Gadoliniumhaltige Kontrastmittel in der Magnetresonanztomographie

Gadoliniumhaltige Kontrastmittel in der Magnetresonanztomographie
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist heute eine unverzichtbare Bildgebungsmethode in
der medizinischen Diagnostik. Dabei kommen extrazelluläre gadoliniumhaltige Kontrastmittel
zum Einsatz, die für viele Fragestellungen unverzichtbar sind. Derzeit sind neun dieser
Kontrastmittelpräparate auf dem deutschen Markt zugelassen (siehe Anlage 1).
Die für die MRT verfügbaren extrazellulären Gadoliniumchelate sind dabei von ihrer
chemischen und physikalischen Struktur entweder linear (kettenartig) oder makrozyklisch
(ringförmig) aufgebaut und unterscheiden sich zusätzlich in ihrer Ladung (ionisch/nicht-ionisch)
und in ihrer T1-Relaxivität. Die Präparate werden vorwiegend renal ausgeschieden.
Anwendungseinschränkungen
Bei insgesamt sehr guter Verträglichkeit aller zugelassenen MR-Kontrastmittel werden selbst
allergische Reaktionen als häufigste Nebenwirkung nur sehr selten beobachtet. Die wichtigste
Anwendungsbeschränkung der vergangenen Jahre bezog sich auf Patienten mit einer
eingeschränkten Nierenfunktion, da in diesen Fällen die Ausscheidung der Kontrastmittel
verzögert ist. Bei wiederholter Anwendung einiger MR-Kontrastmittel kann es zu GadoliniumAblagerungen in Geweben kommen, die in sehr seltenen Fällen eine nephrogene systemische
Fibrose (NSF) auslösen können. Die MR-Kontrastmittel wurden von der „European Medicines
Agency“ (EMA) in Präparate mit hohem, mittlerem und niedrigerem NSF-Risiko eingestuft. Für
die Anwendung der linearen Kontrastmittel Gadoversetamid, Gadodiamid, GadopentetatDimeglumin und deren Generika hat sie eine Kontraindikation bei einer Glomerulären
Filtrationsrate (GFR) <30 ml/min eingeführt. Bei allen anderen MR-Kontrastmitteln soll die
zugelassene Standarddosis nicht überschritten werden.
Mehrmalige Anwendung
Bei den in der MRT verwendeten gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln handelt es sich in der
Regel um unspezifische extrazelluläre Kontrastmittel, die sich nach intravenöser Verabreichung
im Intravasalraum verteilen, in den interstitiellen Raum diffundieren und über die Nieren
wieder ausgeschieden werden. Bei hepatobiliären Substanzen (sogenannte spezifische
extrazelluläre bzw. leberspezifische Kontrastmittel) erfolgt eine partielle Ausscheidung über das
Gallenwegsystem.
Der Ausscheidungsprozess über die Niere kann insbesondere bei Patienten mit einer
Niereninsuffizienz verlangsamt oder – bei wiederholter Anwendung eines MR-Kontrastmittels –
auch unvollständig erfolgen, sodass Ablagerungen möglich sind.
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Zerebrale Ablagerungen
In einer Erstveröffentlichung wurde vor zwei Jahren über Signalerhöhungen in bestimmten
Hirnarealen in T1-gewichteten Aufnahmen durch zerebrale Ablagerungen von Gadolinium in
unklarem chemischem Zustand berichtet. Diese Signalerhöhungen wurden insbesondere bei
Patienten festgestellt, bei denen aufgrund ihrer Grunderkrankung eine mehrfache
Kontrastmittelapplikation erforderlich war. Dazu zählen beispielsweise Kontrolluntersuchungen
im Rahmen von Tumorerkrankungen oder von entzündlichen Erkrankungen wie der Multiplen
Sklerose. Die vermuteten Gadolinium-Anlagerungen scheinen laut der bisher veröffentlichten
Studienergebnisse in erster Linie im Nucleus dentatus (im Kleinhirn) und im Globus pallidus (in
den Stammganglien) vorzukommen.
Die „Food and Drug Administration“ (FDA) in den USA hat diese und nachfolgende
Publikationen aufgegriffen und in einer Drug Safety Communication von Juli 2015 darauf
hingewiesen, dass sich bestimmte extrazelluläre Gadolinium-Kontrastmittel bei einer
mehrmaligen, d. h. mehr als viermaligen Anwendung auch in bestimmten Hirnarealen
anreichern könnten.
Die bisherigen Publikationen beschreiben zwar entsprechende Signalveränderungen, ein
Krankheitsbild oder irgendwelche Symptome gehen damit bisher nicht einher. Deshalb wurden
auch von der FDA keine Änderungen an der Packungsbeilage von gadoliniumhaltigen MRKontrastmitteln vorgenommen. Derzeit werden von vielen erfahrenen Forschergruppen
weltweit weitere Untersuchungen durchgeführt. Eine Zusammenstellung der relevanten
Literatur findet sich im Anhang (siehe Anlage 2).
Die Deutsche Röntgengesellschaft hat eine Task Force ins Leben gerufen, die die weiteren
Entwicklungen in diesem Prozess beobachtet und den jeweils aktuellen Stand zusammenfasst.
Immer eine Einzelfallentscheidung
Handlungsleitend für alle Radiologen in Deutschland ist das gemeinsame Ziel, ein Höchstmaß an
diagnostischer Qualität mit der größtmöglichen Sicherheit für die Patienten zu verbinden. Bei
MRT-Untersuchungen verbessern Kontrastmittel die Aussagekraft in erheblichem, nicht selten
in entscheidendem Maße. In jedem Einzelfall gilt es daher, das Risiko, ohne MR-Kontrastmittel
einen wichtigen, unter Umständen auch lebensbedrohlichen Befund zu übersehen, gegenüber
den durch ihren Einsatz möglichen Nebenwirkungen abzuwägen.
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Dabei befolgen Radiologen folgende Grundsätze:
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Der Einsatz eines Kontrastmittels erfolgt immer nach genauer Überlegung, ob sich dadurch
potentiell zusätzliche Informationen gewinnen lassen.
Es wird grundsätzlich die geringste mögliche Menge eines Kontrastmittels verabreicht.
Die Entscheidung über den Einsatz von Kontrastmitteln sollte immer auf der Grundlage der
Kenntnis der bei einem Patienten individuell bestehenden Risikofaktoren wie z. B.
Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus oder Allergien erfolgen.
Anwendungsrichtlinien und Empfehlungen
Die Radiologie in Deutschland orientiert sich an nationalen und internationalen Standards,
Richtlinien und Empfehlungen – u. a. des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte
(BfArM), des „Committee for Medicinal Products for Human Use“ (CHMP), der „European
Medicines Agency“ (EMA), der „European Society of Urogenital Radiology“ (ESUR), des
„American College of Radiology“ (ACR) und der FDA.
Hervorzuheben sind die EMA sowie die ESUR, welche sich schon lange mit dem Thema
Kontrastmittel beschäftigen und sehr umfangreiche Richtlinien zum Umgang mit
Kontrastmitteln herausgegeben haben. Hierzu zählen auch Empfehlungen zum Einsatz von
gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln bei Schwangeren und Neugeborenen oder bei
dialysepflichtigen Patienten. So sollen nach diesen Empfehlungen beispielsweise die linearen
Kontrastmittel Gadodiamid, Gadopentetat-Dimeglumin und Gadoversetamid nicht bei
Neugeborenen und schwangeren Patientinnen angewendet werden. Im Falle einer
notwendigen Hämodialyse empfiehlt die ESUR, diesen Zeitpunkt mit der Gabe eines
gadoliniumhaltigen Kontrastmittels abzustimmen und diese so früh wie möglich nach der
Kontrastmittelapplikation durchzuführen.
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