Anforderungsschein für virologische Untersuchungen
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Anforderungsschein für virologische Untersuchungen frei lassen Institut für Virologie und Immunbiologie der Universität Würzburg · Prof. Dr. med. A. Rethwilm Virusdiagnostik · Versbacher Str. 7 · 97078 Würzburg · Tel. (09 31) 201-49962 / -49967 · Fax (09 31) 201-49561 Bitte Etikett verwenden (Uniklinik Würzburg: mit Fallnummer) Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsname: Versicherter: Adresse: Kostenträger: männlich weiblich Behandlungsart ambulant stationär Berechnungsart Privatpatient Selbstzahler Allg. Pflegekl. BG Personal Wissenschaft Einsender (Kostenstellen-Etikett) Klinik: Adresse: Station: Arztname: Telefon/Fax: Immunstatus (IgG-Antikörper) V. a. akute Infektion V. a. chronische / reaktivierte Infektion Ausschluss Verlaufskontrolle präoperative Kontrolle (HIV, HBV, HCV) Fragestellung: Patient Krankheitsbeginn: Klinische Angaben Symptome / Grunderkrankung / (Verdachts-) Diagnosen: Schwangerschaft SSW: Z. n. Transplantation: Immunsuppression: antivirale Therapie: Transfusion / IgG-Gabe: Impfung: Materialart* Entnahme-Datum: Vollblut / Serum EDTA-Blut Citratblut Stuhl Liquor Urin Rachenabstrich Nasenabstrich Sputum Rachenspülwasser Nasen-/Rachensekret Trachealsekret Blockuntersuchungen* Antikörper* Hepatitis* (siehe Rückseite) Lymphadenit., Mononukl. Exanthem (nicht vesikul.) Exanthem (vesikulär) Arthritis respiratorische Viren kardiotrope Viren Enzephalitis/Myelitis (aus Serum-Liquor-Paar) (Stufendiag. od. Einzelunters.) vor Hep.-A-Impfung nach Hep.-A-Impfung vor Hep.-B-Impfung nach Hep.-B-Impfung (aus Serum) Influenza A-Virus Influenza B-Virus Parainfluenzaviren RSV Adenoviren Meningitis (aus Serum-Liquor-Paar) V. a. MS (aus Serum-Liquor-Paar) Hepatitis Gastroenteritis (aus Stuhl) Nadelstich (Empfänger) Nadelstich (Index-Patient) präoperative Kontrolle HBs-Antigen HBe-Antigen Anti-HBc (gesamt) Anti-HBc-IgM Anti-HBe Anti-HBs HBV DNA (PCR) (siehe Rückseite) Hepatitis C (nur aus Serum-Liquor-Paar) Masernvirus Rötelnvirus Varizella-Zoster-Virus Herpes-simplex-Virus 1/2 Cytomegalievirus Epstein-Barr-Virus FSME-Virus Mumpsvirus Anti-HCV Anti-HCV-Bestät.-Test HCV RNA (PCR) (siehe Rückseite) FSME-Virus Hantaviren Lymphochoriomen.-V. Sandfliegenfieber-Virus weitere Viren Herpes-simplex-V. 1/2 DNA Varizella-Zoster-V. DNA Epstein-Barr-Virus DNA Cytomegalievirus DNA Hum. Herpesvirus 6 DNA Hum. Herpesvirus 7 DNA Hum. Herpesvirus 8 DNA Adenovirus DNA BK-Virus DNA Enterovirus RNA HIV 1 RNA (Viruslast) (EDTA-Blut, s. Rückseite) Adenovirus DNA Bocavirus DNA Coronavirus RNA Enterovirus RNA Influenzavirus A/B RNA Metapneumovirus RNA Parainfluenzav. 1-4 RNA Rhinovirus RNA RSV RNA JC-Virus DNA Masernvirus RNA Mumpsvirus RNA Papillomavirus DNA Parvovirus B19 DNA Virusisolierungen Verdacht auf: Kurzzeitkultur CMV Early Antigen Antigennachweise Gastroenteritis-Viren HCV Genotyp (Stuhluntersuchungen) Adenovirus DNA Astrovirus RNA Norovirus RNA Rotavirus RNA Hepatitis D Anti-HDV HDV RNA (PCR) Hepatitis E HIV Suchtest HIV Bestätig.-Test (empfohlenes Probenmaterial: siehe Rückseite) Herpesviren respiratorische Viren HBV Genotyp HBV Resistenz (genotyp.) Masernvirus Mumpsvirus Rötelnvirus Parvovirus B19 Antikörper im Liquor* Anti-HEV HEV RNA (PCR) CMV pp65 (Antigenämie) (kein Serum! s. Rückseite) Resistenzteste CMV Resistenz (genotyp.) HIV 1 Resistenz (PR/RT) HIV 1 Resistenz (Integrase) HIV 1 Korezeptortropismus HSV Resistenz (genotyp.) HTLV 1 u. HTLV 2 Virologie Uni Würzburg Name: Name: oben oben Name: oben Name: Virologie Uni Würzburg 01234 56789 Alle Untersuchungen, die aufgrund der klinischen Angaben sinnvoll sind. Sonstige Untersuchungen: oben SSPE Richtige Schreibweise Hepatitis B Herpesviren sonstiges: (empfohlenes Probenmaterial: siehe Rückseite) Anti-HAV-IgG Anti-HAV-IgM Herpes-simplex-V. 1/2 Varizella-Zoster-Virus Epstein-Barr-Virus Cytomegalievirus Hum. Herpesvirus 6 Biopsie-Material: Virusdirektnachweise* Genomnachweise (PCR) Genomnachweise (PCR) Hepatitis A Enteroviren Coxsackie A-Viren Coxsackie B-Viren ECHO-Viren Polio-Viren Abstrich von: Bronchiallavage Augenkammerwasser Konjunktivalabstrich Bläscheninhalt Knochenmark (EDTA) Uhrzeit: am: seit: seit: am: Virologie Uni Würzburg Bitte so ankreuzen! Virologie Uni Würzburg 0 4 Vers.-Nr. (Stand 03/12) *Erläuterungen: siehe Rückseite und Leistungsverzeichnis auf der Homepage (www.virologie.uni-wuerzburg.de) Auskunft Telefon: 0931/201-49962 oder 201-49967 Fax: -49561 Ärztliche Rufbereitschaft außerhalb der Dienstzeiten: 0931/201-0 (Telefonzentrale) e-mail: [email protected] Homepage: www.virologie.uni-wuerzburg.de Leistungsverzeichnis: Bitte beachten Sie die Angaben und Erläuterungen zum Untersuchungsspektrum und zur Probeneinsendung im Leistungsverzeichnis auf unserer Homepage. Kurzhinweise sind untenstehend aufgeführt. Allgemeine Hinweise zur Virusserologie (Antikörpernachweise): Eine Serummonovette ( braun ) ist in der Regel für alle Antikörpernachweise einschließlich Hepatitisserologie ausreichend. Lagerung bei 4 °C. Allgemeine Hinweise zu Virusdirektnachweisen: Genomnachweise (PCR): Material unmittelbar in sterile Probenröhrchen abfüllen. Originalproben nicht mehr öffnen. Kein heparinisiertes Material ! Bis zum Versand bei 4°C lagern. Viruslastbestimmungen: Für HIV wird EDTA-Blut benötigt (> 5 ml), für HBV und HCV Serum oder EDTA-Blut. Probenmaterial für Viruslastbestimmungen sollte am Entnahmetag im virologischen Labor eintreffen. Wenn dies nicht möglich ist, sollte abzentr ifugier tes Plasma bzw. Serum eingeschickt werden. Die Zentrifugation und Abtrennung des Plasmas bzw. Serums von den zellulären Blutbestandteilen sollte innerhalb von 6 Stunden nach Abnahme erfolgen. CMV-Antigenämie ( pp65 ) : Es werden mindestens 5 ml Citrat- oder EDTA-Blut benötigt ( bei ausgeprägter Leukopenie bis zu 20 ml ), kein Serum ! Das Material soll am Entnahmetag bis 13 Uhr im virologischen Labor sein. Eine verzögerte Bearbeitung kann zu falsch negativen Ergebnissen führen. Virusisolierung: Material nach Entnahme möglichst umgehend ins virologische Labor bringen. Bis zum Transport bei 4 °C aufbewahren. Versand : innerhalb von 24 – 48 Stunden Material nur kühlen ( 4 °C ), nicht bei –20 ° C einfrieren. Bei längeren Transportzeiten Material auf Trockeneis verschicken. Abnahmesets für virologische Abstriche werden auf Anfrage zur Verfügung gestellt. Abstriche in Bakterientransportmedium sind für virologische Untersuchungen ungeeignet. Blockuntersuchungen (Detaillierte Angaben und Aktualisierungen im Leistungsverzeichnis auf der Homepage) Lymphadenitis, Mononukleose Exanthem (nicht vesikulär) Exanthem (vesikulär) Arthritis respiratorische Viren (Pneumonie) kardiotrope Viren (Myokarditis) Enzephalitis/Myelitis (Serum/Liquor-Paar) Meningitis (Serum/Liquor-Paar) V. a. MS (Serum/Liquor-Paar) Hepatitis Gastroenteritis (aus Stuhl) Nadelstich (Empfänger) Nadelstich (Index-Patient) präoperative Kontrolle EBV, CMV, HIV; ggf. HHV6, Röteln, Mumps Masern, Röteln, Parvo B19, HHV6, Entero, EBV VZV, HSV, Entero Parvo B19, Röteln, Mumps, HBV, HCV Adeno, (Boca), Corona, Entero, Infl. A/B, MPV, Parainfl., Rhino, RSV, (bei Immunsupp.: auch CMV, HSV, VZV) Entero, Influenza, Adeno, Mumps, EBV HSV, VZV, EBV, Entero, Röteln, Masern, Mumps, FSME Entero, Mumps, HSV, VZV, EBV, FSME Masern-, Röteln-, VZV-, HSV-Antikörperindex HAV, HBV, HCV; ggf. HEV, EBV, CMV Noroviren, Rotaviren, Adenoviren, Astroviren HIV-Suchtest, Anti-HBs, Anti-HCV HIV-Suchtest, HBs-Antigen, Anti-HCV HIV-Suchtest, HBs-Antigen, Anti-HCV Untersuchungsmaterial für Virusserologie (Antikörper) und Virusdirektnachweise (Im Einzelfall können auch andere als die markierten Untersuchungsmaterialien sinnvoll sein.) Antikörper Serum Liquor Virusdirektnachweise: Nukleinsäure, Antigen, Isolierung Serum EDTA-, Citrat-Blut Adenovirus Astrovirus BK-Virus Bocavirus Coronavirus Cytomegalievirus Enteroviren (Cox., Echo, Polio) Epstein-Barr-Virus FSME-Virus Hantavirus Hepatitis A-Virus Hepatitis B-Virus Hepatitis C-Virus Hepatitis D-Virus Hepatitis E-Virus (EDTA) (EDTA) Herpes-simplex-Virus 1/2 HIV 1 u. HIV 2 HTLV 1 u. HTLV 2 Hum. Herpes Virus 6/7 Hum. Herpes Virus 8 Influenza A/B-Virus JC-Virus Masernvirus Metapneumovirus Mumpsvirus Norovirus Papillomavirus Parainfluenzavirus 1-4 Parvovirus B19 Rötelnvirus Rotavirus RSV Varizella-Zoster-Virus (EDTA) Liquor Urin Stuhl Rachen- Tracheal- Konjunk.-, Bläschen- Zervixabstrich, sekret, Hornhautinhalt abstrich respirat. BAL abstrich Sekrete Biopsie
