c aus ausreichend e c e d war, a , uum be bei de den meisten e s e Personen e so e eeinee Intoxikation herbeizuführen). - Verhaltensänderungen, die unangepasst sind Verhaltensänderungen sind, zz.B. B Enthemmung sexueller oder aggressiver Impulse, Stimmungslabilität, Einschränkung der Urteilsfähigkeit, Beeinträchtigung der sozialen oder beruflichen Leistungsfähigkeit, wie sie für die jeweilige(n) Substanz(en) typisch sind. d.h. ausreichender Schweregrad, um Störungen von klinischer Relevanz zu erreichen für: - Bewusstsein; - Kognition; - Wahrnehmung; - Affekte; - Verhalten - die Symptome sind nicht durch irgendeine körperliche oder andere psychische hi h Störung Stö hhervorgerufen. f p ohne/mit Komplikationen 09.06.2008 Intoxikation und ihre Beurteilungg Welche Drogen wurden wann in welcher Dosis konsumiert? - konkrete Symptomatik im zeitlichen Verlauf (! keine lineare Dosis Dosis-Wirkungsbeziehung Wirkungsbeziehung wie beim Alkohol) - komplette Suchtmittelanamnese mit Erfassung der individuellen Gewohnheiten, Wirkerfahrungen und Verträglichkeiten - (psychisch und physisch), - Toleranzentwicklung oder paradoxe Reaktionen mgl.? - Mengenangaben plausibel (z.B. Finanzierung)? - A ß k i i (L Außenkriterien (Laborbefunde, b b f d F Fremdbeobachtungen) db b h ) 09.06.2008 Konsummengen bei 20 Konsumenten Droge Spanne Median Heroin 0,3-3 , ((5)) g/d g 1,5 , gg/d Cannabis 0,5-6 (10)g/d 3 g/d Kokain 0,5-4 (10) g/d 1-2 g/WE 1-5 g/d 11-88 KE/d 3 Pappen/d 2 g/WE 2 KE/WE Amphetamine Ecstasy LSD 09.06.2008 Preisspannen bei 20 Konsumenten Droge g Spanne p Median Heroin 15-160 €/g 50 €/g 3-10 €/g 6,5 €/g 30 100 €/g 30-100 €/ 60 €/g €/ 10-25 €/KE 4-10 €/KE 15 €/Pappen 15 €/KE 5 €/KE Cannabis K k i Kokain Amphetamine p Ecstasy LSD 09.06.2008 Nachweis illegaler Drogen Droge Halbwertszeit Blut Urin 3h 15-53 h 8h 12-24 h 2–3 d 3d 50 h 25 h 24h 2-4 22-33 d 6-8 wo 30-90 min 1-2 h 2-3 d (AP) Amphetamin 6h 6 h* 1-4 d Ecstasy 2h 24 h 4d 20-40 min 6h 12 h 15 min 4h 4d Heroin Methadon C Cannabinoide bi id Kokain GHB (liquid E) Ketamin * Gehirn/Leber : Plasma = 7:1 09.06.2008 schädlicher Gebrauch: Diagnose g ICD 10 Diagnostische Kriterien (F1x.1) Ein Konsumverhalten ppsychotroper y p Substanzen,, das zu g gesundheitlichen Schäden führt, die etwa als körperliche Schäden (z. B. Leberschäden) oder als psychische Störungen (z. B. depressive Episode) auftreten. - nachweislich ist der Substanzgebrauch für die körperlichen oder psychischen Probleme verantwortlich. Es kommt aufgrund des Substanzgebrauchs Subs a geb auc s zuu Behinderungen e de u ge oder ode negativen ega e Konsequenzen o seque e in den zwischenmenschlichen Beziehungen. - Die Art der Schädigung kann klar bezeichnet werden. - das Konsumverhalten lässt sich mindestens einen Monat nachzeichnen oder trat wiederholt in den letzten zwölf Monaten auf. - die Kriterien einer anderen substanzinduzierten s bstan ind ierten Stör Störung ng treffen nicht zu. (ausgenommen ist die Intoxikation) 09.06.2008 Abhängigkeitssyndrom: gg y Diagnose g ((1)) ICD 10 Diagnostische Kriterien der Abhängigkeit (F 1x.2) - Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen Phänomenen, die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickeln. entwickeln - mindestens einen Monat oder wiederholt innerhalb eines Jahres sollten mindestens drei der folgenden Kriterien gemeinsam aufgetreten sein: - ein starkes Verlangen oder eine Art Zwang, die Substanz zu konsumieren - verminderte Kontrolle über den Substanzgebrauch, d. h. über Beginn, Beendigung oder die Menge des Konsums. Konsums - Es wird mehr oder über einen längeren Zeitraum als geplant konsumiert. - erfolglos f l l wird i d bbeii anhaltendem h lt d W Wunschh versucht, ht dden S Substanzkonsum b t k zu verringern oder zu kontrollieren. 09.06.2008 Abhängigkeitssyndrom: gg y Diagnose g ((2)) - körperliches Entzugssyndrom, wenn Substanz reduziert oder abgesetzt wird, typische Entzugssyndrome oder der Gebrauch der Substanz um eben diese Entzugssymptome zu mildern oder zu vermeiden. - Toleranzentwicklung gegenüber den Substanzeffekten => für eine Intoxikation oder um den gewünschten Effekt zu erreichen, müssen größere Mengen der Substanz konsumiert werden (oder es treten bei Konsum der gleichen Menge deutlich geringere Effekte auf) - Einengung auf den Substanzgebrauch, Aufgeben oder Vernachlässigen anderer Aktivitäten oder Interessensbereiche wegen des Substanzgebrauchs. Viel Zeit darauf wird verwandt, die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich davon zu erholen. - anhaltender Substanzgebrauch trotz eindeutig schädlicher Folgen, d. h. der Konsum wird fortgesetzt, obwohl der Betreffende sich über Art und A Ausmaß ß des d Schadens S h d klar kl iist.t 09.06.2008 andere Störungen durch psychotrope Substanzen Entzugssyndrom (F1x.3): Gruppe von Symptomen unterschiedlicher Zusammensetzung und Schweregrades, nach absolutem oder relativem Entzug einer psychotropen Substanz (Absetzen oder der Reduktion, Reduktion Entzugssyndrom), Entzugssyndrom) als Komplikationen können ein Delir oder Krampfanfälle auftreten. psychotische Störung durch psychotrope Substanzen (F1x.5): (F1x 5): während oder nach Substanzgebrauch, nicht durch akute Intoxikation oder Entzugssyndrom (insbesondere akustische, paranoide Gedanken oder Verfolgungsideen), gleich oder innerhalb von zwei Wochen nach Substanzgebrauch; dauert länger als 48 S d undd nicht Stunden i h länger lä als l sechs h M Monate Amnestisches Syndrom (F1x.6): ausgeprägte und andauernde Beeinträchtigungen des G dä h i Gedächtnisses (Z (Zeitgefühl i fühl undd ZZeitgitter); i i ) K Konfabulationen, f b l i di die anderen d kkognitiven ii Funktionen sind meist gut erhalten. Neue Lerninhalte werden nicht behalten => Schwierigkeiten bei der Alltagsbewältigung Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung (F1x.7): Phänomene über Substanzwirkung hinaus auf kognitiven Fähigkeiten, Affekt, Persönlichkeit und Verhalten 09.06.2008 Häufigkeit komorbider Störungen bei Sucht Diagnosen Bahlmann et al. Pellisier et al. 2000 2002 609 Teilnehmer eines Driessen et al. 1998 Holdcraft et al. 1998 55 Patienten einer Suchtstation Drogenprogramms in Haft 250 Patienten einer Entgiftungsstation 431 Väter einer Zwillingsstudie (davon 207 Alkoholiker) 32 7% 32,7% 39 1% 39,1% 33 6% 33,6% 5 8% 5,8% Affektive Störungen n.b. 20,7% 19,2% 5,6% Angststörungen n.b. n.b. 34,4% n.b. Andere n.b. n.b. n.b. 30,0% PersönlichkeitsP ö li hk it störungen 09.06.2008 Diagnosen g Diagnosegruppe Häufigkeit bei den 143 Probanden** 3 Anteil in Prozent 124 53 86,7% 37,1% Schizophrene Störungen 6 4,2% Aff kti Stö Affektive Störungen 15 10 5% 10,5% Neurotische Störungen 6 4,2% Persönlichkeitsstörungen* 54 37,7% I t lli Intelligenzminderung i d 4 2 8% 2,8% Hirnorganische Störungen Störung durch Alkohol, durch illegale Drogen * ** 09.06.2008 davon 27,8% mit dissozialer Persönlichkeitsstörung 44,9% mit zwei, 18,1% mit drei Diagnosen 2 1% 2,1% Drogenbedingte Persönlichkeitsveränderungen Depravation: - Zunehmende Z h d soziale i l D Desintegration i t ti mitit wachsender h d Selbstbezogenheit Einengung g g ggedanklicher Flexibilität Reduzierung der intellektuellen Leistungsbereitschaft Nivellierung des Persönlichkeitsgefüges Leichte Verstimmbarkeit, Halt- und Kritikschwäche, allgemeiner Vitalitätsverlust ! kleinerer Personenkreis mit erheblicheren Strukturdefiziten als die Gruppe der Abhängigen gem. den Klassifikationssystemen. 09.06.2008 Differenzierung: g ppersönlichkeitsbedingte g Sucht <-> suchtbedingte Persönlichkeitsveränderungen - zeitlicher Vorlauf der Persönlichkeitsauffälligkeiten g vor den Symptomen y p einer Sucht: biographische Brüche bereits im Kindes- und Jugendalter, niedrige Schuldbildung, geringer Ausbildungsstand bei Beschäftigung, Probleme im zwischenmenschlichen Bereich häufig früh beginnende Delinquenzkarriere (dissoziale Problematik) Bereich, - heterogene Trink- bzw. Konsumgewohnheiten: nicht kontinuierlich, intendiert, polyvalenter Konsum Konsum, Abstinenz je nach Situation ohne gravierende Probleme möglich - keine Einengung auf den Suchtmittelkonsum: es fehlt eine nachhaltige Beeinträchtigung des Persönlichkeitsgefüges durch das Suchtmittel - Verhaltensauffälligkeiten g und Defizite bestehen nach andauernder Suchtmittelkarenz fort g Verläufen verschwimmen die Grenzen und stehen die ! bei jjahrzehntelangen Symptome der Depravation bzw. der Folgestörungen im Vordergrund 09.06.2008 Schematische Darstellung aufgrund biographisch orientierter I t i i t i Intensivinterviews bei b i Fixern Fi 1972 und d 1978 1978, A Angaben b iin % Typus Vorgeschichte Drogenphase Beschreibung gesamt M n=83 F n=34 n=117 - 3 1 I Drogenkarriere ohne vorangehende und ohne begleitende Delinquenzkarriere II Drogenkarriere mit durch sie bedingter begleitender Delinquenzkarriere 28 35 30 III Drogenkarriere mit begleitender 22 35 26 Delinquenzkarriere D li k i iin wechselseitiger h l iti Bedingtheit IV Drogenkarriere im Verlauf angebahnter mäßiger, durch die D Drogenkarriere k i verstärkter tä kt Delinquenzkarriere 22 24 22 V Drogenkarriere im späteren Verlauf einer bereits deutlich bestehenden Delinquenzkarriere 29 3 21 Drogenkarriere Delinquenzkarriere Aus: A. Kreutzer, Kriminelle Karrieren der Süchtigen, in: Kriminologische Probleme des Alkohol- und Drogenmissbrauchs, Heidelberg 1982 S. 43 ff, 52. 09.06.2008 ICD-10 ICD 10 Kategorien der Drogen F10.x Alkohol F11.x Opioide F12.x Cannabis F13.x SedativaS oder Hypnotika F14.x Kokain F15 Stimulantien F15.x Sti l ti (einschließlich ( i hli ßli h K Koffein) ff i ) F16.x Halluzinogen F17 x Nikotin F17.x F18.x Lösungsmittel F19 0 Störungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum F19.0 sonstiger psychotroper Substanzen 09.06.2008 Alkoholintoxikation: Diagnose DSM-IV S TR (2003) ( ) Diagnostische Kriterien der Alkoholintoxikation (303.00) ( ) A) Kurz zurückliegender Alkoholgenuß (ohne Hinweis, daß die Menge nicht ausreichend war, um bei den meisten Personen eine Into ikation herbei Intoxikation herbeizuführen). führen) B) Verhaltensänderungen, die unangepaßt sind, z.B. Enthemmung sexueller oder aggressiver Impulse, Stimmungslabilität, Ei Einschränkung hä k der d U Urteilsfähigkeit, t il fähi k it B Beeinträchtigung i t ä hti d der sozialen i l oder beruflichen Leistungsfähigkeit. C) Mindestens eines der folgenden Zeichen: (1) Verwaschene Sprache (2) Koordinationsstörung (3) Unsicherer Gang (4) Nystagmus (5) Gesichtsrötung. (6) Stupor oder Koma D) Die Symptome sind nicht durch irgendeine körperliche oder andere psychische p y Störung g hervorgerufen. g 09.06.2008 Alkoholintoxikation: Diagnose ICD-10: F10.0 akute Alkoholintoxikation A. Die allgemeinen Kriterien für eine akute I t ik ti (F1x.0) Intoxikation (F1 0) sind i d erfüllt: füllt G1 Deutlicher Nachweis der Aufnahme einer oder d mehrerer h S Substanzen b t iin einer i fü für di die vorliegende Intoxikation ausreichend hohen Dosis. Dosis G2 Für die jeweilige Substanz typische Intoxikationszeichen. Intoxikationszeichen G3 Die Symptome sind nicht durch andere psychische oder körperliche Ursachen erklärbar erklärbar. 09.06.2008 Alkoholintoxikation: Diagnose B. Funktionsgestörtes g Verhalten,, deutlich an mindestens einem der folgenden Merkmale: 1. Enthemmung 2. Streitbarkeit 3. 3 A Aggressivität i ität 4 Aff 4. Affektlabilität ktl bilität 5. Aufmerksamkeitsstörung 6. 6 Einschränkung der Urteilsfähigkeit 7. Beeinträchtigung der persönlichen Leistungsfähigkeit C. Mindestens eins der folgenden Anzeichen: 1. Gangunsicherheit 2. Standunsicherheit 3. verwaschene Sprache S 4. Nystagmus 5. Bewußtseinsstörung (z.B. Somnolenz, Koma) 6. 6 Gesichtsröte 7 konjunktivale Injektion. 7. Injektion 09.06.2008 Schaubilder zur Illustration der Ergebnisse von Krauland et al. (1963) 09.06.2008 Symptomfreiheit unter Alkohol 09.06.2008 Neurologische Ausfälle unter Alkohol 09.06.2008 09.06.2008 Emotionalität und BAK (Krauland et al. 1963) 09.06.2008 Sozialverhalten, Amnesie und BAK (Krauland et al. 1963) 09.06.2008 4 Achsensyndrome der erheblichen Intoxikation 1 Neurologisches Achsensyndrom Beeinträchtigung von Sprache (Artikulation, Lautstärke), Gleichgewichtssinn, Feinmotorik und zunehmend der gesamten motorischen Koordination. Koordination 2 Akutes hirnorganisches Achsensyndrom das klassische Achsensyndrom der akuten hirnorganischen Beeinträchtigung von Bewusstsein, Denken und Wahrnehmung: - Beeinträchtigung der Denkvorgänge mit Einschränkung der gedanklichen Vielfalt, Neigung zu Wiederholungen; g Auffassungg und eingeschränkte g Anpassung p g an äußere - eingeschränkte Vorgaben, Verlangsamung der Denkabläufe, - merkbare Einschränkung der zielsicheren und gleichzeitig umweltflexiblen Umsetzung eines Handlungsplans 09.06.2008 4 Achsensyndrome y der erheblichen Intoxikation 3 Affektives Achsensyndrom y - ausgeprägte euphorische oder mißmutig-reizbare oder depressive, z.T. jammerig-klagsame Verstimmung, - Affekte in teilweise in raschem Wechsel; wobei diese Stimmungen vorbestehen oder substanzbedingt induziert sein können 4 V Verhaltensänderungen h lt ä d deutliche Verhaltensänderungen im Vergleich zum nüchternen Zustand g; - brütender Rückzug; - z.T. heftige Reaktionen bei geringfügigen Störungen; - distanzgeminderte Extraversion; - ungerichteter i ht t H Handlungsdrang, dl d - erhöhten Diskussions-, Streit- und Kampfbereitschaft 09.06.2008 Kriterien, die für eine erhebliche Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit des Berauschten sprechen können Missverhältnis zwischen Tatanstoß und Reaktion; abrupter, elementarer Tatablauf ohne Sicherungstendenzen; kein Abklingen des aggressiven, reizbaren Affekts nach der Tat, sondern erst mit der Ernüchterung; Einengung des Wahrnehmungsfeldes und der seelischen Abläufe; deutliche kognitive und neurologische Ausfälle Die Angabe von Amnesie für das Tatgeschehen ist ohne indiziellen Wert. 09.06.2008 Kriterien,, die g gegen g eine erhebliche Beeinträchtigung g g der Steuerungsfähigkeit sprechen können (1) Aggressives Vorgestalten in der Phantasie; Ankündigungen der Tat; aggressive Handlungen in der Tatanlaufzeit; V b it Vorbereitungshandlungen h dl fü für di die T Tat;t Konstellierung der Tatsituation durch den Täter; fehlender Zusammenhang zwischen einer Provokation der Erregung und der Tat (oder Fehlen jeglicher Provokation); 09.06.2008 Kriterien, die gegen eine erhebliche Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit sprechen können (2) zielgerichtete Gestaltung des Tatablaufs vorwiegend durch den Täter; Meisterung unvorhergesehener Schwierigkeiten, Schwierigkeiten lang hingezogenes Tatgeschehen; komplexer Handlungsablauf in Etappen; erhaltene Introspektionsfähigkeit bei der Tat; exakte, detailreiche Erinnerung; zustimmende Kommentierung des Tatgeschehens; Fehlen e e vegetativer egetat e uundd psyc psychomotorischer o oto sc e Begleiterscheinungen eg e te sc e u ge heftiger Affekterregung. 09.06.2008 Vollrausch - psychiatrisch # qualitativ abnorme Symptome wie illusionäre oder wahnhafte Situations- und Personenverkennung, Wahrnehmungs- und Si Sinnestäuschungen; tä h # Hinweise auf hochgradige Bewußtseinseinengung, z.B. durch f hl d oder fehlende d stark t k verminderte i d t A Ansprechbarkeit hb k it ddurchh A Außenreize; ß i # Antriebssteigerung mit erheblicher psychomotorischer Unruhe bis hin g g ; zu Erregungszuständen; # freisteigende Angstzustände mit Auswirkungen auf die Realitätsinterpretation, sichtbar z.T. auch durch motorische Anspannung und vegetative Überaktivität; # formale Denkstörungen wie assoziative Lockerung (nicht nur bei euphorischen Zuständen), Sprunghaftigkeit, ungesteuerter Rededrang und ständige Wiederholungen; # erhebliche Verstimmungszustände, insbesondere depressivdysphorischer Färbung, z.T. in Verbindung mit Schwanken zwischen suizidalen i id l undd ffremdaggressiven d i IImpulsen. l 09.06.2008 F11.3 Opioidentzugssyndrom p g y = zentrale noradrenerge Überaktivität (Enthemmung des Locus coeruleus) setzt spätestens 6-8 h nach der letzten Heroinzufuhr ein ((bei Methadon nach 24 h)) erreicht nach 48 Stunden das Maximum und klingt nach maximal ma imal 5 bis 7 Tagen ab in der Regel g subjektiv j massive Beeinträchtigungen g g durch die Entzugssymptome, objektiv keine vital bedrohliche Symptomatik (Grippe) 09.06.2008 F11.3 Opioidentzugssyndrom p g y Langzeitkonsum mit Toleranzentwicklung -> physische und psychische Abhängigkeit - sehr hohes Suchtpotential (nach 7- 10 x i.v. Abhängigkeit mgl.) im Verlauf kommt es immer seltener zu p positiv ggetönten Rauschzuständen;; statt dessen nur noch Vermeidung von Entzugserscheinungen; den wenigsten gelingt kontinuierliche Zufuhr (5 – 6 x d) => schwankender Zustand im Tagesverlauf; ! Probleme vor allem durch die Illegalität mit ihren Folgen, den i.v.-Konsum und die Verunreinigungen fünf Zustände bei Opiatabhängigkeit: 1. Zustand unmittelbar nach der Injektion, der einige Minuten dauern kann; 2 subjektiver Normalzustand, 2. Normalzustand leicht euphorisch ohne Sorgen und Probleme; 1. beim Abklingen -Ahnung des Entzugs, mit verschärften Wahrnehmung + Wachheit; 4. der beginnende Entzug mit extremer Wachheit, stärkerer Unruhe und den ersten g g , dann Entzugserscheinungen, 1. der Entzug: - Stadium 0: Verlangen nach Opiaten, Angst und Unruhe; - Stadium 1: Gähnen, Hyperhydrose, Tränenfluss, Rhinorrhoe; y , Piloerektion,, Tremor,, Muskelzucken,, - Stadium 2: zusätzlich Mydriasis, Hitze- und Kälteschauer, Knochen- und Muskelschmerzen, Anorexie; - Stadium 3: zusätzlich Schlaflosigkeit, Blutdruck- und Temperatursteigerung, Tachykardie, Tachypnoe, Übelkeit; - Stadium St di 44: zusätzlich ät li h Fieber, Fi b Diarrhoe, Di h Übelkeit, Üb lk it Erbrechen, Eb h Muskelkrämpfe, Spontanejakulationen, laborchemische Befunde wie Anstieg von Blutzucker und Lactat. 09.06.2008 F11.3 Opioidentzugssyndrom p g y A)) die allgemeinen g Kriterien für ein Entzugssyndrom g y (F1x.3) ( ) sind erfüllt B) 3 der folgenden Symptome: 1. Verlangen g ((craving) g) nach einem Opiat p 2. Rhinorrhoe oder Niesen 3. Tränenfluss 4. Muskelschmerzen oder –krämpfe p 5. abdominelle Spasmen 6. Übelkeit/Erbrechen 7. Diarhoe 8. Pupillenerweiterung 9. Piloerektion oder wiederholte Schauer 10. Tachykardie oder Hypertonie 11. Gähnen 12. unruhiger Schlaf 09.06.2008 ( Angst vor dem“) („Angst dem ) Entzug bei Heroin - Bewertung Probleme: rückblickende Bewertung einer Entzugssymptomatik, dabei hilfreicher als l B Berichte i ht eines i suchterfahrenen ht f h P Probanden b d sind i d Fremdbeschreibungen F db h ib Symptomatik hat eine weite Spanne (Missempfindungen bis schwere Beeinträchtigungen) i F im Fallll eines i schweren h E t Entzugssyndroms d iistt di die B Begehung h strafbarer t fb H Handlungen dl deutlich erschwert (die Meisten sind kaum aktiv handlungsfähig => allenfalls einfach durchführbare, in der Situation vorgegebene Delikte wie ein versuchter Handtaschenraub) bei nachweisbarer schwerer Entzugssymptomatik kann sich als vorübergehende krankhafte seelische Störung die Annahme einer erheblich beeinträchtigten g g bei solchen direkten Beschaffungsdelikten g und nicht allgemein g Hemmungsfähigkeit i.S. des § 21 StGB rechtfertigen juristisch gilt bereits auch die „Angst vor drohender Entzugssymptomatik“ als Schuldminderungsgrund = isolierte Betrachtung des Phänomens und missverständlich (z.B.: Zahnarzt?) psychiatrisch allenfalls Teil einer übergeordneten Beeinträchtigung z.B. einer schweren Persönlichkeitsveränderung (Depravation) mit verminderter Fähigkeit zur V h lt Verhaltenssteuerung t 09.06.2008 Drogenmissbrauch in der psychiatrischen Beurteilung Frage 1: Ist der Drogenkonsum eine eigenständige Störung? Frage 2: Ist ein beschriebener Drogenmissbrauch überhaupt entscheidend für die Begehung g g der Straftat? Frage 3: Ist der Drogenmissbrauch g Ausdruck einer anderen Störung, g, die ihrerseits Einfluss auf die Einsichts- und Steuerungsfähigkeit hat? 09.06.2008 Frage 1: Ist I t der d Drogenkonsum D k hier hi eine i eigenständige i tä di Stö Störung?? Drogenkonsum taucht im forensischen Kontext häufig als Teilphänomen eines di dissozialen i l LLebensstils b til auf.f Er E ist i t dabei d b i ffester t B Bestandteil t dt il ddes FFreizeit-, i it KontaktK t kt und Aufenthaltsbereichs von Delinquenten, insbesondere bei Rückfalltätern. Er entfaltet eine alle Lebensbereiche durchziehende Hintergrundwirkung, welche die Tendenzen zum sozial auffälligen Verhalten oder Straffälligkeit verstärken kann (Göppinger): Fehlzeiten und Meiden von Alltagspflichten, Alltagspflichten entsprechend häufige Arbeitsverluste, Ausbildungsversagen, Unfälle, schlechte finanzielle Lage, U Unzuverlässigkeit lä i k i auchh iin privaten i B Beziehungen, i h unsteter LLebenswandel. b d l Anders als bei der Abhängigkeit ist aber nur eine sehr begrenzte Eigendynamik infolge f des Drogenkonsums festzustellen f 09.06.2008 Frage g 2: Ist ein beschriebener Drogenmissbrauch g überhaupt p entscheidend für die Begehung der Straftat? Wiederholungstaten, die sowohl alkoholisiert, wie unter anderen d Drogen D aber b auchh nüchtern ü ht bbegangen wurden d (z.B. sexueller Kindesmissbrauch o. a. Sexualdelikte); Drogenmissbrauch hat hier eine unbedeutende kriminogene Relevanz. Eine höhere Intoxikation zur Tatzeit hätte die Durchführung der Straftat vielleicht sogar verhindert. Wer immer Drogen g nimmt,, wird nicht extra zur Deliktsbegehung nüchtern. 09.06.2008 Frage 3: Ist der Drogenmissbrauch Ausdruck einer anderen Störung, Störung die ihrerseits Einfluss auf die Einsichts- und Steuerungsfähigkeit hat? Drogenmissbrauch (insbes. Cannabis) ist eine häufige Begleiterscheinung anderer psychischer Störungen: - Persönlichkeitsstörungen, Persönlichkeitsstörungen - affektive Störungen (Depression, Manie), - Schizophrenien. Zu prüfen ist insbesondere, ob durch das markante Bild des D Drogenmissbrauchs i b h nicht i ht eine i psychische hi h K Krankheit kh it verdeckt d kt wird. id Von entscheidender Bedeutung, Bedeutung wenn die Voraussetzungen einer Maßregel nach § 64 StGB oder 63 StGB geprüft werden: nur möglich durch intensive Auseinandersetzung mit Tat und Täter. 09.06.2008 Begutachtungsfragen bei Drogen (1. Stufe): 1. Liegt überhaupt eine Abhängigkeit vor oder nur gelegentlicher Konsum? (Konsumgewohnheiten, Erfahrungen, Toleranzentwicklung) 2. Lag zum Tatzeitpunkt ein akuter Drogenrausch vor?? (welche Drogen, in welchem Umfang, in welchem zeitlichen Zusammenhang. mit welchen Symptomen) 3. Lag zur Tatzeit ein akutes Entzugssyndrom vor? (psychische/körperliche Symptome, die durch Ermittlungsergebnisse objektiviert j werden können)) 4. Bestand bei Opiatabhängigen eine “Angst vor Entzugserscheinungen, und wie ist diese in Hinsicht auf die Eingangsvoraussetzungen der §§ 20, 21 StGB zu bewerten? (Determiniertheit durch die Abhängigkeit) 5. Bestand im Tatzeitraum eine "schwerste Persönlichkeitsveränderung" infolge der Drogensucht? (Gesamtwürdigung Persönlichkeit – Depravation?) => Zuordnung zu einem Rechtsbegriff (§§ 20/21 StGB) => „vorübergehende krankhafte seelische Störung“ => „„schwere andere seelische Abartigkeit“ g ((bei schw. Abhängigkeitssyndromen) gg y ) (Summenbildung ist irreführend und missverständlich) 09.06.2008 Begutachtungsfragen g g g bei Drogen g (2. ( Stufe): ) weitere Analyse: - Welche konkreten Auswirkungen haben zum Tatzeitpunkt auf die Einsicht und das Hemmungsvermögen vorgelegen? (In der Regel geht es bei der Beurteilung rauschbedingter Defizite von Wahrnehmung, Kognition, Emotion und Verhalten um die Beeinträchtig ngen der Hemmungsfähigkeit) Beeinträchtigungen Hemm ngsfähigkeit) - Welche Anforderungen stellte das Tatgeschehen? (Tatanalyse: kurze Sequenz - lang hingezogen, hingezogen einfach – komplex) - Wie wirkte sich der Drogengebrauch auf die Fähigkeiten und Anforderungen aus? ( (subjektive Schilderungen, S objektivierbare Symptome S und Verhaltensbeobachtungen durch Zeugen, andere Ermittlungsergebnisse) g g ) => Die Zusammenschau erlaubt eine retrospektive Einschätzung (Hemmungsvermögen ohne begründbar dekulpierende Konsequenz beeinflusst oder erheblich vermindert oder aufgehoben) 09.06.2008 Alkohol und Drogen g - Fazit Mit steigender Dosis einer konsumierten Droge steigt zwingend auch das Ausmaß der (unerwünschten) psychischen und physiologischen Nebenwirkungen, weshalb die subjektive Verträglichkeit ä trotz Gewöhnung G ö begrenzt ist. Wenn auch die einzelnen psychotropen Stoffklassen recht unterschiedlich sind, sind geht es bei der psychiatrischen Beurteilung der Beeinflussung durch Drogen um eine gemeinsame „Endstrecke“ (objektivierbare Denkauffälligkeiten und Verhaltensebene) innerhalb einer konkreten Situation. y ((Droge, g , deren Wirkung, g, Persönlichkeit,, situative Die differenzierte Analyse Bedingungen und deren Zusammenspiel beim jeweiligen Tatvorwurf) ermöglichen eine Zuordnung (ohne pauschal von einer erheblich verminderten Hemmungsfähigkeit bei süchtigen Straftätern auszugehen) Ein aufgehobenes Hemmungsvermögen (Vollrausch) ist stets gekennzeichnet durch erhebliche neurologische Ausfallserscheinungen und markante psychopathologische Störungen. Störungen 09.06.2008 Schwere andere seelische Abartigkeit Persönlichkeitsstörungen Sexuelle S ll D Deviationen i ti (Paraphilien) (P hili ) Schwere Abhängigkeitssyndrome gg y ((Depravation) p ) 09.06.2008 Persönlichkeitsstörungen (SASA) A. B. C. D. E. F F. gleitender Übergang Ü von - Spielarten menschlichen Verhaltens - Persönlichkeitsakzentuierungen - Persönlichkeitsstörung Allgemeine diagnostische Kriterien einer Persönlichkeitsstörung Ein überdauerndes Muster von Innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Dieses Muster manifestiert sich in mindestens 2 der folgenden Bereiche: 1. Kognition (die Art, sich selbst, andere u. Ereign. wahrzunehmen + zu interpretieren), 2. Affektivität (Variationsbreite, Intensität, Labilität und Angemessenheit emot. Reaktionen), 3 Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen 3. Beziehungen, 4. Impulskontrolle. Das überdauernde Muster ist unflexibel und tiefgreifend in einem weiten Bereich ppersönlicher und sozialer Situationen. Das überdauernde Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen o. a. wichtigen Funktionsbereichen. Das Muster ist stabil und langandauernd, und sein Beginn ist zumindest bis in die Adoleszenz oder ins frühe Erwachsenenalter zurückzuverfolgen. zurückzuverfolgen Das überdauernde Muster lässt sich nicht besser als Manifestation oder Folge einer anderen psychischen Störung erklären. Das überdauernde Muster geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. (z B Droge, Medikament) oder eines med. Krankheitsfaktors (z.B. Hirnverletzung) zurück. 09.06.2008 Persönlichkeitsstörungen F60/61 Anhaltende, rigide Reaktionen auf persönliche und soziale Konfliktsituationen die zu persönlichem Leiden und gestörter sozialer Konfliktsituationen, Funktionsfähigkeit führen Deutliche eut c e U Unausgeglichenheit ausgeg c e e t in de den Einstellungen ste u ge u und d im Verhalten e a te in mehreren Bereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle Andauern über Episoden psychischer Kh hinaus Tiefgreifende selbst- und fremdschädigende Verhaltensmuster Beginn in der Adoleszenz Kulturelle und regionale Unterschiede Differenz zum Bevölkerungsquerschnitt in Eigenschaften und Verhaltensweisen K i zeitlich Keine itli h umschriebene hi b Anpassungsstörung! A tö ! 09.06.2008 Subtypen von Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörungen Gruppe A „exzentrische Störungen Gruppe B „dramatische“ Störungen Gruppe C „ängstliche“ Störungen •Paranoid F60 F60.00 •Schizoid F60.1 •(Schizotyp F21) •Dissozial F60.2 •Emotional instabil F60.3 •Histrionisch F60.4 •Narzisstisch F60.8 •Anankastisch F60.5 •Ängstlich, selbstunsicher F60.6 •Abhängig, asthenisch F60.7 •Depressiv F60.8 09.06.2008 Paranoide (fanatische, expansive, sensitive, querulatorische) PK-st. „die anderen haben sich gegen mich verschworen“ „ich bestehe auf meinem R h“ Recht“ „das wirst du mir büßen“ „das hast du mit Absicht gemacht, um mich zu ärgern“ 09.06.2008 Schizoide PK-Störung „mich freut nichts“ „die anderen sind mir egal“ „eine eine Beziehung gibt mir nichts“ „ich i h hhabe b zu niemand i d Vertrauen“ 09.06.2008 Dissoziale (sozio-, (sozio- psychopathische psychopathische, antisoziale) PK-Störung „da sehe ich rot“ „das ging daneben, weil die anderen… anderen…“ „ich bin unschuldig“ „das d ist i t miri doch d h egal,l wie i es dem geht…“ „ich halte es mit niemanden aus“ 09.06.2008 Emotional instabil-impulsiver Typ (reizbar, explosibel, aggressiv) „jetzt j ggeht’s los“ „heute so, morgen so“ „hab hab keinen Plan Plan“ „wenn es dir nicht passt, gibt ibt es Ä Ärger““ „sag das noch mal“ 09.06.2008 Emotional instabil- Borderlinetyp „ich fühle nichts“ „ich mache alles, was du willst, wenn du bei mir bleibst“ „ich ich bringe mich um, um wenn du gehst“ „ich i h weiß iß nicht, i ht wer ich i h bin“ 09.06.2008 Histrionische (infantil-hysterische) PK-Störung „keiner hat schon so etwas erlebt“ „ich habe alle Beschwerden auch schon gehabt“ „da habe ich mich überreden lassen“ „ist das toll…so ein Mist“ 09.06.2008 Zwanghafte (anankastische ) PK-Störung „machen wir zuerst eine genaue Auf-stellung“ „ich hab es schon immer so gemacht“ „ich weiß nicht, soll ich, soll ich nicht“ „du sollst machen, wie ich es will“ 09.06.2008 Ängstlich vermeidende PK-Störung „ich bin besorgt“ g „das kann ich nie“ „die die motzen nur mit mir rum“ „ich i h werde d nur kritisiert, k iti i t dda geh ich nicht hin“ „mich kann sowieso keiner leiden“ 09.06.2008 Abhängige (asthenische, (asthenische passive) PK-Störung) „das weiß ich nicht, das macht meine Frau“ „dann machen wir, was du willst“ ill “ „ich bin hilflos und schwach“ „wo gehst du hin, wann kommst du wieder, liebst du mich noch noch“ 09.06.2008 Diagnostische Kriterien - Antisoziale Persönlichkeitsstörung A. Es besteht ein tiefgreifendes Muster von Missachtung und Verletzung der Rechte anderer, das seit dem 15. Lebensjahr auftritt. Mindestens 3 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: ( ) Versagen, (1) g , sich in Bezugg auf gesetzmäßiges g g Verhalten ggesellschaftlichen Normen anzupassen, was sich in wiederholtem Begehen von Handlungen äußert, die einen Grund für eine Festnahme darstellen, (2) Falschheit, die sich in wiederholtem Lügen, dem Gebrauch von Decknamen oder dem B ü Betrügen anderer d zum persönlichen ö li h V Vorteilil oder d V Vergnügen ü ääußert, ß (3) Impulsivität oder Versagen, vorausschauend zu planen, (4) Reizbarkeit und Aggressivität, Aggressivität die sich in wh Schlägereien oder Überfällen äußert äußert, (5) rücksichtslose Missachtung der eigenen Sicherheit bzw. der Sicherheit anderer, (6) durchgängige Verantwortungslosigkeit, die sich im wiederholten Versagen zeigt, eine d dauerhafte h ft Tätigkeit Täti k it auszuüben üb oder d finanziellen fi i ll Verpflichtungen V fli ht nachzukommen, h k (7) fehlende Reue, die sich in Gleichgültigkeit oder Rationalisierung äußert, wenn die Person andere Menschen gekränkt, misshandelt oder bestohlen hat. -;1^ B. Die Person ist mindestens 18 Jahre alt. ; C. Eine Störung des Sozialverhaltens war bereits vor Vollendung des 15. Lebensjahres erkennbar. D Das Antisoziale Verhalten tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer Schizophrenie oder einer D. Manischen Episode auf. 09.06.2008 Persönlichkeitsstörungen - Beurteilung des Schweregrads für die Einstufung einer Persönlichkeitsstörung als SASA sprechen: - erhebliche Auffälligkeiten der affektiven Ansprechbarkeit bzw. bzw der Affektregulation Affektregulation, - Einengung der Lebensführung bzw. Stereotypisierung des Verhaltens, - durchgängige oder wiederholte Beeinträchtigung der Beziehungsgestaltung und psycho sozialen Leistungsfähigkeit durch affektive Auffälligkeiten, Auffälligkeiten Verhaltensprobleme sowie unflexible, unangepasste Denkstile, - durchgehende Störung des Selbstwertgefühls, - deutliche Schwäche von AbwehrAbwehr und Realitätsprüfungsmechanismen. Realitätsprüfungsmechanismen gegen die Einstufung einer Persönlichkeitsstörung als SASA: - Auffälligkeiten A ffälli k it dder affektiven ff kti A Ansprechbarkeit hb k it ohne h schwerwiegende h i d Beeinträchtigung der Beziehungsgestaltung und psychosozialen Leistungsfähigkeit, - weitgehend erhaltene Verhaltensspielräume, - Selbstweltproblematik S lb t lt bl tik ohne h ddurchgängige h ä i A Auswirkungen ik auff di die Beziehungsgestaltung und psychosoziale Leistungsfähigkeit, - intakte Realitätskontrolle, reife Abwehrmechanismen, - altersentsprechende lt t h d biographische bi hi h E Entwicklung. t i kl 09.06.2008 Psycho(patho)logisch-normative Stufe Keine relevante Beeinträchtigung der Einsichtsfähigkeit Zusammenhang zwischen Tat und Persönlichkeitsstörung? (Symptomcharakter) Für forensisch relevante Beeinträchtigungen der Steuerungsfähigkeit sprechen - Konflikthafte Zuspitzung und emotionale Labilisierung in der Zeit vor dem Delikt, Delikt - abrupter impulshafter Tatablauf, - relevante konstellative Faktoren (z. B. Alkoholintoxikation), - enger Zusammenhang Z h zwischen i h Persönlichkeitsproblemen P ö li hk it bl undd TTat.t Gegen eine erhebliche Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit sprechen. - Tatvorbereitung, » Hervorgehen des Deliktes aus dissozialen Verhaltensbereitsch, - planmäßiges Vorgehen bei der Tat, - Fähigkeit, g , zu warten,, langg hingezogenes g g Tatgeschehen, g , - komplexer Handlungsablauf in Etappen, - Vorsorge gegen Entdeckung, - Möglichkeit anderen Verhaltens unter vergleichbaren Umständen. Umständen 09.06.2008 Das Merkmal „tiefgreifende Bewusstseinsstörung" = Trübung / teilweise Ausschaltung des Selbst- bzw. Außenweltbewusstseins o Verlust der Klarheit (Helligkeitsdimension) o Einengung (räumliche Dimension) o Veränderung d. Verhaltensst: u. Selbstbest. (Verhaltensdimension) o relevant ist der ppsychische y Befund „tiefgreifend" o über den Spielraum des Normalen hinausgehen o seelische Gefüge des Betroffenen ist zerstört bzw. erheblich erschüttert o Störungen, g , die in ihrer Auswirkungg von solcher Stärke sind,, dass sie - wie eine Psychose - die Fähigkeit des Täters zu sinnvollem/normgemäßem Handeln in Frage stellen Es handelt sich um seltene Zustände, in denen das seelische Gefüge des Täters zerstört ist, als Produkt einer krisenhaften Entwicklung Beurteilungsproblem: kurz dauernder seelischer Ausnahmezustand muss retrospektiv erfasst werden 09.06.2008 Tiefgreifende g Bewusstseinsstörungg Merkmale: Affekttat, Schlaftrunkenheit / Erschöpfung / Übermüdung / Panikreaktionen / hypnoide Zustände es handelt sich nicht um eine psychiatrische Diagnose, aber => Suche nach Kriterien und Belege für einen affektiv determinierten oder akzentuierten Zustand: Situation und emotionale Befindlichkeit des Täters zur Tatzeit und Ergänzen durch o der Persönlichkeit des Täters o der Täter-Opfer-Beziehung o die Darstellung des prädeliktischen Vorfelds o die Entwicklung hin zum Delikt o die Einbeziehung möglicher zusätzlicher Faktoren o die Schilderung des Nachtatverhaltens • Schuldunfähigkeit selten, allenfalls nach § 21 StGB • Bei Affekttaten fehlt häufig eine Gefährlichkeit im Sinne von § 63 StGB, eine Maßregel kommt also nicht in Betracht 09.06.2008 Kriterien, die für das Vorliegen einer tiefgreifenden Bewusstseinsstörung sprechen können 1. Spezifische Tatvorgeschichte und Tatanlaufzeit mit chronischen Affektspannungen 2. Affektive Ausgangssituation mit Tatbereitschaft 3 Psychopathologische Disposition der Persönlichkeit 3. 4. Konstellative Faktoren wie Alkoholeinfluss, Rauschdrogen, psychotrope Medikamente, Erschöpfung p g etc. 5. Abrupter, elementarer Tatablauf ohne Sicherungstendenzen 6. Charakteristischer Affektauf- und -abbau 7. Folgeverhalten mit schwerer Erschütterung 8. Einengung des Wahrnehmungsfeldes und der seelischen Abläufe 9 Missverhältnis zwischen Tatanstoß und Reaktion 9. 10. Erinnerungsstörungen und Störung der Sinn– und Erlebniskontinuität 11. Persönlichkeitsfremdheit 12. Störung der Sinn- und Erlebniskontinuität 09.06.2008 Kriterien, die gegen das Vorliegen einer tiefgreifenden Bewusstseinsstörung sprechen können 1. Aggressives Vorgestalten in der Phantasie 2. Ankündigungen der Tat 3. Aggressive Handlungen in der Tatanlaufzeit 4 Vorbereitungshandlungen für die Tat 4. 5. Konstellierung der Tatsituation durch den Täter 6. Fehlender Zusammenhang Provokation–Erregung–Tat 7. Zielgerichtete Gestaltung des Tatablaufs vorwiegend durch den Täter 8. Lang hingezogenes Tatgeschehen 9 Komplexer Handlungsablauf in Etappen 9. 10. Erhaltene Introspektionsfähigkeit bei der Tat 11. Exakte, detailreiche Erinnerung 12. Zustimmende Kommentierung des Tatgeschehens 13. Fehlen von vegetativen, psychomotorischen und psychischen Begleiterscheinungen heftiger Affekterregung 09.06.2008 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www.forensik-berlin.de [email protected] @ 09.06.2008 Intensität der sexuellen Deviation (Schorsch 1975, 1975 1985) ¾ Einmalig oder sporadisch auftretende sexuell deviante Impulse, die an einen i aktuellen kt ll K Konflikt flikt oder d eine i bbesondere d LLebenskrise b k i gebunden b d sind. i d ¾ Sexuell deviante Reaktionen als habituelles Konfliktlösungsmuster, g , die in Krisensituationen immer wieder als Fantasie oder Impuls aktuell werden und durchbrechen können, ohne dass dadurch die sexuelle Orientierung bestimmt wird. ¾ Stabile sexuell deviante Orientierung, bei der sexuelle Wünsche und Fantasien außerhalb und ohne deviante Inhalte nicht mehr oder nicht intensiv erlebbar sind. ¾ Progrediente Entwicklung, Entwicklung in der sexuell deviante Bedürfnisse zunehmend als dranghaft erlebt werden, verbunden mit dem subjektiven Gefühl, sich dieser Impulse nicht mehr widersetzen zu können. („Sexuelle Süchtigkeit“, Giese 1962) 09.06.2008 Aspekte zur Schweregradsbeurteilung bei sexueller Deviation * Anteil der Deviation an der Sexualstruktur Integration der Deviation in das Persönlichkeitsgefüge Intensität te s tät des de devianten a te Musters uste s im Erleben ebe [bisherige Fähigkeit zur Kontrolle devianter Impulse] Sexualstruktur ist weitestgehend durch die Devianz bestimmt andere Formen sexueller Befriedigung stehen nicht zur Verfügung Ich-dystone Ich dystone Verarbeitung führt zur Ausblendung der Devianz progrediente Zunahme und „Überflutung“ durch dranghafte deviante Impulse mit ausbleibender Befriedigung ¾ Devianz beherrscht zunehmend das Erleben und drängt zur Umsetzungg auf Verhaltensebene ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ 09.06.2008 * siehe Boetticher et al. (2005) Aspekte für eine erhebliche Minderung der Steuerungsfähigkeit bei sexueller Devianz* ¾ konflikthafte Zuspitzung und emotionale Labilisierung in der Zeit vor dem Delikt ¾ konstellative Faktoren (z.B. Alkoholintoxikation, Persönlichkeitsstörung, eingeschränkte Intelligenz) ¾ abrupter, impulshafter Tatablauf ¾ archaisch-destruktiver archaisch destruktiver Ablauf mit ritualisiertem Tatablauf und Hinweisen für die Ausblendung von Außenreizen ¾ [Dagegen: bisherige Fähigkeit zur Kontrolle devianter Impulse ?] *) s. Boetticher et al. (2005) 09.06.2008 Rückfälligkeit g binnen vier Jahren (bei den 1998 aus der Haft Entlassenen) §§ StGB Z hl Zahl k i Rü kein Rückfall kf ll F Freiheitsih it strafe SV § 66 Maßregel M ß l §§ 63 / 64 2057 59,3 , 20,1 , 0,39 , 2,23 , 860 73,1 15,0 0,35 1,68 222264 51,2 17,7 0,01 0,65 8327 41,5 26,1 0,12 1,09 54362 65 5 65,5 12 9 12,9 0 00 0,00 0 14 0,14 163842 77,8 8,5 0,00 0,08 U f llfl ht Unfallflucht 46499 76 2 76,2 65 6,5 0 00 0,00 0 08 0,08 Fahren o. FS 79221 55,3 15,9 0,00 0,15 BtMG 28142 47,9 26,6 0,01 0,73 Sexualdelikte Tötungsdelikte (schw ) Diebstahl (schw.) Raub Betrug Straßenverkehrsd. 09.06.2008 Untersuchungen zur Rückfälligkeit von Maßregelpatienten gem. gem § 63 StGB Untersuchung N Katamnese (in Jahren) R1 generell R2 schwer R3 speziell Ritzel 1978 443 95 9,5 47% 30% nb n.b. Jacobsen 1985 135 3–5 7% n.b. n.b. Heinz et al. 1996 201 2 – 5,5 10% n.b. 4% Dessecker 1996 94 2 18% n.b. 4% Dimmeck/Duncker 1996 120 4 – 11 21% 20% 9% Jokusch 1996 192 74 7,4 45% 29% 19% Dessecker 1997 69 5 41% 28% 4% Jokusch/Keller 2001 169 5 40% 26% 10% Gretenkord 2001 196 8,5 43% 29% 11% Seifert et al. 2001 255 2 – 5,8 21,6% 13,3% 7,5% nach Seifert und Möller-Mussavi 2005 09.06.2008
